Stikkord: Roubal

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Skrevet av Redaksjonen

Hvor alvorlig en depresjon er, kan bli målt ut fra klientenes avkobling fra samspillet mellom oss, ut fra i hvor stor grad de er fraværende fra kontaktgrensen. Mellom oss er den felles grunnen som vi hele tiden samskaper på kontaktgrensen. Den er strukturen som forbinder oss til verden og til livet, øyeblikk for øyeblikk. I tilfeller av opplevd, alvorlig depresjon har denne felles grunnen sluttet å eksistere, og den kan derfor ikke lenger bli krysset. Herav kommer den unike kvaliteten ved melankoli. Rommet imellom oss er ikke lenger et møtested.

Av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i artikkelen)

I kjernen av vanskelighetene terapeuten har med å kontakte klienten, ligger det at det er umulig å samskape en figur. Vanligvis fylles det terapeutiske rommet av resonanser, konsonanser og dissonanser som oppstår og forsvinner, men nå skjer ikke dette. Ingenting i det terapeutiske mellomrommet gir gjenklang, noe som terapeuten fanger opp på estetisk vis og bruker som grunnlag for den indre diagnosen i kontakt med den deprimerte klienten. 

Et sentralt trekk ved opplevelsen av depresjon er mangelen på interesse. Dette betyr ikke bare at subjektet ikke er tiltrukket av noe eller ikke er involvert i noe. Det har også den mer radikale implikasjonen at de ikke lenger er i «inter» av «esse», at de i en viss forstand er fjernet fra å være i selve mellomrommet, fra nervesenteret hvor alle livets uendelige tråder er knyttet sammen. Følelsen av livløshet, som kanskje er et av de tydeligste trekkene ved depresjon, er et klart uttrykk for denne tilstanden. Selvets sunne vekst krever at organismen på en og samme tid er adskilt fra og sveiset sammen med verden. Det er denne forbindelsen til verden som mangler i opplevelsen av alvorlig depresjon.

Opplevelsen av alvorlig depresjon er først og fremst karakterisert av en viss treghet i figur/grunn-dynamikken: figuren strever med å tre fram fra en grunn som er blottet for energi. Der er det verken interesser, stimuli eller impulser av intensjonalitet. Klienten forblir ofte taus og urørlig i stolen hele timen. Ikke et eneste vagt hint om en figur titter fram. Ingenting er relevant. Ingenting betyr noe, siden mening selv utvikler seg på kontaktgrensen i figur/grunn-dynamikken, der figuren oppnår størrelse, dybde og mening gjennom forholdet til grunnen. 

Å deprimere sammen

Ingen intensjonalitet oppstår siden intensjonalitet ikke tilhører et enkelt individ. Intensjonalitet oppstår og avslører seg selv gjennom kontakt, som er kraften som driver alle våre møter på kontaktgrensen. Når vi går inn i et alvorlig depressivt relasjonelt felt møter sansene våre et ingenting, et stivnet ødeland som noen ganger synes å være laget av stein og andre ganger av en flytende, altoppslukende tåke. «Hodet mitt er fullt av en slags tåke som hele tiden endrer seg uten å ta noen bestemt form. Jeg er så forvirret. Jeg vet ikke hva jeg skal gjøre». Andre ganger virker det som om ingenting har noen mening: «Jeg ser på utsikten som om den ikke var noe annet enn et statisk bilde på en flat skjerm. Fjellene, som jeg alltid har vært så glad i, de ligger der bare: utilnærmelige, urørlige og ubrukelige. Ingenting tiltrekker meg. Det er ingenting jeg kan relatere meg til, ingenting som betyr noe for meg.» 

Terapeutene oppfatter retningsløsheten i denne utvidelsen av tid og rom. Disse to transcendentale hjørnesteinene i den menneskelig erfaring har blitt endret. Det ville vært unøyaktig å si at figuren tar i bruk rom og tid som pre-eksisterende kategorier. Heller er tid og rom noe som oppstår i det øyeblikket figuren blir samskapt i nået. Når depresjon kryper fram, oppstår ikke lenger det nåværende øyeblikket. Det mangler både støtten fra det forrige øyeblikket som er ved å avsluttes (retentio), og fra det neste øyeblikket som er ved å komme (protentio).

Når terapeutene plasserer seg selv i det relasjonelle feltet til klienten, vil de straks bli klar over denne endrede følelsen av tid, som har blitt utvidet helt til den henger og nesten er stoppet helt. På samme tid er rommet i en tilstand av uopphørlig ekspansjon. Avstanden mellom terapeutens og klientens stol synes å bli stadig større, helt til den synes å være uoverstigelig. Energien som skal til for å krysse den, virker umulig å oppnå. Det faktum at denne åpenbare mangelen skaper slik akutt fortvilelse avslører likevel at intensjonaliteten faktisk er til stede. Den er til stede i selve smerten som kommer av fornemmelsen av dens fravær. Hvis det smertefulle, følte fraværet av intensjonalitet eksisterer i figuren, så må intensjonalitet være til stede i grunnen. 

Opplevelsen av depresjon

Opplevelsen av depresjon ligger innenfor et relasjonelt felt. Tid og rom er veiene vi forestiller oss i det vi begir oss på vei mot det som er elsket og nødvendig. De er relasjonelt avhengige variabler, generert gjennom reisens egen drivkraft, som aldri bare er en enkelt bevegelse, men alltid en sam-bevegelse. Når denne bevegelsen ikke lykkes, opplever vi avgrunnen som separerer oss. Den affektive broen som selve selvene våre er grunnlagt på og som subjektivitet springer ut fra, er gått tapt. Opplevelsen av depresjon er individets uttrykk for en spesifikk, relasjonell opplevelse: nemlig umuligheten av å nå den andre. Depresjon er måten subjektet opplever at det gir opp håpet om å nå den andre, etter hvert som de ineffektive forsøkene på det viser seg å være forgjeves. Depresjon kan bli forstått som et samskapt, relasjonelt fenomen med tre iboende og essensielle trekk: en dypfølt tilknytning, gjennom hvilken den andre er elsket og nødvendig, en opplevelse av at alle forsøk på å nå den andre mislykkes og følelsen av at den andre er fraværende fra relasjonen. 

Opplevelsen av depresjon er unik for hver person. Den er alltid en uadskillelig del av livshistorien til den unike personen. Opplevelsen av depresjon har også en mellommenneskelig natur. Den er et samskapt fenomen: den opptrer i relasjoner og er opprettholdt der. Hvis vi ser på sammenhengen mellom livshistorie og nettverket av relasjoner, kan den depressive opplevelsen sees på som en funksjon av feltet, som en form for kreativ tilpasning. Den kan hjelpe en person i å overleve en vanskelig situasjon, den kan være et tegn på en overgang i livet, den kan re-fokusere søkenen etter mening i livet, den kan fasiliteter forandringer i frosne, vanemessige relasjonsmønstre, osv. Men hvis en person relaterer depressivt på en rigid og stereotypisk måte, vil den depressive funksjoneringen bli til en fiksert gestalt. Det kan beskrives som en ond sirkel, som svekker organismens evne til å makte dens egne mentale og fysiske prosesser så vel som eksterne krav. Dette leder til stadig flere opplevelser av å mislykkes, påfølgende forverring av den depressive tilstanden og en ytterligere svekkelse av organismens kapasitet. Den opprinnelig meningsfylte depressive tilpasningen kan bli til en utmattende og ødeleggende fiksert gestalt og en lidelse som vesentlig begrenser en persons evne til å tilpasse seg kreativt. Det å beskrive erfaringen av depresjon som en fiksert gestalt av en opprinnelig meningsfull kreativ tilpasning kan være en nyttig, ytre diagnose. Det gir terapeutene en måte å orientere seg på i kompleksiteten til den deprimerte klientens relasjonelle historie.  

Relasjonelle mønstre i feltet

Den vanlige organiseringen av det relasjonelle feltet slik det er beskrevet over har en tendens til å gjenta seg i den terapeutiske situasjonen også. Terapeuten blir en del av den «depressive organiseringen» av feltet. Den vanlige reaksjonen hos klientens familie eller andre nære og kjære personer til deres depressive tilstand er polar. Først vil de komme med oppmuntringer «Kom igjen, det vil ordne seg snart. La oss finne på noe morsomt, så blir det lettere for deg å komme over dette.» Senere, når denne bestrebelsen viser seg å være uten effekt og de blir utslitte, prøver de å beskytte seg selv og trekke seg unna den deprimerte personen (ofte med mer eller mindre skjult aggresjon).  

Terapeutene befinner seg i det samme relasjonelle mønsteret, og de kjenner på impulser til å gjenta de beskrevne reaksjonene overfor den deprimerte personen. Terapeuten kan, for eksempel, forsøke å sette mot i klienten med velmenende praktiske forslag for å endre på stressfylte livsbetingelser, for så å bli frustrert eller irritert når klinten ikke er i stand til å foreta noen endringer. Takket være deres varhet har terapeuter muligheten til å bryte ut av dette rigide relasjonelle mønsteret og reagere på en annen måte overfor den deprimerte personen – de forblir tilgjengelige for kontakting, de skylder verken på seg selv eller klienten, de gir ikke opp håpet. Ved å gjøre dette endrer terapeutene den vanlige, rigide organiseringen av feltet og åpner et rom for endring også for klienten. 

I begynnelsen er det vanlig å reagere med frykt i møtet med en alvorlig deprimert klient. Dette kan ta form av en udefinert, men kraftig følelse av å være ubekvem eller av en intens frykt for klienten. Noen ganger kan terapeutene ønske å komme seg unna klientene eller å sende dem til en annen som kan behandle dem i stedet. Det er viktig å se disse opplevelsene i lys av konteksten som hører til feltet. Alle disse reaksjonene gjenspeiler terapeutens fornemmelse for fravær av grunn i det relasjonelle feltet. Det er derfor det er så viktig at en tredjepart også er involvert, som et viktig anker. Dette kan være i form av farmakologisk støtte, veiledning, møter med kolleger eller teoretisk videreutdanning (inkludert, forhåpentligvis, å lese denne teksten).

Farene i feltet

Et annet aspekt ved mot-overføring har å gjøre med bivirkningene av at terapeutene plasserer seg selv i det depressive feltet. Den depressive tilstanden etterlater terapeutene vinglende på kanten av et stup, med følelsen av at en forferdelig tyngde kan trekke dem ned i avgrunnen, vakuumet, en tilstand av ensomhet, frykt og ekstrem impotens der all opplevelse av retning mangler. Dette kan føre til sinne, som igjen kan føre til selvbebreidelser («Jeg er ikke i stand til å jobbe med denne klienten») eller tap av troen på ens egen utdanning og profesjon («Min form for terapeutisk tilnærming gjør meg ikke i stand til å behandle denne klienten») eller («Slike klienter har overhodet ikke nytte av psykoterapi: De trenger bare medisiner!»).

Terapeuters opplevelser med en deprimert klient kan samlet bli beskrevet ved hjelp av metaforen  «depresjonens magnetisk kraft». Terapeutene føler seg trukket i retning av klientens opplevelser som mot en magnet. De holder enten en trygg, emosjonell avstand ved å ikle seg en profesjonell maske, gjør seg ikke kjent med den depressive opplevelsen, og tar noen ganger et upassende ansvar for hele situasjonen. Eller terapeutene kommer nærere ved å dele klientens depressive opplevelse til en viss grad. Terapeutene opplever da å falle ut, ensomhet, hjelpeløshet, skam og tyngde. Dette kan gjøre at de føler seg utsatt for risikoen av «depressiv smitte». De opplever: «Det er for mye for meg!» – og reagerer med selvbeskyttelse eller/og aggresjon rettet mot klienten: «Hun er uutholdelig. Hun trenger meg og jeg er her,  jeg rekker ut hånden min mot henne, men hun ser den ikke!» eller «Ingenting jeg gjør, er til nytte, så hun får gjøre som hun vil, og det er det!». Terapeutene kan føle seg fristet til å trosse eller utfordre klienten: «Ok da, la oss se hva som er sterkest: min forpliktelse eller din motstand!».

Det er viktig at terapeutene er bevisste deres egen opplevelse og ikke bebreider klienten eller seg selv for den, for det å klandre er et typisk trekk ved organiseringen av et depressivt felt. Terapeutene kan i stedet bruke metaforen om «depresjonens magnetiske kraft», og så vil deres opplevelse av det indikere hvor sterk den «magnetiske kraften» til depresjonen er, og hva som er terapeutenes stilling til den.  

Terapeutene selv er truet i organiseringen av det depressive feltet. De kan bli «smittet» av klientens depresjon og selv bli deprimerte. Det er et klinisk observert fenomen at følelser knyttet til depresjon spres i mellommenneskelig kontakt . «Depresjonens smittsomhet» er et teoretisk begrep som kan gjøre oss i stand til å forstå dette bedre og ikke klandre «bæreren» av depresjonen. Dette begrepet har blitt underbygget av metaanalyser av 40 forskningsprosjekter, som gir tilstrekkelig støtte til påstanden: «depressive symptomer er smittsomme i nære relasjoner». Den spesifikke sekvensen av terapeuters opplevelser i et depressivt felt har blitt utforsket og beskrevet som «å oppleve at en følger en depressiv bane sammen med klienten.» 

Terapeutenes oppgave er å forbli til stede og nærværende når det er så lett å føle seg fortapt, falle i søvn eller miste besinnelsen uten å bli deprimert, når det er så lett å miste håpet. En slik situasjon representerer en av det mest besværlige oppgavene en psykoterapeut kan stå overfor: De stiller sitt eget selv til disposisjon forklienten , men i denne situasjonen kan de oppleve det som om det var en avgrunn imellom seg og klienten. Hvordan kan de innta et slikt hulrom, slik en avgrunn?  

Terapeutens varhet

Alle erfaringene til terapeutene bør bli møtt med varhet for de representerer en måte å være sammen med den andre på i det relasjonelle feltet. Feltperspektivet gir støtte til terapeutene på to måter: det gjør dem i stand til å forstå deres egne følelser, samtidig som det gjør dem i stand til å handle. Ved å spørre seg selv «hvordan samskaper vi depresjonen her og nå», eller «hvordan deprimerer vi sammen», bringer terapeutene situasjonen tilbake innenfor rekkevidde.

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.

Denne artikkelen er den tredje i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi.

Du kan lese den første artikkelen her:

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

 

 

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

Estetisk/indre og ytre diagnostikk i gestaltterapi

Skrevet av Redaksjonen

Se for deg at du går i en park og legger merke til en skulptur. Du ser på den, sanser og utforsker den. Så går du rundt og ser på den fra et annet ståsted. Det er den samme skulpturen, men likevel oppfatter du den på en annen måte nå. Og deretter beveger du deg for å se på skulpturen fra enda et nytt perspektiv. Ett enkelt perspektiv er ikke nok for å ta inn hele skulpturen.

Dette er en metafor for den kliniske situasjonen og bruken av diagnoser. Det er en epistemologisk uenighet mellom den medisinske og gestaltterapiens tilnærming til psykopatologi. Likevel trenger ikke dette å føre til en uproduktiv konflikt: «Skulpturen må ses fra dette perspektivet!» I stedet kan observatøren bli mer oppmerksom på hvilket sted en ser fra og at et annet ståsted kan tilby et verdifullt perspektiv. Hva vi ser, avhenger av punktet vi observerer fra. Med forskjellige perspektiver skaper vi forskjellige kart, forskjellige typer diagnoser – av den samme kliniske situasjonen. 

av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten). 

Den diagnostiske utfordringen

Gestaltterapeuter har ofte vært forsiktige i omgangen med psykopatologi og diagnostikk. Det har vært epistemologiske, historiske og politiske grunner til dette. I gestaltterapi eksisterer det et kontinuum, uten tydelige avgrensninger, mellom sunne og såkalte patologiske livserfaringer. Dette er grunnen til at alle forsøk på diagnostisk kategorisering og sykdomslære alltid har blitt gjennomført med forsiktighet. Øyeblikkets opplevelse og det ubestemmelige ved hver eneste situasjon har stor verdi for oss, og dette gjør alle livets erfaringer legitime. Verdsettelsen av dette – og det er noe alle modaliteter innenfor den humanistiske tradisjonen deler – bidrar til at terapeuten ikke lar personer og lidelsene, som de har opplevd, formes om til fikserte gestalter.

Mistilliten som gestaltterapeuter har til diagnostikk, kan tjene som advarsel mot risikoen for å bli eksperter på vegne av klientens liv. Det advarer mot risikoen for ikke å møte klienten og i stedet behandle bildet vi har av vedkommende. Likevel er det viktig å innse at vi ikke kan unngå å danne oss en form for diagnose. Mennesket har en grunnleggende tendens til å organisere enhver opplevelse i form av en meningsfull struktur. Vi organiserer vår opplevelse av andre menneskers nærvær, vi navngir opplevelsen og vi gir den en struktur. Vi setter merkelapper på omgivelsene våre hele tiden. Når vi er terapeuter, må vi passe på at vi gjør dette med tanke på hva som er best for klienten og at vi hele tiden reflekterer over den prosessen det er å formulere en diagnose.

I møte med en klient, støter terapeuten på en enorm mengde kompleks informasjon. Denne kommer fra forskjellige kilder: gjennom sansene til terapeuten; fra dennes emosjonelle og kroppslige erfaringer; fra umiddelbare tanker og intuitive innsikter og tidligere personlige og profesjonelle opplevelser som dukker opp i løpet av møtet; og fra de teoretiske begrepene og antakelsene som en terapeut har assimilert i løpet av utdannelsen. For å prosessere all denne informasjonen trenger en terapeut filtre og begreper som kan hjelpe til med organiseringen av dette slik at det gir mening. Det er nødvendig for god nok terapi, for kontakting som er helende og ikke retraumatiserende, og for å identifisere realistiske målsetninger og fremgangsmåter for behandlingen. Det skaper også et grunnlag for terapeutens evne til å være kreativ på en ansvarsfull måte.  

Gestaltterapeutene tar utgangspunkt i møtet med klienten slik det fremtrer her og nå. De forstår situasjonen på en bestemt måte, og orienterer seg selv i situasjonen og intervenerer ut fra dette. Det kan virke nyttig å bruke metaforen om en reise her. I psykoterapi drar klientene og terapeutene ut på en oppdagelsesreise sammen. Terapeutene har en bestemt rolle og ansvar. Noen ganger leder de, andre ganger lar de seg bli ledet. Sammen med klientene oppdager de interessante, nyttige og risikable landskapstrekk. De kan reise avgårde med eller uten et klart mål. De kan gå seg vill. Terapeutene må da stoppe og se på kartene for å orientere seg. 

Hvis dette skjer i en klinisk situasjon, må terapeutene trekke seg tilbake midlertidig og ta seg tid til å la den terapeutiske situasjonen gi mening for dem. Deretter kan terapeuten gi navn til denne meningen, noe som er en diagnose. Akkurat da, midlertidig og bevisst, fokuserer ikke terapeutene på klienten og relasjonen. I stedet fokuserer de på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Denne meningen representerer en tredje part. Det er ikke slik at terapeutene ved å endre fokus flykter fra kontakten med klientene. Det er heller snakk om å støtte kontakten med dem, som om man peker ut posisjonen på kartet og får veibeskrivelser for reisen man skal gjøre sammen. For eksempel vil intervensjoner som skal støtte den terapeutiske relasjonen, ha forskjellige retninger avhengig av om terapeuter og klienter er del av et borderline-felt eller om de er del av et psykotisk felt. 

Det medisinske perspektivet 

Gestaltterapeuter som jobber klinisk innenfor psykiatrisk behandling eller i form av oppfølging av psykiatriske pasienter, kan ikke la være å bruke minst to perspektiver i sin tilnærming til klientenes lidelser. På den ene siden er det for gestaltterapeuter naturlig å bruke det relasjonelle, dialogiske feltperspektivet. Men hvis de bare holder seg til dette, så blir det vanskelig å finne et felles språk i møtet med kolleger som er utdannet innenfor det medisinske systemet. De kan også mislykkes med å utvikle en virksom allianse med klienter som kommer med forventninger som er påvirket av det medisinske paradigmet. Gestaltterapeuter i klinisk praksis må derfor også gjøre seg kjent med det perspektivet som psykiatriske diagnostiske systemer og psykopatologiske teorier utgjør. Det medisinske og gestaltterapeutiske perspektivet representerer polariteter i det daglige arbeidet til gestaltterapeuter i klinisk praksis, og de må stå i spenningen som oppstår mellom dem. 

Det kan være vanskelig for gestaltterapeuter å bevisst se fra det medisinske perspektivet, fordi vi hevder at vi ikke patologiserer eller objektiviserer. Det er likevel nyttigere å la være å konkurrere med det medisinske paradigmet og heller benytte seg av verdien i det. Vi trenger å fungere innenfor et system som er svært påvirket av et medisinsk paradigme. Vi trenger å kjenne til medisinske diagnoser av den enkle årsak at de eksisterer. De er uansett del av feltet vi lever og arbeider innenfor. De tas ikke i bruk bare innenfor psykoterapien, men også i psykiatrien, forskningen, rettsmedisinen og ikke minst i populærkulturen. Å ignorere dette er ensbetydende med å stenge oss selv ute fra konteksten vår. Det vil føre til at vi i mindre grad kan støtte dem som trenger hjelpen vår og å beskytte dem fra å bli kategorisert. Terapeuter må kjenne til de medisinske diagnosene for å være i stand til å se forbi dem. Forkunnskap er både en begrensning og en ressurs. Det utgjør ikke en a priori-kunnskap som en kan kategorisere individene med; det er heller en kunnskap som bidrar til feltet. Det er en toveis-strøm mellom klinisk kunnskap og relasjonen som blir skapt.

Terapeuten kan bevisst ta i bruk et symptomperspektiv for å fokusere på klientens forstyrrelser og de dysfunksjonelle måtene klienten fungerer på. Fordelen ved en slik tilnærming er at terapeuten får et klart og tydelig bilde av risikoene og de begrensende sidene ved klientens lidelse (som f.eks. selvmordsfare, avhengighet, traumer). Vi kan metaforisk si at ved å bruke dette perspektivet så tilegner terapeuten seg et grunnleggende bilde av landskapet som reisen sammen med klienten går gjennom. Et slikt kart beskriver farlige og bratte kløfter, sumper og andre feller. Måten en reiser på og utstyret en må ta med seg, avhenger av terrenget. Dette perspektivet er derfor fordelaktig når en skal gjøre en inntaksvurdering, kartlegge en kritisk situasjon (som f.eks. traumer eller alkoholavhengighet) eller vurdere risikoer (som f.eks. selvmord).

Gestaltterapeutisk diagnostisering

Det er to former for diagnose når man skal orientere seg i en terapeutisk relasjon. Den første kan vi kalle en ytre diagnose eller en diagnose etter kart. Den stammer fra en sammenligning mellom en modell av et fenomen og fenomenet selv, og den blir skapt når terapeuten bevisst fokuserer på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Når terapeutene sitter med en klient, kan de riktignok ikke alltid stoppe et øyeblikk og tenke over hvordan de forstår situasjonen. I praksis kan de bare gjøre dette nå og da, og for det meste etter selve timen med klienten. 

Denne andre formen for diagnose kan kalles indre eller estetisk diagnose, og dette er en diagnose som er spesifikk for gestaltterapi. Den bygger på estetiske kriterier. Måten terapeutene er sammen med klienten på, tilpasses av terapeutene utfra persepsjonen av de estetiske kvalitetene ved det som skjer eller ikke lykkes med å skje. 

Ytre diagnostisering

Ytre diagnoser kan bidra til å støtte kontaktingen når klienter føler behov for å uttrykke erfaringene sine ved hjelp av ord og sammenligne dem med ordene og bakgrunnskunnskapen til terapeuten. Klienter kommer ofte til terapitimene med en måte å tenke på og forventninger som de har tilegnet seg i en medisinsk kontekst, nemlig at det finnes et problem som skal identifiseres og en passende behandling for det. Terapeuter må respektere denne innstillingen hos klientene i begynnelsen for å kunne etablere en virksom allianse. Slik kan diagnoser være del av en mye bredere prosess i retning av å definere og konstruere klientens personlige anerkjennelse. Resultatet av en slik hermeneutisk informert samskapning, der klienten finner ordene for å beskrive sin lidelse sammen med terapeuten, kan vise seg å bli en dypt meningsfull og transformerende erfaring. I denne prosessen bringer både terapeuten og klienten med seg sin forståelse av hva som skjer (inkludert det som er beskrevet i de diagnostiske sykdomsbeskrivelsene), og de forsøker å finne en felles måte å navngi og definere klientens opplevelser på. Hver for seg eier de ikke sannheten, i stedet forsøker de sammen, gjennom en kroppslig forankret dialog, å skape en felles måte å beskrive klientens og terapeutens virkelighet på. De samskaper en felles horisont som støtter den terapeutiske prosessen. 

Hvordan kan en ytre diagnose formes?

Fenomenologisk observasjon gir informasjon om klienten: utseende, kroppsstruktur, ansiktsuttrykk, måten å kle seg på og snakke på, osv. Ytterligere informasjon hentes fra sykehistorien, enten slik klienten selv forteller den eller fra andre kilder (medisinske rapporter fra fastlege, psykiater eller pårørende). Terapeuten får kunnskap om klientens familie, om slektninger har hatt samme vanskeligheter, kvaliteten på forholdene innad i familien, klientens tidligere og nåværende sosiale situasjon, hvilke relasjoner som akkurat nå er aktuelle, hvor lenge lidelsen har vart og hvordan den utviklet seg, hva slags behandling som allerede er blitt gitt, osv. Alle disse dataene tas med i betraktningen og blir en av kildene til en diagnose i form av en arbeidshypotese. Gestaltterapeuter bør ha nok klinisk erfaring til å vurdere det de fenomenologisk observerer og gjenkjenne tegn på alvorlig lidelse hos klientene (depressiv, psykotisk, avhengig, osv.). 

Den indre (estetiske) diagnosen

Terapeuten og klienten utveksler mer enn bare verbal informasjon. De reagerer på hverandre og gjentar til en stor grad sin vanlige måte å relatere seg på. Terapeuten observerer med nysgjerrighet hva som skjer med seg selv i kontakten med klienten og bruker sin egen varhet (følelser, tanker, fysiske inntrykk og impulser som oppstår i nærvær av klienten) som kilde til informasjon.

I dialogen med klientene svarer terapeutene øyeblikkelig. De reagerer med et ord, en håndbevegelse eller med toneleiet sitt der og da. Også her har de retningslinjer som hjelper dem med å finne retning for responsen. Dette er ikke retningslinjer som en finner fram til ved å endre fokus (et midlertidig bytte av fokus fra terrenget til kartet), men tvert imot ved å delta fullstendig i flyten i relasjonen. Terapeutene føler seg fullstendig involvert i kontakteprosessen, og handlingene deres støtter relasjonen som et hele. 

Det er en sanset, estetisk evaluering som muliggjør terapeutens orientering. Den oppstår fra øyeblikk til øyeblikk på kontaktgrensen. Den er kunnskap (gnosis) om relasjonens her og nå gjennom (dia) sansene. Denne diagnostiseringen er ingen sammenligning mellom en modell og et fenomen. Vi vil kalle denne andre formen for diagnose «indre eller estetisk diagnose» fordi den er opplevd i prosessen og fordi den er basert på persepsjon gjennom sansene. 

Kriteriet som orienterer terapeutene i å støtte intensjonaliteten som oppstår i retning av kontakt, er et indre aspekt ved det nåværende øyeblikket i relasjonen. Det er et estetisk kriterie, basert på sansene og orientert mot en retning. I løpet av kontakteprosessen vil det oppstå en spenning som presser i retning av at en «god gestalt» blir skapt – en erfaringsbasert figur, subjektivt ansett som god i tråd med gestaltpsykologiens regler.

I flyten som oppstår i det terapeutiske møtet, utvikler den naturlige dynamikken mellom mennesker seg fra øyeblikk til øyeblikk. Da er de ytre evalueringsmetodene, basert på sammenligningen mellom hva som skjer og en ekstern norm som standard, til liten nytte. De er derimot til hjelp mellom sesjonene når terapeutene trenger å beskrive og finne begreper for caset, eller i de kritiske øyeblikkene i en time. Terapeutene oppfatter hele tiden kontaktkvalitetene, og de tilpasser kreativt sitt eget nærvær på kontaktgrensen. Dette legger grunnlaget for enheten av den diagnostiske og terapeutiske handlingen. Når terapeuter legger merke til at intensjonaliteten svekkes og spontaniteten forsvinner, re-posisjonerer de seg i relasjonen. De samskaper og støtter relasjonen fra øyeblikk til øyeblikk. 

Denne formen for orientering er basert på den intuitive evalueringen av en kontaktsituasjon. Dette er en spesifikk form for kunnskap som oppstår på kontaktgrensen i øyeblikk der  organismen og omgivelsene ennå ikke er differensierte. På grunn av dette er den estetiske kunnskapen implisitt (pre-verbal) og allerede tonet inn på den intersubjektive dimensjonen. Retningslinjer for den neste intervensjonen blir evaluert umiddelbart i henhold til estetiske kriterier. Først senere kan terapeutene beskrive prosessen bak avgjørelsene de tok: «Det virket riktig å være stille og bare se på klientens øyne akkurat da. Det bare passet sånn»; eller «Jeg ville ikke våget å konfrontere klienten i en slik situasjon, det virket ikke riktig» osv. Slik form for evaluering er pre-kognitiv og pre-verbal og impliserer ikke bare en passiv handling, men også en aktivitet som leder terapeuten til å foreta en handling. Når det er flyt i samhandlingen fra øyeblikk til øyeblikk, brukes det ikke tid på kognitive prosesser. 

Når vi jobber med indre diagnostisering, bruker vi intuisjonen som en kilde til støtte for terapeutene. De fleste umiddelbare intervensjoner gjøres ikke utfra bevisst, kognitiv hensikt. Det er terapeutenes varhet som orienterer dem gjennom de estetiske kriteriene. Ofte er det først etter timen at terapeutene kan finne en måte å verbalt beskrive og forstå kognitivt hva de gjorde og hva som var grunnen til intervensjonene deres. Dette betyr ikke at terapeutene arbeider kaotisk. Forståelsen deres av den kliniske situasjonen og intervensjonene terapeutene gjør, er intuitivt styrt. Intuisjonen deres er kultivert av øvelse og trening. Kultivert intuisjon gjør terapeutene i stand til å oppfatte på mer sensitivt vis nyanser ved den terapeutiske situasjonen og til å gripe inn umiddelbart på passende vis selv uten kognitiv prosessering. Ord og tanker er ofte for grove instrumenter for det som skjer i rommet «imellom», der intuisjonen kan lede dem via et mykt nettverk av ørsmå signaler. Intuisjon kan sees på som en fenomenologisk holdning av å være nærværende for den andre, og å følge flyten i den samskapte opplevelsen. 

Hvordan diagnostiserer vi estetisk?

Det forutsetter å være var, våken, med sansene på, og samtidig avslappet, slik at du tillater deg selv å bli berørt av det som skjer. Det betyr å ha tillit til at kaos skjuler en form for fornuft, og at en mening vil oppstå dersom det gis tilstrekkelig med støtte. Terapeutene er ikke desorienterte, men tilstede. De er ikke passive, men klare til å bli med i «dansen» som utfolder seg på grensen der klienter og terapeuter skaper kontakt. Terapeutene er innrettet på intensjonalitet og til å støtte utfoldelsen av den. Det er intensjonaliteten i retning av kontakt som bringer orden i det intersubjektive kaoset. 

Hvordan legger så terapeutene merke til at intensjonaliteten beveger seg eller avbrytes? Svaret ligger i å være nærværende på kontaktgrensen, med sansene åpne og med varhet overfor ens kroppslige, følelsesmessige og kognitive samklang. Slik samklang oppstår umerkelig og ikke som et ledd i kognitive prosesser; den må få tid til å utfolde seg, og lar seg bare utpeke gjennom refleksjon i ettertid. Øyeblikk av fullkontakt er alltid uforutsigbare: vi kan ikke vite når de vil oppstå. De oppstår likevel ikke tilfeldig: Det er terapeutene som hjelper disse øyeblikkene fram ved å støtte intensjonaliteten til klientene etter hvert som den folder seg ut og møter terapeutenes egen intensjonalitet.     

Terapeutenes varhet blir rettledet av et nøyaktig kriterium: Det estetiske kriteriet som leder terapeuter og klienter til å samskape en god gestalt av kontakten. Igjen gjøres det i denne diagnostiske tilnærmingen ingen sammenligning mellom en modell av fenomenet og fenomenet selv, slik en gjør ved bruk av diagnostiske kart. Det er persepsjonen av flyt i det som skjer eller det som ikke skjer, som orienterer terapeutene i å tilpasse sin måte å være sammen med klientene på. Det kan beskrives som en ustemt tone, et penselstrøk som ikke passer inn, en berøring for mye eller en berøring for lite, litt for tidlig eller litt for sent. Det er ingen a priori-modell som viser vei, men de unike, spesielle estetiske kvalitetene ved en menneskelig relasjon i denne spesifikke situasjonen.

Kjernepunktene i denne «sekund for sekund»-diagnostiske tilnærmingen ligger i den opplevde erfaringens her (opplevelsen av rom) og nå (opplevelsen av tid), slik den manifesterer seg på kontaktgrensen. Terapeutene er de følsomme nålene som registrerer endringer i disse seismografene som gjør opptak (via individuelle resonanser) av de estetiske verdiene i relasjonen her og nå, og ikke individuelle parametre. Terapeutene tar i bruk sensorisk-fysiske enheter for å måle disse variasjonene, og de posisjonerer seg selv hele tiden i relasjon til dem. 

I møtet med en traumatisert klient, for eksempel, «advarer» den estetiske sensitiviteten terapeuten mot å bruke potensielt retraumatiserende og for uttrykksfulle intervensjoner, og den «leder» terapeuten til å konsentrere seg om tryggheten i den terapeutiske her-og-nå-situasjonen. På denne måten bringer terapeutene ikke bare frem den indre diagnostiseringen, men også selve terapien: dette danner enheten av diagnostisering og terapeutisk handling. Ved å sanse avbrytelsen av intensjonalitet, reposisjonerer terapeutene seg selv i relasjonen og viser vei og heler relasjonen øyeblikk for øyeblikk. 

Hvordan støtter disse to formene for diagnostisering hverandre? 

«Det er to former for evaluering, den indre og den sammenlignende. Indre evaluering er til stede i enhver pågående handling; i prosesser retter vi oss mot et mål, den uferdige situasjonen beveger seg mot fullføring, spenningens retning mot orgasmen, osv. Standarden for evalueringen oppstår i handlingen selv, og den er til slutt selve handlingen som helhet.»  

Terapeuten forholder seg til klienten sin hele tiden, men fokuset i arbeidet endrer seg. Terapeuten er enten fokusert på å være i relasjonen og lar seg føre av den indre, diagnostiske prosessen, eller fokuserer på det «tredje», en ytre diagnose, en veileder, osv. Når terapeuten fokuserer på det «tredje», brukes all informasjonen som er tilegnet fra observasjonen av klienten og dennes kontekst og fra terapeutens egen varhet. Terapeuten lar denne informasjonen organisere seg til en meningsfull helhet og setter navn på den. På denne måten skapes en ytre diagnose som hjelper terapeuten med å tre ut av det fikserte mønsteret som feltet gjentatte ganger organiserer seg på og hjelper til med å finne måter å støtte sunn kontakt på. Diagnoser som blir behandlet på denne måten, blir til terapeutiske muligheter. 

Vi kan sammenligne den ytre diagnosen med et kart over terrenget som utgjør den terapeutiske situasjonen. Den indre diagnosen kan vi se på som en følelse av retning, som terapeutene kjenner på i løpet av sin reise gjennom terrenget. Begge formene for diagnose gjør at terapeutene orienterer seg bedre, men på hver sin måte. Et kart gir overblikk og forståelse, mens følelsen av retning er viktig for å ta avgjørelser underveis og for å bevege seg i terreng en ikke har oversikt over. 

Som psykoterapeuter trenger vi både kartet (en ytre diagnose) og følelsen av retning (en indre diagnose). Den ytre diagnosen er et utgangspunkt for psykoterapeutens arbeid. Hver gang vi skaper en ytre diagnose, fikserer vi den bestemte måten feltet har organisert seg på i den terapeutiske situasjonen. Vi fokuserer på beskrivelsen av meningen som den nåværende terapeutiske situasjonen gir, og ikke på å være sammen med klienten akkurat da. Hvis vi hadde krevd av oss selv at vi hele tiden skulle fokusere på flyten i den terapeutiske relasjonen, ville vi paradoksalt nok ha begrenset vår egen terapeutiske fleksibilitet. Når vi også gir oss selv tid til å orientere oss og finne mening, til å forankre oss til en tredjepart; til å diagnostisere, kan nærende og flytende kontakt utvikle seg.

Vi kan ha flere former for kart, som hver beskriver den kliniske situasjonen fra et ulikt perspektiv. Vi kan ha ett kart basert på observasjon av samskapingsprosessen her og nå, et annet basert på observasjon av roller og interaksjoner innenfor et system, og ett basert på fenomenologisk observasjon av symptomene. I løpet av den psykoterapeutiske prosessen utvikler vi på naturlig vis kart som gir mening til opplevelsen vår. Vi kan ikke unngå å lage en form for diagnose. Alt vi kan gjøre er å forbli oppmerksomme på diagnostiseringsprosessen og flytte varheten vår tilbake til kontakten med klienten. Vi må huske på at en diagnose er ikke en beskrivelse av personen foran oss. Det er kun et verktøy som gjør oss i stand til å organisere opplevelsen vår sammen med denne personen på en meningsfull måte, og på denne måten hjelper det oss med å være jordet og til stede for selve møtet.   

Den ytre diagnosen blir gradvis mindre viktig etter hvert som terapeuten blir dyktigere. Alle reisende trenger kart som de kan orientere seg ved hjelp av, men det er også sant at jo mer erfaren du er, jo mer kan du stole på din egen retningssans. Retningssans er noe som utvikler seg, øyeblikk for øyeblikk, i løpet av reisen, uten bruk av for mange kart. Den indre eller estetiske diagnosen er nødvendig for å orientere oss selv fra øyeblikk til øyeblikk gjennom samhandling. Den er grunnleggende for den støtten gestaltterapi krever. Ingen kart kan noen gang bli detaljert nok til å advare oss mot hullene i veien eller hvordan stien snor seg. Kartene kan aldri oppdateres til de forteller oss hva som skjer her og nå. Denne måten å orientere seg på er tilstrekkelig når den reisende, etter å ha reist i det vide og det brede og studert utallige kart, nå vet hvordan en kan bevege seg i et ukjent landskap.   

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse fra Jan Roubal. Hoveddelen av teksten er en redigert versjon av deler av artikkelen «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070 – mens de rødmarkerte tilleggene er hentet fra kapitlet «Gestalt Therapy Approach to Diagnosis», i: Francesetti, Gecele, Roubal (red), Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact, 2013, Siracusa: Istituto di Gestalt. 

Denne artikkelen er den andre i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Skrevet av Redaksjonen

Gestaltterapien har en spesifikk forståelse av psykopatologi. Enhver psykoterapeutisk modalitet har dette, enten den er eksplisitt eller implisitt. Intensjonen bak utviklingen av en gestalt-psykopatologi er ikke å finne merkelapper å bruke på klienter. Det har vært viktig å ivareta lærdommen fra den humanistiske tradisjonen – enhver person og enhver opplevelse er unik. Det dreier seg i stedet om å forstå lidelsene til klientene fra en teoretisk synsvinkel med utgangspunkt i opplevelser og relasjoner. En slik forståelse gir terapeuter støtte til – og retningslinjer for – å arbeide relasjonelt og tett på livserfaringer.

Av: Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten)

Gestaltterapi forstår individuelle symptomer og menneskelig lidelse som fenomener som trer fram fra et større, relasjonelt felt. Dette kan gi oss en opprinnelig inngang til forståelse, ved at vi blir stående sammen med og gir støtte til mennesker som lider. Dessuten åpner det for å se menneskelig lidelse som et feltfenomen, for muligheten til å forstå individet mot en større, sosial horisont og for å forstå det sosiale feltet i lys av individuelle opplevelser.

Hva er psykopatologi?

Etymologisk er ordet «psykopatologi» satt sammen av tre røtter: psyko-pato-logi. Psyche, som betyr ‘sjel’ på gresk, kommer fra psychein: «å puste». Pathos, som betyr ‘sinnsbevegelse’, ‘lidelse’ på gresk, kommer fra det indoeuropeiske paschein: «å lide». Logos er det greske ordet for «diskurs, faglig samtale».

Psykopatologi er dermed den faglige samtalen om pustens lidelse, om noe flyktig som ikke lar seg holde innenfor en stabil form. Det er den livgivende pusten som lider, lidelsen tilhører den livlige, levende kroppen («Leib» på tysk) – og ikke kroppen som objekt («Körper» på tysk). Alle livlige kropper lever nettopp fordi de har intensjonell kontakt med omgivelsene. Psykopatologiske fenomener omhandler subjekter i samhandling med omgivelsene, eller mer presist, samhandlingene til subjekter med omgivelsene.

Psykopatologi fra et felt-perspektiv

Vi kan rette oppmerksomheten mot psykopatologi som lidelsen til et individ og holde oss til dette nivået for utforskning. Vi fokuserer da på symptomene som klienten refererer til. Men vi kan også se på lidelsen som et uttrykk hos individet for lidelse i et større felt. Disse to forskjellige perspektivene på mental lidelse kan sammenlignes med de to perspektivene vi kan forstå lys på i fysikk: er lys bølger eller partikler? Virkeligheten avhenger av måten vi undersøker verden på.

Vår erkjennelsesteori er grunnlagt på at opplevelser verken hører til bare subjektet eller bare omgivelsene. I stedet trer opplevelser fram som en «mellomform» på kontaktgrensen. Hvis vi ser på psykopatologi som noe som trer fram på kontaktgrensen, så er det strengt talt ikke subjektet som lider. Det som lider er forholdet mellom subjektet og verden: det rommet som subjektet opplever, og som det blir levende innenfor. Sett på denne måten er psykopatologi patologien til relasjonen, kontaktgrensen og det som er i mellom. Subjektet er den følsomme og kreative mottakeren av denne lidelsen: subjektet kan føle smerte.

Symptomer

Fra et gestaltperspektiv er symptomer et resultat av et kreativt selv og viser noe unikt menneskelig. Psykopatologi representerer dermed en unik kreativ tilpasning i en vanskelig situasjon. Når denne tilpasningen blir fiksert, slutter den å tjene behovene til individet og deres omgivelser; den begrenser individets spekter av funksjonsmuligheter. Symptomene indikerer begrenset fleksibilitet i reaksjonene til klienten. De har begrenset evne til å være i flytende kontakt med omgivelsene. De er ikke i stand til å handle i overensstemmelse med sine faktiske behov og muligheter, for oppførselen deres og deres nåværende opplevelse er bestemt av fikserte mønstre. De følger en vane og velger ikke fritt. 

Psykopatologiske symptomer er fenomenologisk observerbare manifestasjoner av fikserte gestalter, som er relasjonelt samskapte felt-fenomener. Disse rigide mønstrene forårsaker lidelse ved kontaktgrensen og i relasjoner (selvsagt bidrar individet til organisasjonen av sitt relasjonelle felt). De blir også figur i det terapeutiske forholdet: både klient og terapeut er samskapere av psykopatologien som trer fram i relasjonen deres. 

Det relasjonelle behovet som retning for terapien 

Terapeuter kan tre ut av denne rigide formasjonen av feltet ved å bruke sin egen varhet. Ved hjelp av varhet gir de støtte til relasjonen og gir klientene en sjanse til å utvide sitt spekter av muligheter. Terapeutene tilbyr en opplevelse av kontakt som klientene tidligere har vært foruten og som de har søkt etter. I denne forstanden er symptomer alltid en bønn om en spesifikk relasjon: en måte å være i kontakt på, der symptomene ikke lenger trengs. Det de har savnet, trer fram i terapien som et behov for en spesifikk og ny opplevelse av kontakt.

Dette er det relasjonelle behovet som klienten ser fram til å få tilfredsstilt – eller vil bli oppmerksom på og få anerkjent – i terapi. Det er klientens avbrutte intensjon om kontakt. (Intensjon om kontakt er en teoretisk konstruksjon i gestaltterapien. Den kommer fra begrepet om intensjonalitet i fenomenologien. Ved hjelp av intensjonalitet refererer vi til måten kontakten mellom terapeut og klient bygger opp spenning, og hvordan dette får samhandlingen til å bevege seg mot realiseringen av mulighetene som er til stede i den nåværende terapeutiske situasjonen, noe som på en og samme tid inkluderer både fortidig historie og det neste steget.) All lidelse har et relasjonelt «neste steg» som det retter seg mot og som belyser lidelsens mening. Når terapeuten gir støtte, orienterer terapeuten seg ut fra det grunnleggende spørsmålet: «Hvilken relasjonell opplevelse søker personen i retning av?» Svaret på dette spørsmålet markerer og peker ut retningen for terapien.

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.

Denne artikkelen er den første i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn