Stikkord: psykopatologi

Terapi i en traumatisert verden

Skrevet av Redaksjonen

Ettersom min erfaring som terapeut og kunnskap om relasjonelle traumer har vokst, blir det tydelig for meg at min evne til å tåle klientenes smerte også har vokst. Oftere enn før har jeg tilgang til det jeg kaller et fenomenologisk senter i meg, hvorfra jeg kan utholde en tydeligere differensiering, vente uten å presse, være mer nysgjerrig uten å kreve.

Tekst: Erik Tresse

Erik Tresse
Erik Tresse er gestaltterapeut og veileder MNGF med egen praksis i Oslo

Det er urolige tider. Krisene står i kø. Krig. Klima. Kraft. Sinnstilstandene skifter fort. I går tenkte jeg at vi kanskje er midt i en bevissthets utvidelse; på terskelen til et ukjent og bedre fellesskap i verden. I dag tenker jeg at vi står på randen av et brudd med naturen og med hverandre. Det oppleves av og til som om selve grunnfjellet er i bevegelse.

I et slikt felt kjenner jeg et stort behov for noe å holde fast i. Noe stabilt og sterkt. Istedenfor å kun projisere dette behovet utover og forvrenge det, noe store deler av befolkningen i mange land nå åpenbart gjør og dermed driver verden i en mer autoritær retning[1], forsøker jeg å se innover. Oftere enn før får jeg paradoksalt nok et glimt av noe stabilt og kjærlighetsfullt i mitt indre. Jeg jobber for å holde fast på det, eller i det minste å gjenkjenne det. Av og til kan jeg få en opplevelse av å både miste meg selv og finne meg selv på samme tid.

Men vent:

Selv beskrives derfor ikke som et substantiv, som noe mennesker har, men som handlende og skapende, som noe mennesker gjør og uttrykker (Staemmler, 2016; Wollants, 2012). Gestaltteorien beskriver selv som en funksjon i en situasjon nettopp for å tydeliggjøre at det ikke er noe mennesker er. (Skottun & Krüger, 2017, s. 98)

En slik definisjon vil forklare mye av min uro, samtidig vil min opplevelse av å finne meg selv bli meningsløs: I og med at selvet kun er «en funksjon i en situasjon,» kan jeg ikke finne et selv i meg selv. «Jeg er i krise siden verden er i krise,» for å parafrasere Jean-Marie Robine i hans keynote-foredrag på NGI-konferansen høsten 2022.[2]  Umiddelbart kan dette virke fortrøstningsfullt, men går jeg videre denne felt veien, vil jeg kanskje måtte komme til noe av det mer foruroligende som Robine åpnet opp for i sitt foredrag: At selvet mitt kun er en reaksjon på omgivelsene, at mitt individuelle ansvar og dermed mitt frie valg er en illusjon: «The person is no longer master of her world. She is contact,» spissformulerte han.

Dette paradokset har jeg strevd med siden studietiden. Det er noe med gestaltterapi-teoriens relasjonelle forståelse som både virker forlokkende med sin inkluderende allmenne sannhet – vi er alle forbundet og påvirket av alt – og noe som uroer meg med sin relativisme og mulighet for ansvarsfraskrivelse.

«Ingenting er så praktisk som en god teori,» sa Kurt Lewin (McCain, 2015), og for en kliniker er all teori om menneskelige relasjoner kun til nytte om den kan omgjøres til praksis. I mitt virke som gestaltterapeut i ti år har jeg opplevd vår teori som både en tydelig vei gjennom psykens villnis og som en forvirrende blindvei.

Etter hvert har dette fått meg til å tenke at det er på tide å (re-)vitalisere en diskusjon rundt kontakt kvaliteter – og egenskaper. Hva er det i oss som fremmer eller hindrer nærende kontakt?

Kontaktkvaliteter

For at en terapiteori skal få ordentlig feste, må den henge sammen både innvortes og utvortes, altså være fri for alt for mange paradokser og resonnere med et oppdatert syn på hvordan vi mennesker fungerer.

Ifølge Jean-Marie Robine har stadig flere gestaltterapeuter siden 80-tallet gjort et «epistemologisk sprang» ved å forankre de opprinnelige konseptene, metodene og kliniske tilnærmingene i et feltperspektiv (Robine, 2016, s 10). Vi erfarer oss selv og blir til gjennom kontakt, for kontakt er fenomenet som går forut for enhver erfaring (Robine, 2015, s 59, min oversettelse). Jeg blir meg i en kontinuerlig kontaktprosess, og forståelsen av selvet som en prosess, har vunnet frem. At vi gjør oss selv i en situasjon, blir grundig undervist og utforsket på Norsk Gestalt Institutt og har i dag nærmest blitt hegemonisk innen vårt fagfelt. Wheeler (2016) trekker frem at Gestaltterapiens relasjonelle forståelse,

…of an agential self dealing with a fluid, uncertain world without access to fixed or objective ‘reality’ (s. 200),

nå gjenspeiles i nevrovitenskapen og at det har blitt en allmenn antagelse i psykologien og en rekke psykoterapimodaliteter. Selv om jeg kjenner en stolthet over dette, er det likevel flere ting jeg her ennå ikke helt får hjernen min rundt i min praksis.

Forvirring 1. Hvem blir jeg sammen med andre, og hva er det godt for?

Vi gjør oss selv sammen.

Da jeg som 44 åring i 2010 utdannet meg til gestaltterapeut på NGI, var dette forløsende: at jeg fikk erfare meg selv som bevegelig, påvirkelig og påvirkende, ikke fiksert og satt. Utforskningen av hvem vi ble sammen gjennom å se nærmere på id-, ego- og personlighets funksjonene, gikk som en rød tråd gjennom utdannelsen. I kontakt med mine mange medstudenter gjenoppdaget jeg noe spontant og kreativt i meg som åpnet sansene mine og dermed forestillingen jeg hadde om hvem jeg var og kunne være. I en stor gruppe så dermed vår idé om det relasjonelle selvet til å fungere godt som en forløsning basert på at alle ble oppfordret til å være i kontakt med sin indre-, mellom- og yttersone og dele ønsker og behov så fenomenologisk som mulig. Både den korrigerende feedbacken og støtten fra de andre ga meg en utvidet forståelse om hvem jeg var og ble, og mye av den introjektive skammen jeg bar på ble normalisert. Jeg oppdaget et fellesskap – både i meg og rundt meg – som skapte en ny tillit til å uttrykke mer av meg.

I mange år etterpå var jeg en ihuga prosessorientert gestaltterapeut med fokus på det interpersonlige, samskapte, men som individualterapeut møtte jeg imidlertid på flere utfordringer. Jeg brukte mine egne reaksjoner: fysiske fornemmelser, følelser og tanker aktivt i kontakt med klienten, og jeg lot meg informere av, og ofte leve inn i, hennes fortellinger og følelser. I de fleste tilfeller bidro dette til en sterk og fruktbar arbeidsallianse, men jeg strevde med både å være i feltet og å observere det på samme tid. Åpenheten min førte i mange tilfeller til en grenseløshet – til at jeg fløt sammen med klientens følelsesvirkelighet – eller til at jeg, ofte ubevisst, inntok en mer intellektuell, differensiert posisjon for å beholde et metablikk på det hele. Min mottagelighet for klientens projeksjoner, skapte en rekke mot-projeksjoner i meg som jeg ofte ikke var oppmerksom på, men som jeg først etterpå, ved å gå gjennom det som hadde skjedd eller ved å ta det opp i veiledning, klarte å få noenlunde tak i.

Min søken etter en jeg–du-relasjon, med fullkontakt som et slags «mål,» gjorde i tillegg at mye i grunn ofte gikk meg hus forbi. Figurer dukket opp, ble kontaktet og falt. Flere opptok meg mer enn de opptok klienten. I dag kan jeg se tilbake og tenke at for mange av klientene ble min stil antagelig ofte oppfattet som voldsom og invaderende, noen ganger til og med på grensen til selvhevdende. Min insistering på det samskapte overstyrte til tider både anerkjennelsen av det ujevne maktforholdet i terapirommet og klientenes trang til å tekkes meg som terapeut.[3] Jeg hadde tvil og selvkritiske spørsmål, jeg var fersk, men jeg drev da gestaltterapi slik man skulle, eller burde, gjorde jeg ikke? Jeg var et ‘self of the situation, of the field’ var jeg ikke? Etter et par lange terapiforløp med vekslende utfall, fikk denne tvilen meg til å stille flere spørsmål:

Om jeg skal åpne meg opp for en kontaktprosess med mitt «selv,» definert kun som «en funksjon av situasjonen,» med et ønske om å få til en jeg-du-relasjon, er det ikke fare for at det kun blir et møte mellom mine fikserte tilpasninger og sår og klientens fikserte tilpasninger og sår? Og hvordan kan jeg vite om det er slik eller ikke?

Forvirring 2. Hvor blir det av den terapeutiske retningen når selvet er kontakt og kontakt blir strippet for kvalitative markører?

Opprinnelig ble selvet beskrevet som å ha både en rekke nevrotiske og sunne strukturer hvorav selvfunksjonene id, ego og personlighet bare var noen få av mange de valgte å trekke frem (Robine, 2016, s. 216). De nevrotiske som ble trukket fram, nevnt som ‘mekanismer’ i PHG (Perls et al., 1951, s. 145), var retrofleksjon, introjeksjon og projeksjon (Herrestad, 2001, s. 92). Etter boken Gestalt Reconsidered av Wheeler ble alle de nevrotiske selvstrukturene omdefinert fra å være intrapsykiske fenomener til å bli interpersonlige feltfenomener satt opp i polaritetspar. I Norge blir de kalt kontaktformer. Fra å være markører på noe usunt i oss, er de i vår forståelse kun deskriptive begreper på feltfenomener – former for kontakt.

Ved å forankre alle de opprinnelige konseptene i et feltperspektiv, slik Robine hevder har skjedd, være seg forståelsen av selvet med id-, ego- og personlighetsstrukturer, teorien om varhetssonene, kontaktformene eller modellene kontaktsyklusen og erfaringskurven, kan det se ut som vi har et terapeutisk kart som kun beskriver feltfenomener eller kontaktprosesser.

Dette bidro til at jeg ofte sto uten retning.

Med diagnosekartet til Daan som støtte, forsøkte jeg å diagnostisere feltet og definere klientens id-, ego- og personlighetsfunksjon etter beste evne, men ofte hadde jeg en snikende opplevelse av å bare finne på ting. «Loven om Prägnanz,» altså at «enhver situasjon organiserer seg så klart og enkelt som mulig i den gitte situasjonen» (som det stod i instruksjonsarket om bruk av NGI’s diagnoseskjema), ga meg ofte litt ro, men siden vi har forlatt mye av PHGs teoretiske rammeverk om hva som er god eller dårlig (nevrotisk) organisering, sunn eller usunn (nevrotisk) kontakt, svømte jeg ofte på dypt vann. Uten forankringspunkter i hverken utviklingspsykologi, tilknytningsteori eller nyere traumeteori, følte jeg meg som nyutdannet terapeut til tider kastet ut i et retningsløst og forvirrende landskap med lite rom for psykologisk dybdeforståelse.

Forvirring 3. Er selvet både kreativt og fiksert?

Endringsteorien til Beisser impliserer at når vi får tak i det som er, vil det som ER endre seg – og vi vil få det bedre. For å få tak i det som ER, må vi være til stede. En mer bevisst tilstedeværelse i nået har i seg en mulighet for at en mer hensiktsmessig kreativ tilpasning vil finne sted.

Om vi følger PHGs teori om selv slik Wheeler sammenstiller det:

«Self,» that is, engage in «Gestalt-making» = contact = creative adjust- ment» (Wheeler, 2016, s. 209)

– som han kaller «Goodmans genistrek» – er det selvet selv som er kreativt: Selvet = kreativ tilpasning. Det som møter oss i terapi er imidlertid en mangel på kreativitet: en fiksert adferd, følelse, forståelse, holdning eller lignende. Altså må selvet, som jo er i stand til å kreativt tilpasse seg omgivelsene, være blokkert i oss. Det er på et vis fortiden som møter opp på vårt kontor, ikke den vitale, fleksible klienten som tilfreds er til stede i sin nåtid – de trenger jo ikke vår hjelp, de har jo evnen til å kreativt tilpasse seg omgivelsene sine.

Kreativ tilpasning og fiksert tilpasning

Om vi tar for oss det sentrale begrepet kreativ tilpasning, er mitt inntrykk at dette i dag rent klinisk brukes om alle måter å være i kontakt på. Selv om begrepet kreativ tilpasning kan ha en fantastisk avskammende effekt om vi kobler det med påstanden om at vi gjør så godt vi kan til enhver tid utfra de omgivelsene og ressursene vi har tilgjengelig, syns jeg likefullt at ordet kreativ ofte er direkte misvisende når det brukes om alle tilpasninger.

I sin gode artikkel om Fritz Perls’ utvikling av gestaltterapi i årboken 2021 påpeker Henning Herrestad noe av det samme.

Så i kontaktsyklusen skjer det både sunn og usunn fiksering av visse strukturer. Det skjer som en del av den kreative tilpasningen, og lagrer seg som holdninger – altså disposisjoner for senere atferd. Når disse holdningene er del av en god kreativ tilpasning ved senere situasjoner, er de sunne. Når de hindrer en god kreativ tilpasning, er de nevrotiske. (Herrestad, 2021, s. 92)

I stedet for å si «god kreativ tilpasning» og henvise til noe som «hindrer god kreativ tilpasning» slik Herrestad gjør, ville det etter min mening være tydeligere å bruke begrepene kreativ tilpasning og fiksert tilpasning. Det vil si at den tilpasningen som en gang var kreativ, har blitt fiksert. Men i og med at selvet = kreativ tilpasning, vet jeg også at inni der ett sted, i klienten, finnes denne evnen inntakt. I min praksis bruker jeg kreativ tilpasning om en fleksibel, åpen, lydhør, og så videre tilpasning til omgivelsene, og fiksert tilpasning om noe lukket, låst og dogmatisk, og så videre. Jeg er samtidig bevisst på at de fikserte tilpasningene kanskje har en funksjon som oppleves som (livs-)nødvendige for klienten, så om jeg bruker dette begrepet overfor klienter, gjør jeg det med stor respekt og medfølelse.

Ettervirkninger av relasjonelle traumer

Kunnskapen om nervesystemet, hjernens utvikling og særlig hva emosjonell neglekt og negativt stress gjør med oss, har gitt oss en utdypet forståelse av menneskets grunnvilkår og hvor fikserte – og skadelige – våre tilpasningsstrategier kan bli som voksne (van der Kolk, 2014; Maté, 2022; Kirkengen & Brandtzæg Næss, 2015).

Ved å ha lest meg opp og tatt ulike videreutdanningskurs har jeg opparbeidet meg en større forståelse for betydningen av vår tidlige tilknytning og for at det i oss alle finnes ulike intrapsykiske mønstre som er dominerende for hvem vi oppfatter oss som, og derav hvilke impulser og valg vi opplever at vi har (Ecker et al., 2012.) Denne kunnskapen har utdypet og utvidet min kontaktkapasitet i møte med andres psykiske smerte, altså gjort meg til en bedre håpsbærer i terapirommet, fordi jeg kan se flere muligheter. Innen vårt fagfelt er det flere toneangivende gestaltterapeuter som også har utvidet sin forståelse av hva traumer gjør med oss.

I boken self – A Polyphony of Contemporary Gestalt Therapists (Robine, 2016) skriver Margherita Spagnuolo Lobb at hun er enig med Miriam Taylor i at

… trauma radically changes the ground experience from which the figures arises. It is the quality and the content of the ground that define the problem (s. 281).

Hun legger til at hun nå er mer interessert i å støtte opplevelsen/erfaringen av Grunn enn friheten til å lage nye Figurer (s. 272), noe som innebærer å fokusere mer på Id- og personlighetsfunksjonen. I artikkelen til Rolf Aspestrand (2022, s. 65) om sitt møte med Gianni Francesetti kommer dette også frem: Francesetti mener at det raske fokuset på figur tilhører en annen tid, og han er nå som Lobb mer opptatt av å støtte det som ligger i grunn. Dette gir mening i et traumeperspektiv.

Dette var heller ikke ukjent for PHG:

Therefore, the therapeutic method, which can only strengthen the self, is to insist on relating the foreground weak-figure (e.g. a man’s concept of himself) to its ground, to bring the ground more fully into awareness. (Perls et al., 1951, s. 413)

Det kunnskapen om relasjonelle traumer tydelig viser er at i vår ofte ubevisste erfaringsbakgrunn ligger våre tidlige tilpasninger, ofte kalt overlevelsesmekanismer eller mestringsstrategier, og skal en endring finne sted må disse adresseres. PHG kalte det «unfinished business:»

…the task is to find out the unaware unfinished situations that are taking energy from the possibilities of the present. (s. 424).

Men der Robine og den rådende relasjonelle forståelsen av gestaltterapi har en ensidig tro på at måten å gjøre det på ikke er å fokusere på fortid, historien eller organiseringen av psyken til klienten (Robine, 2022, s. 71) – noe jeg delvis kan tilslutte meg – er jeg overbevist om at man som terapeut trenger et teoretisk kart som anerkjenner, har et språk for og en koherent tenkning om dette.

Gestaltterapiens styrke er å nærme seg klientens virkelighet gjennom en empatisk, fenomenologisk, her-og-nå tilnærming, det vil si å ikke fokusere på fortid eller historien, som Robine nevner, for så å invitere klienten til å erfare (oppleve) noe nytt sammen med oss. Hva vi ser er imidlertid helt avhengig av hvilket kunnskapskart vi har med oss, altså hvilke «briller» vi ser verden med (Skottun & Krüger, 2017, s. 216). Våre «briller» er farget av ervervet kunnskap, verdier, holdninger og tidligere erfarings inntrykk. Sagt på en annen måte: Vår kontakt i nået, er påvirket av kontakten vi har hatt tidligere i livet. Et ensidig fokus på «det åpenbare» og at figur nærmest skal vokse frem organisk og naturlig av situasjonen her og nå, slik jeg oppfattet i min utdanning, hopper på en måte bukk over dette.

Kunnskap om fortidens betydning, hva manglende omsorg og vonde oppveksterfaringer gjør med oss, samt hvilke psykiske blokkeringer vi kan utvikle for å unngå å ta inn denne smerten, er særdeles viktig for å forstå både dybden og det tilsynelatende ulogiske i manges kreative tilpasning. Kunnskapen om – og erfaring av – hvordan organiseringen av psyken kan foregå, former språket vårt, vår tilnærmingsmåte til psykisk smerte og ikke minst vår tåleevne. Som psykoanalytikere og aktive utforskere av ulike terapimodaliteter hadde Laura og Fritz Perls med seg dette som en del av sin erfarings- og kunnskapskilde. I løpet av årene som har gått har jeg også utvidet min kunnskapskilde med grundigere studier av tilknytningsteori, relasjonelle traumer og stress i tidlig barndom. Min erfaringsbakgrunn innebærer i tillegg et langt terapiforløp i psykoanalyse, samt utforsking av flere terapimodaliteter som ISTDP, Internal Family Systems og ulike spirituelle og kroppslige tilnærminger.

Grunnleggende menneskelige behov

I dag vet vi ganske mye om hvilke psykologiske grunnbehov som bør være oppfylt for at et menneske skal utvikle seg best mulig. Kunnskapen om dette har økt betydelig siden PHG formulerte sine tanker på 1950 tallet. Hva som kan betegnes som menneskelige behov og hvordan de eventuelt uttrykkes eller blokkeres samt hvordan vi best mulig kan forholde oss til dette, er viktig for enhver metodisk retning innen psykoterapi.

Disse behovene formuleres ulikt av ulike fagfolk, men de sentreres ofte rundt begreper som trygghet, tilhørighet, fellesskap, aksept, anerkjennelse, støtte til å uttrykke seg og lignende.

I en artikkel i Morgenbladet deler professor Siri Gullestad (2024) våre menneskelig grunnbehov inn i tre kategorier som jeg synes resonnerer godt med gestaltterapi:

1) behovet for trygghet, eller tilknytning, som hun knytter til et «biologisk basert behov, teoretisk forankret i overlevelse og beskyttelse mot fare.»

2) behovet for fellesskap som hun knytter til begrepet ‘kontakt’ og som «…dreier seg om å dele en subjektiv opplevelse, å erfare at ens eget indre kan forstås av en annen.»

3) behovet for selvbekreftelse: «…barnets behov for å få emosjonelle tilbakemeldinger som bekrefter en følelse av å være et selv i egen rett og med egen verdi.»

I korthet kan man kanskje si at våre psykologiske grunnbehov dreier seg om å finne en balanse mellom integritet og samarbeid (Juul, 1996), autentisitet og tilknytning (Maté, 2022, s. 105) altså å ta best mulig vare på seg selv sammen med andre. Lidelse oppstår når vi opplever disse som et enten – eller, som uforenlige motpoler.

Selvet vs identitet vs personlighet

Det psykologiske selvet, som er det vi snakker om, kan være vanskelig å skille fra begrepene identitet og personlighet. I Store Norske leksikon (von Tetzchner, 2024) er identitet definert som

en fornemmelse av hvem man er og hvilke større og mindre grupper man er en del av.

Personlighet (Kennair, 2024) er definert som noe mer varig, litt dypere:

[…] som de relativt stabile individuelle forskjellene i hvordan ulike mennesker tenker, handler og føler på tvers av forskjellige situasjoner.

Sett opp mot gestaltterapiens selv, er det ikke så lett å forstå hvordan dette skiller seg fra begrepene identitet og personlighet.

Det kan virke som om selvet vårt av og til kan være lik både personlighet og identitet, synes jeg. I mitt hode får jeg imidlertid ikke begrepet selv til å være synonymt på samme nivå. Jeg har en forestilling om at selvet mitt er noe annet dypere, sannere eller mer spirituelt enn både identitet og personlighet. I min forestilling er det en slags hierarkisk oppstilling hvor jeg knytter selvet til et indre senter med varige livskraftige kvaliteter, og personlighet til hvilke sider i meg jeg av ulike – og nødvendige – grunner, har identifisert meg med. Hvilke sider jeg identifiserer meg med kan skifte avhengig av hvem jeg er sammen med og hvor, uten at personligheten min som innebærer dypere og ubevisste lag av hvem jeg anser meg som, behøver å rokkes ved. Selvet mitt, senteret mitt som jeg ofte mister både kontakten med og troen på, er imidlertid fast.

Det singulære Selvet

Dette singulære Selvet er innvevd i den mellommenneskelige samtalen og er vanligvis en størrelse klienten er noenlunde familiær med; hen vet at begrepet selv betegner noe inni hen. Ofte blir en slik størrelse knyttet til en sannhet, til noe helt og ekte; vårt autentiske selv som vi ønsker mer av. Når klientene kommer til mitt kontor med en forestilling om et selv inni dem, ser jeg ingen grunn til å overbevise eller korrigere dem, for denne konseptualiseringen er jo ofte knyttet til et håp – en retning: kanskje jeg kan være fullt og helt meg selv, en gang, ett sted, med noen.

På et vis kan vi si at ideen om en intrapsykisk kjerne i oss har blitt en del av allmennforståelsen, noe begreper som selvtillit og selvfølelse kanskje er de viktigste markørene for. Samtidig har det kanskje ført til et hierarkisk kunnskapssyn, hvor vi som jobber med dette har blitt opphøyet, eller har opphøyet oss selv, til eksperter på det. I vår vestlige individualistiske kultur har ideen om selvet kanskje for mange også ført til en endeløs søken etter å finne seg selv uavhengig av andre og sine omgivelser. Når alle skal være sin egen lykkes smed, kan det å være seg selv fort bli til å være seg selv nok.

Fordelen med å se selvet som noe singulært, essensielt, er likevel at det åpner for en samtale om noe fellesmenneskelig. Og om vi fjerner oss fra det individualistiske kost/nytte aspektet nevnt ovenfor og forstår et konseptuelt selv i retning av spontanitet, fantasi, oppriktighet og lekenhet, inkludert en evne til å uttrykke følelsene sine så direkte som mulig (Perls et al., 1951, s. 305), altså det som vi kanskje kan knytte til barnets naturlige relasjonskvaliteter som vi finner støtte for i vår opphavsbok PHG, får vi et utgangspunkt med flere livsbejalende kontaktkvaliteter. Denne tenkningen finnes altså i PHG og mange av disse kvalitetene er beskrevet som noe vi bør søke etter:

The childish feelings are important not as a past that must be undone but as some of the most beautiful powers of adult life that must be recovered: spontaneity, imagination, directness of awareness and manipulation. (s. 297)

En slik konseptuell forståelse av selvet – et selv som i sitt vesen er relasjonelt – kolliderer ikke med en felt-tenkning. I min nåværende forståelse ser jeg derfor Selvet som en fellesmenneskelig essens som i sitt vesen har i seg en rekke prososiale egenskaper. Dette gjør det også lettere å tenke klart om den terapeutiske retningen.

Hva er den terapeutiske retningen i gestaltterapi?

Gestaltterapi skal hjelpe klienten med å gjenoppdage sine kreative kapasiteter.

Slik jeg leser Wheeler åpner han opp for det kanskje Perls iallfall forfekter – at selvet, vårt innerste vesen, er kreativt, ikke fiksert, og slik jeg ser det; at det er relasjonelt i sin essens. I et slikt lys blir min jobb som terapeut å få klienten til å gjenoppdage sin kapasitet til kreativ tilpasning – dvs skape plass til mer av sine åpne, spontane, ikke selvreflekterende kontakt kvaliteter i møte med sine omgivelser – mer slik man er som barn, kanskje?

What is required […] is to recover the child’s way of experiencing the world […] (Perls et al., 1951, s 297).

«Recover» betyr å gjenopprette, finne igjen. Underforstått: disse kvalitetene finnes i oss. Dette trekker også Robine frem:

Det er dermed gjenopprettelsen av evnen til kreativ tilpasning som blir den viktigste retningen for terapeutisk arbeid (Robine, 2022, s. 71).

Gestaltterapi skal hjelpe klienten å få kontakt med sine naturlige relasjonskvaliteter (fordi vi vet at disse kvalitetene finnes i oss selv)

Hvis vi tror at mennesker har det vi trenger inni oss,

alle ingrediensene og verktøyene for å leve i en sunn, tilfredsstillende og umiddelbar utveksling med vårt miljø

som Korb, Gorell & van de Riet (2002, s. 89) skriver, må det bety at det finnes en tilstand hvor vi opplever at disse «ingrediensene og verktøyene» er tilgjengelig og kan bli brukt.

Når klienten sier at hen ikke liker seg selv, snakker hen fra en tilstand av selvkritikk og selvfordømmelse. Da trenger vi også noen tilstandsmarkører for når hen ikke gjør det, når hen har det bra med seg selv, i seg selv, som seg selv. Og selv om hen ikke tror det finnes en kjerne av noe godt der inne, er det jo vesentlig at vi som terapeuter tror det. Først når jeg vet dette, kan jeg tåle de mange negative projeksjonene som kan komme, og også utholde min egen tvil og usikkerhet i møte med avvisningene av mine ‘gode’ intervensjoner og intensjoner.

Hva om jeg er i kontakt med dette i meg, denne tilstanden, når jeg føler meg sentrert, trygg, når jeg er på plass, i vater, flytsonen, sentrert, grounded, og så videre (fyll inn ditt bruksord)?

Gestaltterapi fremmer iboende kvaliteter i selvet som skaper nærende kontakt

For at vi som terapeuter skal bidra til dette må vi ha et tydeligere teoretisk fundament for hvilke relasjonelle vekst kvaliteter vi mener vi må skape rom for. Robine foreslår selv det han mener er noen gode posisjoner å kontakte klienten fra. I boken Social Change Begins with Two (2015, s. 234) nevner han fire posisjoner han selv tror på som terapeut: Openness – Non-judgement – Engagement, Involvement and Disclosure – Tenderness.

I PHG finnes det også mange spor av slike kvaliteter knyttet til selvet. I passasjen om «Properties of Self» (Perls et al., 1951, s. 376-377) blir selvet som en ideell tilstand eller «potensial» beskrevet ganske tydelig. Under oversetter jeg og trekker ut kvaliteter jeg mener kan utledes av denne teksten:

Self is spontaneous, middle in mode (as the ground of action and passion), and engaged with its situation.

Spontaneity is the feeling of acting the organism/ environment that is going on, being not merely its artisan nor its artifact, but growing in it. Spontaneity is not directive nor self-directive, nor is it being carried along though essentially disengaged, but it is a discovering-and-inventing as one goes along, engaged and accepting.

Selvet er spontant, oppdagende og nyskapende, engasjert og aksepterende.

The spontaneous is both active and passive, both willing and done to, or better, it is middle in mode, a creative impartiality, a disinterest not in the sense of being not excited or not creative, for spontaneity is eminently these, but as the unity prior (and posterior) to activity and passivity, containing both. […] The extremes of spontaneity are on the one hand deliberateness and on the other hand relaxation.

Selvet er en tilstand av tilstedeværelse og ro, handlekraft og kreativitet, uten å ha en agenda – middle in mode – åpen.

Of the chief classes of contact-functions, feelings are most often considered the underlying self or «soul»; this is because feelings are always spontaneous and middle; one can neither will nor be compelled to feel something.

Selvets kontaktspråk er følelsene.

By «engaged with the situation,» we mean that there is no sense of oneself or of other things other than one’s experience of the situation. The feeling is immediate, concrete, and present and integrally involves perception, muscularity, and excitation.

Selvets utfoldelse føles som umiddelbar, konkret og kroppslig tilstedeværelse.

Finally, spontaneously engaged in a present concern and accepting it as it develops, the self is not aware of itself abstractly, but is aware of itself as contacting something.

Selvet er ikke refleksivt – kun klar over sin kontakt med noe.

Selvets kvaliteter oppsummert

For å tydeliggjøre hvordan dette klinisk kunne vært en peilingsmarkør, en relasjonell holdning (intensjon) vi kan strekke oss etter – og noe klientene våre derav kan lære av, kan dette oppsummeres slik:

Selvet er en tilstand av åpenhet og ro, handlekraft, kreativitet, spontanitet, aksept og en følelse av å være engasjert uten en agenda. Siden selvet ikke er klar over seg selv, kun klar over sin kontakt med noe, er tilstanden preget av en opplevelse av umiddelbar, konkret kroppslig tilstedeværelse hvor selvets kontaktspråk – følelsene – kan, men ikke må, komme fritt til uttrykk.

Selvet er vårt fenomenologiske senter

Og er det ikke nettopp en slik differensiert holdning hvor vi kan ta inn smerten til klientene (og i verden) uten å overveldes eller sammensmeltes med den, jeg forsøker å avdekke eller å vekke i andre gestaltterapeuter når jeg veileder dem? Jeg ønsker å støtte dem til å komme i kontakt med sin id, med sin kropp, med sine impulser og fornemmelser – altså, med sin tilstedeværelse – slik at valgene de opplever i møte med sin klient blir flere. Det er ikke alltid jeg klarer det, men når jeg gjør det, opplever jeg at veilanden – gjennom denne kontakten med dette i seg selv – ofte selv blir klar over hvilke intervensjoner og hvilke graderinger som er nødvendige.

Det jeg ofte opplever da er at veilandene får en tyngde ved seg, at noe de har balet med blir avklart. Det synes i holdning, pust og ansikt og får ofte frem en agens, en handlingskraft. Ofte vet jeg ikke helt hva de har kommet frem til annet enn at de nå har fått tak i noe i seg selv som gjør det mulig å virkelig se eller ta inn det klienten sitter med. Jeg kaller det et slags fenomenologisk senter, hvorfra de selv kan se en vei videre med den aktuelle klienten de har brakt inn som case. I meg selv som veileder kan jeg da kjenne på en tillit, en tillit som ikke behøver så mange ord eller forklaringer.

Denne prosessen er helt gjenkjennelig i meg når jeg er veiland, og kan slik jeg ser det også overføres til terapirommet – hvordan klienter kan få kontakt med noe i seg selv som kan akseptere og anerkjenne egne tilkortkommenheter, usikkerheter og ‘feil’ i møte med andre.

Min oppsummering overfor samsvarer også såvidt jeg kan forstå med Friedlanders begrep «creative indifference»[4], som peker mot et senter i oss som Perls var opptatt av:

Without a center, everything goes on in the periphery and there is no place from which to work – from which to cope with the world. (Perls, 1969, s. 57)

Ved å ta høyde for at det finnes et slikt fenomenologisk senter i oss og at vi kan kjenne det igjen og kultivere det, blir også hele polaritetstenkningen vår lettere å forstå og ikke minst anvende rent klinisk. Herrestad løfter frem at Perls tanke om endring var å integrere, og ta eierskap til, de polære kreftene i oss slik at det kunne oppstå en slags midlertidig indre balanse. (Herrestad, 2021, s. 88). Min forståelse nå er at denne balanserende posisjonen finnes i oss allerede, ikke som noe midlertidig, men som et medfødt senter i oss som kan være mer eller mindre tilgjengelig for oss, avhengig av situasjonen vi er i.

Det er urolige tider vi lever i

Ettersom jeg har blitt mer erfaren og tilegnet meg mer kunnskap og trygghet, kan jeg utholde en tydeligere differensiering i terapitimene, vente uten å presse, være mer nysgjerrig uten å kreve. Jeg trenger sjeldnere og sjeldnere en agenda, og stoler mer på meg selv og prosessen, fordi jeg er overbevist om at svarene på klientens problemer finnes i hen. Parallelt med at denne mer avslappete terapeutiske stilen har fått mer plass, bruker jeg mer oppmerksomhet på å være sentrert, «grounded,» differensiert, et tydelig jeg i møtet, for det er først da jeg kan møte klienten så fenomenologisk åpen som mulig. Jeg vet med andre ord at mitt ansvar er å være så åpen, til stede, ikke dømmende, klar og nysgjerrig som mulig for at jeg skal kunne virkelig se den andre. Denne holdningen, eller tilstanden – mitt fenomenologisk senter – er noe jeg mener vi som gestaltterapeuter kan utvikle mer.

Når jeg nå har tippet over til siste halvdel av livet, opplever jeg min egen utvikling mer og mer som en læringsprosess, hvor oppgaven er å huske. Jeg kan fremdeles tilegne meg ny kunnskap på ett felt jeg er interessert i. Jeg kan lære nye fakta, lese teorier som kan få meg til å tenke nytt. Alt jeg lærer, fester seg i meg, skaper en sammenheng med noe annet som allerede er der, og mitt kunnskapssystem utvider seg og utvider meg. Likevel er min opplevelse ikke lenger at jeg er på vei mot noe nytt, i betydning ikke-meg, men tilbake til mer-av-meg. I denne prosessen skrelles noe av. Det er mer en avdekking enn en fornyelse.

Jeg avlærer stadig flere av mine håpløse introjektive selv-ideer, og intensiteten i flere av mine både idealiserende og foraktfulle projeksjoner avtar. Ettersom min varhet/bevissthet vokser, kler jeg av meg stadig flere indre normative komplekser og statusjagende sammenligninger: bedre enn, dårligere enn. Det meste jeg har lært om prestasjon, lykke og anerkjennelse virker oftere og oftere veldig mismodig; ja, rett og slett unaturlig.

Og på min vei til mer av meg selv, husker jeg også mer om hvorfor jeg er her, og når dette indre erindringsrommet er åpent i meg, forholder jeg meg rausere til andre mennesker rundt meg. Dette har kun vært mulig fordi jeg har åpnet opp for og dermed opplevd en annen type kontakt og fellesskap enn jeg hadde da jeg vokste opp. Og jo mer jeg opplever av det, jo mer kan jeg gi det videre.

Det er en selvforsterkende prosess full av både motstand og sorg som i økende grad gir meg glimt av noe i meg som alltid har vært der. Jeg vet ikke helt hva det er. Det kan være åndelig, men erfares helt kroppslig. En ro, en klarhet, en tilstedeværelse og en medfølelse som både går innover og utover. Det føles som en naturtilstand, som meg selv, som noe jeg hverken behøver å tro på eller overbevise noen om.

Jeg tror det trengs i vår tid.

 

Stor takk til redaktør Per Terje Naalsund for kyndig veiledning på tekst og struktur.

notater:

[1] 1 «Hele 72 prosent av verdens befolkning lever nå i autoritære samfunn, ifølge en fersk rapport fra svenske Varieties of Democracy (V-Dem)», skriver Aftenpostens journalist Kristoffer Rønneberg i en artikkel (2023).

[2] J.M.Robine holdt key-note foredraget på NGI sin konferanse i Sandvika lørdag 29. oktober 2022 hvor han begynte med å si: «The world is in crisis. We are of the world. We are in crisis. I am in crisis.» Deretter sa han: » […] to take responsibility belongs to the individual paradigm. The freedom of choice is seriously challenged.» Sitert etter hukommelsen.

Fra oversettelsen av foredraget, i Robine (2022): «Personen er ikke lenger herre i sitt eget hus: Hun er i kontakt, hun er påvirkning og tilpasning, det vil si omformet av sin verden samtidig som hun omformer verden.»…«Ved disse suksessive sjokkene som kommer fra verden vi er en del av, ved forekomsten av et begrenset uvisse, konfronteres og utfordres vår illusjon om frihet til initiativ, om valgfrihet og om handlingsfrihet alvorlig.»

[3] I en interessant artikkel i Psykologitidsskriftet skriver psykolog og filosof Ole Magnus Vik (2022) «at pasienter har en tendens til å appro- priere det de antar er psykoterapeutens moralske grunnholdninger (se bl.a. Newberg & Waldman, 2006; eller van Duerzen, 2002)».

[4] I boken Ego, Hunger and Aggression utgitt første gang i 1942 refererer Perls til Friedlanders begrep «creative indifference», som også peker i samme retning: «S. Friedlander differentiates between the uninterested detachment – the «I don’t care» attitude – and the «creative indifference». Creative indifference is full of interest, extend- ing towards both sides of the differentiation.» (Perls, 1969, s. 19).

Referanser

Aspestrand, R. (2022). Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn. I: Gestaltterapeuten. Årbok 2022, 58 – 67, Norsk Gestaltterapeutforening.

Brodin, M. & Hylander, I. (1997). Å bli seg selv. Pedagogisk Forum.

Ecker, B., Ticic, R. & Hulley, L. (2012). Unlocking the Emotional Brain. Eliminating Symptoms at Their Roots Using Memory Reconsolidation. Routledge.

Gullestad, M. (2024, 05. juli). Fanget i mors edderkoppnett: Om å bryte med foreldre. Morgenbladet. https://www.morgenbladet.no/ideer/essay/2024/07/05/ fanget-i-mors-edderkoppnett-om-a-bryte-med-foreldre/

Herrestad, H. (2021). Fritz Perls’ utvikling av gestaltterapi. I: Gestaltterapeuten Årbok 2021, 81-94. Norsk Gestaltterapeutforening.

Juul, J. (1996). Ditt kompetente barn: på vei mot et nytt verdigrunnlag for familien. Pedagogisk Forum

Kennair, L. E. O. (2024). Personlighet. Store norske leksikon. Hentet 17. de- sember 2024 fra https://snl.no/personlighet

Kirkengen, A.L. & Brandtzæg Næss, A. (2015). Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Universitetsforlaget.

Korb, M.P., Gorell, J., van de Riet, V. (1989/2002). Gestalt Therapy. Practice and Theory (2. utg). The Gestalt Journal Press.

Maté, G., med Maté, D. (2022). The Myth of Normal. Trauma, Illness & Healing in a Toxic Culture. Vermillion.

McCain, K.W. (2015). “Nothing as practical as a good theory” Does Lewin’s Maxim still have salience in the applied social sciences?. I: Proceedings of the Association for Information Science and Technology, 52 (1), s. 1-4. https://doi. org/10.1002/pra2.2015.145052010077

Perls, F., Hefferline, R. & Goodman, P. (1951). Gestalt Therapy, Excitement and Growth in the Human Personality: Souvenir Press.

Perls, F. (1942/1969). Ego, Hunger and Aggression. A revision of Freuds Theory and Method. The Gestalt Journal Press.

Perls, F. (1973). The Gestalt Approach & Eye Witness to Therapy. Science and Behavior Books.

Perls, F. (1969). Gestalt Therapy Verbatim. The Gestalt Journal Press.

Robine, J.-M. (Red.). (2016). self – A Polyphony of Contemporary Gestalt Therapists. L’Exprimerie.

Robine, J.-M. (2012). Social Change Begins with Two. Instituto di Gestalt HCC.

Robine, J.-M. (2022). En kreativ tilpasning – til hvilken verden? Forelesning ved NGIs konferanse 29.10.2022. Norsk Gestalttidsskrift, 14 (2), 67-79.

Rønneberg, K. (2023, 8. mars). Verdens største diktatur? Ikke hvis du spør Kinas ledere. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/verden/nyhetsanalyse/i/ l3J7pL/verdens-stoerste-diktatur-ikke-hvis-du-spoer-kinas-ledere

Skottun G. & Krüger. Å. (2017). Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis. Gyldendal Norsk Forlag.

Skottun, G. (2022) På reise i forskjellige verdener. Om etisk ansvar og projeksjoner. Norsk Gestalttidsskrift, 14 (2), 62-65.

Taylor M. (2014). Trauma Therapy and Clinical Practice: Neuroscience, Gestalt and the Body. Open University Press.

van der Kolk, B. (2014). Kroppen holder regnskap. Hjerne, kropp og sinn behandlingen av traumer. Flux Forlag.

Vik, O. M. (2022). Psykoterapiens etos. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 59 (7), 656-663.

von Tetzchner, S. (2024). Identitet. Store norske leksikon. Hentet 17. desember 2024 fra https://snl.no/identitet

Wheeler, G. (1991). Gestalt Reconsidered – A new approach to contact and resis- tance, GICPress.

Wheeler, G. (2016). The Future of the Self. I: Robine, J.-M. (Red). self – A polyphony of Contemporary Gestalt Therapists. L’Exprimerie.

 

Borderline-bølgen og dens konsekvenser for gestaltterapien

Skrevet av Redaksjonen

Gianni Francesettis «fundementals of phenomenological gestalt psychopathology» er en bok som begeistrer meg, men som også utfordrer. Den utfordrer indirekte praksisen til det vi kan kalle for relasjonell gestaltterapi med vekt på samskapingen mellom klient og terapeut og argumenterer for en nyfenomenologisk vending. Begrunnelsen for dette er at vi må innstille oss på å behandle den dominerende formen som lidelser ikler seg i samtiden, nemlig i form av borderline. Boka gjør meg klar over at det ikke er uproblematisk å se på gestaltterapi som én type praksis: Det psykopatologiske perspektivet er et annet enn det relasjonelle klient-perspektivet.

Bokkritikk av: Per Terje Naalsund

Forfatter: Gianni Francesetti
Tittel: fundamentals of phenomenological gestalt psychotherapy
a light introduction (oversatt av Nuia Maldonado Bellido)
Forlag: l’exprimerie des paroles parlantes, 2021, 152 sider

Italia-skolen

Er det mest innflytelsesrike gestaltterapimiljøet i Italia for tida? Det er mange jeg kjenner som drar til Italia på kurs og lærer av den italienske skolen i gestaltterapi. I forordet gir Francesetti en liten skisse over utviklingen av denne skolen, som begynte med at Margherita Spagnuolo Lobb og han hadde felles kurs, og som så ble til et Torinobasert institutt drevet av han og Michela Gecele, en tjekkisk avlegger i Praha drevet av Jan Roubal, og en parallell virksomhet hos Margherita Spagnuolo Lobb med sentrum på Sicilia. Skolen har også blitt innflytelsesrik gjennom at de har publisert mange bøker gjennom et eget forlag. Her i Norge er denne virksomheten blitt gjort godt kjent av Rolf Aspestrand gjennom en artikkel i Gestalt og en i Gestaltterapeuten. 

Gestaltterapi og psykopatologi

Denne boka formidler grunntankene bak denne tilnærmingen til gestaltterapi, eller psykopatologi. Jeg skriver det slik, for når jeg leser boka merker jeg at den deler seg i to for meg. Den handler jo delvis om psykopatologi, og det er denne delen jeg blir begeistret av. Men den fremsetter også en påstand om hvordan gestaltterapi skal utøves, og det er her jeg merker at jeg får behov for å skille tydeligere mellom psykopatologisk gestaltterapi og relasjonell gestaltterapi enn det jeg oppfatter at Francesetti gjør i denne boka. Dette er også et skille mellom å forholde seg til de som tar i mot terapi som pasienter i det ene tilfellet og klienter i det andre. Jeg merker dessuten godt at det er fristende å ha tillit til Francesetti: Når noen behersker et fagfelt så godt som Francesetti behersker psykopatologien, må jeg mobilisere mye for å kunne være kritisk til presentasjonen hans av en fenomenologisk gestaltterapi. Det er over et år siden jeg leste boka hans første gang, og jeg har tenkt mye på den siden, ikke minst takket være Rolf Aspestrands gode innføring i forrige Gestaltterapeuten. 

Gode innføringer

Jeg vil begynne med begeistringen. Det er mye jeg kunne tenkt meg å hente fram fra denne boka: Her er det et godt innføringskapittel i traumeforståelse som legger vekt på at neglisjering og fravær av omsorg står bak større andel av lidelser enn traumatiske opplevelser. Det er et tankevekkende kapittel om hvordan voldelige aggresjon kan forstås som smertelindring, og et grundig kapittel om hvordan vi kan forklare at psykisk lidelse fremstår som arvelig. Han presenterer også en oversikt over forskjellige lidelser der han fordeler dem ut i fra bakgrunnsfaktorene neglisjering eller overgrep og hvordan de gir utslag i former med gradvise overganger fra psykose via borderline til nevrose for de mest funksjonsfriske. Som en kortfattet innføring i psykopatologi – læren om lidelser, er dette en genial bok! 

Befriende om diagnoser

Det er befriende å lese om psykopatologi og diagnoser fra gestaltperspektivet til Francesetti. Han har en forestilling om diagnoser som inkluderer mer enn DSM og ICD, og han omtaler med ironi hvor lettvint det er å overse at det er forskjell på det å gi en diagnose og det å følge den tekniske protokollen som ofte hører med. Som han skriver: Følger du protokoller, trenger du ikke å møte pasienten med  oppmerksomhet, trenger du ikke bruke tid på å tenke på pasienten, utforske pasientens subjektive opplevelse, historie og kontekst, undersøke om pasienten er noe mer enn diagnosen han har fått, lete etter meningen bak symptomene og måten relasjonelle aspekter av lidelsen trer fram i møtet med terapeuten eller hvordan terapeuten selv kan bidra til denne diagnosen… Her er det lett å se for seg at kvalitetssikring og effektivitet går hånd i hånd mens pasienten lurer på hva som skjedde med henne.  

Lidelsesformer

For Gianni Francesetti er psykopatologi læren om hvordan lidelse finner former å uttrykke seg gjennom. Hver pasient/klient bærer sin lidelse på sin egen måte, og må, slik Francesetti beskriver i sine artikler om ytre og indre diagnostisering, møtes med en dobbel bevegelse der vi holder oss fast i kunnskap om lidelser og slipper taket for å følge pasientens egne mønstre. Et sentralt poeng for Francesetti er at vi ikke kan diagnostisere lidelser uten også å vurdere hvordan vi ville diagnostisert samfunnet vi lever i.  Klienter er formet av samfunnets krefter, og det samme blir måten de bærer lidelsen sin på. For å forstå psykopatologi må vi derfor i like stor grad sette oss inn i f.eks. sosiologisk tenking som medisinsk tenking. Kreftene i samfunnet påvirker formen som lidelser tar, ikke bare i form av materielle faktorer, men også psykososiale, blant annet ved å avgjøre hva som er sosialt akseptabelt å lide av, akkurat nå.

Borderline-formen

Sentralt i denne boka står borderline-fenomener, og et av hovedbudskapene til Francesetti er at borderline har nå blitt den foretrukne formen for (psykopatologisk) kreativ tilpasning til livet vi presses til å leve. De to andre dominerende formene som psykopatologi kan ta, psykose og nevrose, forekommer nå mindre – det er som om det å «bli» borderline er blitt en lett tilgjengelig form for oss, mens nevrose og psykose krever mer spesielle omstendigheter.

For Francesetti er borderline en diagnose det også gir mening å forstå samtiden og oss selv ut ifra. I en tid der det meste skjer i høyt tempo, og der det nye ikke rekker å bli gammelt før noe nytt melder seg for oss, rekker vi ikke å stabilisere oss og forstå hva som skjer med oss. Vi lever i en tid i ubalanse. Dette gjør oss alle utsatte for å måtte forme våre opplevelser ut ifra forutsetninger som ligner de som skaper borderline-tilstander. Dette betyr ikke at folk flest i dag lider av borderline, men det betyr at vi må være oppmerksomme på at andre former for lidelse også får et aspekt ved borderline ved seg: «The borderline organization (or functioning) does not correspond only to borderline personality disorder. The first indicates a mode of functioning that can be the basis on which various personality disorders present themselves» (p. 52). 

Denne boka gir en god innføring i borderline-lidelsene, og her virker denne boka som et viktig bidrag i gestaltlitteraturen. Francesetti hevder at denne formen for lidelse sjelden blir tatt på alvor, og for ham er det viktig å anerkjenne borderline som en sentral form for organisering av lidelse. Ikke minst er Francesetti opptatt av at vi må forstå at borderline også er en kreativ tilpasning som i sine beste stunder ivaretar opplevelser av klarsynt persepsjon, følelsesfylt sensitivitet for feltet, en unik evne til å begripe kreftene som påvirker situasjoner og følelsen av å være rotfestet i vitalitet. Kanskje er det også viktig å nevne at han er uenig med (innflytelsesrike) Elinor Greenbergs vektlegging av at borderline-klienter har et sterkt behov for kjærlighet. I stedet vil han legge vekten på at de er redde for å bli forlatt, men også redde for å bli invadert.  

En ny tilnærming innenfor gestaltterapi?

Francesettis argumenterer for at gestaltterapien må tilpasse seg disse endringene i hvordan lidelse finner form i samfunnet. Den opprinnelige gestaltterapien slik f.eks. Laura og Fritz Perls praktiserte den, var en terapi for nevrotiske former for tilpasning, dvs. der motstanden mot endring var håndgripelig og hadde satt seg i kroppen, der evnen til å ta inn virkeligheten var til stede og der jeget avgrenset seg. Å jobbe ut ifra kontaktprosessen var da effektivt. Pasienter som møter situasjoner ved hjelp av borderline-former for tilpasning, er derimot ikke tilgjengelig for kontakting. Evnen til å ta inn virkeligheten er også her til stede (i motsetning til i psykotiske former), men motstanden mot endring er hos borderline-pasienter mindre håndgripelig og tar form av splitting og projektiv identifikasjon. Hos borderline-pasienter er ikke jeget avgrenset og ego-funksjonen deres blir utilgjengelig. 

Hvordan skal vi jobbe med slike fenomener? 

Fra samskaping til feltperspektiv

Francesettis budskap til gestaltterapeuter er at vi ikke kan jobbe ut i fra et perspektiv om samskaping, men må jobbe innenfor et felt-perspektiv. Jeg skal ikke her gå inn på om det lar seg skille mellom disse to perspektivene: I Norge er det i alle fall slik at samskaping ikke kan forstås uten et feltperspektiv. 

Kanskje er ikke disse merkelappene så viktige. Det er viktigere å forstå Francesettis argumenter. Sentralt i behandlingen står oppmerksomhet mot forkontakten og jobbing med uferdige gestalter. Dette er ikke i seg selv nytt. Oppmerksomheten mot forkontakt har lenge vært et tema i opplæringen av gestaltterapeuter. Jean-Marie Robine har skrevet mye om det, og det finner også støtte i teorien om «the loss of ego-functions» i Gestalt Therapy-boka til Perls, Hefferline og Goodman. Likeledes er det en grunnleggende forståelse i gestaltterapien av at uferdige gestalter forstyrrer evnen vår til figur-forming og stabil organisering av oss selv i verden.  

Fenomenologi og felt

Det nye Francesetti bringer inn i dette er betydningen av fenomenologi for å kunne vende oppmerksomheten mot forkontakt, og betydningen av feltforståelse for å skape rom for arbeidet med uferdige gestalter. Det er her jeg merker at jeg begynner å bli litt mer varsom med å godta metoden hans: Fenomenologi og felt kan bli vagt for meg. I Francesettis tapning blir disse to verktøyene til legitimering av det jeg vil kalle dominans av terapeutens perspektiv, der det jeg «føler» er betydningsfullt, og der jeg merker «feltet». Pasienten/klienten kommer i bakgrunnen. 

Det er her jeg merker at jeg må stoppe litt opp. Det blir nødvendig for meg å tenke på hvordan et felt- og fenomenologisk perspektiv kan forskyve maktbalansen i terapirommet. For meg gir det mening å tenke at terapeuter jobber ut ifra stor tillit til sin egen intuisjon. Opplæringen vår til å bli gestaltterapeuter kultiverer denne allmenn-menneskelige evnen vi har til å «kjenne i kroppen» hvordan andre mennesker virker på oss. Jeg tenker at de mest erfarne terapeutene gjerne jobber slik, ganske intuitivt, med stor tillit til sin egen metode, og hvis de vil, med god evne til å hente fram fikserte gestalter hos klientene. Dette er et grep som gir inntrykk av at terapi virker, nesten litt som magi. Forskningen på effektiv terapi advarer oss imidlertid med at det er sjelden at terapeuter blir flinkere med årene. En grunn er kanskje at klientenes opplevelser ikke griper oss like mye etter hvert?

Jeg blir på vakt av ord som fenomenologi og felt, fordi jeg mistenker at dette er fine fagord for å tillate seg å jobbe på en slik intuitiv måte. Fenomenologien i tradisjonen etter Husserl har i dag tatt en retning hvor den er en utforskning av «intuisjonen» vår og hva vi er i stand til å ta inn av holistiske, intersubjektive og atmosfæriske fenomener. Den før-Husserlske fenomenologien som lå til grunn for gestaltpsykologien var mer opptatt av en kritisk begrensning av tilbøyeligheten vår til å legge vekt på isolerte fenomener og til å holde helhetsoppfatninger på en armlengdes avstand. Jeg er skeptisk til den «nye» fenomenologien fordi den synes å blåse opp og priveligere jegets fenomenologiske innsikt og allmakt. I teoretiske artikler der dette perspektivet råder, lurer jeg ofte på hvor klientenes perspektiv blir av, og dette merker jeg også at jeg lurer på når jeg leser Francesettis bok.   

Hvor blir gestaltterapien av?

Denne noe skeptiske innstillingen min til ny fenomenlogi påvirker selvsagt forståelsen min av denne boka. Det er likevel ikke dette som får meg til å nøle med å godta en fenomenologisk gestaltterapi. Det som gjør det vanskelig for meg å ta til meg metoden til Francesetti er at mange av de verktøyene som er sentrale i min forståelse av gestaltterapi forsvinner i hans versjon. 

Dialog

I denne boka savner jeg først og fremst betydningen av dialog med klientene: Det virker som om klientene frarøves evnen til å mene og snakke, og terapeuten blir ekspert. Det første tegnet på dette kommer når Francesetti snakker om betydningen av å kjenne til diagnoser. Det gjør terapeuten i stand til å «forstå hva klienten føler», til å «forstå hva som trengs i denne situasjonen», til å «forstå hva det er grunn til å bekymre seg for» og til å «forstå hvilken retning terapien kan ta». Jeg godtar at klienten kan være i en situasjon der hun trenger å ha et inntrykk av at vi forstår dette, men for meg er dette heller en oppskrift på å la være å lytte til klienten. 

Varhet

Videre savner jeg varhet. Jeg savner spesielt perspektivet som handler om å støtte klientens evne til å bli mer oppmerksom på fenomener gjennom å tillate seg å være mer var. I denne boka dreier det seg bare om terapeutens fornemmelser. 

Kropp

Jeg savner også kroppen i bevegelse. Hos Francesetti legges vekten ikke på den fysiske kroppen i den fysiske virkeligheten, men i stedet det som fenomenologene kaller «kjødet» («the flesh») og dets forankring i et utvidet tid-og-rom-felt. Hvis norsk gestaltterapi er en «kroppslig forankret dialog» mellom terapeut og klient, der samskaping står sentralt, så fremstår italiensk gestaltterapi som mystisk magi der prosessene settes i gang av en terapeut med henvisning til det som er hinsides «du og jeg, her og nå». 

Kontaktprosessen

Jeg savner også resten av kontaktprosessen, for når Francesetti nøyer seg med oppmerksomhet på forkontakten så gir det i alle fall meg inntrykk av at gestaltterapi kun handler om å rydde opp i uferdige gestalter som skal prosesseres. Gestaltterapi er for meg mer enn det. For meg er gestaltterapi en form for voksenopplæring i kroppslig forankret dialog og samskaping, der for eksempel etterkontakten er vel så viktig som forkontakten. Rom for etterkontakt er rom for å se seg selv utenfra, men forbundet med andre innenfra. I den forbindelse savner jeg også hvordan Francesettis metode kan utvikle klientens egen handlekraft og evne til å forholde seg til egne borderline-mønstre.

Oppmerksomhet på overganger savner jeg også, for eksempel hvordan overgangen fra forkontakt til kontakting, krever oppmerksomhet på selvregulering og støtte hos klienten – og ikke bare varsomhet fra terapeuten, og ikke minst hvordan en også må støtte dette borderline-mønsteret som en nødvendig organisering for vedkommede. 

Experience

En annen ting jeg legger merke til er at det å «eksistere» blir fremhevet framfor det å «experience». Det gir for meg et inntrykk av at det legges mer vekt på væren enn på bliven, det vil si mer vekt på tilstand enn på prosess. Kanskje er det naturlig i møte med psykopatologi – som jo handler om å sitte fast i mønstre, fremfor fleksibilitet, men det betyr også at det her er anlagt et perspektiv som er mer deterministisk med tanke på muligheten av endring enn det gestaltterapien tradisjonelt står for.  

Burde vi jobbe etter Francesettis oppskrift?

Jeg tror absolutt at Francesetti har gode tilsvar til disse innvendingene. Jeg merker jo når jeg leser enkelte kapitler på nytt, at alt er veldig gjennomtenkt. Jeg ser at den fenomenologiske metoden hans inneholder alle slags forhåndsregler for å unngå at terapeutens fornemmelser av feltfenomener skal tilflyte klienten, men i stedet danne bakgrunn for en intervensjon opplyst av det relasjonelle samspillet mellom terapeut og klient. Og kanskje misforstår jeg når jeg kommer med slike innsigelser basert på hva som ikke står i boka. Men jeg oppfatter at det egentlige budskapet hans er at alt dette – dialog, kontakting, varhetsprosesser f.eks. – er verktøy som mangler funksjon i møtet med borderline-tilpasninger. Det er derfor han mener at vi må gå fra et samskapende perspektiv til et felt-perspektiv! Og jeg kan ikke befri meg fra tanken om at Francesetti kanskje har rett. Kanskje må vi jobbe med psykopatologi på denne måten? Kanskje er en slik tydelig terapeutrolle nødvendig, og kanskje er det jobbing med «fikserte gestalter» pasienter med borderline-tilpasning først og fremst trenger?

Det er litt vanskelig å tenke at at Francesetti ikke vet best. Hvis vi godtar premisset om at borderline-tilpasninger nå dominerer ikke bare psykiatrien, men også psykoterapi-feltet, har vi kanskje ikke noe valg. Kan jeg tenke. Og jeg føler meg plutselig som en psykoterapeut med liten erfaring med psykiatri. Men likevel, jeg tror ikke på at dette krever en stor endring av måten gestaltterapeuter jobber på her i Norge. Jeg tror at metoden hans egentlig ikke forlater et feltorientert, samskapende hovedperspektiv, der en som terapeut må være både varsom med samskapingen, men også våken for samskapende muligheter. 

En feltteorisk finte

Når det gleder feltteorien hans, som han har utviklet gjennom flere år med diskusjoner med kollegaen Jan Roubal, så er det også her mulig å kritisere den utfra et gestaltpsykologisk perspektiv. For Lewin var det som trer fram i en situasjon en funksjon av hvordan kreftene i feltet organiserer seg, og det er denne organiseringen som er av interesse, og ikke det som trer fram. Hos Francesetti er det omvendt. Det nyfenomenologiske verdisynet hans legger stor vekt på betydningen av det som trer fram. Ser vi Francesetti med Lewinske briller, blir det mulig å mistenke at organiseringen av feltet rundt Francesettis persona – dette at han ikke er i dialog, ikke gir rom for varhetsprosesser hos klienten, retter all oppmerksom inn mot seg selv i forkontakten og bort fra den fysiske kroppen og det fysiske møtet med klienten – rett og slett sørger for at uferdige gestalter hos klienten (og ham selv) trer fram?

Som Paul Goodman skrev i Gestalt Therapy, klientene tilpasser seg terapien de får. 

Det jeg er grunnleggende skeptisk til er at en slik vektlegging av fenomenologi og feltteori fører til at alt det som sørger for at terapeuten vet at hun forholder seg til pasienten/klienten sin, forsvinner. For hvordan vet vi at vi går samme vei uten dialog, uten fokus på gjensidige varhetsprosesser, uten oppmerksomhet på kroppenes faktiske organisering i forhold til hverandre? Alt dette som Francesetti også kan beskrive så vakkert i form av en indre, estetisk diagnostisering i andre artikler. 

Jeg tenker også at det er en fare når teorier om pasienten, om at hun og alle oss andre organiserer seg etter borderline-former, sørger for en tilpasset form for terapi. Da vil ikke lenger pasienter kunne oppleve friheten en gestaltterapeutisk orientering inviterer til, men i stedet kunne føle seg plassert i en bås av terapeuter som følger en oppskrift. Dette er den andre siden av Francesettis tilsynelatende sikre grep om psykopatologi og pasientene sine.  

Å jobbe med borderline-former

Denne boka utfordrer oss alle til å tenke gjennom hvordan vi jobber som terapeuter. For min del ser jeg for meg at jeg møter borderline-tilpassede klienter med en for-forståelse av at de mangler tillit til meg og at de kanskje innerst inne håper på, men uten å våge å tro det, at i meg skal de endelig møte noen som forstår hvordan de har det. De kan ikke snakke om «det», og som Wittgenstein sa: Det du ikke kan snakke om, må du tie om. Og jeg vet heller ikke hva jeg skal si til dem. Men jeg vet at de er vant til at folk synes det er vanskelig å være sammen med dem, når ikke noe av det som det snakkes om, blir til figur, men synes uviktig og øker avstanden mellom oss. Og det kan jeg, jeg kan sitte med dem, også når det er vanskelig. Og kanskje kan vi snakke om akkurat det, at de sikkert kjenner på at det er vanskelig å sitte sammen med dem. Og at de kanskje ikke er vant til verken å snakke om det, eller vant til at noen sitter med dem. Eller kanskje kan vi ikke snakke om dette, en gang. Det kan jo hende. Men jeg begynner der, jeg, i denne stillheten der vi kan gynge litt fram og tilbake mellom følelsen av nærhet og avstand. Og når jeg tenker på artikkelen til Aspestrand der han videreformidler Francesettis tanker om terapi, så tenker jeg at Francesetti kanskje også gjør det på denne måten. Selv om boka hans ikke gir inntrykk av det … 

Vanskeligheten med generell «stil»

Det har vært vanskelig å bli ferdig med denne boka – og utfordringen den utgjør. Kanskje er det nødvendig å se på dette på nytt med tanke på om boka handler om gestaltterapi eller om psykopatologi? Når jeg leser Francesetti, er det ofte uklart for meg om han skriver til gestaltterapeuter om psykopatologi eller til psykiatere om gestaltterapi. Slik var det nå også. Mye av denne uklarheten har nok med forskjellige yrkesplasseringer for gestaltterapeuter i Norge og i Italia å gjøre. Jeg gjør kanskje en feilvurdering når jeg vurderer boka også som en bok om generell gestaltterapi og ikke som en bok om hvordan gestaltterapien må justeres for å bør jobbe med borderline-pasienter. Men heller ikke Francesetti avgrenser seg til dette. Det jeg kan forholde meg til i denne boka er hvordan det psykopatologiske perspektivet hans former tankene hans om gestaltterapi og hvordan gestaltterapibakgrunnen hans former tankene hans om psykopatologi. Jeg tror han selv har funnet en god balanse – eller sirkelargumentasjon – mellom de to. Som Laura Perls en gang sa om gestaltterapi, så er det en praksis der hver enkelt må finne sin stil basert på sine egne erfaringer – og har jeg lyst til å legge til: i møte med sitt pasient- og klientgrunnlag.  

Betydning for norske gestaltterapeuter

Her i Norge er det fristende å henvise til Francesetti i våre bestrebelser på å oppnå større anerkjennelse innenfor det medisinske feltet. Jeg merker at jeg blir litt betenkt etter lesningen av denne boka. Ja, jeg liker hans gestaltterapeutiske forståelse av psykopatologi – men jeg ville blitt usikker på etikken i min egen gestaltterapeutiske metode av å skulle jobbe etter hans oppskrift. Slik sett er denne boka kanskje mer en utfordring for det norske gestaltterapimiljøet i lys av borderline-bølgen som slår innover oss enn en veiviser for oss inn i helseomsorgen.

Lese mer? 

Du kan lese mer om gestaltterapi og borderline i artikkelen «Månen er en gul ost» av Rolf Aspestrand fra Gestalt nr 1/2016.

Gestaltterapeuten har også oversatt en artikkel i tre deler av Francesetti, Roubal og Gicele. Disse kan du lese her. 

Rolf Aspestrand har skrevet en artikkel i 2014 og en i 2022 om Torinoskolens teorier. Disse artiklene kan du lese her (2014) og her (2022).

Estetisk/indre og ytre diagnostikk i gestaltterapi

Skrevet av Redaksjonen

Se for deg at du går i en park og legger merke til en skulptur. Du ser på den, sanser og utforsker den. Så går du rundt og ser på den fra et annet ståsted. Det er den samme skulpturen, men likevel oppfatter du den på en annen måte nå. Og deretter beveger du deg for å se på skulpturen fra enda et nytt perspektiv. Ett enkelt perspektiv er ikke nok for å ta inn hele skulpturen.

Dette er en metafor for den kliniske situasjonen og bruken av diagnoser. Det er en epistemologisk uenighet mellom den medisinske og gestaltterapiens tilnærming til psykopatologi. Likevel trenger ikke dette å føre til en uproduktiv konflikt: «Skulpturen må ses fra dette perspektivet!» I stedet kan observatøren bli mer oppmerksom på hvilket sted en ser fra og at et annet ståsted kan tilby et verdifullt perspektiv. Hva vi ser, avhenger av punktet vi observerer fra. Med forskjellige perspektiver skaper vi forskjellige kart, forskjellige typer diagnoser – av den samme kliniske situasjonen. 

av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten). 

Den diagnostiske utfordringen

Gestaltterapeuter har ofte vært forsiktige i omgangen med psykopatologi og diagnostikk. Det har vært epistemologiske, historiske og politiske grunner til dette. I gestaltterapi eksisterer det et kontinuum, uten tydelige avgrensninger, mellom sunne og såkalte patologiske livserfaringer. Dette er grunnen til at alle forsøk på diagnostisk kategorisering og sykdomslære alltid har blitt gjennomført med forsiktighet. Øyeblikkets opplevelse og det ubestemmelige ved hver eneste situasjon har stor verdi for oss, og dette gjør alle livets erfaringer legitime. Verdsettelsen av dette – og det er noe alle modaliteter innenfor den humanistiske tradisjonen deler – bidrar til at terapeuten ikke lar personer og lidelsene, som de har opplevd, formes om til fikserte gestalter.

Mistilliten som gestaltterapeuter har til diagnostikk, kan tjene som advarsel mot risikoen for å bli eksperter på vegne av klientens liv. Det advarer mot risikoen for ikke å møte klienten og i stedet behandle bildet vi har av vedkommende. Likevel er det viktig å innse at vi ikke kan unngå å danne oss en form for diagnose. Mennesket har en grunnleggende tendens til å organisere enhver opplevelse i form av en meningsfull struktur. Vi organiserer vår opplevelse av andre menneskers nærvær, vi navngir opplevelsen og vi gir den en struktur. Vi setter merkelapper på omgivelsene våre hele tiden. Når vi er terapeuter, må vi passe på at vi gjør dette med tanke på hva som er best for klienten og at vi hele tiden reflekterer over den prosessen det er å formulere en diagnose.

I møte med en klient, støter terapeuten på en enorm mengde kompleks informasjon. Denne kommer fra forskjellige kilder: gjennom sansene til terapeuten; fra dennes emosjonelle og kroppslige erfaringer; fra umiddelbare tanker og intuitive innsikter og tidligere personlige og profesjonelle opplevelser som dukker opp i løpet av møtet; og fra de teoretiske begrepene og antakelsene som en terapeut har assimilert i løpet av utdannelsen. For å prosessere all denne informasjonen trenger en terapeut filtre og begreper som kan hjelpe til med organiseringen av dette slik at det gir mening. Det er nødvendig for god nok terapi, for kontakting som er helende og ikke retraumatiserende, og for å identifisere realistiske målsetninger og fremgangsmåter for behandlingen. Det skaper også et grunnlag for terapeutens evne til å være kreativ på en ansvarsfull måte.  

Gestaltterapeutene tar utgangspunkt i møtet med klienten slik det fremtrer her og nå. De forstår situasjonen på en bestemt måte, og orienterer seg selv i situasjonen og intervenerer ut fra dette. Det kan virke nyttig å bruke metaforen om en reise her. I psykoterapi drar klientene og terapeutene ut på en oppdagelsesreise sammen. Terapeutene har en bestemt rolle og ansvar. Noen ganger leder de, andre ganger lar de seg bli ledet. Sammen med klientene oppdager de interessante, nyttige og risikable landskapstrekk. De kan reise avgårde med eller uten et klart mål. De kan gå seg vill. Terapeutene må da stoppe og se på kartene for å orientere seg. 

Hvis dette skjer i en klinisk situasjon, må terapeutene trekke seg tilbake midlertidig og ta seg tid til å la den terapeutiske situasjonen gi mening for dem. Deretter kan terapeuten gi navn til denne meningen, noe som er en diagnose. Akkurat da, midlertidig og bevisst, fokuserer ikke terapeutene på klienten og relasjonen. I stedet fokuserer de på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Denne meningen representerer en tredje part. Det er ikke slik at terapeutene ved å endre fokus flykter fra kontakten med klientene. Det er heller snakk om å støtte kontakten med dem, som om man peker ut posisjonen på kartet og får veibeskrivelser for reisen man skal gjøre sammen. For eksempel vil intervensjoner som skal støtte den terapeutiske relasjonen, ha forskjellige retninger avhengig av om terapeuter og klienter er del av et borderline-felt eller om de er del av et psykotisk felt. 

Det medisinske perspektivet 

Gestaltterapeuter som jobber klinisk innenfor psykiatrisk behandling eller i form av oppfølging av psykiatriske pasienter, kan ikke la være å bruke minst to perspektiver i sin tilnærming til klientenes lidelser. På den ene siden er det for gestaltterapeuter naturlig å bruke det relasjonelle, dialogiske feltperspektivet. Men hvis de bare holder seg til dette, så blir det vanskelig å finne et felles språk i møtet med kolleger som er utdannet innenfor det medisinske systemet. De kan også mislykkes med å utvikle en virksom allianse med klienter som kommer med forventninger som er påvirket av det medisinske paradigmet. Gestaltterapeuter i klinisk praksis må derfor også gjøre seg kjent med det perspektivet som psykiatriske diagnostiske systemer og psykopatologiske teorier utgjør. Det medisinske og gestaltterapeutiske perspektivet representerer polariteter i det daglige arbeidet til gestaltterapeuter i klinisk praksis, og de må stå i spenningen som oppstår mellom dem. 

Det kan være vanskelig for gestaltterapeuter å bevisst se fra det medisinske perspektivet, fordi vi hevder at vi ikke patologiserer eller objektiviserer. Det er likevel nyttigere å la være å konkurrere med det medisinske paradigmet og heller benytte seg av verdien i det. Vi trenger å fungere innenfor et system som er svært påvirket av et medisinsk paradigme. Vi trenger å kjenne til medisinske diagnoser av den enkle årsak at de eksisterer. De er uansett del av feltet vi lever og arbeider innenfor. De tas ikke i bruk bare innenfor psykoterapien, men også i psykiatrien, forskningen, rettsmedisinen og ikke minst i populærkulturen. Å ignorere dette er ensbetydende med å stenge oss selv ute fra konteksten vår. Det vil føre til at vi i mindre grad kan støtte dem som trenger hjelpen vår og å beskytte dem fra å bli kategorisert. Terapeuter må kjenne til de medisinske diagnosene for å være i stand til å se forbi dem. Forkunnskap er både en begrensning og en ressurs. Det utgjør ikke en a priori-kunnskap som en kan kategorisere individene med; det er heller en kunnskap som bidrar til feltet. Det er en toveis-strøm mellom klinisk kunnskap og relasjonen som blir skapt.

Terapeuten kan bevisst ta i bruk et symptomperspektiv for å fokusere på klientens forstyrrelser og de dysfunksjonelle måtene klienten fungerer på. Fordelen ved en slik tilnærming er at terapeuten får et klart og tydelig bilde av risikoene og de begrensende sidene ved klientens lidelse (som f.eks. selvmordsfare, avhengighet, traumer). Vi kan metaforisk si at ved å bruke dette perspektivet så tilegner terapeuten seg et grunnleggende bilde av landskapet som reisen sammen med klienten går gjennom. Et slikt kart beskriver farlige og bratte kløfter, sumper og andre feller. Måten en reiser på og utstyret en må ta med seg, avhenger av terrenget. Dette perspektivet er derfor fordelaktig når en skal gjøre en inntaksvurdering, kartlegge en kritisk situasjon (som f.eks. traumer eller alkoholavhengighet) eller vurdere risikoer (som f.eks. selvmord).

Gestaltterapeutisk diagnostisering

Det er to former for diagnose når man skal orientere seg i en terapeutisk relasjon. Den første kan vi kalle en ytre diagnose eller en diagnose etter kart. Den stammer fra en sammenligning mellom en modell av et fenomen og fenomenet selv, og den blir skapt når terapeuten bevisst fokuserer på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Når terapeutene sitter med en klient, kan de riktignok ikke alltid stoppe et øyeblikk og tenke over hvordan de forstår situasjonen. I praksis kan de bare gjøre dette nå og da, og for det meste etter selve timen med klienten. 

Denne andre formen for diagnose kan kalles indre eller estetisk diagnose, og dette er en diagnose som er spesifikk for gestaltterapi. Den bygger på estetiske kriterier. Måten terapeutene er sammen med klienten på, tilpasses av terapeutene utfra persepsjonen av de estetiske kvalitetene ved det som skjer eller ikke lykkes med å skje. 

Ytre diagnostisering

Ytre diagnoser kan bidra til å støtte kontaktingen når klienter føler behov for å uttrykke erfaringene sine ved hjelp av ord og sammenligne dem med ordene og bakgrunnskunnskapen til terapeuten. Klienter kommer ofte til terapitimene med en måte å tenke på og forventninger som de har tilegnet seg i en medisinsk kontekst, nemlig at det finnes et problem som skal identifiseres og en passende behandling for det. Terapeuter må respektere denne innstillingen hos klientene i begynnelsen for å kunne etablere en virksom allianse. Slik kan diagnoser være del av en mye bredere prosess i retning av å definere og konstruere klientens personlige anerkjennelse. Resultatet av en slik hermeneutisk informert samskapning, der klienten finner ordene for å beskrive sin lidelse sammen med terapeuten, kan vise seg å bli en dypt meningsfull og transformerende erfaring. I denne prosessen bringer både terapeuten og klienten med seg sin forståelse av hva som skjer (inkludert det som er beskrevet i de diagnostiske sykdomsbeskrivelsene), og de forsøker å finne en felles måte å navngi og definere klientens opplevelser på. Hver for seg eier de ikke sannheten, i stedet forsøker de sammen, gjennom en kroppslig forankret dialog, å skape en felles måte å beskrive klientens og terapeutens virkelighet på. De samskaper en felles horisont som støtter den terapeutiske prosessen. 

Hvordan kan en ytre diagnose formes?

Fenomenologisk observasjon gir informasjon om klienten: utseende, kroppsstruktur, ansiktsuttrykk, måten å kle seg på og snakke på, osv. Ytterligere informasjon hentes fra sykehistorien, enten slik klienten selv forteller den eller fra andre kilder (medisinske rapporter fra fastlege, psykiater eller pårørende). Terapeuten får kunnskap om klientens familie, om slektninger har hatt samme vanskeligheter, kvaliteten på forholdene innad i familien, klientens tidligere og nåværende sosiale situasjon, hvilke relasjoner som akkurat nå er aktuelle, hvor lenge lidelsen har vart og hvordan den utviklet seg, hva slags behandling som allerede er blitt gitt, osv. Alle disse dataene tas med i betraktningen og blir en av kildene til en diagnose i form av en arbeidshypotese. Gestaltterapeuter bør ha nok klinisk erfaring til å vurdere det de fenomenologisk observerer og gjenkjenne tegn på alvorlig lidelse hos klientene (depressiv, psykotisk, avhengig, osv.). 

Den indre (estetiske) diagnosen

Terapeuten og klienten utveksler mer enn bare verbal informasjon. De reagerer på hverandre og gjentar til en stor grad sin vanlige måte å relatere seg på. Terapeuten observerer med nysgjerrighet hva som skjer med seg selv i kontakten med klienten og bruker sin egen varhet (følelser, tanker, fysiske inntrykk og impulser som oppstår i nærvær av klienten) som kilde til informasjon.

I dialogen med klientene svarer terapeutene øyeblikkelig. De reagerer med et ord, en håndbevegelse eller med toneleiet sitt der og da. Også her har de retningslinjer som hjelper dem med å finne retning for responsen. Dette er ikke retningslinjer som en finner fram til ved å endre fokus (et midlertidig bytte av fokus fra terrenget til kartet), men tvert imot ved å delta fullstendig i flyten i relasjonen. Terapeutene føler seg fullstendig involvert i kontakteprosessen, og handlingene deres støtter relasjonen som et hele. 

Det er en sanset, estetisk evaluering som muliggjør terapeutens orientering. Den oppstår fra øyeblikk til øyeblikk på kontaktgrensen. Den er kunnskap (gnosis) om relasjonens her og nå gjennom (dia) sansene. Denne diagnostiseringen er ingen sammenligning mellom en modell og et fenomen. Vi vil kalle denne andre formen for diagnose «indre eller estetisk diagnose» fordi den er opplevd i prosessen og fordi den er basert på persepsjon gjennom sansene. 

Kriteriet som orienterer terapeutene i å støtte intensjonaliteten som oppstår i retning av kontakt, er et indre aspekt ved det nåværende øyeblikket i relasjonen. Det er et estetisk kriterie, basert på sansene og orientert mot en retning. I løpet av kontakteprosessen vil det oppstå en spenning som presser i retning av at en «god gestalt» blir skapt – en erfaringsbasert figur, subjektivt ansett som god i tråd med gestaltpsykologiens regler.

I flyten som oppstår i det terapeutiske møtet, utvikler den naturlige dynamikken mellom mennesker seg fra øyeblikk til øyeblikk. Da er de ytre evalueringsmetodene, basert på sammenligningen mellom hva som skjer og en ekstern norm som standard, til liten nytte. De er derimot til hjelp mellom sesjonene når terapeutene trenger å beskrive og finne begreper for caset, eller i de kritiske øyeblikkene i en time. Terapeutene oppfatter hele tiden kontaktkvalitetene, og de tilpasser kreativt sitt eget nærvær på kontaktgrensen. Dette legger grunnlaget for enheten av den diagnostiske og terapeutiske handlingen. Når terapeuter legger merke til at intensjonaliteten svekkes og spontaniteten forsvinner, re-posisjonerer de seg i relasjonen. De samskaper og støtter relasjonen fra øyeblikk til øyeblikk. 

Denne formen for orientering er basert på den intuitive evalueringen av en kontaktsituasjon. Dette er en spesifikk form for kunnskap som oppstår på kontaktgrensen i øyeblikk der  organismen og omgivelsene ennå ikke er differensierte. På grunn av dette er den estetiske kunnskapen implisitt (pre-verbal) og allerede tonet inn på den intersubjektive dimensjonen. Retningslinjer for den neste intervensjonen blir evaluert umiddelbart i henhold til estetiske kriterier. Først senere kan terapeutene beskrive prosessen bak avgjørelsene de tok: «Det virket riktig å være stille og bare se på klientens øyne akkurat da. Det bare passet sånn»; eller «Jeg ville ikke våget å konfrontere klienten i en slik situasjon, det virket ikke riktig» osv. Slik form for evaluering er pre-kognitiv og pre-verbal og impliserer ikke bare en passiv handling, men også en aktivitet som leder terapeuten til å foreta en handling. Når det er flyt i samhandlingen fra øyeblikk til øyeblikk, brukes det ikke tid på kognitive prosesser. 

Når vi jobber med indre diagnostisering, bruker vi intuisjonen som en kilde til støtte for terapeutene. De fleste umiddelbare intervensjoner gjøres ikke utfra bevisst, kognitiv hensikt. Det er terapeutenes varhet som orienterer dem gjennom de estetiske kriteriene. Ofte er det først etter timen at terapeutene kan finne en måte å verbalt beskrive og forstå kognitivt hva de gjorde og hva som var grunnen til intervensjonene deres. Dette betyr ikke at terapeutene arbeider kaotisk. Forståelsen deres av den kliniske situasjonen og intervensjonene terapeutene gjør, er intuitivt styrt. Intuisjonen deres er kultivert av øvelse og trening. Kultivert intuisjon gjør terapeutene i stand til å oppfatte på mer sensitivt vis nyanser ved den terapeutiske situasjonen og til å gripe inn umiddelbart på passende vis selv uten kognitiv prosessering. Ord og tanker er ofte for grove instrumenter for det som skjer i rommet «imellom», der intuisjonen kan lede dem via et mykt nettverk av ørsmå signaler. Intuisjon kan sees på som en fenomenologisk holdning av å være nærværende for den andre, og å følge flyten i den samskapte opplevelsen. 

Hvordan diagnostiserer vi estetisk?

Det forutsetter å være var, våken, med sansene på, og samtidig avslappet, slik at du tillater deg selv å bli berørt av det som skjer. Det betyr å ha tillit til at kaos skjuler en form for fornuft, og at en mening vil oppstå dersom det gis tilstrekkelig med støtte. Terapeutene er ikke desorienterte, men tilstede. De er ikke passive, men klare til å bli med i «dansen» som utfolder seg på grensen der klienter og terapeuter skaper kontakt. Terapeutene er innrettet på intensjonalitet og til å støtte utfoldelsen av den. Det er intensjonaliteten i retning av kontakt som bringer orden i det intersubjektive kaoset. 

Hvordan legger så terapeutene merke til at intensjonaliteten beveger seg eller avbrytes? Svaret ligger i å være nærværende på kontaktgrensen, med sansene åpne og med varhet overfor ens kroppslige, følelsesmessige og kognitive samklang. Slik samklang oppstår umerkelig og ikke som et ledd i kognitive prosesser; den må få tid til å utfolde seg, og lar seg bare utpeke gjennom refleksjon i ettertid. Øyeblikk av fullkontakt er alltid uforutsigbare: vi kan ikke vite når de vil oppstå. De oppstår likevel ikke tilfeldig: Det er terapeutene som hjelper disse øyeblikkene fram ved å støtte intensjonaliteten til klientene etter hvert som den folder seg ut og møter terapeutenes egen intensjonalitet.     

Terapeutenes varhet blir rettledet av et nøyaktig kriterium: Det estetiske kriteriet som leder terapeuter og klienter til å samskape en god gestalt av kontakten. Igjen gjøres det i denne diagnostiske tilnærmingen ingen sammenligning mellom en modell av fenomenet og fenomenet selv, slik en gjør ved bruk av diagnostiske kart. Det er persepsjonen av flyt i det som skjer eller det som ikke skjer, som orienterer terapeutene i å tilpasse sin måte å være sammen med klientene på. Det kan beskrives som en ustemt tone, et penselstrøk som ikke passer inn, en berøring for mye eller en berøring for lite, litt for tidlig eller litt for sent. Det er ingen a priori-modell som viser vei, men de unike, spesielle estetiske kvalitetene ved en menneskelig relasjon i denne spesifikke situasjonen.

Kjernepunktene i denne «sekund for sekund»-diagnostiske tilnærmingen ligger i den opplevde erfaringens her (opplevelsen av rom) og nå (opplevelsen av tid), slik den manifesterer seg på kontaktgrensen. Terapeutene er de følsomme nålene som registrerer endringer i disse seismografene som gjør opptak (via individuelle resonanser) av de estetiske verdiene i relasjonen her og nå, og ikke individuelle parametre. Terapeutene tar i bruk sensorisk-fysiske enheter for å måle disse variasjonene, og de posisjonerer seg selv hele tiden i relasjon til dem. 

I møtet med en traumatisert klient, for eksempel, «advarer» den estetiske sensitiviteten terapeuten mot å bruke potensielt retraumatiserende og for uttrykksfulle intervensjoner, og den «leder» terapeuten til å konsentrere seg om tryggheten i den terapeutiske her-og-nå-situasjonen. På denne måten bringer terapeutene ikke bare frem den indre diagnostiseringen, men også selve terapien: dette danner enheten av diagnostisering og terapeutisk handling. Ved å sanse avbrytelsen av intensjonalitet, reposisjonerer terapeutene seg selv i relasjonen og viser vei og heler relasjonen øyeblikk for øyeblikk. 

Hvordan støtter disse to formene for diagnostisering hverandre? 

«Det er to former for evaluering, den indre og den sammenlignende. Indre evaluering er til stede i enhver pågående handling; i prosesser retter vi oss mot et mål, den uferdige situasjonen beveger seg mot fullføring, spenningens retning mot orgasmen, osv. Standarden for evalueringen oppstår i handlingen selv, og den er til slutt selve handlingen som helhet.»  

Terapeuten forholder seg til klienten sin hele tiden, men fokuset i arbeidet endrer seg. Terapeuten er enten fokusert på å være i relasjonen og lar seg føre av den indre, diagnostiske prosessen, eller fokuserer på det «tredje», en ytre diagnose, en veileder, osv. Når terapeuten fokuserer på det «tredje», brukes all informasjonen som er tilegnet fra observasjonen av klienten og dennes kontekst og fra terapeutens egen varhet. Terapeuten lar denne informasjonen organisere seg til en meningsfull helhet og setter navn på den. På denne måten skapes en ytre diagnose som hjelper terapeuten med å tre ut av det fikserte mønsteret som feltet gjentatte ganger organiserer seg på og hjelper til med å finne måter å støtte sunn kontakt på. Diagnoser som blir behandlet på denne måten, blir til terapeutiske muligheter. 

Vi kan sammenligne den ytre diagnosen med et kart over terrenget som utgjør den terapeutiske situasjonen. Den indre diagnosen kan vi se på som en følelse av retning, som terapeutene kjenner på i løpet av sin reise gjennom terrenget. Begge formene for diagnose gjør at terapeutene orienterer seg bedre, men på hver sin måte. Et kart gir overblikk og forståelse, mens følelsen av retning er viktig for å ta avgjørelser underveis og for å bevege seg i terreng en ikke har oversikt over. 

Som psykoterapeuter trenger vi både kartet (en ytre diagnose) og følelsen av retning (en indre diagnose). Den ytre diagnosen er et utgangspunkt for psykoterapeutens arbeid. Hver gang vi skaper en ytre diagnose, fikserer vi den bestemte måten feltet har organisert seg på i den terapeutiske situasjonen. Vi fokuserer på beskrivelsen av meningen som den nåværende terapeutiske situasjonen gir, og ikke på å være sammen med klienten akkurat da. Hvis vi hadde krevd av oss selv at vi hele tiden skulle fokusere på flyten i den terapeutiske relasjonen, ville vi paradoksalt nok ha begrenset vår egen terapeutiske fleksibilitet. Når vi også gir oss selv tid til å orientere oss og finne mening, til å forankre oss til en tredjepart; til å diagnostisere, kan nærende og flytende kontakt utvikle seg.

Vi kan ha flere former for kart, som hver beskriver den kliniske situasjonen fra et ulikt perspektiv. Vi kan ha ett kart basert på observasjon av samskapingsprosessen her og nå, et annet basert på observasjon av roller og interaksjoner innenfor et system, og ett basert på fenomenologisk observasjon av symptomene. I løpet av den psykoterapeutiske prosessen utvikler vi på naturlig vis kart som gir mening til opplevelsen vår. Vi kan ikke unngå å lage en form for diagnose. Alt vi kan gjøre er å forbli oppmerksomme på diagnostiseringsprosessen og flytte varheten vår tilbake til kontakten med klienten. Vi må huske på at en diagnose er ikke en beskrivelse av personen foran oss. Det er kun et verktøy som gjør oss i stand til å organisere opplevelsen vår sammen med denne personen på en meningsfull måte, og på denne måten hjelper det oss med å være jordet og til stede for selve møtet.   

Den ytre diagnosen blir gradvis mindre viktig etter hvert som terapeuten blir dyktigere. Alle reisende trenger kart som de kan orientere seg ved hjelp av, men det er også sant at jo mer erfaren du er, jo mer kan du stole på din egen retningssans. Retningssans er noe som utvikler seg, øyeblikk for øyeblikk, i løpet av reisen, uten bruk av for mange kart. Den indre eller estetiske diagnosen er nødvendig for å orientere oss selv fra øyeblikk til øyeblikk gjennom samhandling. Den er grunnleggende for den støtten gestaltterapi krever. Ingen kart kan noen gang bli detaljert nok til å advare oss mot hullene i veien eller hvordan stien snor seg. Kartene kan aldri oppdateres til de forteller oss hva som skjer her og nå. Denne måten å orientere seg på er tilstrekkelig når den reisende, etter å ha reist i det vide og det brede og studert utallige kart, nå vet hvordan en kan bevege seg i et ukjent landskap.   

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse fra Jan Roubal. Hoveddelen av teksten er en redigert versjon av deler av artikkelen «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070 – mens de rødmarkerte tilleggene er hentet fra kapitlet «Gestalt Therapy Approach to Diagnosis», i: Francesetti, Gecele, Roubal (red), Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact, 2013, Siracusa: Istituto di Gestalt. 

Denne artikkelen er den andre i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Skrevet av Redaksjonen

Gestaltterapien har en spesifikk forståelse av psykopatologi. Enhver psykoterapeutisk modalitet har dette, enten den er eksplisitt eller implisitt. Intensjonen bak utviklingen av en gestalt-psykopatologi er ikke å finne merkelapper å bruke på klienter. Det har vært viktig å ivareta lærdommen fra den humanistiske tradisjonen – enhver person og enhver opplevelse er unik. Det dreier seg i stedet om å forstå lidelsene til klientene fra en teoretisk synsvinkel med utgangspunkt i opplevelser og relasjoner. En slik forståelse gir terapeuter støtte til – og retningslinjer for – å arbeide relasjonelt og tett på livserfaringer.

Av: Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten)

Gestaltterapi forstår individuelle symptomer og menneskelig lidelse som fenomener som trer fram fra et større, relasjonelt felt. Dette kan gi oss en opprinnelig inngang til forståelse, ved at vi blir stående sammen med og gir støtte til mennesker som lider. Dessuten åpner det for å se menneskelig lidelse som et feltfenomen, for muligheten til å forstå individet mot en større, sosial horisont og for å forstå det sosiale feltet i lys av individuelle opplevelser.

Hva er psykopatologi?

Etymologisk er ordet «psykopatologi» satt sammen av tre røtter: psyko-pato-logi. Psyche, som betyr ‘sjel’ på gresk, kommer fra psychein: «å puste». Pathos, som betyr ‘sinnsbevegelse’, ‘lidelse’ på gresk, kommer fra det indoeuropeiske paschein: «å lide». Logos er det greske ordet for «diskurs, faglig samtale».

Psykopatologi er dermed den faglige samtalen om pustens lidelse, om noe flyktig som ikke lar seg holde innenfor en stabil form. Det er den livgivende pusten som lider, lidelsen tilhører den livlige, levende kroppen («Leib» på tysk) – og ikke kroppen som objekt («Körper» på tysk). Alle livlige kropper lever nettopp fordi de har intensjonell kontakt med omgivelsene. Psykopatologiske fenomener omhandler subjekter i samhandling med omgivelsene, eller mer presist, samhandlingene til subjekter med omgivelsene.

Psykopatologi fra et felt-perspektiv

Vi kan rette oppmerksomheten mot psykopatologi som lidelsen til et individ og holde oss til dette nivået for utforskning. Vi fokuserer da på symptomene som klienten refererer til. Men vi kan også se på lidelsen som et uttrykk hos individet for lidelse i et større felt. Disse to forskjellige perspektivene på mental lidelse kan sammenlignes med de to perspektivene vi kan forstå lys på i fysikk: er lys bølger eller partikler? Virkeligheten avhenger av måten vi undersøker verden på.

Vår erkjennelsesteori er grunnlagt på at opplevelser verken hører til bare subjektet eller bare omgivelsene. I stedet trer opplevelser fram som en «mellomform» på kontaktgrensen. Hvis vi ser på psykopatologi som noe som trer fram på kontaktgrensen, så er det strengt talt ikke subjektet som lider. Det som lider er forholdet mellom subjektet og verden: det rommet som subjektet opplever, og som det blir levende innenfor. Sett på denne måten er psykopatologi patologien til relasjonen, kontaktgrensen og det som er i mellom. Subjektet er den følsomme og kreative mottakeren av denne lidelsen: subjektet kan føle smerte.

Symptomer

Fra et gestaltperspektiv er symptomer et resultat av et kreativt selv og viser noe unikt menneskelig. Psykopatologi representerer dermed en unik kreativ tilpasning i en vanskelig situasjon. Når denne tilpasningen blir fiksert, slutter den å tjene behovene til individet og deres omgivelser; den begrenser individets spekter av funksjonsmuligheter. Symptomene indikerer begrenset fleksibilitet i reaksjonene til klienten. De har begrenset evne til å være i flytende kontakt med omgivelsene. De er ikke i stand til å handle i overensstemmelse med sine faktiske behov og muligheter, for oppførselen deres og deres nåværende opplevelse er bestemt av fikserte mønstre. De følger en vane og velger ikke fritt. 

Psykopatologiske symptomer er fenomenologisk observerbare manifestasjoner av fikserte gestalter, som er relasjonelt samskapte felt-fenomener. Disse rigide mønstrene forårsaker lidelse ved kontaktgrensen og i relasjoner (selvsagt bidrar individet til organisasjonen av sitt relasjonelle felt). De blir også figur i det terapeutiske forholdet: både klient og terapeut er samskapere av psykopatologien som trer fram i relasjonen deres. 

Det relasjonelle behovet som retning for terapien 

Terapeuter kan tre ut av denne rigide formasjonen av feltet ved å bruke sin egen varhet. Ved hjelp av varhet gir de støtte til relasjonen og gir klientene en sjanse til å utvide sitt spekter av muligheter. Terapeutene tilbyr en opplevelse av kontakt som klientene tidligere har vært foruten og som de har søkt etter. I denne forstanden er symptomer alltid en bønn om en spesifikk relasjon: en måte å være i kontakt på, der symptomene ikke lenger trengs. Det de har savnet, trer fram i terapien som et behov for en spesifikk og ny opplevelse av kontakt.

Dette er det relasjonelle behovet som klienten ser fram til å få tilfredsstilt – eller vil bli oppmerksom på og få anerkjent – i terapi. Det er klientens avbrutte intensjon om kontakt. (Intensjon om kontakt er en teoretisk konstruksjon i gestaltterapien. Den kommer fra begrepet om intensjonalitet i fenomenologien. Ved hjelp av intensjonalitet refererer vi til måten kontakten mellom terapeut og klient bygger opp spenning, og hvordan dette får samhandlingen til å bevege seg mot realiseringen av mulighetene som er til stede i den nåværende terapeutiske situasjonen, noe som på en og samme tid inkluderer både fortidig historie og det neste steget.) All lidelse har et relasjonelt «neste steg» som det retter seg mot og som belyser lidelsens mening. Når terapeuten gir støtte, orienterer terapeuten seg ut fra det grunnleggende spørsmålet: «Hvilken relasjonell opplevelse søker personen i retning av?» Svaret på dette spørsmålet markerer og peker ut retningen for terapien.

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.

Denne artikkelen er den første i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

 

Fra psykopatologi …til kreativ tilpasning

Skrevet av Redaksjonen

Tekst: Rolf Aspestrand

Psykopatologi betyr læren om psykiske sykdommer. De italienske gestaltterapeutene Spagnuolo Lobb og Francesetti bygger bro mellom den medisinske sykdomsmodellen og gestaltterapiens teoretiske syn – som ser psykisk lidelse ut fra en relasjonsforståelse, og psykopatologi som en del av menneskets iboende evne til kreativ tilpasning.

DSM-5 og ICD-11 er to ulike internasjonale klassifikasjons- og diagnose- systemer for sykdommer og helseproblemer. I Norge settes somatiske og psykiatriske diagnoser etter ICD-11 (utarbeidet av WHO). I USA og enkelte land i Europa, deriblant Italia, brukes primært DSM-5 (utarbeidet av American Psychiatric Association) som diagnosesystem for psykiske lidelser. Gestaltterapeuten jobber fenomenologisk og søker å møte klienten på en ikke-fortolkende, ikke-normativ måte. Standarder som frisk, patologisk eller forstyrret referer til normer satt av noen som ikke nødvendigvis kjenner den unike historien mennesket vi står overfor har erfart. Normer er praktiske som generelle rammer og konseptforståelse. Men for terapeuten kan de også stå i veien for å se den unike kampen og lidelsene som gir mening til det som kan fortone seg som klientens uhensiktsmessige handlemåte, reaksjoner og følelser.

Spagnuolo Lobb er likevel klar på at gestaltterapeuten må ta diagnosesystemet i bruk. Hennes reaksjon på spørsmålet om å skulle bruke DSM-5 som gestaltterapeut var: ‘Hvordan skal du vite hvordan du skal jobbe hvis du ikke vet hva du står overfor?’”

Dette er ikke en underkjennelse av terapeutens mulighet til å utforske den relasjonelle dynamikken eller historien sammen med klienten. Men Spagnuolo Lobb er tydelig på at vi som gestaltterapeuter har mye å hente fra den deskriptive kunnskapen som ligger i diagnosesystemet. Der ligger mye erfaringskunnskap gir terapeuten en generell beskrivelse av tilstanden personen befinner seg i og symptomene vedkommende bærer på. I følge Spagnuolo Lobb gir dette terapeuten en større bevissthet i møtet med klienten og bedre mulighet til å kunne fange opp dynamikken og de feltfenomen som oppstår, slik at intervensjoner kan blir mer presise. I tillegg fremmer det dialogen mellom gestaltterapeuten og andre profe- sjoner som bruker eller forholder seg til DSM-5 eller ICD-11.

Spagnuolo Lobb og Francesetti har i sin bok ‘Gestalt Therapy in Clinical Practice’ samlet en rekke beskrivelser av ulike diagnoser fra DSM-5, og ser på dem fra et gestaltteoretisk og gestaltterapeutisk ståsted. De ser på symptomene og diagnosene for bedre å forstå og utforske de ulike relasjonelle variasjonene og stilartene disse representerer. Mer presist: De utforsker organiseringen av selvet og de feltfenomenene som er typiske for depresjon, personlighetsforstyrrelse, angstlidelser og psykosomatiske lidelser. Som gestaltterapeuter er det ikke individet de er mest interessert i, men den relasjonelle formen og kontakten som skapes mellom oss. Den kreative tilpasningen vi skaper sammen i terapirommet.

Hva er kreativ tilpasning?

Fritz Perls (1951) beskriver all kontakt som organismens kreative tilpasning til omgivelsene. I følge Francesetti og Spagnuolo Lobb gir dette gestaltterapeuten en utvidet forståelse av det deskriptive diagnosesystemet (DSM-5 og ICD-11) som kan hjelpe oss til å anerkjenne klientens kompetanse og kapasitet, med mindre fare for begrensende fortolkning.

Kreativ tilpasning forstås gjennom ‘Loven om pregnans’ først formulert av Kohler, Wertheimer, Koffka i 1912, som sier at vår evne til psykologisk orga- nisering av situasjonen alltid vil være så god som forholdene tillater, fordi menneskets persepsjon vil finne den enkleste måten å gi mening til virkelig- heten på. Den enkleste organiseringen er den som krever minst kognitiv og emosjonell kraft utfra omgivelsene i den gitte situasjonen.

I følge Spagnuolo Lobb er vår oppgave som gestaltterapeuter å gjenkjenne det vakre og unike i individets psykiske lidelse. Vi ser etter det enestående i hvert menneskes kreative evne til å tilpasse seg relasjonelt til omgivelsene – med forståelsen om at intensjonen er å nå den andre. Spagnuolo Lobb definerer således all væren og alle handlinger som en intensjon om å kontakte omgivelsene.

Vi adresserer den samme patologien, de samme lidelsene, de samme diagnosene, og de samme fenomenene, men vi er genuint interesserte i å se intensjonaliteten og det estetiske språket bak den individuelle lidelsen – den kreative tilpasningen.

Estetisk tilnærming

Estetisk i denne sammenhengen viser til læren om sensasjoner og emosjoner. Spagnuolo Lobb og Francesetti foreslår med dette en bevegelse fra en hermeneutisk ( fortolkende) tilnærming til psykiske lidelser, til en estetisk (læren om sansene) tilnærming til psykiske lidelser. Gestaltterapeuten søker i så måte å fylle gapet mellom diagnosen og symptomene beskrevet som patologi i DSM-5 og ICD-11, til å forstå menneskelig lidelse også som en sanselig egenskap for å tilpasse seg omgivelsene med intensjonen om å nå den andre. 

Spagnuolo Lobb og Francesetti ser dette som en ekspansjon innen klassisk psykiatri og psykologi. Ved å utvise en genuin nysgjerrighet for klientens kapasitet til kreativt å tilpasse seg omgivelsene, kan psykoterapeuten i større grad utforske sammenhengen mellom diagnosen og historien symptomene forteller. Patologien kan identifiseres og observeres, men først og fremst for

å finne den relasjonelle lidelsen hos klienten. Hva den representerer, historien og følelsene som ligger bak, og som gjennom terapien kanskje kan finne flere og mer hensiktsmessige former og uttrykk. Det betyr ikke at vi som faggruppe overser biologien eller kjemiske og fysiologiske sårbarheter som kan fremme patologiske symptomer, men at vi som klinikere gjenkjenner menneskets lidelser og sykdom som også å være en del av et sanselig språk.

Vi ser på deler av psykopatologien som en kapasitet til å skape beskyttelse fra, eller regulering i forhold til, omgivelser som har vært – eller som stadig vekk kan være – destruktive.

Spagnuolo Lobb sier: ’Ikke ta symptomet bort fra et menneske, det er beskyttelsen som er skapt med store anstrengelser og presisjon for å overleve.’ Det er fra dette utgangspunktet vi starter det psykoterapeutiske arbeidet med våre klienter.

Hvordan tar vår kreative tilpasning form?

Gestaltterapeuten er opptatt av den unike form eller stilen diagnosen eller symptomene tar. Hvordan kommer den kreative tilpasningen til utrykk? Spørsmålene vi kan stille er for eksempel: Hvordan organiserer feltet seg her og nå mellom meg og klienten i en ‘Borderline stil’? Hvordan blir jeg og klienten påvirket – hvem blir vi (Personlighets- funksjon), hva gjør vi (Egofunksjon) og hva føler vi (ID funksjon)? Gestaltterapeuten er også interessert i å finne hvordan den kreative tilpasnin- gen oppstod: Hvordan oppstod denne måten å være i relasjon på – og hva er koblingen mellom tidligere erfaring og det som utspiller seg her og nå i terapirommet?

Fordi vi er opptatt av det deskriptive og det relasjonelle blir vi oppmerksomme på å beskrive og kjenne på hva vi skaper sammen nå – ikke primært med fokus på hva som skjer intrapsykisk, men på hva som skjer mellom oss – i samspillet – i relasjonen.

Hypotesen er at den psykiske lidelsen, traumet eller forstyrrelsen er relasjonell og erfaringsbasert. Den har oppstått i relasjon og kan kun gjenfinnes og endres i relasjon – i samspillet med den andre. I dette tilfelle terapeuten. 

Francesetti beskriver den gestaltteoretiske forståelsen av psykopatologi som en bevegelse fra DSM-5 til kreativ tilpassing. Fra en rent deskriptiv diagnose til å se det vakre i menneskets søken etter å nå den andre. Fra et kode-system til beskrivelse av sensasjoner og intensjonalitet. Fra en hermeneutisk anskuelse (fortolkning), til en estetisk anskuelse (læren om sensasjoner/emosjoner).

Det Francesetti og Spagnuolo Lobb kaller post-moderne- eller samtidsgestaltterapi representerer således en retning innen psykologien og psykiatrien der vi ser etter det hensiktsmessige i den menneskelige lidelsen. At den på ulike måter representerer en adekvat reaksjon på tidlig eller samtidig sosial og samfunnsmessig endring. Gestaltterapeutens ekspertise ligger i å forvalte en faglig nysgjerrighet og en godt trent interesse for hver individuelle relasjonelle stil og kreative tilpasning – unik for hver relasjon, hvert tidspunkt og sted. Kvaliteten på den relasjonen som utspiller seg i terapirommet er et uttrykk for de erfaringer både klienten og terapeuten bringer med seg. Samtidig blir vi også preget av den samtid vi lever i.

Kreativ tilpasning sett i lys av samtiden

Spagnuolo Lobb har bidratt med en analyse som for meg er en god hjelp til nettopp å se fortiden og samtidens påvirkning på vår relasjonskompetanse. Hvordan tiden vi lever i nå og den tiden vi vokste opp i påvirker samspillet og forventningene som preger våre relasjoner.

I følge Spagnuolo Lobb trenger vi som terapeuter å være klar over hva som skjer i samfunnet og samtiden, nettopp for å kunne gjenkjenne konteksten og feltet vi og våre klienter befinner oss i. Vår relasjonskompetanse er preget av vår samtid, vår egen og våre foreldres erfaringer og relasjonsforståelse.

I hennes analyse beskriver hun ulike tidsepoker som følger:

1950 – 1970 – Narsissistisk samfunn 

1970 – 1990 – Teknologisk og Borderline samfunn

1990 – 2010 – Flytende samfunn

Jeg vil oppfordre leserne selv til å undersøke de to første fasene. Denne artikkelen gir ikke rom for å gå gjennom dem.

1990–2010: De-sensitivering som samtidens kreative tilpasning

‘Det flytende samfunn’ er et begrep først beskrevet av professor i sosiologi Zygmunt Baumann (Liquid Society). Et samfunn der møteplassen mellom mennesker er flyttet fra hjemmet, kontoret eller kafeen, til en ‘global village’ av elektroniske sosiale nettverk og plattformer. Her kan det være vanskelig å vite hvor og hvordan man skal ta ut spenningen og opphisselsen man føler i møtet med disse inntrykkene, uten den fysiske tilstedeværelsen av den andre. De-sensitivering av kroppen er en måte å overleve på for å holde ut alle inntrykkene. I et slikt samfunn hevder Bau- mann at det ikke finnes klart definerte grenser som kan romme følelsene. Ingen omsluttende vegg som holder deg og støtter deg i det du føler og opplever. Ingen som ser deg i øynene og sier «jeg er her og ser og merker din reaksjon». Som en kraft som blir i hodet, uten å finne støtte i kroppen. De-sensitiveringen fra smerten er i følge Spagnuolo Lobb samtidens måte å overleve på, samtidens kreative tilpasning.

Spagnuolo Lobbs hypotese er at barnet fra ’det flytende samfunn’ i stor grad lever med fraværet av varige intime relasjoner. I møtet med jobb, skilsmisse, selvrealisering, sosiale medier og presset om perfeksjon, var begge foreldre mindre tilgjengelige for barnet. Massiv migrasjon fant sted i et raskt tempo, der tradisjoner gikk tapt og rotløsheten fikk gode vilkår. Sosiale medier, ulike elektroniske plattformer åpnet for mengder av inntrykk, emosjoner, relasjoner og informasjon som skulle forvaltes og integreres – ofte alene foran skjermen eller apparatet. Den kreative tilpasningen i denne utviklingen ble å de-sensitivere kroppen nettopp for å kunne romme og tåle følelsene av inntrykk og de raske endringene.

Som en følge av denne de-sensitiveringen hevder Spagnuolo Lobb at en vesentlig oppgave for terapeuter i dag nettopp er å re-sensitivere kroppen. Å gi relasjonell støtte så klienten kan finne veien tilbake til en kropp der sensasjoner og reaksjoner kan merkes og tåles i møte med den andre.

Spagnuolo Lobb hevder at for tyve år tilbake var utfordringen å bli i en relasjon, i dag er det vanskelig å føle seg selv i en relasjon. Hun refererer til dette som flytende frykt (Baumann 2006). Rammene og veggene som kan tillate oss å føle hvem vi er, mangler. Kraften og spenningen som kan oppstå mellom oss og gi oss kontakt, blir i følge Spagnuolo Lobb uidentifisert energi som i stedet blir uro, utydelighet og forvirring. En flytende, urolig sensasjon uten klar retning eller forankring.

I følge Spagnuolo Lobb søker vi i dag i alt for stor grad å lindre symptomer, i stedet for å utvise nysgjerrighet for hva symptomet forteller. Hun tar til orde for en ny utvikling – i en ny samtid som krever et nytt blikk på vår psykologiske forståelse av relasjon og terapeutisk tilnærming.

Kreativ tilpasning og teorien om organisme/omgivelse

Carmen Vazquez Bandin, spansk psykologspesialist og gestaltterapeut, er en del av lærerkreftene ved Instituto di Gestalt HCC Italia. Hun går videre i å utdype samtidens kreative tilpasning ut fra teorien om organisme/omgivelse (Perls et al.) Hun påpeker at det nettopp er denne dynamikken som utspiller seg i det terapeutiske møtet mellom klient og terapeut.

Hvis klienten for eksempel har erfaring med ikke-støttende omsorgspersoner, ambivalente, avvisende eller sviktende omgivelse i tidlig oppvekst, kan vi sammen i terapirommet bygge ny erfaring der den «gamle» kreative tilpasningen – en gang skapt for å tåle, for å overleve – kan endres gjennom ny erfaring i samspillet her og nå.

Sett i lys av Spagnuolo Lobbs beskrivelse av samtiden, synes jeg det er interessant at Vasquez Bandin hevder at det å kunne støtte en bevegelse fra egotisme til relasjon er en vesentlig oppgave for terapeuten i vår tid. Her beskriver hun den egotistiske kontakt- formen som en kreativ tilpasning der ‘jeg gjør det selv – i tankene’. Om man har lært å takle livet med ambivalent og mangelfull støtte fra omgivelsene, vil det kunne føre til at man i mindre grad tillater seg å være oppmerksom på kroppen, sensasjoner og følelser, og det vil kunne oppleves som utrygt å ta inn det som skjer med omgivelsene mens man handler. Man kommer raskt og autonomt fram dit man vil, men man kommer dit alene uten den andre.

Utfordringen for terapeuten er å bringe kroppen og derfor også sansene og følelsene tilbake inn i samværet. Det vil også si med den meningsløsheten, ensomheten, tomheten og/eller smerten som måtte oppstå i møtet mellom oss. Som gestaltterapeut vet vi at det ikke er noen vei utenom det som er – ingen vei utenom smerten og den kreative tilpasningen (symptomene) som dukker opp i relasjonen mellom oss.

Det er her gestaltterapeuten vil kunne spørre: ‘Ut fra den smerte du kjenner; kan du finne noen ord, en form, en beve- gelse som beskriver den?’ (uttrykk for symptomet). Og så: ‘Kan du se meg inn i øynene og si disse ordene/gjøre denne bevegelsen til meg?’ (bringe symptomet/ den kreative tilpasningen inn i relasjonen). Og til sist: ‘Hvordan kjennes det i kroppen når du sier/gjør dette?’ (bringe kroppen, sensasjonene, følelsene inn i bevisstheten eller i «awareness»).

Vasquez Bandin minner oss om hvordan individets tidligere erfaringer med omgivelsene påvirker samspillet her og nå. Dette gir meg en større trygghet og ro til å tåle det som oppstår mellom meg og klienten, og samtidig vite at det er akkurat nå vi har muligheten til å bygge ny erfaring sammen. I følge Vasquez Bandin er det her mitt ansvar som gestaltterapeut ligger; i å ville befinne meg i kontaktområdet (Contact Boundery). Et kontaktområde hun definerer som der noe autentisk og nytt kan oppstå og erfares. Der en tidlig kreativ tilpasning kan erfares i et nytt felt og en ny relasjon, og ny erfaring kan høstes og integreres i kropp og tanker. Denne gangen med pust, kropp og følelsene tilstede i relasjonen.

Vasquez Bandin tydeliggjør samtidig med dette verdien og mulighetene som ligger i for-kontakten: Fra en fase som for meg primært har handlet om hvordan vi møtes, hilser, setter oss ned med oppmerksomhet på ytre- og mellomsone, til en fase hun gir stor plass og beskriver som der persepsjon og sensasjoner i kroppen ubevisst begynner sin kreative tilpasning til den andre, og hvor vi som terapeuter allerede er oppmerksomme på hvordan den kreative tilpassingen tar form.

Gestaltterapiens framtid

Jeg har forsøkt å introdusere et perspektiv og en retning innen gestaltterapi som inspirerer meg. En presiserering av vår relevans og ekspertise innen psykoterapi: Gestaltterapeutens syn på psykisk lidelse som del av relasjonsforståelsen, og vårt syn på psykopatologi som del av menneskets evne til kreative tilpasning. Jeg har kun berørte omrisset av noen læringspunkter, men håper likevel at dette kan friste til å søke mer informasjon og kunnskap om faget vårt.

Fra utdanningen i Italia er det nye mer å videreformidle. Jeg brenner etter å gå dypere i beskrivelsen av den hver enkelt diagnose; å introdusere Francesetti’s teori om kreative tilpasningen knyttet til ‘Half Enteties’ («halvenheter») knyttet til kontaktområdet og feltteorien; samt Vasquez Bandins relasjonsmodell. Forhåpentligvis får vi mulighet til komme tilbake til dette i senere artikler fra kollegaer og/ eller meg selv.

Jeg er enig med Francesetti og Spagnuolo Lobb om at det hviler et særlig ansvar på vår profesjon i å synligjøre vår spesialkompetanse innen den humanistiske retningen av psykoterapien. Mye vakkert og vesentlig kan gå tapt i arbeidet innen psykisk helse om vi ikke evner å møte samtidens økende krav om forskning og kunnskapsbasert praksis. Kun gjennom en slik tilnærming vil vi kunne bli godkjente behandlere av psykiske lidelser. Det er derfor svært inspirerende å registrere at Norsk Gestalttidsskrift nå er blitt godkjent som publiseringskanal 1 (kompetansegivende ved publisering); at NGI (Norsk Gestalt Institutt Høyskole) integrerer CORE og forskning i undervisningstilbudet; og NGF’s opprettelse av et forskningsstipend. Det er en spennende og viktig utvikling for faget gestaltterapi og bygging av profesjonen ‘autorisert klinisk gestaltterapeut’.

Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt nr 2/2014.