Stikkord: psykoterapi

Hvordan bli en bedre terapeut?

Skrevet av Redaksjonen

Psykoterapiforskeren Bruce Wampold var hovedtaler ved gestalt-forskningskonferansen i Hamburg i 2022.  Han fortalte der om sin forskning om kvaliteten ved psykoterapi. Budskapet hans var at konteksten for terapien spiller en større rolle enn selve terapiretningen som brukes, og at særlig tre faktorer er avgjørende for et vellykket terapiforløp.

Av: Per Terje Naalsund, med hjelp av Leolinda Haugland

Vi presenterer her noen hovedfunn fra forsknings- og formidlingsvirksomheten hans med utgangspunkt i det han presenterte i Hamburg.

Psykoterapi er virksomt

Bruce Wampold (Bilde: Margherita Spagnuolo-Lobb)

Ett av Wampolds budskap ved konferansen var at vi allerede vet at psykoterapi er virksomt, og at vi kan ta utgangspunkt i det. Wampold mener at dette har vi visst siden 1977, da Amry Lee Smith og Gene Glass publiserte sin Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies. Med dette som utgangspunkt, kan Wampold rette oppmerksomheten mot hvorfor og hvordan det er virksomt. Han har selv skrevet The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (2.utg, 2015) sammen med Zac E. Imel. I tillegg er han medforfatter på The Heart and Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2. utg. 2009). 

Den kontekstuelle modellen

Wampold har, basert på den sammenlignende forskningen sin, argumentert for at de helsebringende virkningene som de enkelte terapiretningene kan dokumentere, blir mer forståelige om man ser dem i kontekst. Kan ikke denne konteksten best beskrives i form av den sosiale praksisen som psykoterapi utgjør? foreslår Wampold.

Wampold plasserer seg midt i en faglig diskusjon om hvilket paradigme som best kan beskrive fenomenene den skal forklare. Hans forslag – “Den kontekstuelle modellen” – er å se på psykoterapi som en spesiell form for helende, sosial praksis, der det avgjørende ved praksisen er kvalitetene hos tre faktorer: relasjonen mellom klient og terapeut, forventningene som skapes om bedring og utføringen av handlinger som fremmer helse.

Kreativ tilpasning – gestaltterapi og kontekst

Før jeg presenterer forskningen til Wampold, ønsker jeg å vise til at Wampold her tar opp tanker om også Perls og Goodman var opptatte av.  Allerede i Gestalt Therapy i 1951 tar de stilling til debatten om de forskjellige terapiretningenes virkninger. De gjør oppmerksom på at de bare kaller «en spade for en spade» når de påpeker at alle klienter tilpasser seg kreativt de forskjellige metodene og blir endret som en følge av dette, ofte til det bedre. Psykoterapi virker altså.

Gestaltterapien fremstilles av Perls og Goodman som en metode som tar hensyn til dette i stedet for bare å utnytte det. Ved at gestaltterapien vil “gjøre nytte av pasientens potensiale for kreativ tilpasning uten å tvinge det inn i stereotypien som terapeutens vitenskapelige begrepsforståelse utgjør” (s. 281-282 i 1951-utgaven), nærmer gestaltterapien seg en generell form for terapi, som nettopp vektlegger kontekstuelle faktorer. Den sentrale rollen som begrepet om ‘kreativ tilpasning’ har i gestaltterapien, er også en grunn til at gestaltterapien kan hente større støtte fra sosial-vitenskapelige praksiser enn fra medisinsk vitenskapelige.

Den medisinske modellen fører til misforståelser av psykoterapien

I Norge har Wampold blant annet vært intervjuet av Gestalttidsskriftet i 2013 og i Psykologitidsskriftet i 2014. Det finnes også flere intervjuer og videoer med ham på nett. 

I flere av intervjuene sine er Wampold opptatt av å rydde opp i formidlingen av forskning på psykoterapi. Både forskningen selv og formidlingen av psykoterapi blir påvirket av logikken som ligger til grunn for medisinsk forskning og praksis. 

Ingen terapier har større effekt enn andre

Det første forskningsprosjektet hans viste at det ikke finnes noe grunnlag for å hevde at enkelte psykoterapeutiske tilnærmingsmåter til forskjellige lidelser hadde større effekt enn andre. Sett ut fra den medisinske logikken er dette merkelig. Den får oss til å tenke at det er spesifikke måter å gripe inn på for å kurere sykdommer, slik som det å gi antibiotika mot betennelser, fjerning av blindtarm og vaksiner f.eks. for Covid. Det burde derfor være mulig å finne ut hva som virker best for å kurere psykiske lidelser også? 

Forskning på effekt skaper et feilaktig bilde av psykoterapien

Siden psykoterapi har effekt, gir det liten mening i å fortsette å forske på om de enkelte tilnærmingene virker på spesifikke lidelser. Alle terapiretninger kan her legge fram resultater, eller designe forskning som vil gi de ønskede resultatene. Wampold mener at dette er lite fornuftig bruk av ressursene. Ikke bare gir slik forskning et feilaktig inntrykk av at akkurat denne tilnærmingen virker bedre enn andre tilnærminger, men det gir også et feilaktig bilde av at psykoterapien utvikler seg og finner stadig mer effektive metoder. Det er det ingen forskning som tyder på, sier Wampold i et intervju med bloggen Skillsetter.

Psykoterapi retter seg ikke mot symptombehandling

Et annet problem med den medisinske logikken, er at den isolerer enkelte symptomer. Psykiske lidelser er imidlertid så sammensatte at en vellykket behandling ikke nødvendigvis kan måles utfra en reduksjon av symptomet en kom til behandling for. Like viktig er det å forsikre seg om at livskvaliteten til klienten har blitt økt. Wampold ønsker derfor at alle forskere sørger for å innhente målinger av dette i sine undersøkelser.

I intervjuet med Psykologtidsskriftet sa han at: “Medisinen har kvitta seg med karisma – det betyr ikkje noko kven som gjev deg pilla, det er behandlinga som gjeld. Slik vil vi psykologar også vera. Problemet er at modellen ikkje passar. Og spør ein pasientar kva som er viktig for dei, er svaret relasjonen til terapeuten. Dei ønskjer terapeutar som er tillitvekkande, som forstår dei, som jobbar for deira interesse.”

Virksom terapi 

Siden alle former for psykoterapi har en virkning, blir det viktigere å forske på hvordan psykoterapi virker: Hva kjennetegner virksom psykoterapi? Hvordan kan psykoterapeuter lykkes bedre med terapien de gir?

I sitt foredrag i Hamburg om «Det humanistiske aspektet i virksom psykoterapi» startet han med å spørre om “hvilken helbredelse eller restitusjon ligger det i en samtale”? Svaret må ligge i det sosiale samspillet, hevdet han.

– Hjernene våre er utviklet for å håndtere sosiale relasjoner. Vi blir påvirket av andre mennesker, og særlig av de som vi har tillit til. Vi trenger ikke å stikke fingrene våre inn i stikkontakten, dersom vi har tillit til foreldrene våre sier at det skal vi ikke gjøre. 

Et løfte om omsorg

Psykoterapi kan forstås som et løfte om omsorg, som bryter med ensomheten – et løfte om at jeg vil møte deg igjen, med omsorg, uansett, så lenge du vil. Særlig samregulering er en faktor som har vist seg som utslagsgivende i forskning: Det hjelper med støtte i håndtering av smerter og kriser. Det er bevist hvor mye mer vi tåler av stress hvis vi har noen å holde i hånden, spesielt med en du stoler på.

Positive forventninger om mestring

I psykoterapi spiller også positive forventninger en stor rolle. Dette har en effekt også på andre områder: Forsøk har vist at hotellansatte som får beskjed om at arbeidet de gjør med å rydde og rengjøre hotellrom er god trening, går ned i vekt, blir sterkere og mer fornøyde. Kontrollgruppen, som ikke fikk denne informasjonen, hadde ikke samme utvikling. Slike effekter kan tas for å være placebo i et medisinsk perspektiv, men her argumenterer han igjen for at en må se på det sosiale samspillet som skapes. I intervjuet med Psykologitidsskriftet legger han vekt på betydningen av at terapeuter bidrar til å skape forventninger om at pasientene vil klare å gjøre noe med det som plager dem.  

Tilpasningsdyktig, varm og gjennomtenkt terapi

For å skape slike forventninger, er det avgjørende at terapeuter inngir tillit og troverdighet. De må fremstå som profesjonelle og være i stand til å forklare behandlingen på måter som klienten kan forstå. Samtidig er det viktig å være fleksibel og legge til rette for samarbeid. Siden det ikke finnes metoder som virker uansett klienter, så er det å tilpasse seg klienten avgjørende.

Her har modaliteten som terapeuten utøver en avgjørende rolle. Nettopp modaliteten sikrer at en har en gjennomtenkt og troverdig metode. En kan se for seg terapeuter som tilpasser seg klienten så mye at behandlingen blir uklar og usammenhengende.

– Det er humanistiske terapeuter som er varme og empatiske, men som mangler en sammenhengende struktur for behandlingen, sier Wampold i intervjuet i psychotherapy.net. Selv om også slike former for terapi har en målbar effekt, så er de mindre effektive enn mer metodiske tilnærminger som i større grad kan vekke klientens forventninger om å bli bedre.    

Evne til samspill

Wampold har også sett på andre kvaliteter ved dyktige terapeuter. I samme intervju fremhever han hvordan dyktige terapeuter skiller seg ut ved å vise seg å være i stand til å inngå terapeutiske allianser ikke bare med motiverte og veltilpassede klienter, men også med klienter som har store problemer med å knytte seg til andre og fremstå som vennlige. Med slike klienter spiller terapeutens evner til samspill en avgjørende rolle.

En annen kvalitet som han framhever, er evnen til å lese klientenes emosjonelle tilstand, også når klientene forsøker å skjule hvordan de er påvirket. En god terapeut kan modulere sin egen affekt og sørge for en adekvat reaksjon på pasientens (også skjulte) affekter. 

Terapeutens trening

Siden den faktoren som har størst påvirkning på effekten av terapi, er terapeuten, så er det viktig å finne ut hva som gjør enkelte terapeuter gode og om terapeuter kan bli bedre med riktig trening. 

– Å finne ut av dette, er ikke så lett, hevdet Wampold i Hamburg. Han retter for tiden forskningen sin inn mot dette, og i Hamburg la han fram noen foreløpige funn.

Vanlig praksis, kurs og workshops fremmer ikke kvaliteten

Et av budskapene til Wampold er at dårlige terapeuter ikke blir bedre over tid, og at det kan se ut som at alle terapeuter blir mindre “effektive” med tiden. Hva som er grunnen til dette, er ikke lett å finne bevis for, men en av Wampolds hypoteser er at det er faktorer ved psykoterapiyrket som bremser utvikling: terapeuter jobber alene, og de kan ofte ikke snakke om jobben pga taushetsplikten og de har sjelden noe system for å få feedback på kvaliteten i arbeidet sitt. Wampold forteller også at systemer for feedback fra klienter riktignok påvirker kvaliteten på terapien, men ikke kvaliteten til terapeuten. Wampold er også tvilende til om kurs og workshops forbedrer kvaliteten på terapien.

Det avgjørende er ydmyk profesjonalitet, empati og varme

Han forteller også at verken metode, alder, personlighet, selv-rapporterte sosiale ferdigheter, bakgrunn og utdanning (psykologi, psykiatri, rådgiving og sosialt arbeid) kan gi noen pekepinn om terapeuten er effektiv eller ikke.  Mye tyder på at det viktigste er ydmyk profesjonalitet og evnen til å møte klienter med empati og varme.

Feedback-trening for terapeuter

Det Wampold selv anbefaler terapeuter er å trene med feedback på faktorene som sørger for virksom terapi.
Det betyr å øve på evnen til:  

  • å skape sterke allianser med forskjellige typer klienter
  • å være varm og empatisk
  • å kunne forklare og kommunisere enkelt, men presist
  • å lese klientenes affekter og selv modulere egne affekter til beste for klienten
  • å gi klientene gode forklaringer på behandlingsmetodene
  • å øve på ville bli en bedre terapeut.

Wampold har selv utviklet undervisningsprogrammer og online-tjenester for slik trening. Htan har også vær medredaktør på boken The Cycle of Excellence: Using Deliberate Practice to Improve Supervision and Training (2017). 

Å diskutere virkning med klienten

I den daglige praksisen anbefaler Wampold dessuten terapeuter å diskutere med klientene om terapien virker.

Det er viktig å være ydmyk for at terapien ikke hjelper klientene med å bli bedre – og slike diskusjoner får dessuten klienten til å merke omsorgen fra terapeuten.

Det kommuniserer også til klienten at feedbacken har betydning. Og at du, som terapeut, virkelig ønsker å bli i stand til å gi terapi som virker. 


Denne artikkelen er en lett omarbeid versjon av artikkelen «Bruce Wampold og kvaliteten på psykoterapi», som stod i Gestaltterapeuten 2023.

Kildeliste:

En oppsummering av Wampolds kontekstuelle modell, kan leses i:

Wampold, Bruce (2015). “How important are the common factors in psychotherapy? An update”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639


Wampolds uttalelser er hentet fra foredraget ved konferansen i Hamburg, i tillegg til følgende intervjuer:

Arnold, Greg (2017). «Bruce Wampold on What Actually Makes Us Good Therapists», https://www.psychotherapy.net/interview/bruce-Wampold-psychotherapy-effectiveness

Hageberg, Arne Olav (2012). «Heilt forelska i Modum bad», https://psykologtidsskriftet.no/forskningsintervju/2012/01/heilt-forelska-i-modum-bad

Moran, Kristen (2017). «3 Ways To Improve Psychotherapy Services», https://www.skillsetter.com/blog/interview-with-chief-scientist-bruce-Wampold

Fagartikler. Åpen tilgang.

Skrevet av Redaksjonen

Har du tid til å lese fag i sommer? Flere gestalt- og psykoterapi-tidsskrifter har nå gått over til åpen tilgang. For alle som er interessert i faglig oppdatering, er dette en fin mulighet.

Norsk gestalttidsskrift
Nærmest oss er Norsk gestalttidsskrift. Det har fram til nå vært et abonnementstidsskrift. Nå går de over til åpen tilgang. Du kan lese siste nummer på https://www.gestalttidsskriftet.no.

Introjeksjoner, fredsarbeid, trygghet og vold

I tidsskriftet kan du blant annet lese om: Ben Pedersens case-studie av introjeksjoner.  Annabell Stefanussen er intervjuet om bakgrunnen for hennes kurssuksess «Fredsarbeid i heimen».  Silje Larsen Grastveit har skrevet et essay om trygghet og vold.

Ansvar

Gro Skottun og Vikram Kolmannskog drøfter oppmerksomhet og bevissthet, særlig med tanke på det å ta ansvar i livet og for livet, i en essayutveksling.

Gro Skottun anbefaler også boka «Innføring i individualterapi», som hun har skrevet en omtale av.

 

The International Journal of Psychotherapy

Et annet interessant tidsskrift gis ut av den europeiske organisasjonen for psykoterapi, som flere norske gestaltterapeuter også er medlem av.  Tidsskriftet heter The International Journal of Psychotherapy. Deres siste nummer er tilgjengelig på http://www.ijp.org.uk/docs/IJP_2022_26_1_Online_R.pdf.

Traumer

Den første artikkelen i nummeret er en grundig gjennomgang av psykiateren Dan Anders Palmquists erfaringer med traumatiserte klienter gjennom 50 år. Her løfter han fram teori om traumer, dissosiasjon, speilnevroner og tilknytning. Mest skriver han likevel om hvordan det å være traumatisert, skaper spesielle forutsetninger for møtet mellom klient og terapeut.

Veiledning
I en annen artikkel skriver James C. Overholser om hvordan sokratiske spørsmål kan spille en viktig rolle i veiledning. De kan påvirke terapeuten til å se dypere i møte med klienten. Dialogen sokratiske spørsmål åpner opp for, muliggjør også veier videre for profesjonell utvikling av veilanden.

Digital terapi

Ronen Stilman har dessuten en interessant artikkel om digital terapi. Han foreslår å se vår motstand mot teknologi i lys av tilknytningstiler. Gjør teknologi oss engstelige, ambivalente? Eller er vi trygge i bruken av den? Han kommer også med forslag til hvordan vi mer bevisst kan jobbe med kvaliteten av kontakt – både med oss selv foran kameraet og i form av undersøkelser av klientens fornemmelser av kontakt.

Rapport fra NGFs arbeidsgruppe

Skrevet av Redaksjonen

Arbeidsgruppa til NGF jobber for offentlig godkjenning av den gestaltterapeutiske profesjonen og for mva-unntak 

Elisabeth Eie, leder av arbeidsgruppen

Bakgrunn

I fjor høst ga Stortingets sin tilslutning til regjeringens forslag om fjerning av unntaket fra merverdiplikten på såkalte alternative helsetjenester. Dette til tross for kraftig motstand og lobbyvirksomhet fra både psykoterapeuter og andre alternative behandlergrupper. Vedtaket var provoserende i lys av at samtlige partier har programfestet at tilbudet innen psykisk helse må styrkes, og at det fra både politisk og faglig hold ble skrevet og uttalt mye om at koronapandemien bidro sterkt til å øke psykiske lidelser, først og fremst blant barn og ungdom. 

I januar 2021 vedtok styret i gestaltterapeutforeningen (NGF) å opprette en arbeidsgruppe med følgende to formål: oppnå offentlig godkjennelse av gestaltterapi som profesjon innenfor psykisk helse, og oppnå unntak fra merverdiavgiftsplikten. Arbeidsgruppen skulle ha en koordinerende rolle og trekke på ressurser fra NGF, NFP og gestaltinstituttet (NGI) etter behov i arbeidet med tre prioriterte områder: dokumentasjon (praksis), forskning (effekt), og dialog (helsemyndigheter og politikere). 

Den tosidige hovedmålsettingen nevnt over, bunner i at vi tidlig innså at utsiktene til å bli kvitt merverdiavgiftsplikten for privatpraktiserende psykoterapeuter, var små. Politikerne argumenterer med at all kjøps- og salgsvirksomhet skal ha plikt til å betale merverdiavgift, og at fritak for denne plikten ikke skal brukes til fremme helsepolitiske mål. Altså må reduksjon av brukernes kostnader skje på annen måte. Dette igjen krever en helt annen helsepolitisk godkjenning av vår profesjon enn den vi har gjennom dagens alternative utøveregister. 

Dette har både fordeler og ulemper. For det første er det nesten ingen, hverken av helsepersonell, myndigheter eller politikere, som har begrep om at psykoterapeuter omfattes av Alternativloven og Alternativregisteret. Riktignok har utallige høringsnotater fra enkeltorganisasjoner og NFP bidratt til økt kunnskap om dette, men den kunnskapen forsvinner med utskifting av politikere og myndighetsrepresentanter, og vi forblir en usynlige og underutnyttet som ressurs innen psykisk helse. Derfor vil det på lengre sikt være nødvendig å få til en annen type offentlig godkjenning som behandlere, innenfor eller utenfor et oppgradert og mere differensiert alternativregister. Dette vil ta tid, og plikten til å betale merverdiavgift gjør at det i mellomtiden har blitt enda dyrere for klienter som fra før må betale alt av egen lomme. NFP arbeider derfor parallelt videre med å søke om forlengelse av MVA-unntaket vi hadde til 2021, til andre muligheter er utredet.

Videre må vi hele tiden avveie konsekvensene av hvilke kompetansekrav myndighetene vil stille for å godkjenne vår profesjon; både i forhold til behovet for å bevare vår faglige integritet, og at allerede praktiserende gestaltterapeuter får mulighet til å fortsette sin virksomhet med supplerende utdanning.  Disse sonderingene er avhengig av NGIs engasjement i prosessen. NGI er derfor aktivt med i NFPs utdanningsgruppe hvor samarbeidsprosjekter med ulike kommunale og offentlige helseinstitusjoner utredes. Dette kan kanskje også åpne for offentlig støtte til utdanningsmoduler på NGI.

Strategi

Erfaringen fra forrige kamp for godkjenning av vår profesjon som behandlende psykoterapeuter og medfølgende fritak fra moms (2003-2012), er at det er stor motstand hos helsemyndighetene for å godkjenne psykoterapeuter som gruppe. Hverken NGF eller NFP sto på høringslisten da forslaget til Frivillig utøverregister for alternative behandlere ble sendt ut på høring i 2003. Vi er fortsatt ikke omtalt som en behandlergruppe hverken i loven eller registeret. Det vi kaller veiledende (at vi alle er psykoterapeuter), kaller helsemyndighetene «villedende» (folk kan tro vi er psykologer). Her gjør kompetansestriden med psykologene seg gjeldende. Derfor må vi jobbe med to strategier på en gang, både godkjenning av vår modul som gestaltterapeuter, og bidra i NFPs arbeid for godkjenning av psykoterapeuter generelt.  Samarbeidet befester NFPs rolle som et viktig paraplyorgan og bidrar til å styrke de ulike psykoterapiorganisasjonenes faglige og organisatoriske fundament.

Under prosessen har vi innsett at kanskje er ikke merverdiunntaket den viktigste kampsaken, men heller å oppnå en anerkjennelse i det offentlige helsesystemet slik at vi gjennom ulike avtaler kan nå flere, både i og utenfor institusjonene. Selv om alle privatpraktiserende terapeuter innenfor alternativ behandling – også de som har godkjent helsefaglig bakgrunn – nå er pålagt å betale merverdiavgift, er det verdt å merke seg at det finnes flere privatpraktiserende behandlingsgrupper som slipper dette: herunder leger, psykologer, fysioterapeuter og kiropraktorer. Osteopater, akupunktører og naprapater har midlertidig fritak, i påvente av en vurdering om autorisasjon etter helsepersonelloven. Altså vil en form for helsefaglig godkjenning i prinsippet også kunne før til mva-unntak for enkelte moduler av psykoterapi, men jeg vil også påpeke at ovennevnte grupper skiller seg fra oss ved i større grad å være «behandlere».

Videreføring

Videreføring av arbeidet fremover omfatter:

  • Formidle innsamlet validerende forskning og dokumentasjon på anvendelsen og effekten av psykoterapi/gestaltterapi til både NAFKAM og andre myndighetsinstitusjoner. Formatet på denne informasjonen må tilpasses mottakerne. Dette er et ganske stort arbeid, fordi forskningsbasen er stor, og kriteriene for hva som godtas som validerende varierer med mottakerne. For eksempel beskriver NAFKAM fortsatt vår virksomhet som udokumentert i sin database. 
  • Fortsette sondering med myndigheter og offentlige helseinstitusjoner om samarbeidsmuligheter og faglige krav sammen med NGI og NFP.
  • Støtte NFPs sonderinger om gjenoppretting av unntaket fra mva-plikten til sonderingene om alternativ godkjenning er klarlagt. 

Oppfordring til medlemmene


Vi trenger at medlemmene engasjerer seg og opprettholder sine medlemskap både i NGF og i Alternativregisteret. Selv om det siste for øyeblikket ikke gir unntak fra merverdiavgiftsplikten, trenger vi høye medlemstall som tegn på vår kvalitet, styrke og innflytelse. Medlemskap i Alternativregisteret er fortsatt en kvalitetsgaranti på at vi fyller faglige minimumskrav og videreutvikling, samt har klage- og forsikringsordning. Husk at Alternativregisteret ikke ble opprettet for å gi oss momsfritak, men sikre mangfold og kvalitet til brukerne. Det gjelder fremdeles. 

Senter for relasjon og endring åpner snart

Skrevet av Redaksjonen

Gestaltterapeut Christin Winther ligger ikke på latsiden. Da fellesskapet hun jobber i, på Loftet i Bygdøy allé 21 i Oslo, mistet leiekontrakten ved årsskiftet, bestemte hun seg like godt for å skape noe nytt. Første august åpner hun Senter for relasjon og endring i Nobels gate.

– Du kunne ha lett etter et kontor til deg selv, men valgte å gjøre noe annet. Hvorfor?

Jeg synes miljøet vi hadde i femte etasje i BA21 fungerte så bra, både det at vi var flere faste terapeuter og at vi hadde en liten “pool” der andre terapeuter kunne leie rom på timebasis og være der noen timer i uka. Jeg tror på at vi blir bedre sammen, og ved å samlokalisere blir vi noe mer. Vi er mange som har mistet tilholdsstedet vårt i Bygdøy allé 21, og vi har alle forstått at det ikke er lett å finne noe nytt. Det er litt trist at små yrkesgrupper som oss blir presset ut av sentrum fordi lokaler rett og slett blir for dyre når bygårdene kjøpes opp av investorer som lager top-end utleiesteder med glass og landskap.

Vanskelig marked

– Hvordan har prosessen med å finne et nytt sted vært? 

Jeg skjønte hva som var i emning da det like før jul dukket opp megler og fotograf i våre lokaler. Da begynte jeg å titte litt på FINN. Først tenkte jeg at to-tre grupperinger kunne gå sammen, men oppdaget fort at utleiere vil ha én kontraktspart å forholde seg til. De fleste næringseiendommer er kjøpt opp av større investorgrupper, og ingen av dem ønsker å administrere mange små kontrakter, slik vi som terapeuter ofte har behov for. Sånn sett så var det ikke noe ideelt marked for oss å gå ut i. I utgangspunktet var ikke den løsningen vi nå har landet på noe vi selv ønsket. I løpet av prosessen med å finne nye lokaler, har vi blitt kraftig realitetsorientert når det gjelder hvordan leiemarkedet fungerer og prises. Det er få små gårdeiere igjen i Oslo, og å finne noe som passet akkurat for oss da vi trengte det, var en utfordring.

Underveis i prosessen var jeg innom mange steder –- fra sentrum til Lysaker. Tullin-prosjektet var spennende fordi vi der var i dialog om samlokalisering med en skole. Det ble dessverre ikke noe av dette prosjektet, men så dukket Nobels gate opp. Nå er vi i full gang der.

– Jeg innbiller meg at dette må ha vært en tung prosess. Dette er jo et stort prosjekt. Mye står på spill, mye skal klaffe. Hvordan går det med deg opp i berg-og-dal banen?

Prosjektet har vært dynamisk og det er noe med å snu kappa etter vinden. Jeg har erfaring med det. Jeg så på steder overalt – Lysaker, Solli Plass, Tullinløkka, men mye var veldig dyrt. Vi var presset på tid, og kunne ikke lenger ha den brede prosessen. Vi måtte etter hvert lande en avgjørelse.

Det at utleierne vil ha én kontraktspart å forholde seg til var vanskelig. Det betydde at jeg måtte organisere et AS alene. Da måtte jeg gå noen runder med meg selv. Det er viktig å få  fram at jeg ikke har stått i dette alene. Jeg har hatt gjengen fra Bygdøy allé som hele tiden har sagt at de er med. Og så har jeg min venninne og kollega Anne Wodstrup som har erfaring med slike prosesser. Vi jobber sammen i noe som heter X-gen som handler om involveringsprosesser og samarbeid ved i byutvikling m.m. Så jeg kan ikke si at jeg har følt meg helt alene. Og nå er jeg heller ikke alene i Nobels gate. Det er en flott og entusiastisk gjeng med fagfolk som skal flytte inn, og det er utrolig spennende. I prosessen fant jeg også en veldig god samarbeidspartner i Monica B. Mon som blir co-administrator i Nobels gate.  Hun er veldig engasjert i prosjektet og bidrar utrolig godt med sin erfaring med ledelse og driftskompetanse på bygg, samtidig som hun er gestaltterapeut og tidligere forlagsredaktør med bred redaksjonell erfaring. Hun er i tillegg nabo til senteret.

Flerfaglig fellesskap

– Du har fjorten rom du skal fylle opp. Hvordan går det med å fylle kontorene?

 Det har gått bra. Vi har fylt opp 13 rom nå og har kun ett rom ledig. I pool-ordningen er det derimot plass til flere. Vi har fått med mange gestaltterapeuter, men også psykologer og psykoterapeuter fra andre retninger enn gestalt. Det synes jeg er spennende. Det blir et flerfaglig fellesskap, som kan skape synergi.

– Du sa at du fortsetter med pool-løsningen, der rom kan leies ut på timebasis. Det kan vel kalles en slags terapeutisk co-working modell? 

Ja, det kan det absolutt kalles. Jeg viderefører konseptet, men har blåst det litt opp. I tillegg til de fjorten faste kontorene blir det fem rom som inngår i poolen, hvorav fire er store nok til at de kan brukes til både individuell terapi og grupper. 

Vi vet at dette konseptet fungerer. På Loftet i Bygdøy allé 21 har vi vært en fast base som hadde kontorer der og så har vi fått inn folk via pool-ordningen som jobber noen timer i uka. Når jeg spør de andre hvordan de har opplevd pool-ordningen, sier de at den har vært en berikelse for miljøet. Det har kommet både erfarne inn og studenter, noen for kortere tid, noen blir lengre. Det har fungert veldig fint. Det er bra at det er bevegelse i lokalet, at du kan møte noen og si hei. Det er hyggelig, fordi vi sitter stort sett og jobber med dørene lukket. 

Den sosiale biten er veldig viktig. Folk er sugne på et sosialt fellesskap, så vel som faglig fellesskap. Det er kanskje også en grunn til at responsen har vært så bra. I Nobelsgate får vi også et veldig koselig personalrom/kjøkken og hang-out område hvor det er mulig å spise og drikke kaffe sammen. 

– GPO har hatt tilholdssted i BA21 – flytter de med på lasset?

Ja, GPO har nettopp bestemt i styremøte at de blir med. De skal ha adresse der, ha sine arrangementer der samt leie et fast kontor 30 %. Dette kontoret kan også medlemmer av GPO leie.

Christin Winter og Monica B. Mon foran Senter for relasjon og endring i Nobels gate 16 a.

Nye løsninger

– Det må ha vært mye å sette seg inn i? 

Jeg lærer hele tiden av prosjektet. Nå blir kontraktene elektronisk, og Myrent samkjører sitt system med regnskapsfører, så det blir svært lite administrasjon når alt er oppe og går. Booking og døråpning blir via en app på telefonen, mest sannsynlig med enten kode eller QR kode. Det vil si at når vi gjør avtale med klienten, så får de en kode eller QR kode. Når de kommer til timeavtale så låser de seg inn selv og setter seg på venterommet. Møteromsbookingen til poolordningen skjer også online. Det blir mye mindre administrasjon på den måten.

– Er det mye arbeid som må gjøres i Nobels gate?

Det er en ambassadebygning, så i utgangspunktet er det faste og godt isolerte vegger. Bygget har bra standard. Det er heldigvis ikke mye vi trenger å gjøre i lokalene. Det må settes opp en vegg så vi får et kursrom og vi må lukke dører, åpne dører, rive en vegg – slike småting. De som leier kontor fast kan dessuten pusse opp rommene hvis de ønsker. Vi trenger å få litt liv inn i lokalene!

– Vi håper på et 5 års-perspektiv, minst!

– Hva er tidsperspektivet når det gjelder driften? 

Leiekontrakten jeg har med eierne er på fem år, ett års binding og deretter tre måneders gjensidig oppsigelse. På sikt ønsker de å bygge leiligheter. Men bygningen er på byantikvarens gule liste, og for å få investeringen til å bære seg økonomisk planlegger de å bygge en del høyere enn eksisterende bygg. Da trenger de sannsynligvis unntak fra reguleringsplanen, og det kan ta fem år.

Vi visste at det var tidsbegrenset da vi flyttet inn i Bygdøy allé 21, også. Den gangen var vår kjære gårdeier 83 år. Hun har driftet bygget i over 60 år. Ukentlig ble hun ringt opp av investorer som ønsket å kjøpe eiendommen, som hun svarte med: «Jeg er alt for ung til å selge». Det er forståelig at hun kaster inn håndkleet nå som hun nærmer seg 90 år. Hun har driftet Bygdøy allé 21 siden hun var 20 år, først som hotell, deretter utleie til psykologer, psykiatere og terapeuter i fem etasjer. Mange som nå flytter ut fra BA21 har lang fartstid derfra. Med oss til Nobels gate har vi med flere – blant annet en som har jobbet i BA21 i 20 år. Vi andre fikk også noen gode år i Bygdøy allé.

– Og i mellomtiden har du tid og ro til å planlegge det neste?

Ja, jeg har tanker om fortsettelsen etter Nobels gate. Jeg vet at Oslo kommune har en del tomme bygninger. Med en litt lenger prosess, kan det være mulig å få til et leieforhold med dem. Får vi til et miljø her, kan vi løfte det til et nytt sted senere. I Nobels gate får vi prøvd ut modellen. Jeg har vært nøye med å kvalitetssikre de som leier, og jeg stiller krav i kontrakten om at leietakerne skal være godkjent av sine respektive foreninger, at de holder seg faglig oppdatert, går til veiledning osv. Skjer det noe uetisk, kan leietaker miste kontrakten. Dette er viktig for meg. Rett og slett for å kvalitetssikre og sikre omdømmet til senteret. Dét og smittevern er viktig.

Involvering og byutvikling

– Du samarbeidet med arkitekt Anne Wodstrup da du prosjekterte Tullins gate. Er hun med nå?

Ja, hun er med som rådgiver og kommer også til å jobbe sammen med meg i Nobels gate. Vi samarbeider om prosjekter knyttet til involvering av nøkkelgrupper og befolkning i byutvikling. I tillegg til å være arkitekt og byplanlegger har hun videreutdanning i kulturledelse og ledelse av medvirkningsprosesser, blant annet gjennom et masterprogram i Nederland om gruppeutvikling. Hun er opptatt av å få til den gode samfunnsdialogen slik at flere kan ta en rolle i utviklingen av Oslo som en bærekraftig by for alle. Jeg selv har bakgrunn fra COWI, et konsulentfirma med blant annet arkitekter, ingeniører og samfunnsøkonomer, der vi prosjekterte veier, sykehus, sentrumsutvikling og samfunnsøkonomi. Der fikk jeg mange spennende erfaringer med å kjøre prosesser med nøkkelpersoner så vel som hele befolkningen.

Anne og har utviklet et konsept vi kaller «X-gen«. Det handler om prosessdesign og ledelse for å løse komplekse urbane prosjekter med tanke på å la folk få delta i utviklingen av stedet de bor. Jeg bruker selvfølgelig gestaltmetode inn i storgruppe-metodikk og involvering. Det blir alltid kreativ skreddersøm i slike prosesser. Det er spennende. Det vi prøver å få til i Nobels gate handler nettopp om involvering, samarbeid og synergi i en by som vokser og endrer seg i raskt tempo.

– Er det noe mer du ønsker å si om stedet?

Vi har nå over 30 fagpersoner tilknyttet Senter for relasjon og endring. Det er 13 utleide kontorer, kun ett er ledig. Det er flere som deler på kontor, så det er flere enn 14 fagpersoner knyttet til senteret fast. I tillegg er det pr i dag 11 personer i poolordningen og vi har plass til enda flere i denne fleksible ordningen. Nå venter vi bare på å få flytte inn og lage et senter som kan skape synergi!

Det morsomme er hvor entusiastiske alle er. Alle gleder seg til å starte opp og være med å bygge dette miljøet sammen. Ingenting varmer meg mer enn akkurat denne entusiasmen. Jeg tror virkelig på dette: at sammen kan vi gjøre verden til et bedre sted. Vi starter med godt og faglig arbeidsmiljø, og det blir ringer i vann som påvirker – klientene, omgivelsene og verden.

Christin Winther ble intervjuet av Ann Kunish

Senter for relasjon og endring har egen nettside: https://www.relate2change.no

Christin Winther er akkreditert coach, veileder MGPO og gestaltterapeut MNGF. På NGI har hun tatt to års organisasjonsutvikling (IGOR), grunnutdanningen som terapeut, toårig etterutdanning og to års veilederutdanning. I sin tidligere utdanningsbakgrunn har hun tilsvarende bachelor i juridiske fag og en master i ledelse i arbeidshelse fra UiO, samt sykepleiehøyskolen i bunnen.  Hun var med å starte fagfellesskapet Loftet i Bygdøy allé for fem år siden. Hun har vært med i GPO i 12 år, de første seks årene som leder, deretter som styremedlem. Hun er høyskolelektor på NGI der hun underviser på både coaching- og terapiutdanningen.

Christin har bred ledererfaring fra diverse lederstillinger i statlig sektor (bl.a. helsesektor), bred konsulent erfaring i både eget firma og det danske konsulentfirmaet Muusmann Research and Consulting i tillegg til mange år i COWI.  Se forøvrig www.varmtlederhjerte.no

Seks grunner mot vedtak

Skrevet av Redaksjonen

Av: Arbeidsgruppen for opprettholdelse av MVA-unntak ved Norsk Forbund for Psykoterapi

Seks grunner til at Finansdepartementets høringsnotat «Forslag om merverdiavgiftsplikt ved omsetning og formidling av alternativ behandling, kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling» ikke bør vedtas.

Om det vedtas å øke prisen med 25% på komplementær og alternativ psykoterapeutisk behandling vil det øke belastningen på offentlig psykisk helsevern, begrense et velfungerende forebyggingstiltak og ramme de mest sårbare brukerne av disse tjenestene. Norsk Forbund for Psykoterapi (NFP) mener at dette forslaget må avvises fordi:

  • Forslaget mangler en faglig og samfunnsmessig konsekvensutredning
    Merverdiavgiftsplikt vil ramme de mange tusen brukerne av det allerede eksisterende psykiske helsetilbudet utenfor spesialisthelsetjenesten. Dette er ikke konsekvensutredet.
  • Forslaget er basert på misvisende og feilaktig argumentasjon
    Høringsnotatet inneholder konkrete feil og misvisende påstander, som gjør at et eventuelt vedtak vil bli gjennomført på feilaktig og udifferensiert grunnlag. Alle psykoterapiretningene i NFP er anerkjente og følger strenge kvalitetskriterier.
  • Å skjære alle over en kam med et økonomisk virkemiddel gir en urettferdig konkurransevridning og rammer de seriøse, ikke de «useriøse»
    Forslaget åpner også for en uforsvarlig konkurransevridning der helsepersonell med minimal erfaring og utdannelse innen psykoterapi, kan få MVA-unntak, mens andre med lang erfaring, spesialisert, og mulig høyere, utdanning innen fagfeltet blir MVA-pliktige for samme tjeneste.
  • Komplementær behandling innen psykisk helse er en viktig ressurs for allmennleger for å forebygge mer alvorlige lidelser
    25% av sykemeldingsdagene i Norge skyldes tilstander som ikke har en klar diagnose. Vi følger opp folk i livskriser og med lettere psykiske lidelser der offentlig psykisk helsevern har sin begrensning.
  • Medlemmer av NFP tilbyr valgfrihet og kvalitetssikrede tilbud det offentlige ikke kan gi
    1/3 av alle henvisninger til offentlig psykisk helsevern for voksne blir avvist. Mange ønsker og opplever å få god hjelp av medlemmene i NFP.
  • Medlemmene av NFP er en viktig faktor i det forebyggende psykiske helsearbeidet og for å holde folk i jobb
    Vi samarbeider bl.a. med fastleger, DPS, NAV, Barnevern og andre for å bedre den psykiske folkehelsen. Forslaget står derfor i skarp kontrast til politisk målsetning om bedre tilgjengelighet og vil svekke tiltak som bidrar til å holde befolkningen i arbeid.

Utdypning

MVA på komplementær og alternativ psykoterapeutisk behandling får konsekvenser for det totale psykiske helsetilbudet i Norge
Støttende samtaler og psykoterapeutisk behandling gjennomføres ikke kun av psykiatere eller psykologer i spesialisthelsetjenesten eller i kommunal sektor. En betydelig del av dette kliniske arbeidet gjennomføres av terapeuter som sorterer under alternativregisteret gjennom Norsk Forbund for Psykoterapi (NFP). Dette skjer i tett og gjensidig samarbeid med fastleger, DPS, NAV, Barnevern, Modum Bad, HIV-Norge, Frelsesarmeen for å nevne noen. Men samarbeidet skjer utenfor den formelle helsestrukturen og er derfor utilstrekkelig dokumentert.

Hvis myndighetene fortsetter å overse behovet for disse tjenestene, og i tillegg øker prisen med 25% vil det øke belastningen på offentlig psykisk helsevern, begrense et velfungerende forebyggingstiltak og ramme de mest sårbare brukerne av disse tjenestene.

  1. Komplementær behandling innen psykiske helse er en viktig ressurs for allmennleger for å forebygge mer alvorlige lidelser
    Det er anslått at så mye som 25% av sykemeldingsdagene i Norge skyldes tilstander som ikke har en klar diagnose.* Uklare stresslidelser med ikke-diagnostiserbare fysiske og psykiske smerter er et reelt problem for mange mennesker i dagens samfunn. Dette er en utfordring for mange fastleger, og flere samarbeider godt med terapeuter som sorterer under
    alternativregisteret.
  2. Vi tilbyr valgfrihet og kvalitetssikrede tilbud det offentlige ikke kan gi
    Til tross for at fastlegen anser lidelsestrykket som høyt nok til å henvise en pasient, blir 1/3 av alle henvisninger til offentlig psykisk helsevern avvist.** Samtaleterapeuter i NFP følger opp når kommune/bydel og spesialisthelsetjenesten ikke har tilbud eller når behandlingen ikke gir ønsket resultat, eller når behandling krever lenger tid enn det pakkeforløpene kan tilby, eller når det man sliter med ikke faller inn under pasientrettighetsloven, men likevel utløser sykemelding hos fastlegen. Vi opprettholder et medikamentfritt tilbud og tilbyr en valgfrihet for befolkningen.
  3. Vi er en viktig faktor i det forebyggende psykiske helsearbeidet og for å holde folk i jobb
    Livskriser som samlivsbrudd og skilsmisser, uønskete yrkesendringer eller dødsfall i nær familie innebærer en stor belastning for de fleste mennesker. I en sårbar situasjon trenger mange støtte for å stå i eller vende tilbake til arbeid, håndtere omsorgsansvar og livsutfordringer. Våre medlemmer tilbyr faglig kvalitetssikret terapi med kort ventetid og gode resultater. Høringsnotatet skjærer alle behandlere registrert i Alternativregisteret over en kam, og risikerer å kvele etablerte tiltak som holder folk i jobb og bidrar til et bredt og mer tilgjengelig psykisk helsetilbud.

Forslaget om å oppheve unntaket i merverdiavgiftsloven § 3-3 må avvises når det gjelder psykisk helse fordi:

  1. Manglende faglig og samfunnsmessig konsekvensutredning
    Det er ikke gjort en konsekvensutredning om hvordan et slikt pålegg vil ramme det totale psykiske helsetilbudet, og det pågående samarbeidet med offentlige helsetjenester som eksisterer i dag gjennom medlemmene av NFP. Høringsnotatet inneholder i tillegg konkrete feil og misvisende påstander, som gjør at et eventuelt vedtak vil bli gjennomført på feilaktig og udifferensiert grunnlag.
  2. Misvisende og feilaktig argumentasjon
    Høringsnotatet beskriver medlemmene av alternativregisteret som uvitenskapelig og ikke kvalitetssikret. Dette er feilaktige påstander for medlemmene av NFP. De psykoterapeutiske retningene har opptakskrav tilsvarende bachelorgrad, og minst 4-årig deltidsutdanning som grunnlag. Mange typer helsepersonell søker våre utdanninger som klinisk videreutdanning. Mange medlemmer har etter- og videreutdanninger og flere har i tillegg veilederkompetanse, master- eller doktorgrad. Utøverne er forpliktet til kontinuerlig faglig oppdatering og veiledning, og er underlagt etiske retningslinjer med tilhørende klage- og forsikringsordning.
  3. Å skjære alle over en kam med et økonomisk virkemiddel gir en urettferdig konkurransevridning og rammer de seriøse, ikke de «useriøse»
    Forslaget, som åpner opp for at enkelte tjenester kan bli unntatt «når de ytes av autorisert helsepersonell» gir en urimelig konkurransevridning. Det betyr at f eks en helsefagarbeider, helsesekretær eller ambulansearbeider kan utøve gestaltterapi uten mva, mens f eks en sosionom med 20 års erfaring som gestaltterapeut ikke kan det.Om hensikten er å unngå at «useriøse utøvere registrerer seg kun for å unngå plikt til å beregne merverdiavgift», mener vi at en nyansering og gjennomgang av eksisterende registerordning er en mer ansvarlig vei å gå. Dette må gjøres differensiert og i tett samarbeid med de ulike medlemmene av registeret. Ved å skjære alle over en kam og legge MVA på alle registerets medlemmer, virker det som om regjeringen er mer opptatt av å få inntekter på det de vil til livs, enn å styrke det totale psykiske helsetilbudet til befolkningen.

Før et slikt drastisk forslag gjennomføres må det tas en helhetsvurdering av de helsemessige konsekvensene for et allerede presset psykisk helsetilbud i Norge.

Med vennlig hilsen
Arbeidsgruppe for opprettholdelse av MVA-unntak Norsk Forbund for Psykoterapi

Margaret Nilsen Hélène Fellman
Leder NFP (Sign.) Leder Norsk Gestaltterapeutforening (Sign.)

Kontaktpersoner: Rolf Aspestrand, mob.: 94 32 03 04, e-post: rolf@aspestrand.no
Erik Tresse, mob.: 41 52 10 54, e-post: tresse@online.no

MEDLEMMER AV Norsk Forbund for Psykoterapi

Norsk Gestaltterapeutforening – NGF
Norsk Forening for Kunst- og Utrykksterapi – NFKUT
Norsk Forening for Integrativ Terapi – NFIT
Norsk forening for Danseterapi og Kreative kroppsuttrykk – NODAK
Norsk Forening for Analytisk Psykologi – NFAP
Norsk Forening for Psykosynteseterapeuter – NFPT
Psykodramaforeningen i Norge – PiN
Forening for Gestaltterapeuter – FGT

Noter:
* https://www.legeforeningen.no/kurs/2018/1/32666/Print.
** Holman, P.A. (2017, 15. august). Systemsvikt når hver tredje henviste pasient avvises. Dagens Medisin, kronikk og debatt. Hentet fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/08/15/systemsvikt-nar-hver-tredje-henviste-pasient-avvises/

 

Se også: https://gestaltterapeuten.no/2020/08/horingssvar-fra-norsk-gestaltterapeutforening/