Stikkord: gestaltterapiteori

Etiske prinsipper for gestaltterapeuter: Regler å følge eller verktøy å bruke?

Skrevet av Redaksjonen

En samtale mellom Anna Yudin og Henning Herrestad

De etiske prinsippene for gestaltterapeuter i Norge handler blant annet om avgrensning for å unngå doble relasjoner med klienter. Slike relasjoner «kan forringe den profesjonelle dømmekraften» og bør derfor unngås.

Henning Herrestad og Anna Yudin samtaler om etikk for gestaltterapeuter

I en samtale med Henning Herrestad diskuterer Anna Yudin muligheten for å se på disse begrensningene, som de etiske prinsippene medfører, som verktøy for å øke varheten i relasjonen mellom terapeut og klient.

Etikk og etiske retningslinjer 

Anna:
De etiske retningslinjene, som Faglig Etisk Råd (FER) har formulert for gestaltterapeuter er ganske like retningslinjene for andre terapiretninger. Selv om de er fornuftige, så tenker jeg at de kommer «utenfra» gestaltterapien. Når etiske retningslinjer framstår som påbud fra en autoritet, vil etiske prinsipper ofte bli oppfattet som introjekter dersom de dukker opp i en konfliktsituasjon. Med det mener jeg at de blir fulgt uten at den som følger dem er i kontakt med behovene i feltet. Terapeuter føler da skam og skyld når de oppdager at de bryter retningslinjene. Ofte er det vanskelig å se det teoretiske fundamentet bak disse prinsippene.

Henning:
Jeg har vært med å foreslå flere av dagens etiske retningslinjer, og det er riktig at vi flere ganger har sett hva andre terapiretninger har vedtatt for å hente inspirasjon til det vi formulerte. Denne organiseringen av Norsk Gestaltterapeut Forening (NGF) med FER som lager og reviderer etiske prinsipper, og som behandler klager om brudd på dem, har gitt gestaltterapi større sosial aksept. Dette ble i Norge institusjonalisert gjennom lov om alternativ behandling, der en slik organisering var et krav for å bli registrert i registeret over alternative behandlere.

Anna:
Som medlemmer av NGF er vi forpliktet til å følge foreningens etiske prinsipper. Klienter som mener terapeuten har brutt disse prinsippene, kan klage på terapeuten, og få klagen behandlet av FER. Dette gjør terapeuten sårbar for kritikk, som er vanskelig å ta imot om man ikke har hatt god kontakt med behovene i den terapisitasjonen der retningslinjene ble brutt. 

Henning:
Dersom NGF holder seg med etiske prinsipper og klageutvalg av redsel for å miste sosial aksept, så kan vi framholde hele organiseringen av NGF som et introjekivt felt. Tenker du at NGFs etiske prinsipper «svelges» av frykt?  

Anna:
Jeg er ofte blitt spurt av dem jeg veileder om hvilke konsekvenser det får å bryte de etiske retningslinjene. De er redde for hvilke reaksjoner den etiske komité kan utsette dem for. Men de er også bekymret for hvordan de kan skade klientene.

Mange terapeuter vil ikke bare følge etiske retningslinjer, men virkelig forstå dypt det relasjonelle grunnlaget som etikken er bygd på. Uten en slik forståelse, skaper de etiske retningslinjene bare frykt og forvirring. I slavisk kultur er det ingen som følger regler om de ikke er redde for å bli straffet. Frykt spiller en stor rolle i samfunnsregulering. For mine russiskspråklige veilander er det veldig vanskelig å forstå begrepet retningslinjer. Dette utfordret meg til å prøve å finne et annet grunnlag for å forstå de etiske retningslinjene enn bare å godta at de er gitt av en autoritet med makt til å straffe.

Kan de etiske prinsippene utledes av teorien om gestaltterapi?

Henning:
Det er jo noen gestaltterapeuter som har forsøkt på å formulere en etikk for gestaltterapien?

Anna:
Ja, blant andre har Peter Philippson (2001), Robert G. Lee (2002) og Dan Bloom (2011) gjort forsøkt på å lage en teoretisk modell for etikk i gestaltterapi. Det disse terapeutene gjør, er at de forsøker å presentere en implisitt etikk basert på det de ser som iboende verdier i gestaltterapiens teori og praksis. De tar ikke utgangspunkt i de aktuelle etiske utfordringene, som de etiske prinsippene kan sees på som reguleringer av.

Henning:
Ja, takk for at du har delt disse artiklene med meg. De var veldig interessante. 

Peter Philippsons etikk 

Henning: 
Peter Philippson (2001) sitt utgangspunkt er i gestaltterapiens relasjonelle grunnlag. Han skriver at selvet er en relasjonell prosess som oppstår på kontaktgrensen mellom meg og min omgivelse og nærer begge, og mener derfor at omsorg for min omgivelse en uunngåelig del av min selv-omsorg. «Thus care of my environment is an unavoidable part of self-care» (Phillipson, 2001, s 1). Ut fra dette utgangspunktet utleder han en rekke etiske prinsipper for gestaltterapi:

  1. Vær ansvarlig: Jeg må eie mitt ansvar for hva som skjer i terapirommet
  2. Vær tilgjengelig for kontakt
  3. Vær villig til å risikere meg selv
  4. Vær ærlig
  5. Aksepter at ting går galt

Dette er et interessant metaetisk utgangspunkt, der ansvaret for den andre sees som del av ansvaret for meg selv. De etiske prinsippene han utleder er også spennende som formuleringer av normer for god gestaltterapi. Samtidig er det tydelig at de ikke løser vår utfordring med å begrunne gyldigheten av de etiske prinsippene NGF har, for de ligner ikke på disse.

Robert G. Lees etikk

Anna:
Robert G. Lee (2002) har nesten det samme metaetiske utgangspunktet. Han tar utgangspunkt i at den sentrale verdien i PHG (1951/1994) er «vekst». Men han er kritisk til at slik PHG er formulert, kan individets vekst gå på bekostning av andres vekst. Han formulerer derfor et relasjonelt mål om vekst. Som Phillipson (2001) er han opptatt av at vi erkjenner at fordi vi er avhengig av andres støtte for selv å vokse, må vi støtte andres vekst for selv å få deres støtte. «Thus, the key ethic that emanates from our theory is that we must find whole field solutions that support both self and environment – that support self/other development.» (Lee 2002, s. 45). 

Hans hovedkonklusjon er at en slik etisk erkjennelse blir internalisert i dem som har gjort denne etiske erkjennelsen. Han finner eksempel på dette i John Gottmans (1994) og i sin egen (Lee 1994) undersøkelse av gode og dårlige ekteskap. I de gode ekteskapene har begge parter internalisert denne normen. De er dermed en gjensidig støttende omgivelse for hverandre som fremmer begge parters vekst. Men i denne artikkelen gjør han ikke noe forsøk på å utlede etiske prinsipper for gestaltterapeuter.

Dan Blooms etikk med utgangspunkt i Levinas

Anna:
Jeg har spurt Dan Bloom om hans etiske utgangspunkt. Han forklarte meg det slik: «Jeg prøvde å avdekke den etiske grunnen til gestaltterapi i selve feltet. Etiske retningslinjer dukker opp fra dette grunnlaget. Enda mer, det etiske grunnlaget krever etiske retningslinjer i opplæringen vår, ellers er opplæringen vår ufullstendig. Hvordan kan vi hevde å ta hensyn til erfaringsstrukturen (PHG) hvis vi ignorerer den etiske strukturen til menneskelig erfaring? Den strukturen kommer ikke fra noen himmel, men er en del av den vi er.» (Bloom, 07.12. 2020, personlig kommunikasjon via e-post, min oversettelse).

Henning:
Ja, Dan Bloom (2011) støtter seg på filosofen Emanuel Levinas sin filosofi som metaetisk utgangspunkt. Levinas ser etikk som en struktur som ikke kan reduseres til noe annet. Det er en av våre eksistensbetingelser at vi lever i et etisk felt med andre. Etikken blir til i det jeg er i en relasjon med et annet menneske ved at den andres eksistens påfører meg et ansvar. Et foreldrepar som får et barn, kjenner umiddelbart hvilket ansvar som plutselig hviler på dem. Etikk er varheten for det ansvaret jeg har for den jeg til enhver tid befinner meg i en relasjon til. 

Denne støtten i Levinas’ metaetikk gir et svar på en potensiell kritikk mot Philippson og Lee, om at de slutter fra hva som er til hva som bør være. Filosofen David Hume formulerte dette som en generell kritikk alt på 1700-tallet. Selv om alle organismer faktisk er slik at de søker vekst, kan vi ikke slutte at de bør søke vekst. PHG (1951/1994) inneholder påstanden at alle organismer faktisk søker vekst, for biologiske organismer må enten vokse eller brytes ned. Det er tydelig i PHG at vekst også er en verdi, noe gestaltterapeuter bør støtte. Lee bare gjør dette bør helt eksplisitt formulert som en grunn-norm. Men en kritiker vil kunne hevde at det også er slik at organismer konkurrerer eller dominerer hverandre, og likevel vil vi ikke måtte slutte at det bør være slik. På samme måte kan man argumentere mot Philippson med at selv om alle organismer er slik at de viser «self-care», selvomsorg, kan vi ikke slutte at de bør vise selvomsorg. Og når vi ikke kan utlede en slik grunn-norm av hvordan verden er, kan vi ikke utlede andre normer fra denne grunn-normen heller. Det er som svar på denne kritikken Levinas hevder at etiske normer er en grunnleggende del av vår erfaringsstruktur. «The «ethical» is an «irreducible interpersonal» structure upon which all other structures «rest» (Bloom 2011, s. 3). Levinas hevder altså at feilen i argumentasjonen over er at vi starter argumentet med hvordan noe er uavhengig av hvordan det bør være. Fordi vi alltid er omgitt av verdier og normer, kan vi like gjerne begynne argumentet med hva som er en grunnleggende verdi for oss. Er vekst vår grunnleggende verdi, eller omsorg for en selv og andre? Slik jeg forstå Levinas, er det mest grunnleggende en opplevelse av ansvar for den andre.

Når Bloom støtter seg til Levinas, hevder han at det er et grunnvilkår at vi er vare for det etiske ansvaret i relasjonen. «Contacting and the contact boundary, the core of gestalt therapy, are situated in an ethically organized world.» (Bloom 2011, s 4). Heller ikke hos ham finner vi altså et grunnlag for å forstå de konkrete etiske normene for gestaltterapeuter.

Etisk grunnlag for god terapi

Anna:
Selv om disse artiklene ikke utleder de samme etiske retningslinjene som NGF framholder, så etablerer de et etisk grunnlag for god gestaltterapi. For meg gav dette et svar på noe av det etiske fundamentet for gestaltterapi som jeg søkte etter. Men det stillet ikke min sult, så jeg lette videre i Kurt Levins feltteori (Lewin, 1952). Ett av hans prinsipper er at om en del av feltet endres, så endres hvordan hele feltet organiseres. Et annet prinsipp hos ham er at det er behovene som organiserer feltet. Ut fra dette kan vi tenke at vi har behov for god terapi og at dette behovet for en god terapi er formidlet av de etiske retningslinjene i form av begrensninger. Dette behovet påvirker hvordan feltet organiseres. Med en god terapi mener jeg en terapi som øker varhet hos klienten først og fremst, men også hos terapeuten i kontakten med klienten. Varhet er vårt verktøy i terapi, og økt varhet er målet for terapien. Økt varhet kan vi regne som den grunnleggende verdien for gestaltterapeuter. Grunnregelen kan da formuleres som «Du skal handle slik at klientens varhet øker.» Det er dette som former personlighetsfunksjonen hos terapeuten.


Begrensninger som fremmer varhet

Anna: 
Jeg mener de etiske prinsippene for gestaltterapi kan begrunnes som en type begrensninger som fremmer økt varhet både hos gestaltterapeuten og hos klienten. Helt grunnleggende for terapeutrollen er måten etiske retningslinjer avgrenser personlighetsfunksjonen til terapeuten. Når vi tar bort alt som en terapeut ikke skal være med en klient, ser vi at terapeutens personlighetsfunksjon er å være «en som vitner, deltar i dialog, observerer og eksperimenterer». En slik avgrensning av terapeutrollen gir oss støtte til å være fenomenologiske, siden det å vitne, være i dialog og observere er fenomenologiske praksiser.

Vi kan si at etiske retningslinjer, ved å begrense feltet for en terapeutisk relasjon, virker slik at man fenomenologisk kan beskrive at kvaliteten på vårt nærvær og bevissthet øker. Man kan også si at de motvirker at terapeut og klient flyter sammen (konfluens) eller at de unngår å kjenne på følelser og behov (defleksjon). Motsatt kan man si at de styrker kontakt med behovet i feltet. Kvaliteten av kontakten endres, det blir en tydeligere figur.

Dan Bloom utrykker dette slik: «Jeg ser de etiske reglene som en del av personlighetsfunksjonen i terapiforholdet. Terapiprosessen har alle egenskapene til selvregulering. Personlighetsfunksjonen begrenser eller veileder id/ego-funksjonen på samme måte som et gyroskop styrer et skip. Visdom, læring og regler, for eksempel, vil være elementer av personlighetsfunksjonen.» (Bloom, 2020, personlig kommunikasjon). Peter Philippson uttrykker det slik: «Hvis selvet og andre oppstår i kontakt, knytter spesifikke begrensninger av kontaktmuligheter direkte til hvem vi er med hverandre i terapien.» (Philippson, personlig kommunikasjon, 04.12. 2020). 

Henning:
I PHG (1951/1994) beskrives personlighetsfunksjonen som den selvfunksjonen man bruker når man forklarer sine handlinger for andre. Kanskje har Bloom rett i at den begrenser id/ego-funksjonen, for eksempel ved kun å slippe gjennom handlinger som jeg kan forklare andre som riktige eller gode. Men PHG (1951/1994) påpeker at personlighetsfunksjonen også lagrer alle mulige nevrotiske tilpasninger. Dersom en gestaltterapeut har godtatt NGFs etiske prinsipper introjektivt, vil de begrense terapeutens handlingsvalg som manglende varhet for hva som gir en kreativ tilpasning i situasjonen. Da velger terapeuten handlingsvalg innenfor de etiske prinsippene uten kontakt med behovene i feltet i stedet for ut fra varhet.

Anna:
Hvis en terapeut blir forvirret i møtet med klient og mister selvstøtte og forståelse av hva hun skal gjøre i møtet med klienten, kan denne avgrensningen få henne til å vende tilbake til ikke bare fenomenologi og dialog, men også til å være åpne for eksperimenter og legge til rette for endring i tråd med den paradoksale endringsteorien. 

Henning:
Kan du gi konkrete eksempler på dette?

Anna:
Ja, jeg vil gjerne belyse dette forholdet mellom etiske prinsipper og gestaltterapeutisk praksis ved å vise to praktiske eksempler. Jeg vil bruke «jeg» når jeg mener «terapeuten» i disse eksemplene.
 

To eksempler

Eksempel 1: Doble relasjoner 

I dette eksemplet bruker jeg det etiske prinsippet om doble relasjoner: §5.1 «Gestaltterapeuten erkjenner at doble relasjoner med klienter (for eksempel terapeut/venn, terapeut/nabo, terapeut/kollega, terapeut/lærer, terapeut/partner, terapeut/slektning) kan forringe den profesjonelle dømmekraften, og unngår derfor slike relasjoner.» (NGF 2022). 

Dette prinsippet fastslår at en terapeut ikke må ha noe annet type forhold til en klient bortsett fra selve terapeut-klient-forholdet. La oss se hvordan bruk av retningslinjer kan hjelpe terapeuter med å holde fast i sin rolle som terapeut: 

Jeg møter en klient som begynner samtalen brått fra første øyeblikk. Klienten snakker og snakker uten å se på meg. Jeg tviler på at hun ser hvordan jeg reagerer på henne (fenomenologisk observasjon). Jeg opplever at jeg blir «en som lytter uten å ha mulighet til å delta i dialog» (min personlighetsfunksjon). Klientens oppførsel påvirker meg (feltteori) og personlighetsfunksjonen min tar form.

Jeg: Jeg hører på det du sier og føler meg litt rar, det er som om du snakker med noen som du har truffet før (jeg deltar i dialog og deler mine observasjoner). Kan det være at vi har møttes før? 

Klient (endrer sin sittestilling og ser på meg litt overrasket og smiler): Ja … Jeg har lest din blogg i flere år, og du er for meg som en person jeg allerede kjenner.

Jeg (tenker på at klienten allerede har et forhold til meg som jeg ikke er bevisst på. Da er jeg i to roller til min klient: som blogger og som terapeut): Å være blogger og å være terapeut er to forskjellige roller for meg. Her er jeg en person som treffer deg for første gang, og det betyr for meg at vårt forhold begynner nå, og jeg lurer på hva slags forventninger du har til vår jobb sammen i forbindelse med det du har sagt i begynnelsen? (Etter avgrensning av min rolle fokuserer jeg oppmerksomheten på de behovene som klienten har med seg.) 

Kommentar: Min bevissthet på rollene mine i forhold til klienten hjelper meg til å komme i «forkontaktfasen» av en ny kontaktsyklus og til å forminske defleksjonen i feltet. Ved begrensning av min rolle her og nå, støtter jeg klienten i å fokusere på hennes behov her og nå. 

Klient: Jeg føler meg litt overrasket… Jeg trodde at mine forventninger var lette å forstå gjennom det jeg sier… (klient blir bevisst på sin måte å bygge kontakt på, hun går ut av konfluensen). 

Jeg (smiler): Jeg vil gjerne kunne forstå det selv, men jeg føler at jeg trenger din hjelp til å forstå bedre hva slags behov som førte deg hit. (Jeg fokuserer fortsatt på figuren av behovene.)

Kommentar: Slik støtter jeg klient til å bli her og nå sammen med meg i dialog ved bruk av fenomenologi. Jeg beskriver mine ønsker til klienten her og nå, og inviterer klienten til å være mer tilstede.

Eksempel 2. Taushetsplikt 

I dette eksempelet bruker jeg det etiske prinsippet om taushetsplikt: § 4.1 «Gestaltterapeuten opptrer lojalt i forhold til klienten og overholder taushetsplikten i samsvar med Lov om alternativ behandling, § 4. Taushetsplikten gjelder også i forbindelse med veiledning.» (NGF 2022).

På den ene siden gir det å følge dette prinsippet beskyttelse til en klient slik at hun kan snakke åpent om det som er viktig for vedkommende. På den andre siden hjelper det samme prinsippet å skape trygghet i feltet for meg som terapeut, og det gir meg støtte til å være en spontan og effektiv terapeut. La oss se hvordan det skjer: 

Jeg møter en klient som jeg har jobbet sammen med i noen uker. Etter en kort «small talk» sier klienten at hun lurer på om jeg kan ta hennes mann i terapi. 

Jeg: Jeg vil gjerne støtte alle som har behov for å gå i terapi, men jeg ikke kan ta din mann som min klient. La meg få forklare hvorfor jeg sier «nei». I terapi skjer det ofte at vi snakker om veldig intime ting, og noe som du deler eller noe som mannen din vil dele med meg som er hans terapeut, kommer jeg til å eie ved at jeg tenker på det og reflekterer over det. Selvfølgelig vil jeg ikke fortelle det jeg har hørt til den andre. Men det er risiko for at jeg plutselig kan komme til å si: «Ja, din kone har fortalt meg dette før». Jeg kommer derfor til å bli redd for at jeg kan si noe som jeg ikke skal si. Og hvis jeg blir redd, blir det vanskelig for meg å fokusere på det som skjer mellom oss og å bli en effektiv terapeut. Hva synes du om det? 

Klient: Å, jeg tenkte ikke på det. Da er det bedre at mannen min finner seg en annen terapeut. 

Kommentar: I dette eksempel finner jeg at min id-funksjon (frykt) og personlighetsfunksjon (jeg blir en «som må kontrollere seg selv») blir påvirket av feltet hvor to av mine klienter kjenner hverandre nært. Frykt vil begrense min persepsjon fra å danne og fokusere figurer, og dermed påvirke min ego-funksjon, min spontanitet og kreativitet, og dermed påvirke min personlighetsfunksjon som den «som vitner og eksperimenterer». Ved å bruke det etiske prinsippet om taushetsplikt, verner jeg mine egne behov som terapeut: Jeg vil føle meg såpass trygg at jeg kan eksperimentere og bli aktiv, spontan og nysgjerrig. Slik kan jeg støtte fokusering av figur hos min klient og støtte hennes utvidelse av varhet, og som følge av dette sikrer jeg min rolle som terapeut.

Henning:
Jeg ser du her også har begrunnet et annet etisk prinsipp: § 5.2: «Gestaltterapeuten bør unngå å ha en terapeutisk relasjon med en klients partner eller nære familie.» Dette etiske prinsippet kan med andre ord utledes av prinsippet om taushetsplikt.

Konklusjon

Henning:
Innledningsvis var vi inne på at konsekvensen av de etiske prinsippene for gestaltterapi var større sosial aksept for gestaltterapi, men også at det kunne tenkes at de senker kvaliteten på terapien.

Anna: 
Det jeg har forsøkt å vise her, er at det er en sammenheng mellom gestaltterapiens teorier om selvet (spesielt personlighetsfunksjonen), feltteori og de etiske prinsippene våre. Når vi reflekterer over den praktiske anvendelsen av retningslinjene våre sammen med klienten, fører ikke prinsippene til introjeksjon i feltet, men øker i stedet forståelsen for våre etiske valg. På denne måten blir etikk ikke lenger regler vi skal følge, men et verktøy som forbedrer kvaliteten på terapien.

Referanser

Bloom, D. (2011). Situated Ethics and the Ethical World of Gestalt Therapy. In Francesetti, G., Gecele, M., Roubal, J. (eds.), The Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact. FrancoAngeli publishers: Gestalt Therapy Book Series. 

Lee, R.G. (2002). Ethics: A Gestalt of Values/The Values of Gestalt: A Next Step. Gestalt Review, 6(1): 27-51.

Lewin, K. (1952). Field Theory in Social Science: Selected Theoretical Papers. Tavistock Publications.

NGF (2022). Etiske prinsipper for gestaltterapeuter. https://ngfo.no/etiske-prinsipper-gestaltterapeuter-ngf/ (Lastet ned: 01.10.2022)

Perls, F.S., Hefferline, R., Goodman, P. (1951/1994). Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. The Gestalt Journal Press.

Philippson, P. (2001). Self in Relation. The Gestalt Journal Press.

Om forfatterne

Anna Yudin er opprinnelig russisk, og er selvstendig gestalttrener, terapeut og veileder i privat praksis i Oslo, Norge, lærer ved Vilnius Gestalt Institute og medlem av EAGT og NGF. 

Henning Herrestad er doktor i filosofi, gestaltterapeut MNGF og har i flere år vært en fast bidragsyter til Gestaltterapeuten. 

BEHOV eller ØNSKER

Skrevet av Redaksjonen

av: Henning Herrestad

Hva er et «behov»? Styres vi av våre behov eller ønsker? Gjør det noen forskjell i terapirommet? Gjør det noen forskjell for hvordan vi forstår det som skjer i terapirommet? I denne artikkelen stiller jeg spørsmål ved om gestaltterapi har en godt nok utviklet teori om behov og hva som for øvrig styrer menneskers handlinger.

I Gestalt 1-2018 skrev jeg om endring og gestaltterapi basert på boken Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis (2017) av Gro Skottun og Åshild Krüger. I Gestalt 1-2019 har Gro Skottun publisert et tilsvar på min artikkel, der hun avslutter med å si «Jeg fortsetter gjerne dialogen». Jeg vil gjerne fortsette dialogen i håp om at leserne av Magasinet Gestalt også har utbytte av den.

Vår uenighet om årsak-virkning-begrepet

Et av de spørsmålene Gro Skottun og jeg tilsynelatende er uenige om er forståelsen av årsak-virkning-begrepet. I følge Skottun er skillet mellom 1) årsak forstått som lovmessigheter av typen «hver gang X så skjer Y», og 2) årsak forstått som statistiske sammenhenger av typen «hver gang X skjer er det en større sannsynlighet for at Y skjer enn at Y er en ren tilfeldighet» sammenfallende med skillet mellom A) «det medisinske paradigmet» og B) det paradigmet vi gestaltterapeuter og psykologer tilhører. I og med at nesten all moderne medisinsk forskning også baserer seg på en statistisk kausalitetsforståelse (altså punkt 2), mener jeg Skottun tar feil når hun prøver å trekke et slikt skille.

Men Skottun skriver også: «Hadde terapeuten her arbeidet ut fra en kausal medisinsk modell hadde hun spurt seg selv: hva feiler det Bjørn og hvordan skal jeg behandle ham? Hun hadde prøvd å forstå og diagnostisere sykdommen og vært opptatt av hvorfor han er syk. Som gestaltterapeut tenker vi at faren ved kausal-tenkningen er at vi må finne en eller flere årsaker til problemene for å kunne løse dem.» Hun knytter i fortsettelsen en kausal måte å tenke på til det å stille diagnoser og bruke forhåndsbestemte behandlingsforløp. Her opplever jeg at Skottun setter merkelappen årsakstenkning på en rekke ulike ting hun er kritisk til uten at det gjør ting klarere. Man kan mene at problemer kan løses uten at man finner årsaken til at problemene oppstod, og likevel drive årsakstenkning. Man kan mene at medisinske diagnoser og forhåndsbestemte behandlingsforløp er lite egnet, og likevel drive årsakstenkning.

Jeg tror det som forvirrer mange er at årsakstenkning (= kausal tenkning) er så grunnleggende for oss at den er allestedsnærværende. Hver gang vi antar at hendelse X fører til hendelse Y, er det en type årsakstenkning vi gjør. Noen ganger er vi overbevist om at X fører til Y, andre ganger bare tror vi at X muligens fører til Y. Vi bruker årsakstenkning både om hva som skaper problemer, og om hva som løser problemer. Min forståelse er at det er umulig å unngå årsakstenkning. I mine øyne kan man ikke skille mellom de som driver årsakstenkning og de som ikke gjør det – fordi alle gjør det. Det som skiller oss er hvilke årsaker vi legger vekt på. De årsakene vi legger vekt på inngår i våre forklaringsmodeller og teorier. Gestaltterapeuter har andre teorier om hva som er årsakene til endringer enn de leger og psykologer bruker.

Skottun skriver «Selvsagt må vi gestaltterapeuter tro at vi er med på å skape endringsprosesser, og vi har en svært god teori om hvordan endring kan skje.» Jeg er helt enig i at når man står overfor en klient i terapirommet, er det viktig å tro at man som gestaltterapeut er med på å skape endringsprosesser. Jeg mener denne troen baserer seg på at vi har tiltro til teorien om hvordan endring kan skje. En utfordring i gestaltterapeut-utdanningen min var at det tilsynelatende ikke var én svært god teori, men mange ulike teorier.

Jeg synes Skottun og Krüger trakk opp noen sammenhenger som antydet hvor- dan disse teoriene henger sammen. I min artikkel prøvde jeg å gjøre disse sammenhengene enda tydeligere.

Behov i gestaltterapiens teori om endring 

Helt siden jeg skrev artikkelen «Endring og gestaltterapi», har det plaget meg at teorien om hvordan endring kan skje legger sentral vekt på menneskers behov uten å gi noen nærmere definisjon eller forklaring på hva behov er for noe.

Alt i innledningen til boken Gestalt Therapy – Excitement and Growth in the Human Personality av Perls, Hefferline og Goodman (heretter kalt PHG 1951) møter vi følgende bilde av «motoren» i alle levende organismer: «In the struggle for survival the most relevant need becomes figure and organizes the behavior of an individual until the need is satisfied, whereupon it recedes into the background (temporary balance) and makes room for the next now most important need» (PHG 1951, s xi). Dette er også en beskrivelse av mennesket som velfungerende når det uten hindringer handler for å tilfredsstille behov etter behov etter som de dukker opp.

Hos Skottun og Krüger (2017, s 23) dukker ordet behov opp i det aller første eksempelet. De kommenterer «Og når erfaringen blir tydeligere, kan hun også bli klar over behovet hun har: Vi kan da også si at «behovet gestaltes» – gis form og innhold.» Deretter dukker det opp igjen i avsnittet Behovenes betydning for regu- lering av feltet (Skottun og Krüger 2017, s 32) der de sier at «Lewin argumenterer for at det nettopp er spenningen mellom behov og motbehov som er med på å re- gulere feltet.» De fortsetter forklaringen slik: «Lewin brukte sammenligninger fra fysikken for å forklare hvordan felt reguleres. Når positive og negative krefter står mot hverandre, lades spenning, og idet spenningen lades, kommer også systemet som lades, i bevegelse. Lewin mente altså at lignende spenninger oppstår i sosiale felt mellom mennesker, og graden av spenning bestemmes da altså av behovene våre.» (Skottun og Krüger 2017, s 33).

Dette temaet møter vi igjen i avsnittet Motstridende behov i situasjonen (Skot- tun og Krüger 2017, s 103) der de skriver: «Det finnes situasjoner der vi strever med å velge fordi vi har mange motstridende behov, eller fordi vi møter store utfordringer. Da kan det være nyttig å sortere behov og bli klar over hvordan vi står fast i vår opplevelse av hvem vi er, eller hvem de rundt oss er, noe vi viser med et eksempel på Katrine og Peter. Katrine og Peter er i begynnelsen av tredveårene. De bor sammen i en liten leilighet, begge jobber mye og er aktive på fritiden. Etter ett års samboerskap ønsker Katrine å få barn. Hun er klar over at hun har begrenset med tid til å bli gravid og føde. Peter synes det passer dårlig i livet deres med et barn, de har stor gjeld, og han er i ferd med å gjøre karriere på jobben. De bestemmer seg for å vente litt også fordi Katrine er usikker på om hun passer til å bli mor.”

Eksempelet synes å illustrere Lewins bilde av at det i sosiale felt kan oppstå sterk spenning av at to personer har motstridende behov og at spenningen blokkerer endring.

Skottun og Krüger kommer også tilbake til dette i siste kapittel (21) om Endrings- modellen. Der er det et sentralt temaat klienten har stagnert i sin endrings- prosess fordi hun har motstridende behov. Stagnasjonsfasen ender med at terapeuten arbeider med å øke klientens oppmerksomhet på de motstridende behovene hun har, og at hennes unngåelsesstrategier for å dekke disse behovene står i veien for hennes utvikling (Skottun og Krüger 2017, s 322). Å forstå hvordan motstridende behov hindrer menneskers utvikling virker med andre ord å stå helt sentralt i gestaltterapi. Men hva mener vi da med «behov»?

Hva er egentlig behov?

Når vi skal ringe inn hva som egentlig er behov, er det nærliggende å begynne med det Abraham Maslow kaller grunnleggende fysiologiske behov, behovet for opprettholdelse og forsvar av den fysiske kroppen (/no.wikipedia. org/wiki/Maslows_behovspyramide 15.08.19). Kroppen trenger vann, mat, varmeregulering, søvn, å kvitte seg med avfallsstoffer. Det å nekte mennesker tilfredsstillelsen av slike behov brukes som tortur. Om disse behovene ikke blir tilfredsstilt, vil man til slutt dø. Likevel er det mennesker som velger å nekte seg selv tilfredsstillelsen av grunnleggende fysiologiske behov. For eksempel er det mennesker som velger å sulte seg selv til døde ut fra politiske eller religiøse overbevisninger.

Er det ikke nettopp et av kjennetegnene på intelligente organismer at de ikke automatisk tilfredsstiller sine behov, men kan utsette behovstilfredsstillelsen fordi de tror de da oppnår noe bedre? Jeg stusser derfor over sitatet fra PHG over om at «In the struggle for survival themost relevant need becomes figure and organizes the behavior of an individual until the need is satisfied, whereupon it recedes into the background (temporary balance) and makes room for the next now most important need.» (PHG 1951, s xi) Her beskrives tilsynelatende mennesket som en ren behovstilfredsstillelsesmaskin.

Deci og Ryan (2000) har utviklet såkalt Self Determination Theory (SDT) der psykologiske behov er et kjernebegrep. I følge Deci og Ryan (2000, s 228) prøvde Hull (1943) å forklare all atferd, også atferd som i eksempelet om Katrine og Peter, som avledet av fysiske behov. Men selv om mange typer adferd kunne sees som avledet av fysiske behov, fant de som utforsket dette sporet at det var typer av atferd, som utforskning og lek, som ikke lot seg forklare på denne måten. Dermed oppstod en ny teori som definerte psykologiske behov som noe annet enn fysiologiske behov (Deci og Ryan refererer til White 1959). Carol Dweck (2017) har videreutviklet Deci og Ryans teori. Dweck (2017, s 690) skriver at i årenes løp har psykologer foreslått utallige psykologiske behov. Men det har vist seg vanskelig å identifisere hva som kan avgrenses som et eget behov forskjellig fra andre behov, og hvilke av disse psykologiske behovene som er grunnleggende.

Problemene med å forklare hva som er grunnleggende psykologiske behov er en av grunnene til det Deci og Ryan (2000, s 228) beskriver som et dramatisk skifte i psykologisk teori rundt 1960. Skiftet besto i at man benyttet kognitive teorier der man erstattet behov med mål som et sentralt begrep i motivasjon til handling. Deci og Ryan (2000) og Dweck (2017) er eksempler på psykologer som prøver å gjenreise psykologiske behov som et sentralt begrep i teorier om motivasjon
og handling. Psykologiske behov er også et sentralt begrep i utviklingspsykologi. Gestaltterapeuter er derfor fortsatt i godt selskap når de hevder at psykologiske behov er sentrale i endringsprosesser. Men hva er egentlig psykologiske behov, og hvilke psykologiske behov er grunnleggende?

Deci og Ryan definerer psykologiske behov slik «Thus, in SDT, needs specify innate psychological nutriments that are es- sential for ongoing psychological growth, integrity, and wellbeing» (Deci og Ryan 2000, s 229). Med andre ord er psykologiske behov medfødte, og de må oppfylles om man skal vokse, utvikle seg og ha god psykisk helse og velvære. Mangel på dekning av psykologiske behov vil da føre til mangelfull vekst og utvikling, som igjen gir seg utslag i dårlig psykisk helse og psykisk lidelse som motsetning til velvære.

Dweck skriver at det har vært vanskelig å finne hvilke psykologiske behov som er grunnleggende. «Thus the criteria for a basic need are as follows: irreducibility to other needs, universal high value from very early in life, and importance for well-being and optimal development from very early in life» (Dweck 2017, s 690). For å vise at noe er et grunnleggende psykologisk behov, må vi altså kunne finne atferd rettet mot å dekke dette behovet hos alle spebarn. For hvis atferden ikke er tilstede blant alle barn, er den ikke medfødt og knyttet til mennesket som art. Hvis den ikke viser seg alt mens man er spebarn, kan den være kulturelt tillært.

Ut fra definisjonen av hva psykologiske behov er, mener Deci og Ryan (2000, s. 229) å ha funnet at det er tre grunnleggende psykologiske behov «the needs for competence (kompetanse), relatedness (tilknytning), and autonomy (autonomi)». Dweck (2017, s 690) på sin side framholder også competence, hun kaller relatedness for acceptance (aksept), og vil erstatte autonomy med et grunnleggende behov for predicitability (forutsigbarhet). Disse tre finner hun er til stede fra fødselen, men litt senere former de kombinerte behov. Forutsigbarhet og aksept gir et kombinert behov for trust (tillit), aksept og kompetanse gir et kombinert behov for self-esteem/status (god selvfølelse), forutsigbarhet og kompetanse gir et kombinert behov for control (kontroll) og kombinasjonen av alle de tre grunnleggende behovene kompetanse, aksept og forutsigbarhet gir et kombinert behov for self-coherence (integritet). Til sammen utgjør dette en teori om hvilke grunnleggende psykologiske behov som må tilfredsstilles for å gi mennesker en sunn psykologisk utvikling, god psykiske helse og fravær av psykisk lidelse.

Er behov og ønsker det samme? 

Hvis man forsøker å definere hva behov egentlig er, så snevrer vi inn hva vi kan kalle behov til mekanismer i mennesket som er i kroppen fra fødselen og som mennesket er avhengig av for å leve, vokse og ha god fysiologisk og psykisk helse. Hvis disse behovene ikke blir tilfredsstilt, kan et menneske bli fysisk eller psykisk syk, få en skjev eller mangelfull utvikling, lide og dø. Det er derfor en form for nødvendighet knyttet til behov. Det gir også en type legitimitet til handlinger rettet mot å dekke slike behov. Vi har forståelse for at mennesker stjeler mat dersom de sulter.

I eksempelet om Katrine og Peter leser vi at Katrine ønsker å få barn, men Peter synes det passer dårlig. Skal vi slutte at Katrine har et behov for å få barn, mens Peter har et motstridende behov for ikke å få barn? Eller er det slik at Katrine har et ønske om å få barn, mens Peter har et ønske om å gjøre karriere? Kan vi forstå Peters mening om at det passer dårlig fordi de har stor gjeld og han er i ferd med å gjøre karriere som et uttrykk for at det er nødvendig for Peter å betale gjeld og gjøre karriere? Er det slik at hvis det å få barn hindrer Peter i å tjene mye penger og gjøre karriere, så får han en psykisk lidelse?

Mitt svar er at Peter har et ønske om å tjene penger og gjøre karriere som er uforenelig med Katrines ønske om å få barn. Dette ønsket har ikke den samme formen for nødvendighet som et behov. Det er ikke slik at alle barn fra fødselen av har en trang til å tjene penger og gjøre karriere, eller at man trenger dette for å bevare god psykisk helse. Dette er ønsker som er særpregede for spesielle grupper av mennesker i noen typer samfunnsorganisering og kultur. Ved å kalle dette et behov, gir vi dette ønsket en slags godkjennelse og legitimitet det ikke har. Sartre mente at vi omtaler våre valg som styrt av behov for å fraskrive oss ansvar for valgene våre (Flynn 2006, s 49). I stedet for å gjøre Peter ansvarlig for at han velger å følge et ønske som gjør at Katrine ikke får oppfylt sitt ønske om å få barn, gir vi Peter anledning til å leve i et selvbedrag om at dette er noe han må gjøre.

Må gestaltterapeuter holde rede på hva som er ønsker og hva som er behov? 

Jeg har spurt flere erfarne gestaltterapeuter om det ikke er viktig å skille mellom behov på den ene siden og ønsker på den andre. Som terapeuter ser de ikke noe behov for et slikt skille. Deci og Ryan (2000, s 228) skriver at Murray (1938) så psykologiske behov som noe tillært, og at hans definisjon av behov er så bred at man kan snakke om behov, ønsker eller mål uten at det gjør noen forskjell. Det kan virke som gestaltterapeuter snakker om behov på samme brede måte, og at de like gjerne kunne snakket om Katrine og Peters motstridende ønsker. Når man sitter med en klient i terapirommet, er det kanskje ikke så nøye hva vi kaller det: en impuls, et ønske, et behov, en interesse, noe klienten vil – det går visst ut på ett.

Denne brede eller uklare forståelsen av behov finner vi også i lærebøkene. I innledningen til (PHG 1951) skriver Perls: «In our society such dominant needs, for example, morals, etc., often become chronic and interfere with the subtle self-regulating of the human organism» (PHG 1951, s xi). Her kaller han altså moralske krav til hva man må eller ikke må gjøre kroniske (fikserte) dominerende behov som forstyrrer naturlig selvregulering. Her virker det som Perls gjør behov til en generell beskrivelse som kan omfatte både fysiologiske og psykologiske behov og verdier og normer. Litt senere beskriver Perls, Hefferline og Goodman sunn konsentrasjon hos barn som et tegn på uforstyrret selvregulering: «These two factors – attention to the object or activity and the excitement of satisfying need, interest or desire through what one is attentive to – are the substance of healthy concentration.» (PHG 1951, s 54). Tilsynelatende er det akkurat det samme om vi snakker om tilfredsstillelsen av behov, interesser eller ønsker.

Skottun og Krüger snakker også om behov i en vid betydning. De skriver: «Behov kan være forskjellige. Noen er knyttet til menneskers daglige liv, som behovet for å handle mat, komme tidsnok på jobben, hente barn i barnehagen og så videre. Andre behov kan kjennes viktigere og mer eksistensielle, som for eksempel behovet for å ha noen å være glad i, være trygg med eller leve me- ningsfylt sammen med. De første behovene kalles hverdagsbehov og de andre utviklingsbehov og er gjerne implisitte og vanskeligere å bli klar over. Det er som tidligere nevnt viktig å gjøre klienten oppmerksom på forventninger og behov hun har, slik at hun blir klar over hva hun legger ut på andre, og hva hun selv kan ta ansvar for og gjøre noe med.» (Skottun og Krüger 2017, s 320-321).

Det de her kaller hverdagsbehov for å handle mat, komme tidsnok på job-
ben og hente barn i barnehagen er ikke behov slik behov er definert over, men forventninger, normer eller verdier. Jeg ønsker å komme tidsnok på jobben og hente barna før barnehagen stenger fordi jeg vet at arbeidsgiver og de ansatte i barnehagen forventer det, at de vil reagere negativt om jeg kommer for sent og kanskje straffe meg for det. Men akkurat som Peters ønske om å tjene penger og gjøre karriere, så er det ikke nødvendig å tilfredsstille dette ønsket for å bevare en god psykisk helse. Det er ikke noe medfødt og universelt med dette ønsket. Det er i høy grad kulturbestemt. Å handle mat er en praktisk nødvendighet dersom jeg skal ha noe å spise, men det er ikke et behov i samme forstand som kroppens behov for mat. Det Skottun og Krüger kaller utviklingsbehov derimot, kan antakelig passe inn i Dwecks teori om grunnleggende psykologiske behov. Men, som Skottun og Krüger sier til slutt i sitatet, i terapien er klargjøring av forventninger og behov like viktig, og det er antakelig ikke viktig å skille ut hva som virkelig er grunnleggende behov og hva som er kulturspesifikke eller helt private ønsker.

Grunnen til at dette ikke er viktig antar jeg henger sammen med at i gestaltterapi er fokuset ikke hvilke ønsker og behov klienten prøver å tilfredsstille, men hvordan klienten går fram for å tilfredsstille sine ønsker og behov. Alt i innledningen til PHG skriver Perls: «Instead of pulling means out of the unconscious we work on the uppermost surface. The bother is that the patient (and too often the therapist himself) takes this surface for granted. The way the patient talks, breathes, moves, censors, scorns, looks for causes etc. – this to him is obvious, is constitution, is nature. But actually it is the expression of his dominant needs, e.g., to be victorious, good and impressive. It is precisely in the obvious that wefind his unfinished personality…” (PHG 1951, s xi). Den første setningen er et spark mot psykoanalysen som prøver å finne løsningen på klientens problemer ibehov som er gjemt i klientens under-bevissthet. Gestaltterapi derimot, er opptatt av det som synes på overflaten, det vil si av hva klientens atferd her og nå i terapirommet viser om hvordan organismens selvregulering er forstyrret. Som gestaltterapeuter kan vi derfor forholde oss fenomenologisk til hva vi legger merke til hos oss selv og ved klienten, og når Perls kaller dette klientens dominerende behov, så mener han behov i en bred betydning som ikke bryr seg om å skille mellom grunnleggende behov og ønsker.

Er skillet mellom behov og ønsker viktig for vår teori om endring? 

Jeg tror gestaltterapeuter kommer langt med teorier om hvordan man driver terapeutisk arbeid med klienter som skaper endringer i klientens liv uten å fremme teorier om hvorfor endringen skjer. Som gestaltterapeuter kan vi klare oss med teorier av typen: «Hvis klienten oppfører seg slik og slik, så gjør det og det, og du vil se de og de endringer. Vi har observert at det er slike sammen- henger. Vi antar at når terapeuten gjør disse tingene, så vil virkningen være de vi har observert.» Så lenge vi bare snakker om hvordan gestaltterapeuten skal drive terapi, er det kanskje unødvendig å skille mellom grunnleggende behov og ønsker, og det er ikke så nøye om vi bruker betegnelsen behov om begge deler.

Jeg opplever derimot at nettopp årsaksforklaringer om hvorfor noe virker, om hva som er grunnen til at det vi gjør skaper den virkningen vi ønsker, er avgjørende for gestaltterapiens legitimitet. For meg er det troverdigheten til gestaltterapiens årsaksforklaringer som gjør at jeg har mer tiltro til gestalt- terapeuter enn til dem som sier de er medier for guddommelig inngripen eller forklarer endringer med effekten av energien i krystaller.

Mitt inntrykk er også at gestaltterapeuter selv til stadighet forklarer hva som skjer i terapirommet og endringer som skjer i klienten med henvisning til feltteorien, til kontaktsyklusen eller til impasseteorien (endringsteorien). Jeg spør meg selv om disse teoriene handler om behov i den snevre betydningen grunnleggende fysiologiske eller psykologiske behov, eller om de like gjerne kan sies å handle om ønsker. Prøv selv å erstatte ordet «behov» («need») med «ønske» («wish» eller «desire») i alle sitatene i avsnittene over om Behov i gestaltterapiens teori om endring, og se om sitatene da gir samme mening. Gir det for eksempel mening om vi endrer sitatet fra (PHG 1951, s xi) slik: «In the struggle for survival the most relevant DESIRE becomes figure and organizes the behavior of an individual until the DESIRE is satisfied, whereupon it recedes into the background (temporary balance) and makes room for the next now most important DESIRE». Eller er det slik at det er elementet av nødvendighet som knytter seg til behov, som gjør at vi har tiltro til forklaringene?

Konklusjon

Jeg mener å ha klarlagt at både PHG (1951) og Skottun og Krüger (2017) bruker begrepet behov i en vid betydning som både omfatter det vi kaller grunnleggende fysiologiske og psykologiske behov og det vi vanligvis kaller ønsker (eller forventninger, holdninger, mål og verdier med mer). Det er tilsynelatende ikke så viktig å skille mellom egentlige medfødte behov og kulturspesifikke ønsker og mål når man utøver gestaltterapi. Men jeg kjenner en uro over at vi er så upresise når vi skal forklare hvorfor gestaltterapi virker. I annen psykologisk teori har det vært store og langvarige diskusjoner om hva som er medfødte behov og hvilken rolle disse spiller for å forklare atferd og endring. Jeg er redd for at vår mangel på kjennskap til disse diskusjonene, og vår manglende klargjøring av hva vi selv mener, får vår teori om endring til å framstå som uklar.

Jeg er på ingen måte ferdig med å tygge på hva vår teori om endring innebærer dersom det den sier om behov ikke skal forstås som medfødte behov. Jeg låner derfor gjerne Gro Skottuns ord til avslutning: Jeg fortsetter gjerne dialogen. Og jeg håper Gro eller andre vil hjelpe meg med å forstå teorien vår bedre.

 

Referanser:

Deci, Edward L. & Ryan, Richard M. (2000) “The “What” and “Why” of Goal Pursuits: Human Needs and the Self-Determination of Behavior”, Psychological Inquiry, Vol. 11, No. 4, pages 227-268.

Dweck, Carol S. (2017) “From Needs to Goals and Representation: Foundations for a Unified Theory of Motivation, Personality, and Development”, Psychological Review 2017, Vol. 124, No. 6, pages 689-719.

Flynn, Thomas R., Existentialism – A Very Short Introduction, Oxford University Press, Oxford, 2006.

Perls, Fritz; Hefferline, Ralph; Goodman, Paul, Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality, Souvenir press, New York, 1951.

Skottun, Gro og Krüger, Åshild, Gestaltterapi: Lærebok i teori og praksis, Gyldendal Akademisk, Oslo, 2017.

 

Denne artikkelen ble første gang publisert i GESTALT nr 2/2019.

Den var et tilsvar på Gro Skottuns artikkel «Terapi og endring».

Før det hadde Herrestad publisert artikkelen «Endring og gestaltterapi».

Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF, har doktorgrad i filosofi og driver en filosofisk praksis. Han arbeider ved RVTS Øst som leder for kommunale prosjekter og som nestleder ved senteret.