Stikkord: terapi

Endring i terapi

Skrevet av Redaksjonen

Av: Gro Skottun 

Det var både inspirerende og forvirrende å lese Henning Herrestads artikkel “Endring og gestaltterapi” i Gestaltmagasinet (2018). Artikkelen var en av flere i magasinet som omhandlet temaet endring. Jeg ble glad for at Herrestad hadde lest Åshild Krügers og min bok “Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis” (2017) grundig, og hadde tatt seg tid til å skrive en artikkel basert på deler av boken. Noe av det vi hadde håpet på da vi skrev en lærebok om gestaltterapi, var at den skulle vekke debatt. Det er derfor gledelig at Herrestad kommenterer vår forståelse av endringsteorien og har flere kritiske betraktninger om nettopp dette.

Allerede ved første gangs gjennomlesning ble jeg forvirret over flere av Herrestads påstander og forståelse av Beissers teori om endring. Nå, etter mange gangers lesning og påfølgende diskusjoner med Åshild Krüger, Daan van Baalen og andre kollegaer, er jeg fortsatt usikker på om jeg forstår Herrestad rett og hvor vi er enige og uenige. I dette innlegget vil jeg utdype og klargjøre min forståelse av Beissers endringsteori med henvisninger til Herrestads artikkel.

Forvirring

Forvirring er et bra utgangspunkt for endring. Hele gestaltteorien bygger nettopp på at det å ikke forstå og å være forvirret, er første skritt til at noe nytt kan oppstå. Sagt på en mer teoretisk måte: et felt eller en situasjon som ikke er organisert i figur-grunn (forvirring, forkontakt) vil hele tiden søke etter organisering i en figur-grunn-dannelse som gir mening. I min forvirring forsøkte jeg å forstå Herrestads artikkel, hva han mente og ikke mente og hva som ville være gode svar på det jeg trodde han mente. På et tidspunkt gikk det opp for meg at jeg hadde gått meg bort i forsøket på å forstå. Jeg hadde billedlig talt blitt fanget i noe jeg følte som et problem som måtte løses. Samtidig oppdaget jeg at jeg hadde et ønske om å overbevise Herrestad om at mitt syn var rett. Som forfatter og lærer ved NGI vet jeg best. Jeg innrømmet også for meg selv at jeg følte meg kritisert og hadde behov for å forsvare meg.

Det var ubehagelig å bli klar over disse holdningene hos meg selv. Samtidig ga denne innsikten meg en a-ha-opplevelse der jeg kjente meg lettet og kunne se den samme artikkelen på en ny måte. Da kunne jeg plutselig tenke at vi kanskje bare har forskjellige måter å forstå teori på, vi er kanskje bare uenige. Da må jeg ikke overbevise ham, bare tydeliggjøre det jeg selv tror på uten at han må bli enig. Det ga meg en stor følelse av frihet og motstanden jeg hadde mot å skrive et svarinnlegg ble straks mindre. Dette er nemlig et svar jeg har ønsket å skrive, men har utsatt et års tid.

Paradoksal endring?

Denne innledningen om meg selv og min egen skriveprosess er et klassisk eksempel på det som Beisser kaller en paradoksal endring. Og det var nettopp denne teorien Herrestad tok utgangspunkt i der hans første påstand er at det ikke er noe mystisk eller paradoksalt i Beissers teori om endring. Han hevdet at teorien er mer troverdig når vi forstår substansen i det som egentlig er Beissers forklaring på hvordan endring kan skje i terapi. Og her er jeg helt enig med Herrestad. Det er ikke teorien som er paradoksal, men min opplevelse av den overraskende endringen som skjedde da jeg fikk a-ha-opplevelsene jeg har beskrevet innledningsvis.

Det er Beisser selv som har kalt endringsteorien han beskriver
for paradoksal. Det kan være at det vil være på sin plass at vi som gestaltterapeuter og teoretikere følger Herrestads forslag og kaller den Beissers teori om endring. Herrestad sin gjennomgang av forskjellige modeller for endring er ellers lett å si seg enig med, og jeg klarer ikke helt å følge hvor vi er uenige. Jeg leser hans beskrivelse stort sett som en annen måte å formulere de samme teoriene på som Åshild og jeg beskriver i vår bok.

Endringens ulike faser

I kapittelet om endringsmodeller (kapittel 21) viser vi hvordan endring kan skje på forskjellige måter i de forskjellige fasene i prosessen. Der legger vi stor vekt på at mange klienter vil være fornøyd med endringen som skjer i de første fasene, og avslutter terapien. Da kan de ha fått økt oppmerksomhet ved for eksempel å utforske indre polariteter, utfordringer de har i sine omgivelser eller forestillinger de har om seg selv eller andre. I overgangene mellom alle fasene er det en form for spontan innsikt eller erkjennelse som leder til en endring. I mange av disse prosessene er det harde indre kamper der klienten føler seg rådløs og forvirret og nok kan ha en følelse av å være i en impasse (blindvei, red. anm.). De siste fasene i endringsmodellen beskriver prosesser som minner mer om det Fritz Perls opprinnelig kalte impasse-arbeide. I NGI sin undervisning og også i vår bok bru- ker vi sjelden begrepet impasse. Vi har mer oppmerksomhet på når og hvordan vi holder og støtter klienter i vanskelige og utfordrende prosesser og den innsikten og eventuelle endring det medfører.

Årsak og virking – to paradigmer

Herrestad har et avsnitt i sin artikkel han kaller Om å tenke årsak
og virkning (s48) der han diskuterer og kritiserer vår forståelse av gestaltterapiens paradigme. 

«… Alle årsaksforklaringer er forenklinger av ufattelige kompliserte sammen- henger, og man prøver å klarlegge noen av sammenhengene vi er i stand til å påvirke, for å få virkninger vi ønsker. Innen psykologi, samfunnsvitenskap og til dels biologi har man ikke klart å finne lovmessigheter av typen «hver gang X skjer så skjer Y», men kun av typen «hver gang X skjer er det en større sannsynlighet for at Y skjer enn at Y er ren tilfeldighet» (s49).

I dette sitatet fra Herrestad tenker jeg at han beskriver to paradigmer. Det første paradigmet er det medisinske og kan uttrykkes som en kausal årsaksforklaring slik Herrestad beskriver: «hver gang X skjer så skjer Y». Det andre paradigmet, som vi gestalttaltterapeuter og blant annet psykologene tilhører, er en annen årsaksforklaring som Herrestad beskriver slik: «hver gang X skjer er det en større sannsynlighet for at Y skjer enn at Y er ren tilfeldighet».

Det betyr at også gestaltterapeuter er opptatt av bakenforliggende årsaker til klienters utfordringer og har hypoteser eller ideer om hvordan de kan hjelpe sine klienter. Dette kommer blant annet tydelig til uttrykk i vår beskrivelse av hvordan terapeuter kan bruke Lewins aksjonsforskningsmodell (s162- 166) i sitt terapeutiske arbeide. Lewin bygger sin modell på gestaltpsykologien. I denne modellen er forutsetningen at terapeuten har en figur i form av en hypotese eller idé om hva hun kan si eller gjøre sammen med klienten som hun prøver ut og evaluerer etterpå i forhold til sin hypotese. Herrestad har et eksempel (s 49) hentet fra vår bok der terapeuten nettopp arbeider ut fra aksjonsfors- kningsmodellen. Hun har en hypotese om at klienten Bjørn kan få økt varhet på kroppens fornemmelser ved å gjøre forskjellige eksperimenter. Terapeuten tenker dette kan være nyttig for Bjørns endringsprosess. Etter vår oppfatning er denne tilnærmingen undersøkende og tilhører et annet paradigme enn det medisinske.

Hadde terapeuten her arbeidet ut fra en kausal medisinsk modell hadde hun spurt seg selv: hva feiler det Bjørn og hvordan skal jeg behandle ham? Hun hadde prøvd å forstå og diagnostisere sykdommen og vært opptatt av hvorfor han er syk. Som gestaltterapeut tenker vi at faren ved kausal-tenkningen er at vi må finne en eller flere årsaker til problemene for å kunne løse dem.

Hvorvidt en vanlig psykolog mener han arbeider innenfor det medisinske paradigmet og vil se våre påstander som krenkende, slik Herrestad er redd for (s49), er vel avhengig av den enkelte psykologs ståsted. Jeg kan imidlertid heller ikke tro at psykologer ensidig bekjenner seg til en kausal måte å tenke på. Det ville medføre at de stiller en diagnose og har behandlingsforløpet klart for å gjøre klienten frisk. Nylig utgav psykiater Trond Aarre boken «En mindre medisinsk psykiatri» (2018) der han beskriver sin egen manglende tro på bruk av diagnoser innen psykisk helse. Han henviser til andre teoretikere som støtter og begrunner hans syn, noe som nettopp viser mange psykiatere og psykologers manglende tro på diagnoser og deres behov for kunnskap om gode behandlingsmetoder.

Hvor ligger uenigheten?

Når jeg leser Herrestads konklusjon blir jeg på nytt undrende til om hvor vi er uenige. Selvsagt må vi gestaltterapeuter tro at vi er med på å skape endringsprosesser, og vi har en svært god teori om hvordan endring kan skje. Jeg er overrasket over at det ikke har kommet klart fram i boken og at ordet paradoksal er det som skaper røykteppet i denne forklaringen. Det er også uklart
om vi har forskjellig forståelse av begrepene kausaltenking og medisinsk pardigme og at vår forståelse av årsak-virkning-begrepet avviker fra Herrestad sin forståelse.

Uansett har det vært nyttig og utfordrende å reflektere på nytt over teori og begreper som er presentert i Åshilds og min bok. Jeg tar også til etterretning Herrestads kommentarer om å få endringsteorien enda mer helhetlig og tydeliggjøre sammenhengen mellom de forskjellige teoriene og endringsteorien. Forhåpentligvis har dette innlegget vært avklarende for Herrestad. Jeg fortsetter gjerne dialogen.

Kilder:

Herrestad, H. (2018) Endring og gestaltterapi. I: Gestaltmagasinet.

Skottun G., Krüger Å. (2017). Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis. Oslo: Gyldendal Akademiske.

Aarre, T (2018) En mindre medisinsk psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget

Denne artikkelen ble første gang publisert i GESTALT nr 1/2019 som et tilsvar til Henning Herrestads artikkel «Endring og gestaltterapi». 

Om artikkelforfatteren: Gro Skottun er en av grunnleggerne og eierne av NGI Høyskole. Hun er utdannet sosionom og gestaltterapeut og har en MSc i gestalt-psykoterapi fra England. Hun har lang arbeidserfaring fra psykiatrien og er i dag ansatt som prorektor og førstelektor ved NGI Høyskole. Skottun har vært ansvarlig for høyskolens akkreditering av terapi- og coachstudiet og har vært med å starte Norsk Gestalttidsskrift, der hun i dag er redaktør. Hun har publisert flere artikler om gestaltterapi og læreboken Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis sammen med Åshild Krüger. 

Et spørsmål om tillit

Skrevet av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Jeg vil heller dø enn å gå til en sånn der sykkolog», sa en ung mann. Utsagnet sier mye om en holdning til psykiatere, psykologer og andre terapeuter som antakelig er ganske utbredt.

Det sier noe om en mistillit til at disse kan gjøre noe som er til hjelp. Det sier også noe om en vegring mot i det hele tatt å gjøre seg sårbar gjennom å be om hjelp. Motsatt viser det hvor avgjørende det er at en klient har tillit til den personen han oppsøker for å få hjelp med sine problemer. Terapeuter er avhengig av tillit for å få klienter og for at terapien skal lykkes.

Relasjonen kommer først
Hvis du var nødt til å plassere barnet ditt hos en annen, hvem ville du ha valgt? Jeg antar at du først ville tenkt på en du alt kjenner, en person du stoler på. Hvis ingen av de du alt kjenner og stoler på var tilgjengelige, ville du kanskje spørre dem om det er noen de kan anbefale. Hvis du ikke får tillit til vedkommende, ville du sannsynligvis forsøke å finne en annen å betro barnet til. Når du skal søke hjelp i forhold til noe som er svært sårbart eller forbundet med skyld eller skam, er det mye som er likt situasjonen over. I en slik situasjon vil du antakelig også gjerne forsikre deg om at personen du oppsøker ikke vil bruke kunnskapen til å skade, ydmyke eller fordømme deg. Best var det da om dette var en person du allerede har stor tillit til – som en god venn. Om en slik venn ikke er tilgjengelig, så vil du gjerne forsikre deg om at den du finner er deg tilliten verdig. Før du legger fram det vanskelige må det være etablert en tillitsrelasjon mellom dere. Du må ha fått tillit til at dette er et menneske du kan stole på. Relasjonen kommer før åpenheten.

 

Hvordan oppstår tillit?
Det gjøres stadig undersøkelser av hvilke yrkesgrupper folk har mest tillit til. Leger skårer langt høyere enn politikere og journalister. Kanskje låner alle andre som arbeider med menneskers helse en flik av den tilliten de (folk) har til legene? Terapeuter driver i helbredelsesbransjen. At mange har mer tillit til leger enn til terapeuter kan blant annet handle om at de fleste har fått hjelp av en lege flere ganger i livet, mens langt færre har fått hjelp av en terapeut. Jeg vil tro at utgangspunktet for at en person går til en terapeut med problemene sine svært ofte er at vedkommende kjenner noen som anbefaler det å gå i terapi som et tiltak som har hjulpet dem selv eller noen de kjenner. Jeg tror det er slike tilfeldigheter som ofte avgjør om en person som sliter med psykiske vanskeligheter eller livsproblemer går til en psykoterapeut framfor en healer eller en fysioterapeut eller en annen form for helbreder. Når så personen oppsøker en terapeut, hva skal da til for at det oppstår en tillit til vedkommende? Det er snakk om veldig mange faktorer, og at kun en del av dem er ting terapeuten kan gjøre noe med. Svært mye avgjøres allerede de første sekundene man er sammen. Førsteinntrykket er så avgjørende at flere undersøkelser viser at det farger mye av samhandlingen som følger etterpå, og at det er vanskelig å endre oppfatninger som har festet seg tidlig. Kanskje personen hadde en forventning om at terapeuten skulle være en klok, gammel mann, og så møter hun en ung kvinne – eller omvendt. Kanskje minner terapeuten vagt om en annen person klienten ikke liker. Slike faktorer kan ikke terapeuten gjøre så mye med, og likevel er de så avgjørende for tillitten, og for om det blir en vellykket psykoterapi, at mange mener klienten da heller bør finne seg en annen terapeut. Det terapeuten kan gjøre noe med er hvordan hun tar imot klienten og hva hun gjør for å gjøre klienten trygg. Det finnes utallige råd om alt fra å innrede kontoret smakfullt og hyggelig, ønske klienten velkommen med et smil og et håndtrykk, hvordan stolene bør stå, om man skal servere noe å drikke, hvordan man viser klienten at man er interessert i å høre på hva hun har å si, til hva man bør informere klienten om. Noen holder en hel liten forelesning om sin erfaring og kompetanse, om taushetsplikt og klagemuligheter, mens andre kort henviser til at all slik informasjon er tilgjengelig for klienten som tekst.

Noen småprater med klienten en stund om ufarlige temaer, andre går mer rett på sak. Uansett hva man gjør, bør man ha klart for seg at starten er en utsatt situasjon der det viktigste er at terapeuten bygger en tillitsfull relasjon. Noen klienter kommer fordi andre enn dem selv har tillit til terapeuten. For eksempel hender det at når et par kommer til parterapi, så er den ene parten bare motvillig med for å blidgjøre den andre. En kjent psykoterapeut sammenlignet klientene sine med kunder i en forretning. Noen vil bare kikke i vinduet, sa han. Andre tør komme inn for å kikke på varene, men de har ennå ikke bestemt seg for om de vil ha noe. Når vi har slike klienter, kan vi ikke drive terapi med dem. Vi kan bare vise fram varene våre, sa han. Fortelle dem om hva vi tror de kan få igjen for å gå i terapi. Våre yndlingsklienter er dem som har bestemt seg for å kjøpe. De har fått tillit til at du kan hjelpe dem, og de er innstilt på å prøve det du foreslår å gjøre. Om noen er blitt med for å gå i parterapi uten å ha tillit til terapeuten, må man kanskje behandle vedkommende som en som kun er innstilt på å kikke på varene.

Tilliten kan bryte sammen

Selv om en klient i det første møtet får tillit til at terapeuten ikke vil skade henne og er i stand til å hjelpe henne, er det ikke gitt at tilliten vedvarer. Alle terapeutforeninger har etiske retningslinjer for sine medlemmer som forbyr terapeutene å misbruke klientenes tillit til å skaffe seg fordeler av relasjonen. Det viser at nettopp slike misbruk har skjedd tidligere, og har ført til tillitsbrudd og klager. De etiske prinsippene kan betraktes som fareskilt: «Gjør du dette, kan du miste klientens tillit.» Et slik fareskilt heter «Unngå doble relasjoner». Det er spesielt interessant i denne sammenhengen fordi doble relasjoner ofte handler om at terapeut og klient alt har en relasjon til hverandre før de ble terapeut og klient – de kjenner hverandre. Kanskje er de alt venner, eller de er i familie, eller de er lærer og elev. Dette innebærer at de allerede har en tillitsrelasjon. Det er antakelig nettopp derfor klienten vil gå i terapi hos akkurat denne terapeuten. Det er klart det er fristende for terapeuten å si ja til å ta denne klienten i terapi, for utfordringen med å bygge opp tillit er allerede løst. Kanskje vet terapeuten en del om klientens situasjon, og dermed har terapeuten alt noen hypoteser om hva klienten trenger. Terapien kan på en måte få en pangstart. Noen ganger kan man også tenke at det kan bli en gjensidig forsterket tillit av at de to har doble relasjoner. Hvis de også er lærer og elev, så vet læreren nå mer om hva eleven sliter med, og kan tilpasse sin undervisning. Klienten kan oppleve at terapeuten også er en god lærer og at dette øker klientens tillit til at hun også er en god terapeut. Når det står et stort fareskilt om doble relasjoner, er det fordi den beskrevne idyllen av rask start og gjensidig forsterkning av tilliten ikke nødvendigvis vedvarer. For det første kan terapeuten få problemer med taushetsplikten. Hvis de nå er sammen i en annen sammenheng enn terapirommet, og det blir snakk om klientens liv, så kan terapeuten få vanskeligheter med å ikke røpe eller bruke informasjonen gitt under taushetsplikt i samtalen. Hvis klienten opplever at terapeuten lekker taushetsbelagt informasjon, så ryker fort klientens tillit til terapeuten. For det andre kan terapeuten oppleve en rollekonflikt. Om terapeuten i rollen som lærer må gi sin elev/klient en kritisk evaluering, kanskje en evaluering eleven synes er urettferdig, kan dette forstyrre tilliten hun har til vedkommende i rollen som terapeut. Tilsvarende kan det hende at dersom terapeut og klient er i familie, så kan det oppstå familiekonflikter som forstyrrer klientens tillit til terapeuten.

Når tilliten utfordres av selve terapien

I gestaltterapi er det vanlig å utforske klientens vanskeligheter gjennom å gjøre ulike eksperimenter i terapirommet. Et klassisk eksperiment er for eksempel å be klienten spille den personen klienten forteller om. Slike eksperimenter kan være svært utfordrende for klienten. Terapeutene lærer å gradere hvor utfordrende eksperimenter de utsetter klienten for. Sagt på en annen måte, så vurderer terapeuten hvor langt det er mulig å få klienten til å strekke seg. Dette avhenger blant annet av hvor sterk tillit klienten har til terapeuten. Dersom eksperimentet setter i gang sterke følelsesmessige reaksjoner i klienten, og klienten ikke føler seg godt nok ivaretatt, kan tilliten til at det er trygt å gå i terapi hos denne terapeuten bli svekket. Mange klienter opplever å stå fast i et dilemma. De klarer ikke ta en beslutning, for eksempel om de skal bli i jobben eller ekteskapet, eller om de skal gå. Når dette er et ekte dilemma, finnes det svært sterke grunner som taler for begge alternativene. Med andre ord oppfyller hvert av alternativene viktige behov hos klienten, mens det å velge bort ett av alternativene lar viktige behov være uoppfylt. Gestaltterapeutens rolle er å gjøre dette så tydelig som mulig for klienten, og tanken er at klienten da til slutt vil finne en ny, kreativ løsning på sitt dilemma. Men dette kan være en frustrerende prosess, og spørsmålet er om klientens tillit til terapeuten er så sterk at de ikke gir opp underveis. Selve terapiprosessen kan altså tære på klientens tillit.

Kan det bli for mye tillit?

Dersom klienten har stor tillit til at terapeuten kan hjelpe henne, kan terapeuten utfordre klienten sterkere, og forhåpentligvis vil klienten da ha rask framgang i terapien og få enda mer tillit til terapeuten. Men kan klienten ha for stor tillit til terapeuten? Det kan være at hun kan ha for stor tro på at det er terapeuten som skal løse hennes problemer. God terapi handler ofte om at klienten erkjenner at hun selv har et valg, og et ansvar for å velge å gjøre noe annet enn det handlingsmønsteret som har gitt henne problemer. Ofte er det ikke nok å velge én gang. Man må velge å gjøre noe annet på nytt og på nytt til det blir et nytt handlingsmønster. Dette er krevende prosesser som klienten selv må ta ansvar for. Hvis klientens først og fremst har stor tillit til at terapeuten skal fikse problemene for henne, så er det kanskje riktig å si at klienten har for stor tillit til terapeuten. Men først og fremst har klienten gale forventninger til hva det innebærer å gå i terapi. Dette er igjen noe som kan føre til at klienten blir skuffet og mister tilliten til terapeuten – om ikke terapeuten tidlig har bidratt til en avklaring om hva det er rimelig å ha tillit til at terapeuten kan utrette.

Denne artikkelen ble først publisert i GESTALT 2/2014. 

Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med doktorgrad i filosofi. Arbeidsfeltet hans er selvmordsforebygging og sorgbearbeiding.