Stikkord: francesetti

Borderline-bølgen og dens konsekvenser for gestaltterapien

Skrevet av Redaksjonen

Gianni Francesettis «fundementals of phenomenological gestalt psychopathology» er en bok som begeistrer meg, men som også utfordrer. Den utfordrer indirekte praksisen til det vi kan kalle for relasjonell gestaltterapi med vekt på samskapingen mellom klient og terapeut og argumenterer for en nyfenomenologisk vending. Begrunnelsen for dette er at vi må innstille oss på å behandle den dominerende formen som lidelser ikler seg i samtiden, nemlig i form av borderline. Boka gjør meg klar over at det ikke er uproblematisk å se på gestaltterapi som én type praksis: Det psykopatologiske perspektivet er et annet enn det relasjonelle klient-perspektivet.

Bokkritikk av: Per Terje Naalsund

Forfatter: Gianni Francesetti
Tittel: fundamentals of phenomenological gestalt psychotherapy
a light introduction (oversatt av Nuia Maldonado Bellido)
Forlag: l’exprimerie des paroles parlantes, 2021, 152 sider

Italia-skolen

Er det mest innflytelsesrike gestaltterapimiljøet i Italia for tida? Det er mange jeg kjenner som drar til Italia på kurs og lærer av den italienske skolen i gestaltterapi. I forordet gir Francesetti en liten skisse over utviklingen av denne skolen, som begynte med at Margherita Spagnuolo Lobb og han hadde felles kurs, og som så ble til et Torinobasert institutt drevet av han og Michela Gecele, en tjekkisk avlegger i Praha drevet av Jan Roubal, og en parallell virksomhet hos Margherita Spagnuolo Lobb med sentrum på Sicilia. Skolen har også blitt innflytelsesrik gjennom at de har publisert mange bøker gjennom et eget forlag. Her i Norge er denne virksomheten blitt gjort godt kjent av Rolf Aspestrand gjennom en artikkel i Gestalt og en i Gestaltterapeuten. 

Gestaltterapi og psykopatologi

Denne boka formidler grunntankene bak denne tilnærmingen til gestaltterapi, eller psykopatologi. Jeg skriver det slik, for når jeg leser boka merker jeg at den deler seg i to for meg. Den handler jo delvis om psykopatologi, og det er denne delen jeg blir begeistret av. Men den fremsetter også en påstand om hvordan gestaltterapi skal utøves, og det er her jeg merker at jeg får behov for å skille tydeligere mellom psykopatologisk gestaltterapi og relasjonell gestaltterapi enn det jeg oppfatter at Francesetti gjør i denne boka. Dette er også et skille mellom å forholde seg til de som tar i mot terapi som pasienter i det ene tilfellet og klienter i det andre. Jeg merker dessuten godt at det er fristende å ha tillit til Francesetti: Når noen behersker et fagfelt så godt som Francesetti behersker psykopatologien, må jeg mobilisere mye for å kunne være kritisk til presentasjonen hans av en fenomenologisk gestaltterapi. Det er over et år siden jeg leste boka hans første gang, og jeg har tenkt mye på den siden, ikke minst takket være Rolf Aspestrands gode innføring i forrige Gestaltterapeuten. 

Gode innføringer

Jeg vil begynne med begeistringen. Det er mye jeg kunne tenkt meg å hente fram fra denne boka: Her er det et godt innføringskapittel i traumeforståelse som legger vekt på at neglisjering og fravær av omsorg står bak større andel av lidelser enn traumatiske opplevelser. Det er et tankevekkende kapittel om hvordan voldelige aggresjon kan forstås som smertelindring, og et grundig kapittel om hvordan vi kan forklare at psykisk lidelse fremstår som arvelig. Han presenterer også en oversikt over forskjellige lidelser der han fordeler dem ut i fra bakgrunnsfaktorene neglisjering eller overgrep og hvordan de gir utslag i former med gradvise overganger fra psykose via borderline til nevrose for de mest funksjonsfriske. Som en kortfattet innføring i psykopatologi – læren om lidelser, er dette en genial bok! 

Befriende om diagnoser

Det er befriende å lese om psykopatologi og diagnoser fra gestaltperspektivet til Francesetti. Han har en forestilling om diagnoser som inkluderer mer enn DSM og ICD, og han omtaler med ironi hvor lettvint det er å overse at det er forskjell på det å gi en diagnose og det å følge den tekniske protokollen som ofte hører med. Som han skriver: Følger du protokoller, trenger du ikke å møte pasienten med  oppmerksomhet, trenger du ikke bruke tid på å tenke på pasienten, utforske pasientens subjektive opplevelse, historie og kontekst, undersøke om pasienten er noe mer enn diagnosen han har fått, lete etter meningen bak symptomene og måten relasjonelle aspekter av lidelsen trer fram i møtet med terapeuten eller hvordan terapeuten selv kan bidra til denne diagnosen… Her er det lett å se for seg at kvalitetssikring og effektivitet går hånd i hånd mens pasienten lurer på hva som skjedde med henne.  

Lidelsesformer

For Gianni Francesetti er psykopatologi læren om hvordan lidelse finner former å uttrykke seg gjennom. Hver pasient/klient bærer sin lidelse på sin egen måte, og må, slik Francesetti beskriver i sine artikler om ytre og indre diagnostisering, møtes med en dobbel bevegelse der vi holder oss fast i kunnskap om lidelser og slipper taket for å følge pasientens egne mønstre. Et sentralt poeng for Francesetti er at vi ikke kan diagnostisere lidelser uten også å vurdere hvordan vi ville diagnostisert samfunnet vi lever i.  Klienter er formet av samfunnets krefter, og det samme blir måten de bærer lidelsen sin på. For å forstå psykopatologi må vi derfor i like stor grad sette oss inn i f.eks. sosiologisk tenking som medisinsk tenking. Kreftene i samfunnet påvirker formen som lidelser tar, ikke bare i form av materielle faktorer, men også psykososiale, blant annet ved å avgjøre hva som er sosialt akseptabelt å lide av, akkurat nå.

Borderline-formen

Sentralt i denne boka står borderline-fenomener, og et av hovedbudskapene til Francesetti er at borderline har nå blitt den foretrukne formen for (psykopatologisk) kreativ tilpasning til livet vi presses til å leve. De to andre dominerende formene som psykopatologi kan ta, psykose og nevrose, forekommer nå mindre – det er som om det å «bli» borderline er blitt en lett tilgjengelig form for oss, mens nevrose og psykose krever mer spesielle omstendigheter.

For Francesetti er borderline en diagnose det også gir mening å forstå samtiden og oss selv ut ifra. I en tid der det meste skjer i høyt tempo, og der det nye ikke rekker å bli gammelt før noe nytt melder seg for oss, rekker vi ikke å stabilisere oss og forstå hva som skjer med oss. Vi lever i en tid i ubalanse. Dette gjør oss alle utsatte for å måtte forme våre opplevelser ut ifra forutsetninger som ligner de som skaper borderline-tilstander. Dette betyr ikke at folk flest i dag lider av borderline, men det betyr at vi må være oppmerksomme på at andre former for lidelse også får et aspekt ved borderline ved seg: «The borderline organization (or functioning) does not correspond only to borderline personality disorder. The first indicates a mode of functioning that can be the basis on which various personality disorders present themselves» (p. 52). 

Denne boka gir en god innføring i borderline-lidelsene, og her virker denne boka som et viktig bidrag i gestaltlitteraturen. Francesetti hevder at denne formen for lidelse sjelden blir tatt på alvor, og for ham er det viktig å anerkjenne borderline som en sentral form for organisering av lidelse. Ikke minst er Francesetti opptatt av at vi må forstå at borderline også er en kreativ tilpasning som i sine beste stunder ivaretar opplevelser av klarsynt persepsjon, følelsesfylt sensitivitet for feltet, en unik evne til å begripe kreftene som påvirker situasjoner og følelsen av å være rotfestet i vitalitet. Kanskje er det også viktig å nevne at han er uenig med (innflytelsesrike) Elinor Greenbergs vektlegging av at borderline-klienter har et sterkt behov for kjærlighet. I stedet vil han legge vekten på at de er redde for å bli forlatt, men også redde for å bli invadert.  

En ny tilnærming innenfor gestaltterapi?

Francesettis argumenterer for at gestaltterapien må tilpasse seg disse endringene i hvordan lidelse finner form i samfunnet. Den opprinnelige gestaltterapien slik f.eks. Laura og Fritz Perls praktiserte den, var en terapi for nevrotiske former for tilpasning, dvs. der motstanden mot endring var håndgripelig og hadde satt seg i kroppen, der evnen til å ta inn virkeligheten var til stede og der jeget avgrenset seg. Å jobbe ut ifra kontaktprosessen var da effektivt. Pasienter som møter situasjoner ved hjelp av borderline-former for tilpasning, er derimot ikke tilgjengelig for kontakting. Evnen til å ta inn virkeligheten er også her til stede (i motsetning til i psykotiske former), men motstanden mot endring er hos borderline-pasienter mindre håndgripelig og tar form av splitting og projektiv identifikasjon. Hos borderline-pasienter er ikke jeget avgrenset og ego-funksjonen deres blir utilgjengelig. 

Hvordan skal vi jobbe med slike fenomener? 

Fra samskaping til feltperspektiv

Francesettis budskap til gestaltterapeuter er at vi ikke kan jobbe ut i fra et perspektiv om samskaping, men må jobbe innenfor et felt-perspektiv. Jeg skal ikke her gå inn på om det lar seg skille mellom disse to perspektivene: I Norge er det i alle fall slik at samskaping ikke kan forstås uten et feltperspektiv. 

Kanskje er ikke disse merkelappene så viktige. Det er viktigere å forstå Francesettis argumenter. Sentralt i behandlingen står oppmerksomhet mot forkontakten og jobbing med uferdige gestalter. Dette er ikke i seg selv nytt. Oppmerksomheten mot forkontakt har lenge vært et tema i opplæringen av gestaltterapeuter. Jean-Marie Robine har skrevet mye om det, og det finner også støtte i teorien om «the loss of ego-functions» i Gestalt Therapy-boka til Perls, Hefferline og Goodman. Likeledes er det en grunnleggende forståelse i gestaltterapien av at uferdige gestalter forstyrrer evnen vår til figur-forming og stabil organisering av oss selv i verden.  

Fenomenologi og felt

Det nye Francesetti bringer inn i dette er betydningen av fenomenologi for å kunne vende oppmerksomheten mot forkontakt, og betydningen av feltforståelse for å skape rom for arbeidet med uferdige gestalter. Det er her jeg merker at jeg begynner å bli litt mer varsom med å godta metoden hans: Fenomenologi og felt kan bli vagt for meg. I Francesettis tapning blir disse to verktøyene til legitimering av det jeg vil kalle dominans av terapeutens perspektiv, der det jeg «føler» er betydningsfullt, og der jeg merker «feltet». Pasienten/klienten kommer i bakgrunnen. 

Det er her jeg merker at jeg må stoppe litt opp. Det blir nødvendig for meg å tenke på hvordan et felt- og fenomenologisk perspektiv kan forskyve maktbalansen i terapirommet. For meg gir det mening å tenke at terapeuter jobber ut ifra stor tillit til sin egen intuisjon. Opplæringen vår til å bli gestaltterapeuter kultiverer denne allmenn-menneskelige evnen vi har til å «kjenne i kroppen» hvordan andre mennesker virker på oss. Jeg tenker at de mest erfarne terapeutene gjerne jobber slik, ganske intuitivt, med stor tillit til sin egen metode, og hvis de vil, med god evne til å hente fram fikserte gestalter hos klientene. Dette er et grep som gir inntrykk av at terapi virker, nesten litt som magi. Forskningen på effektiv terapi advarer oss imidlertid med at det er sjelden at terapeuter blir flinkere med årene. En grunn er kanskje at klientenes opplevelser ikke griper oss like mye etter hvert?

Jeg blir på vakt av ord som fenomenologi og felt, fordi jeg mistenker at dette er fine fagord for å tillate seg å jobbe på en slik intuitiv måte. Fenomenologien i tradisjonen etter Husserl har i dag tatt en retning hvor den er en utforskning av «intuisjonen» vår og hva vi er i stand til å ta inn av holistiske, intersubjektive og atmosfæriske fenomener. Den før-Husserlske fenomenologien som lå til grunn for gestaltpsykologien var mer opptatt av en kritisk begrensning av tilbøyeligheten vår til å legge vekt på isolerte fenomener og til å holde helhetsoppfatninger på en armlengdes avstand. Jeg er skeptisk til den «nye» fenomenologien fordi den synes å blåse opp og priveligere jegets fenomenologiske innsikt og allmakt. I teoretiske artikler der dette perspektivet råder, lurer jeg ofte på hvor klientenes perspektiv blir av, og dette merker jeg også at jeg lurer på når jeg leser Francesettis bok.   

Hvor blir gestaltterapien av?

Denne noe skeptiske innstillingen min til ny fenomenlogi påvirker selvsagt forståelsen min av denne boka. Det er likevel ikke dette som får meg til å nøle med å godta en fenomenologisk gestaltterapi. Det som gjør det vanskelig for meg å ta til meg metoden til Francesetti er at mange av de verktøyene som er sentrale i min forståelse av gestaltterapi forsvinner i hans versjon. 

Dialog

I denne boka savner jeg først og fremst betydningen av dialog med klientene: Det virker som om klientene frarøves evnen til å mene og snakke, og terapeuten blir ekspert. Det første tegnet på dette kommer når Francesetti snakker om betydningen av å kjenne til diagnoser. Det gjør terapeuten i stand til å «forstå hva klienten føler», til å «forstå hva som trengs i denne situasjonen», til å «forstå hva det er grunn til å bekymre seg for» og til å «forstå hvilken retning terapien kan ta». Jeg godtar at klienten kan være i en situasjon der hun trenger å ha et inntrykk av at vi forstår dette, men for meg er dette heller en oppskrift på å la være å lytte til klienten. 

Varhet

Videre savner jeg varhet. Jeg savner spesielt perspektivet som handler om å støtte klientens evne til å bli mer oppmerksom på fenomener gjennom å tillate seg å være mer var. I denne boka dreier det seg bare om terapeutens fornemmelser. 

Kropp

Jeg savner også kroppen i bevegelse. Hos Francesetti legges vekten ikke på den fysiske kroppen i den fysiske virkeligheten, men i stedet det som fenomenologene kaller «kjødet» («the flesh») og dets forankring i et utvidet tid-og-rom-felt. Hvis norsk gestaltterapi er en «kroppslig forankret dialog» mellom terapeut og klient, der samskaping står sentralt, så fremstår italiensk gestaltterapi som mystisk magi der prosessene settes i gang av en terapeut med henvisning til det som er hinsides «du og jeg, her og nå». 

Kontaktprosessen

Jeg savner også resten av kontaktprosessen, for når Francesetti nøyer seg med oppmerksomhet på forkontakten så gir det i alle fall meg inntrykk av at gestaltterapi kun handler om å rydde opp i uferdige gestalter som skal prosesseres. Gestaltterapi er for meg mer enn det. For meg er gestaltterapi en form for voksenopplæring i kroppslig forankret dialog og samskaping, der for eksempel etterkontakten er vel så viktig som forkontakten. Rom for etterkontakt er rom for å se seg selv utenfra, men forbundet med andre innenfra. I den forbindelse savner jeg også hvordan Francesettis metode kan utvikle klientens egen handlekraft og evne til å forholde seg til egne borderline-mønstre.

Oppmerksomhet på overganger savner jeg også, for eksempel hvordan overgangen fra forkontakt til kontakting, krever oppmerksomhet på selvregulering og støtte hos klienten – og ikke bare varsomhet fra terapeuten, og ikke minst hvordan en også må støtte dette borderline-mønsteret som en nødvendig organisering for vedkommede. 

Experience

En annen ting jeg legger merke til er at det å «eksistere» blir fremhevet framfor det å «experience». Det gir for meg et inntrykk av at det legges mer vekt på væren enn på bliven, det vil si mer vekt på tilstand enn på prosess. Kanskje er det naturlig i møte med psykopatologi – som jo handler om å sitte fast i mønstre, fremfor fleksibilitet, men det betyr også at det her er anlagt et perspektiv som er mer deterministisk med tanke på muligheten av endring enn det gestaltterapien tradisjonelt står for.  

Burde vi jobbe etter Francesettis oppskrift?

Jeg tror absolutt at Francesetti har gode tilsvar til disse innvendingene. Jeg merker jo når jeg leser enkelte kapitler på nytt, at alt er veldig gjennomtenkt. Jeg ser at den fenomenologiske metoden hans inneholder alle slags forhåndsregler for å unngå at terapeutens fornemmelser av feltfenomener skal tilflyte klienten, men i stedet danne bakgrunn for en intervensjon opplyst av det relasjonelle samspillet mellom terapeut og klient. Og kanskje misforstår jeg når jeg kommer med slike innsigelser basert på hva som ikke står i boka. Men jeg oppfatter at det egentlige budskapet hans er at alt dette – dialog, kontakting, varhetsprosesser f.eks. – er verktøy som mangler funksjon i møtet med borderline-tilpasninger. Det er derfor han mener at vi må gå fra et samskapende perspektiv til et felt-perspektiv! Og jeg kan ikke befri meg fra tanken om at Francesetti kanskje har rett. Kanskje må vi jobbe med psykopatologi på denne måten? Kanskje er en slik tydelig terapeutrolle nødvendig, og kanskje er det jobbing med «fikserte gestalter» pasienter med borderline-tilpasning først og fremst trenger?

Det er litt vanskelig å tenke at at Francesetti ikke vet best. Hvis vi godtar premisset om at borderline-tilpasninger nå dominerer ikke bare psykiatrien, men også psykoterapi-feltet, har vi kanskje ikke noe valg. Kan jeg tenke. Og jeg føler meg plutselig som en psykoterapeut med liten erfaring med psykiatri. Men likevel, jeg tror ikke på at dette krever en stor endring av måten gestaltterapeuter jobber på her i Norge. Jeg tror at metoden hans egentlig ikke forlater et feltorientert, samskapende hovedperspektiv, der en som terapeut må være både varsom med samskapingen, men også våken for samskapende muligheter. 

En feltteorisk finte

Når det gleder feltteorien hans, som han har utviklet gjennom flere år med diskusjoner med kollegaen Jan Roubal, så er det også her mulig å kritisere den utfra et gestaltpsykologisk perspektiv. For Lewin var det som trer fram i en situasjon en funksjon av hvordan kreftene i feltet organiserer seg, og det er denne organiseringen som er av interesse, og ikke det som trer fram. Hos Francesetti er det omvendt. Det nyfenomenologiske verdisynet hans legger stor vekt på betydningen av det som trer fram. Ser vi Francesetti med Lewinske briller, blir det mulig å mistenke at organiseringen av feltet rundt Francesettis persona – dette at han ikke er i dialog, ikke gir rom for varhetsprosesser hos klienten, retter all oppmerksom inn mot seg selv i forkontakten og bort fra den fysiske kroppen og det fysiske møtet med klienten – rett og slett sørger for at uferdige gestalter hos klienten (og ham selv) trer fram?

Som Paul Goodman skrev i Gestalt Therapy, klientene tilpasser seg terapien de får. 

Det jeg er grunnleggende skeptisk til er at en slik vektlegging av fenomenologi og feltteori fører til at alt det som sørger for at terapeuten vet at hun forholder seg til pasienten/klienten sin, forsvinner. For hvordan vet vi at vi går samme vei uten dialog, uten fokus på gjensidige varhetsprosesser, uten oppmerksomhet på kroppenes faktiske organisering i forhold til hverandre? Alt dette som Francesetti også kan beskrive så vakkert i form av en indre, estetisk diagnostisering i andre artikler. 

Jeg tenker også at det er en fare når teorier om pasienten, om at hun og alle oss andre organiserer seg etter borderline-former, sørger for en tilpasset form for terapi. Da vil ikke lenger pasienter kunne oppleve friheten en gestaltterapeutisk orientering inviterer til, men i stedet kunne føle seg plassert i en bås av terapeuter som følger en oppskrift. Dette er den andre siden av Francesettis tilsynelatende sikre grep om psykopatologi og pasientene sine.  

Å jobbe med borderline-former

Denne boka utfordrer oss alle til å tenke gjennom hvordan vi jobber som terapeuter. For min del ser jeg for meg at jeg møter borderline-tilpassede klienter med en for-forståelse av at de mangler tillit til meg og at de kanskje innerst inne håper på, men uten å våge å tro det, at i meg skal de endelig møte noen som forstår hvordan de har det. De kan ikke snakke om «det», og som Wittgenstein sa: Det du ikke kan snakke om, må du tie om. Og jeg vet heller ikke hva jeg skal si til dem. Men jeg vet at de er vant til at folk synes det er vanskelig å være sammen med dem, når ikke noe av det som det snakkes om, blir til figur, men synes uviktig og øker avstanden mellom oss. Og det kan jeg, jeg kan sitte med dem, også når det er vanskelig. Og kanskje kan vi snakke om akkurat det, at de sikkert kjenner på at det er vanskelig å sitte sammen med dem. Og at de kanskje ikke er vant til verken å snakke om det, eller vant til at noen sitter med dem. Eller kanskje kan vi ikke snakke om dette, en gang. Det kan jo hende. Men jeg begynner der, jeg, i denne stillheten der vi kan gynge litt fram og tilbake mellom følelsen av nærhet og avstand. Og når jeg tenker på artikkelen til Aspestrand der han videreformidler Francesettis tanker om terapi, så tenker jeg at Francesetti kanskje også gjør det på denne måten. Selv om boka hans ikke gir inntrykk av det … 

Vanskeligheten med generell «stil»

Det har vært vanskelig å bli ferdig med denne boka – og utfordringen den utgjør. Kanskje er det nødvendig å se på dette på nytt med tanke på om boka handler om gestaltterapi eller om psykopatologi? Når jeg leser Francesetti, er det ofte uklart for meg om han skriver til gestaltterapeuter om psykopatologi eller til psykiatere om gestaltterapi. Slik var det nå også. Mye av denne uklarheten har nok med forskjellige yrkesplasseringer for gestaltterapeuter i Norge og i Italia å gjøre. Jeg gjør kanskje en feilvurdering når jeg vurderer boka også som en bok om generell gestaltterapi og ikke som en bok om hvordan gestaltterapien må justeres for å bør jobbe med borderline-pasienter. Men heller ikke Francesetti avgrenser seg til dette. Det jeg kan forholde meg til i denne boka er hvordan det psykopatologiske perspektivet hans former tankene hans om gestaltterapi og hvordan gestaltterapibakgrunnen hans former tankene hans om psykopatologi. Jeg tror han selv har funnet en god balanse – eller sirkelargumentasjon – mellom de to. Som Laura Perls en gang sa om gestaltterapi, så er det en praksis der hver enkelt må finne sin stil basert på sine egne erfaringer – og har jeg lyst til å legge til: i møte med sitt pasient- og klientgrunnlag.  

Betydning for norske gestaltterapeuter

Her i Norge er det fristende å henvise til Francesetti i våre bestrebelser på å oppnå større anerkjennelse innenfor det medisinske feltet. Jeg merker at jeg blir litt betenkt etter lesningen av denne boka. Ja, jeg liker hans gestaltterapeutiske forståelse av psykopatologi – men jeg ville blitt usikker på etikken i min egen gestaltterapeutiske metode av å skulle jobbe etter hans oppskrift. Slik sett er denne boka kanskje mer en utfordring for det norske gestaltterapimiljøet i lys av borderline-bølgen som slår innover oss enn en veiviser for oss inn i helseomsorgen.

Lese mer? 

Du kan lese mer om gestaltterapi og borderline i artikkelen «Månen er en gul ost» av Rolf Aspestrand fra Gestalt nr 1/2016.

Gestaltterapeuten har også oversatt en artikkel i tre deler av Francesetti, Roubal og Gicele. Disse kan du lese her. 

Rolf Aspestrand har skrevet en artikkel i 2014 og en i 2022 om Torinoskolens teorier. Disse artiklene kan du lese her (2014) og her (2022).

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Skrevet av Redaksjonen

Hvor alvorlig en depresjon er, kan bli målt ut fra klientenes avkobling fra samspillet mellom oss, ut fra i hvor stor grad de er fraværende fra kontaktgrensen. Mellom oss er den felles grunnen som vi hele tiden samskaper på kontaktgrensen. Den er strukturen som forbinder oss til verden og til livet, øyeblikk for øyeblikk. I tilfeller av opplevd, alvorlig depresjon har denne felles grunnen sluttet å eksistere, og den kan derfor ikke lenger bli krysset. Herav kommer den unike kvaliteten ved melankoli. Rommet imellom oss er ikke lenger et møtested.

Av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i artikkelen)

I kjernen av vanskelighetene terapeuten har med å kontakte klienten, ligger det at det er umulig å samskape en figur. Vanligvis fylles det terapeutiske rommet av resonanser, konsonanser og dissonanser som oppstår og forsvinner, men nå skjer ikke dette. Ingenting i det terapeutiske mellomrommet gir gjenklang, noe som terapeuten fanger opp på estetisk vis og bruker som grunnlag for den indre diagnosen i kontakt med den deprimerte klienten. 

Et sentralt trekk ved opplevelsen av depresjon er mangelen på interesse. Dette betyr ikke bare at subjektet ikke er tiltrukket av noe eller ikke er involvert i noe. Det har også den mer radikale implikasjonen at de ikke lenger er i «inter» av «esse», at de i en viss forstand er fjernet fra å være i selve mellomrommet, fra nervesenteret hvor alle livets uendelige tråder er knyttet sammen. Følelsen av livløshet, som kanskje er et av de tydeligste trekkene ved depresjon, er et klart uttrykk for denne tilstanden. Selvets sunne vekst krever at organismen på en og samme tid er adskilt fra og sveiset sammen med verden. Det er denne forbindelsen til verden som mangler i opplevelsen av alvorlig depresjon.

Opplevelsen av alvorlig depresjon er først og fremst karakterisert av en viss treghet i figur/grunn-dynamikken: figuren strever med å tre fram fra en grunn som er blottet for energi. Der er det verken interesser, stimuli eller impulser av intensjonalitet. Klienten forblir ofte taus og urørlig i stolen hele timen. Ikke et eneste vagt hint om en figur titter fram. Ingenting er relevant. Ingenting betyr noe, siden mening selv utvikler seg på kontaktgrensen i figur/grunn-dynamikken, der figuren oppnår størrelse, dybde og mening gjennom forholdet til grunnen. 

Å deprimere sammen

Ingen intensjonalitet oppstår siden intensjonalitet ikke tilhører et enkelt individ. Intensjonalitet oppstår og avslører seg selv gjennom kontakt, som er kraften som driver alle våre møter på kontaktgrensen. Når vi går inn i et alvorlig depressivt relasjonelt felt møter sansene våre et ingenting, et stivnet ødeland som noen ganger synes å være laget av stein og andre ganger av en flytende, altoppslukende tåke. «Hodet mitt er fullt av en slags tåke som hele tiden endrer seg uten å ta noen bestemt form. Jeg er så forvirret. Jeg vet ikke hva jeg skal gjøre». Andre ganger virker det som om ingenting har noen mening: «Jeg ser på utsikten som om den ikke var noe annet enn et statisk bilde på en flat skjerm. Fjellene, som jeg alltid har vært så glad i, de ligger der bare: utilnærmelige, urørlige og ubrukelige. Ingenting tiltrekker meg. Det er ingenting jeg kan relatere meg til, ingenting som betyr noe for meg.» 

Terapeutene oppfatter retningsløsheten i denne utvidelsen av tid og rom. Disse to transcendentale hjørnesteinene i den menneskelig erfaring har blitt endret. Det ville vært unøyaktig å si at figuren tar i bruk rom og tid som pre-eksisterende kategorier. Heller er tid og rom noe som oppstår i det øyeblikket figuren blir samskapt i nået. Når depresjon kryper fram, oppstår ikke lenger det nåværende øyeblikket. Det mangler både støtten fra det forrige øyeblikket som er ved å avsluttes (retentio), og fra det neste øyeblikket som er ved å komme (protentio).

Når terapeutene plasserer seg selv i det relasjonelle feltet til klienten, vil de straks bli klar over denne endrede følelsen av tid, som har blitt utvidet helt til den henger og nesten er stoppet helt. På samme tid er rommet i en tilstand av uopphørlig ekspansjon. Avstanden mellom terapeutens og klientens stol synes å bli stadig større, helt til den synes å være uoverstigelig. Energien som skal til for å krysse den, virker umulig å oppnå. Det faktum at denne åpenbare mangelen skaper slik akutt fortvilelse avslører likevel at intensjonaliteten faktisk er til stede. Den er til stede i selve smerten som kommer av fornemmelsen av dens fravær. Hvis det smertefulle, følte fraværet av intensjonalitet eksisterer i figuren, så må intensjonalitet være til stede i grunnen. 

Opplevelsen av depresjon

Opplevelsen av depresjon ligger innenfor et relasjonelt felt. Tid og rom er veiene vi forestiller oss i det vi begir oss på vei mot det som er elsket og nødvendig. De er relasjonelt avhengige variabler, generert gjennom reisens egen drivkraft, som aldri bare er en enkelt bevegelse, men alltid en sam-bevegelse. Når denne bevegelsen ikke lykkes, opplever vi avgrunnen som separerer oss. Den affektive broen som selve selvene våre er grunnlagt på og som subjektivitet springer ut fra, er gått tapt. Opplevelsen av depresjon er individets uttrykk for en spesifikk, relasjonell opplevelse: nemlig umuligheten av å nå den andre. Depresjon er måten subjektet opplever at det gir opp håpet om å nå den andre, etter hvert som de ineffektive forsøkene på det viser seg å være forgjeves. Depresjon kan bli forstått som et samskapt, relasjonelt fenomen med tre iboende og essensielle trekk: en dypfølt tilknytning, gjennom hvilken den andre er elsket og nødvendig, en opplevelse av at alle forsøk på å nå den andre mislykkes og følelsen av at den andre er fraværende fra relasjonen. 

Opplevelsen av depresjon er unik for hver person. Den er alltid en uadskillelig del av livshistorien til den unike personen. Opplevelsen av depresjon har også en mellommenneskelig natur. Den er et samskapt fenomen: den opptrer i relasjoner og er opprettholdt der. Hvis vi ser på sammenhengen mellom livshistorie og nettverket av relasjoner, kan den depressive opplevelsen sees på som en funksjon av feltet, som en form for kreativ tilpasning. Den kan hjelpe en person i å overleve en vanskelig situasjon, den kan være et tegn på en overgang i livet, den kan re-fokusere søkenen etter mening i livet, den kan fasiliteter forandringer i frosne, vanemessige relasjonsmønstre, osv. Men hvis en person relaterer depressivt på en rigid og stereotypisk måte, vil den depressive funksjoneringen bli til en fiksert gestalt. Det kan beskrives som en ond sirkel, som svekker organismens evne til å makte dens egne mentale og fysiske prosesser så vel som eksterne krav. Dette leder til stadig flere opplevelser av å mislykkes, påfølgende forverring av den depressive tilstanden og en ytterligere svekkelse av organismens kapasitet. Den opprinnelig meningsfylte depressive tilpasningen kan bli til en utmattende og ødeleggende fiksert gestalt og en lidelse som vesentlig begrenser en persons evne til å tilpasse seg kreativt. Det å beskrive erfaringen av depresjon som en fiksert gestalt av en opprinnelig meningsfull kreativ tilpasning kan være en nyttig, ytre diagnose. Det gir terapeutene en måte å orientere seg på i kompleksiteten til den deprimerte klientens relasjonelle historie.  

Relasjonelle mønstre i feltet

Den vanlige organiseringen av det relasjonelle feltet slik det er beskrevet over har en tendens til å gjenta seg i den terapeutiske situasjonen også. Terapeuten blir en del av den «depressive organiseringen» av feltet. Den vanlige reaksjonen hos klientens familie eller andre nære og kjære personer til deres depressive tilstand er polar. Først vil de komme med oppmuntringer «Kom igjen, det vil ordne seg snart. La oss finne på noe morsomt, så blir det lettere for deg å komme over dette.» Senere, når denne bestrebelsen viser seg å være uten effekt og de blir utslitte, prøver de å beskytte seg selv og trekke seg unna den deprimerte personen (ofte med mer eller mindre skjult aggresjon).  

Terapeutene befinner seg i det samme relasjonelle mønsteret, og de kjenner på impulser til å gjenta de beskrevne reaksjonene overfor den deprimerte personen. Terapeuten kan, for eksempel, forsøke å sette mot i klienten med velmenende praktiske forslag for å endre på stressfylte livsbetingelser, for så å bli frustrert eller irritert når klinten ikke er i stand til å foreta noen endringer. Takket være deres varhet har terapeuter muligheten til å bryte ut av dette rigide relasjonelle mønsteret og reagere på en annen måte overfor den deprimerte personen – de forblir tilgjengelige for kontakting, de skylder verken på seg selv eller klienten, de gir ikke opp håpet. Ved å gjøre dette endrer terapeutene den vanlige, rigide organiseringen av feltet og åpner et rom for endring også for klienten. 

I begynnelsen er det vanlig å reagere med frykt i møtet med en alvorlig deprimert klient. Dette kan ta form av en udefinert, men kraftig følelse av å være ubekvem eller av en intens frykt for klienten. Noen ganger kan terapeutene ønske å komme seg unna klientene eller å sende dem til en annen som kan behandle dem i stedet. Det er viktig å se disse opplevelsene i lys av konteksten som hører til feltet. Alle disse reaksjonene gjenspeiler terapeutens fornemmelse for fravær av grunn i det relasjonelle feltet. Det er derfor det er så viktig at en tredjepart også er involvert, som et viktig anker. Dette kan være i form av farmakologisk støtte, veiledning, møter med kolleger eller teoretisk videreutdanning (inkludert, forhåpentligvis, å lese denne teksten).

Farene i feltet

Et annet aspekt ved mot-overføring har å gjøre med bivirkningene av at terapeutene plasserer seg selv i det depressive feltet. Den depressive tilstanden etterlater terapeutene vinglende på kanten av et stup, med følelsen av at en forferdelig tyngde kan trekke dem ned i avgrunnen, vakuumet, en tilstand av ensomhet, frykt og ekstrem impotens der all opplevelse av retning mangler. Dette kan føre til sinne, som igjen kan føre til selvbebreidelser («Jeg er ikke i stand til å jobbe med denne klienten») eller tap av troen på ens egen utdanning og profesjon («Min form for terapeutisk tilnærming gjør meg ikke i stand til å behandle denne klienten») eller («Slike klienter har overhodet ikke nytte av psykoterapi: De trenger bare medisiner!»).

Terapeuters opplevelser med en deprimert klient kan samlet bli beskrevet ved hjelp av metaforen  «depresjonens magnetisk kraft». Terapeutene føler seg trukket i retning av klientens opplevelser som mot en magnet. De holder enten en trygg, emosjonell avstand ved å ikle seg en profesjonell maske, gjør seg ikke kjent med den depressive opplevelsen, og tar noen ganger et upassende ansvar for hele situasjonen. Eller terapeutene kommer nærere ved å dele klientens depressive opplevelse til en viss grad. Terapeutene opplever da å falle ut, ensomhet, hjelpeløshet, skam og tyngde. Dette kan gjøre at de føler seg utsatt for risikoen av «depressiv smitte». De opplever: «Det er for mye for meg!» – og reagerer med selvbeskyttelse eller/og aggresjon rettet mot klienten: «Hun er uutholdelig. Hun trenger meg og jeg er her,  jeg rekker ut hånden min mot henne, men hun ser den ikke!» eller «Ingenting jeg gjør, er til nytte, så hun får gjøre som hun vil, og det er det!». Terapeutene kan føle seg fristet til å trosse eller utfordre klienten: «Ok da, la oss se hva som er sterkest: min forpliktelse eller din motstand!».

Det er viktig at terapeutene er bevisste deres egen opplevelse og ikke bebreider klienten eller seg selv for den, for det å klandre er et typisk trekk ved organiseringen av et depressivt felt. Terapeutene kan i stedet bruke metaforen om «depresjonens magnetiske kraft», og så vil deres opplevelse av det indikere hvor sterk den «magnetiske kraften» til depresjonen er, og hva som er terapeutenes stilling til den.  

Terapeutene selv er truet i organiseringen av det depressive feltet. De kan bli «smittet» av klientens depresjon og selv bli deprimerte. Det er et klinisk observert fenomen at følelser knyttet til depresjon spres i mellommenneskelig kontakt . «Depresjonens smittsomhet» er et teoretisk begrep som kan gjøre oss i stand til å forstå dette bedre og ikke klandre «bæreren» av depresjonen. Dette begrepet har blitt underbygget av metaanalyser av 40 forskningsprosjekter, som gir tilstrekkelig støtte til påstanden: «depressive symptomer er smittsomme i nære relasjoner». Den spesifikke sekvensen av terapeuters opplevelser i et depressivt felt har blitt utforsket og beskrevet som «å oppleve at en følger en depressiv bane sammen med klienten.» 

Terapeutenes oppgave er å forbli til stede og nærværende når det er så lett å føle seg fortapt, falle i søvn eller miste besinnelsen uten å bli deprimert, når det er så lett å miste håpet. En slik situasjon representerer en av det mest besværlige oppgavene en psykoterapeut kan stå overfor: De stiller sitt eget selv til disposisjon forklienten , men i denne situasjonen kan de oppleve det som om det var en avgrunn imellom seg og klienten. Hvordan kan de innta et slikt hulrom, slik en avgrunn?  

Terapeutens varhet

Alle erfaringene til terapeutene bør bli møtt med varhet for de representerer en måte å være sammen med den andre på i det relasjonelle feltet. Feltperspektivet gir støtte til terapeutene på to måter: det gjør dem i stand til å forstå deres egne følelser, samtidig som det gjør dem i stand til å handle. Ved å spørre seg selv «hvordan samskaper vi depresjonen her og nå», eller «hvordan deprimerer vi sammen», bringer terapeutene situasjonen tilbake innenfor rekkevidde.

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.

Denne artikkelen er den tredje i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi.

Du kan lese den første artikkelen her:

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

 

 

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

Estetisk/indre og ytre diagnostikk i gestaltterapi

Skrevet av Redaksjonen

Se for deg at du går i en park og legger merke til en skulptur. Du ser på den, sanser og utforsker den. Så går du rundt og ser på den fra et annet ståsted. Det er den samme skulpturen, men likevel oppfatter du den på en annen måte nå. Og deretter beveger du deg for å se på skulpturen fra enda et nytt perspektiv. Ett enkelt perspektiv er ikke nok for å ta inn hele skulpturen.

Dette er en metafor for den kliniske situasjonen og bruken av diagnoser. Det er en epistemologisk uenighet mellom den medisinske og gestaltterapiens tilnærming til psykopatologi. Likevel trenger ikke dette å føre til en uproduktiv konflikt: «Skulpturen må ses fra dette perspektivet!» I stedet kan observatøren bli mer oppmerksom på hvilket sted en ser fra og at et annet ståsted kan tilby et verdifullt perspektiv. Hva vi ser, avhenger av punktet vi observerer fra. Med forskjellige perspektiver skaper vi forskjellige kart, forskjellige typer diagnoser – av den samme kliniske situasjonen. 

av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten). 

Den diagnostiske utfordringen

Gestaltterapeuter har ofte vært forsiktige i omgangen med psykopatologi og diagnostikk. Det har vært epistemologiske, historiske og politiske grunner til dette. I gestaltterapi eksisterer det et kontinuum, uten tydelige avgrensninger, mellom sunne og såkalte patologiske livserfaringer. Dette er grunnen til at alle forsøk på diagnostisk kategorisering og sykdomslære alltid har blitt gjennomført med forsiktighet. Øyeblikkets opplevelse og det ubestemmelige ved hver eneste situasjon har stor verdi for oss, og dette gjør alle livets erfaringer legitime. Verdsettelsen av dette – og det er noe alle modaliteter innenfor den humanistiske tradisjonen deler – bidrar til at terapeuten ikke lar personer og lidelsene, som de har opplevd, formes om til fikserte gestalter.

Mistilliten som gestaltterapeuter har til diagnostikk, kan tjene som advarsel mot risikoen for å bli eksperter på vegne av klientens liv. Det advarer mot risikoen for ikke å møte klienten og i stedet behandle bildet vi har av vedkommende. Likevel er det viktig å innse at vi ikke kan unngå å danne oss en form for diagnose. Mennesket har en grunnleggende tendens til å organisere enhver opplevelse i form av en meningsfull struktur. Vi organiserer vår opplevelse av andre menneskers nærvær, vi navngir opplevelsen og vi gir den en struktur. Vi setter merkelapper på omgivelsene våre hele tiden. Når vi er terapeuter, må vi passe på at vi gjør dette med tanke på hva som er best for klienten og at vi hele tiden reflekterer over den prosessen det er å formulere en diagnose.

I møte med en klient, støter terapeuten på en enorm mengde kompleks informasjon. Denne kommer fra forskjellige kilder: gjennom sansene til terapeuten; fra dennes emosjonelle og kroppslige erfaringer; fra umiddelbare tanker og intuitive innsikter og tidligere personlige og profesjonelle opplevelser som dukker opp i løpet av møtet; og fra de teoretiske begrepene og antakelsene som en terapeut har assimilert i løpet av utdannelsen. For å prosessere all denne informasjonen trenger en terapeut filtre og begreper som kan hjelpe til med organiseringen av dette slik at det gir mening. Det er nødvendig for god nok terapi, for kontakting som er helende og ikke retraumatiserende, og for å identifisere realistiske målsetninger og fremgangsmåter for behandlingen. Det skaper også et grunnlag for terapeutens evne til å være kreativ på en ansvarsfull måte.  

Gestaltterapeutene tar utgangspunkt i møtet med klienten slik det fremtrer her og nå. De forstår situasjonen på en bestemt måte, og orienterer seg selv i situasjonen og intervenerer ut fra dette. Det kan virke nyttig å bruke metaforen om en reise her. I psykoterapi drar klientene og terapeutene ut på en oppdagelsesreise sammen. Terapeutene har en bestemt rolle og ansvar. Noen ganger leder de, andre ganger lar de seg bli ledet. Sammen med klientene oppdager de interessante, nyttige og risikable landskapstrekk. De kan reise avgårde med eller uten et klart mål. De kan gå seg vill. Terapeutene må da stoppe og se på kartene for å orientere seg. 

Hvis dette skjer i en klinisk situasjon, må terapeutene trekke seg tilbake midlertidig og ta seg tid til å la den terapeutiske situasjonen gi mening for dem. Deretter kan terapeuten gi navn til denne meningen, noe som er en diagnose. Akkurat da, midlertidig og bevisst, fokuserer ikke terapeutene på klienten og relasjonen. I stedet fokuserer de på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Denne meningen representerer en tredje part. Det er ikke slik at terapeutene ved å endre fokus flykter fra kontakten med klientene. Det er heller snakk om å støtte kontakten med dem, som om man peker ut posisjonen på kartet og får veibeskrivelser for reisen man skal gjøre sammen. For eksempel vil intervensjoner som skal støtte den terapeutiske relasjonen, ha forskjellige retninger avhengig av om terapeuter og klienter er del av et borderline-felt eller om de er del av et psykotisk felt. 

Det medisinske perspektivet 

Gestaltterapeuter som jobber klinisk innenfor psykiatrisk behandling eller i form av oppfølging av psykiatriske pasienter, kan ikke la være å bruke minst to perspektiver i sin tilnærming til klientenes lidelser. På den ene siden er det for gestaltterapeuter naturlig å bruke det relasjonelle, dialogiske feltperspektivet. Men hvis de bare holder seg til dette, så blir det vanskelig å finne et felles språk i møtet med kolleger som er utdannet innenfor det medisinske systemet. De kan også mislykkes med å utvikle en virksom allianse med klienter som kommer med forventninger som er påvirket av det medisinske paradigmet. Gestaltterapeuter i klinisk praksis må derfor også gjøre seg kjent med det perspektivet som psykiatriske diagnostiske systemer og psykopatologiske teorier utgjør. Det medisinske og gestaltterapeutiske perspektivet representerer polariteter i det daglige arbeidet til gestaltterapeuter i klinisk praksis, og de må stå i spenningen som oppstår mellom dem. 

Det kan være vanskelig for gestaltterapeuter å bevisst se fra det medisinske perspektivet, fordi vi hevder at vi ikke patologiserer eller objektiviserer. Det er likevel nyttigere å la være å konkurrere med det medisinske paradigmet og heller benytte seg av verdien i det. Vi trenger å fungere innenfor et system som er svært påvirket av et medisinsk paradigme. Vi trenger å kjenne til medisinske diagnoser av den enkle årsak at de eksisterer. De er uansett del av feltet vi lever og arbeider innenfor. De tas ikke i bruk bare innenfor psykoterapien, men også i psykiatrien, forskningen, rettsmedisinen og ikke minst i populærkulturen. Å ignorere dette er ensbetydende med å stenge oss selv ute fra konteksten vår. Det vil føre til at vi i mindre grad kan støtte dem som trenger hjelpen vår og å beskytte dem fra å bli kategorisert. Terapeuter må kjenne til de medisinske diagnosene for å være i stand til å se forbi dem. Forkunnskap er både en begrensning og en ressurs. Det utgjør ikke en a priori-kunnskap som en kan kategorisere individene med; det er heller en kunnskap som bidrar til feltet. Det er en toveis-strøm mellom klinisk kunnskap og relasjonen som blir skapt.

Terapeuten kan bevisst ta i bruk et symptomperspektiv for å fokusere på klientens forstyrrelser og de dysfunksjonelle måtene klienten fungerer på. Fordelen ved en slik tilnærming er at terapeuten får et klart og tydelig bilde av risikoene og de begrensende sidene ved klientens lidelse (som f.eks. selvmordsfare, avhengighet, traumer). Vi kan metaforisk si at ved å bruke dette perspektivet så tilegner terapeuten seg et grunnleggende bilde av landskapet som reisen sammen med klienten går gjennom. Et slikt kart beskriver farlige og bratte kløfter, sumper og andre feller. Måten en reiser på og utstyret en må ta med seg, avhenger av terrenget. Dette perspektivet er derfor fordelaktig når en skal gjøre en inntaksvurdering, kartlegge en kritisk situasjon (som f.eks. traumer eller alkoholavhengighet) eller vurdere risikoer (som f.eks. selvmord).

Gestaltterapeutisk diagnostisering

Det er to former for diagnose når man skal orientere seg i en terapeutisk relasjon. Den første kan vi kalle en ytre diagnose eller en diagnose etter kart. Den stammer fra en sammenligning mellom en modell av et fenomen og fenomenet selv, og den blir skapt når terapeuten bevisst fokuserer på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Når terapeutene sitter med en klient, kan de riktignok ikke alltid stoppe et øyeblikk og tenke over hvordan de forstår situasjonen. I praksis kan de bare gjøre dette nå og da, og for det meste etter selve timen med klienten. 

Denne andre formen for diagnose kan kalles indre eller estetisk diagnose, og dette er en diagnose som er spesifikk for gestaltterapi. Den bygger på estetiske kriterier. Måten terapeutene er sammen med klienten på, tilpasses av terapeutene utfra persepsjonen av de estetiske kvalitetene ved det som skjer eller ikke lykkes med å skje. 

Ytre diagnostisering

Ytre diagnoser kan bidra til å støtte kontaktingen når klienter føler behov for å uttrykke erfaringene sine ved hjelp av ord og sammenligne dem med ordene og bakgrunnskunnskapen til terapeuten. Klienter kommer ofte til terapitimene med en måte å tenke på og forventninger som de har tilegnet seg i en medisinsk kontekst, nemlig at det finnes et problem som skal identifiseres og en passende behandling for det. Terapeuter må respektere denne innstillingen hos klientene i begynnelsen for å kunne etablere en virksom allianse. Slik kan diagnoser være del av en mye bredere prosess i retning av å definere og konstruere klientens personlige anerkjennelse. Resultatet av en slik hermeneutisk informert samskapning, der klienten finner ordene for å beskrive sin lidelse sammen med terapeuten, kan vise seg å bli en dypt meningsfull og transformerende erfaring. I denne prosessen bringer både terapeuten og klienten med seg sin forståelse av hva som skjer (inkludert det som er beskrevet i de diagnostiske sykdomsbeskrivelsene), og de forsøker å finne en felles måte å navngi og definere klientens opplevelser på. Hver for seg eier de ikke sannheten, i stedet forsøker de sammen, gjennom en kroppslig forankret dialog, å skape en felles måte å beskrive klientens og terapeutens virkelighet på. De samskaper en felles horisont som støtter den terapeutiske prosessen. 

Hvordan kan en ytre diagnose formes?

Fenomenologisk observasjon gir informasjon om klienten: utseende, kroppsstruktur, ansiktsuttrykk, måten å kle seg på og snakke på, osv. Ytterligere informasjon hentes fra sykehistorien, enten slik klienten selv forteller den eller fra andre kilder (medisinske rapporter fra fastlege, psykiater eller pårørende). Terapeuten får kunnskap om klientens familie, om slektninger har hatt samme vanskeligheter, kvaliteten på forholdene innad i familien, klientens tidligere og nåværende sosiale situasjon, hvilke relasjoner som akkurat nå er aktuelle, hvor lenge lidelsen har vart og hvordan den utviklet seg, hva slags behandling som allerede er blitt gitt, osv. Alle disse dataene tas med i betraktningen og blir en av kildene til en diagnose i form av en arbeidshypotese. Gestaltterapeuter bør ha nok klinisk erfaring til å vurdere det de fenomenologisk observerer og gjenkjenne tegn på alvorlig lidelse hos klientene (depressiv, psykotisk, avhengig, osv.). 

Den indre (estetiske) diagnosen

Terapeuten og klienten utveksler mer enn bare verbal informasjon. De reagerer på hverandre og gjentar til en stor grad sin vanlige måte å relatere seg på. Terapeuten observerer med nysgjerrighet hva som skjer med seg selv i kontakten med klienten og bruker sin egen varhet (følelser, tanker, fysiske inntrykk og impulser som oppstår i nærvær av klienten) som kilde til informasjon.

I dialogen med klientene svarer terapeutene øyeblikkelig. De reagerer med et ord, en håndbevegelse eller med toneleiet sitt der og da. Også her har de retningslinjer som hjelper dem med å finne retning for responsen. Dette er ikke retningslinjer som en finner fram til ved å endre fokus (et midlertidig bytte av fokus fra terrenget til kartet), men tvert imot ved å delta fullstendig i flyten i relasjonen. Terapeutene føler seg fullstendig involvert i kontakteprosessen, og handlingene deres støtter relasjonen som et hele. 

Det er en sanset, estetisk evaluering som muliggjør terapeutens orientering. Den oppstår fra øyeblikk til øyeblikk på kontaktgrensen. Den er kunnskap (gnosis) om relasjonens her og nå gjennom (dia) sansene. Denne diagnostiseringen er ingen sammenligning mellom en modell og et fenomen. Vi vil kalle denne andre formen for diagnose «indre eller estetisk diagnose» fordi den er opplevd i prosessen og fordi den er basert på persepsjon gjennom sansene. 

Kriteriet som orienterer terapeutene i å støtte intensjonaliteten som oppstår i retning av kontakt, er et indre aspekt ved det nåværende øyeblikket i relasjonen. Det er et estetisk kriterie, basert på sansene og orientert mot en retning. I løpet av kontakteprosessen vil det oppstå en spenning som presser i retning av at en «god gestalt» blir skapt – en erfaringsbasert figur, subjektivt ansett som god i tråd med gestaltpsykologiens regler.

I flyten som oppstår i det terapeutiske møtet, utvikler den naturlige dynamikken mellom mennesker seg fra øyeblikk til øyeblikk. Da er de ytre evalueringsmetodene, basert på sammenligningen mellom hva som skjer og en ekstern norm som standard, til liten nytte. De er derimot til hjelp mellom sesjonene når terapeutene trenger å beskrive og finne begreper for caset, eller i de kritiske øyeblikkene i en time. Terapeutene oppfatter hele tiden kontaktkvalitetene, og de tilpasser kreativt sitt eget nærvær på kontaktgrensen. Dette legger grunnlaget for enheten av den diagnostiske og terapeutiske handlingen. Når terapeuter legger merke til at intensjonaliteten svekkes og spontaniteten forsvinner, re-posisjonerer de seg i relasjonen. De samskaper og støtter relasjonen fra øyeblikk til øyeblikk. 

Denne formen for orientering er basert på den intuitive evalueringen av en kontaktsituasjon. Dette er en spesifikk form for kunnskap som oppstår på kontaktgrensen i øyeblikk der  organismen og omgivelsene ennå ikke er differensierte. På grunn av dette er den estetiske kunnskapen implisitt (pre-verbal) og allerede tonet inn på den intersubjektive dimensjonen. Retningslinjer for den neste intervensjonen blir evaluert umiddelbart i henhold til estetiske kriterier. Først senere kan terapeutene beskrive prosessen bak avgjørelsene de tok: «Det virket riktig å være stille og bare se på klientens øyne akkurat da. Det bare passet sånn»; eller «Jeg ville ikke våget å konfrontere klienten i en slik situasjon, det virket ikke riktig» osv. Slik form for evaluering er pre-kognitiv og pre-verbal og impliserer ikke bare en passiv handling, men også en aktivitet som leder terapeuten til å foreta en handling. Når det er flyt i samhandlingen fra øyeblikk til øyeblikk, brukes det ikke tid på kognitive prosesser. 

Når vi jobber med indre diagnostisering, bruker vi intuisjonen som en kilde til støtte for terapeutene. De fleste umiddelbare intervensjoner gjøres ikke utfra bevisst, kognitiv hensikt. Det er terapeutenes varhet som orienterer dem gjennom de estetiske kriteriene. Ofte er det først etter timen at terapeutene kan finne en måte å verbalt beskrive og forstå kognitivt hva de gjorde og hva som var grunnen til intervensjonene deres. Dette betyr ikke at terapeutene arbeider kaotisk. Forståelsen deres av den kliniske situasjonen og intervensjonene terapeutene gjør, er intuitivt styrt. Intuisjonen deres er kultivert av øvelse og trening. Kultivert intuisjon gjør terapeutene i stand til å oppfatte på mer sensitivt vis nyanser ved den terapeutiske situasjonen og til å gripe inn umiddelbart på passende vis selv uten kognitiv prosessering. Ord og tanker er ofte for grove instrumenter for det som skjer i rommet «imellom», der intuisjonen kan lede dem via et mykt nettverk av ørsmå signaler. Intuisjon kan sees på som en fenomenologisk holdning av å være nærværende for den andre, og å følge flyten i den samskapte opplevelsen. 

Hvordan diagnostiserer vi estetisk?

Det forutsetter å være var, våken, med sansene på, og samtidig avslappet, slik at du tillater deg selv å bli berørt av det som skjer. Det betyr å ha tillit til at kaos skjuler en form for fornuft, og at en mening vil oppstå dersom det gis tilstrekkelig med støtte. Terapeutene er ikke desorienterte, men tilstede. De er ikke passive, men klare til å bli med i «dansen» som utfolder seg på grensen der klienter og terapeuter skaper kontakt. Terapeutene er innrettet på intensjonalitet og til å støtte utfoldelsen av den. Det er intensjonaliteten i retning av kontakt som bringer orden i det intersubjektive kaoset. 

Hvordan legger så terapeutene merke til at intensjonaliteten beveger seg eller avbrytes? Svaret ligger i å være nærværende på kontaktgrensen, med sansene åpne og med varhet overfor ens kroppslige, følelsesmessige og kognitive samklang. Slik samklang oppstår umerkelig og ikke som et ledd i kognitive prosesser; den må få tid til å utfolde seg, og lar seg bare utpeke gjennom refleksjon i ettertid. Øyeblikk av fullkontakt er alltid uforutsigbare: vi kan ikke vite når de vil oppstå. De oppstår likevel ikke tilfeldig: Det er terapeutene som hjelper disse øyeblikkene fram ved å støtte intensjonaliteten til klientene etter hvert som den folder seg ut og møter terapeutenes egen intensjonalitet.     

Terapeutenes varhet blir rettledet av et nøyaktig kriterium: Det estetiske kriteriet som leder terapeuter og klienter til å samskape en god gestalt av kontakten. Igjen gjøres det i denne diagnostiske tilnærmingen ingen sammenligning mellom en modell av fenomenet og fenomenet selv, slik en gjør ved bruk av diagnostiske kart. Det er persepsjonen av flyt i det som skjer eller det som ikke skjer, som orienterer terapeutene i å tilpasse sin måte å være sammen med klientene på. Det kan beskrives som en ustemt tone, et penselstrøk som ikke passer inn, en berøring for mye eller en berøring for lite, litt for tidlig eller litt for sent. Det er ingen a priori-modell som viser vei, men de unike, spesielle estetiske kvalitetene ved en menneskelig relasjon i denne spesifikke situasjonen.

Kjernepunktene i denne «sekund for sekund»-diagnostiske tilnærmingen ligger i den opplevde erfaringens her (opplevelsen av rom) og nå (opplevelsen av tid), slik den manifesterer seg på kontaktgrensen. Terapeutene er de følsomme nålene som registrerer endringer i disse seismografene som gjør opptak (via individuelle resonanser) av de estetiske verdiene i relasjonen her og nå, og ikke individuelle parametre. Terapeutene tar i bruk sensorisk-fysiske enheter for å måle disse variasjonene, og de posisjonerer seg selv hele tiden i relasjon til dem. 

I møtet med en traumatisert klient, for eksempel, «advarer» den estetiske sensitiviteten terapeuten mot å bruke potensielt retraumatiserende og for uttrykksfulle intervensjoner, og den «leder» terapeuten til å konsentrere seg om tryggheten i den terapeutiske her-og-nå-situasjonen. På denne måten bringer terapeutene ikke bare frem den indre diagnostiseringen, men også selve terapien: dette danner enheten av diagnostisering og terapeutisk handling. Ved å sanse avbrytelsen av intensjonalitet, reposisjonerer terapeutene seg selv i relasjonen og viser vei og heler relasjonen øyeblikk for øyeblikk. 

Hvordan støtter disse to formene for diagnostisering hverandre? 

«Det er to former for evaluering, den indre og den sammenlignende. Indre evaluering er til stede i enhver pågående handling; i prosesser retter vi oss mot et mål, den uferdige situasjonen beveger seg mot fullføring, spenningens retning mot orgasmen, osv. Standarden for evalueringen oppstår i handlingen selv, og den er til slutt selve handlingen som helhet.»  

Terapeuten forholder seg til klienten sin hele tiden, men fokuset i arbeidet endrer seg. Terapeuten er enten fokusert på å være i relasjonen og lar seg føre av den indre, diagnostiske prosessen, eller fokuserer på det «tredje», en ytre diagnose, en veileder, osv. Når terapeuten fokuserer på det «tredje», brukes all informasjonen som er tilegnet fra observasjonen av klienten og dennes kontekst og fra terapeutens egen varhet. Terapeuten lar denne informasjonen organisere seg til en meningsfull helhet og setter navn på den. På denne måten skapes en ytre diagnose som hjelper terapeuten med å tre ut av det fikserte mønsteret som feltet gjentatte ganger organiserer seg på og hjelper til med å finne måter å støtte sunn kontakt på. Diagnoser som blir behandlet på denne måten, blir til terapeutiske muligheter. 

Vi kan sammenligne den ytre diagnosen med et kart over terrenget som utgjør den terapeutiske situasjonen. Den indre diagnosen kan vi se på som en følelse av retning, som terapeutene kjenner på i løpet av sin reise gjennom terrenget. Begge formene for diagnose gjør at terapeutene orienterer seg bedre, men på hver sin måte. Et kart gir overblikk og forståelse, mens følelsen av retning er viktig for å ta avgjørelser underveis og for å bevege seg i terreng en ikke har oversikt over. 

Som psykoterapeuter trenger vi både kartet (en ytre diagnose) og følelsen av retning (en indre diagnose). Den ytre diagnosen er et utgangspunkt for psykoterapeutens arbeid. Hver gang vi skaper en ytre diagnose, fikserer vi den bestemte måten feltet har organisert seg på i den terapeutiske situasjonen. Vi fokuserer på beskrivelsen av meningen som den nåværende terapeutiske situasjonen gir, og ikke på å være sammen med klienten akkurat da. Hvis vi hadde krevd av oss selv at vi hele tiden skulle fokusere på flyten i den terapeutiske relasjonen, ville vi paradoksalt nok ha begrenset vår egen terapeutiske fleksibilitet. Når vi også gir oss selv tid til å orientere oss og finne mening, til å forankre oss til en tredjepart; til å diagnostisere, kan nærende og flytende kontakt utvikle seg.

Vi kan ha flere former for kart, som hver beskriver den kliniske situasjonen fra et ulikt perspektiv. Vi kan ha ett kart basert på observasjon av samskapingsprosessen her og nå, et annet basert på observasjon av roller og interaksjoner innenfor et system, og ett basert på fenomenologisk observasjon av symptomene. I løpet av den psykoterapeutiske prosessen utvikler vi på naturlig vis kart som gir mening til opplevelsen vår. Vi kan ikke unngå å lage en form for diagnose. Alt vi kan gjøre er å forbli oppmerksomme på diagnostiseringsprosessen og flytte varheten vår tilbake til kontakten med klienten. Vi må huske på at en diagnose er ikke en beskrivelse av personen foran oss. Det er kun et verktøy som gjør oss i stand til å organisere opplevelsen vår sammen med denne personen på en meningsfull måte, og på denne måten hjelper det oss med å være jordet og til stede for selve møtet.   

Den ytre diagnosen blir gradvis mindre viktig etter hvert som terapeuten blir dyktigere. Alle reisende trenger kart som de kan orientere seg ved hjelp av, men det er også sant at jo mer erfaren du er, jo mer kan du stole på din egen retningssans. Retningssans er noe som utvikler seg, øyeblikk for øyeblikk, i løpet av reisen, uten bruk av for mange kart. Den indre eller estetiske diagnosen er nødvendig for å orientere oss selv fra øyeblikk til øyeblikk gjennom samhandling. Den er grunnleggende for den støtten gestaltterapi krever. Ingen kart kan noen gang bli detaljert nok til å advare oss mot hullene i veien eller hvordan stien snor seg. Kartene kan aldri oppdateres til de forteller oss hva som skjer her og nå. Denne måten å orientere seg på er tilstrekkelig når den reisende, etter å ha reist i det vide og det brede og studert utallige kart, nå vet hvordan en kan bevege seg i et ukjent landskap.   

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse fra Jan Roubal. Hoveddelen av teksten er en redigert versjon av deler av artikkelen «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070 – mens de rødmarkerte tilleggene er hentet fra kapitlet «Gestalt Therapy Approach to Diagnosis», i: Francesetti, Gecele, Roubal (red), Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact, 2013, Siracusa: Istituto di Gestalt. 

Denne artikkelen er den andre i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Skrevet av Redaksjonen

Gestaltterapien har en spesifikk forståelse av psykopatologi. Enhver psykoterapeutisk modalitet har dette, enten den er eksplisitt eller implisitt. Intensjonen bak utviklingen av en gestalt-psykopatologi er ikke å finne merkelapper å bruke på klienter. Det har vært viktig å ivareta lærdommen fra den humanistiske tradisjonen – enhver person og enhver opplevelse er unik. Det dreier seg i stedet om å forstå lidelsene til klientene fra en teoretisk synsvinkel med utgangspunkt i opplevelser og relasjoner. En slik forståelse gir terapeuter støtte til – og retningslinjer for – å arbeide relasjonelt og tett på livserfaringer.

Av: Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten)

Gestaltterapi forstår individuelle symptomer og menneskelig lidelse som fenomener som trer fram fra et større, relasjonelt felt. Dette kan gi oss en opprinnelig inngang til forståelse, ved at vi blir stående sammen med og gir støtte til mennesker som lider. Dessuten åpner det for å se menneskelig lidelse som et feltfenomen, for muligheten til å forstå individet mot en større, sosial horisont og for å forstå det sosiale feltet i lys av individuelle opplevelser.

Hva er psykopatologi?

Etymologisk er ordet «psykopatologi» satt sammen av tre røtter: psyko-pato-logi. Psyche, som betyr ‘sjel’ på gresk, kommer fra psychein: «å puste». Pathos, som betyr ‘sinnsbevegelse’, ‘lidelse’ på gresk, kommer fra det indoeuropeiske paschein: «å lide». Logos er det greske ordet for «diskurs, faglig samtale».

Psykopatologi er dermed den faglige samtalen om pustens lidelse, om noe flyktig som ikke lar seg holde innenfor en stabil form. Det er den livgivende pusten som lider, lidelsen tilhører den livlige, levende kroppen («Leib» på tysk) – og ikke kroppen som objekt («Körper» på tysk). Alle livlige kropper lever nettopp fordi de har intensjonell kontakt med omgivelsene. Psykopatologiske fenomener omhandler subjekter i samhandling med omgivelsene, eller mer presist, samhandlingene til subjekter med omgivelsene.

Psykopatologi fra et felt-perspektiv

Vi kan rette oppmerksomheten mot psykopatologi som lidelsen til et individ og holde oss til dette nivået for utforskning. Vi fokuserer da på symptomene som klienten refererer til. Men vi kan også se på lidelsen som et uttrykk hos individet for lidelse i et større felt. Disse to forskjellige perspektivene på mental lidelse kan sammenlignes med de to perspektivene vi kan forstå lys på i fysikk: er lys bølger eller partikler? Virkeligheten avhenger av måten vi undersøker verden på.

Vår erkjennelsesteori er grunnlagt på at opplevelser verken hører til bare subjektet eller bare omgivelsene. I stedet trer opplevelser fram som en «mellomform» på kontaktgrensen. Hvis vi ser på psykopatologi som noe som trer fram på kontaktgrensen, så er det strengt talt ikke subjektet som lider. Det som lider er forholdet mellom subjektet og verden: det rommet som subjektet opplever, og som det blir levende innenfor. Sett på denne måten er psykopatologi patologien til relasjonen, kontaktgrensen og det som er i mellom. Subjektet er den følsomme og kreative mottakeren av denne lidelsen: subjektet kan føle smerte.

Symptomer

Fra et gestaltperspektiv er symptomer et resultat av et kreativt selv og viser noe unikt menneskelig. Psykopatologi representerer dermed en unik kreativ tilpasning i en vanskelig situasjon. Når denne tilpasningen blir fiksert, slutter den å tjene behovene til individet og deres omgivelser; den begrenser individets spekter av funksjonsmuligheter. Symptomene indikerer begrenset fleksibilitet i reaksjonene til klienten. De har begrenset evne til å være i flytende kontakt med omgivelsene. De er ikke i stand til å handle i overensstemmelse med sine faktiske behov og muligheter, for oppførselen deres og deres nåværende opplevelse er bestemt av fikserte mønstre. De følger en vane og velger ikke fritt. 

Psykopatologiske symptomer er fenomenologisk observerbare manifestasjoner av fikserte gestalter, som er relasjonelt samskapte felt-fenomener. Disse rigide mønstrene forårsaker lidelse ved kontaktgrensen og i relasjoner (selvsagt bidrar individet til organisasjonen av sitt relasjonelle felt). De blir også figur i det terapeutiske forholdet: både klient og terapeut er samskapere av psykopatologien som trer fram i relasjonen deres. 

Det relasjonelle behovet som retning for terapien 

Terapeuter kan tre ut av denne rigide formasjonen av feltet ved å bruke sin egen varhet. Ved hjelp av varhet gir de støtte til relasjonen og gir klientene en sjanse til å utvide sitt spekter av muligheter. Terapeutene tilbyr en opplevelse av kontakt som klientene tidligere har vært foruten og som de har søkt etter. I denne forstanden er symptomer alltid en bønn om en spesifikk relasjon: en måte å være i kontakt på, der symptomene ikke lenger trengs. Det de har savnet, trer fram i terapien som et behov for en spesifikk og ny opplevelse av kontakt.

Dette er det relasjonelle behovet som klienten ser fram til å få tilfredsstilt – eller vil bli oppmerksom på og få anerkjent – i terapi. Det er klientens avbrutte intensjon om kontakt. (Intensjon om kontakt er en teoretisk konstruksjon i gestaltterapien. Den kommer fra begrepet om intensjonalitet i fenomenologien. Ved hjelp av intensjonalitet refererer vi til måten kontakten mellom terapeut og klient bygger opp spenning, og hvordan dette får samhandlingen til å bevege seg mot realiseringen av mulighetene som er til stede i den nåværende terapeutiske situasjonen, noe som på en og samme tid inkluderer både fortidig historie og det neste steget.) All lidelse har et relasjonelt «neste steg» som det retter seg mot og som belyser lidelsens mening. Når terapeuten gir støtte, orienterer terapeuten seg ut fra det grunnleggende spørsmålet: «Hvilken relasjonell opplevelse søker personen i retning av?» Svaret på dette spørsmålet markerer og peker ut retningen for terapien.

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.

Denne artikkelen er den første i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

 

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

Skrevet av Redaksjonen

Trekk i tiden vi lever i er: Et utydelig skille mellom det private og det offentlige, tidsfattigdom og manglende stabilitet og kontinuitet i relasjoner. Disse fenomenene utfordrer identitetsdannelsen og påvirker personligheten.

Disse trekkene ved tiden krever faglig oppmerksomhet på hvordan vi praktiserer gestaltterapi. Det er budskapet fra Gianni Francesetti og kollegene hans ved IPSIG.

Av Rolf Aspestrand

Jeg traff Gianni Francesetti første gang i 2006, da han sammen med Margherita Spagnuolo Lobb underviste et to-årig spesialiseringsprogram i ‘Psykopatologi og samtidslidelser’. Vi møttes igjen under deres toårige ‘Spesialisering i veiledning’. Nå er vi sammen i en bitte liten by i de norditalienske alper, Pieve Tesino.

Workshop-lederne Jan Roubal, Micaela Gisele og Gianni Francesetti (Bilde: Rolf Aspestrand)

Sammen med sine to kolleger, Michela Gecele og Jan Roubal, ved IPSIG (Istituto Internazionale di Psicopatologia e Psicoterapia della Gestalt), gir Francesetti en 8 dagers workshop i ‘Psykopatologi, feltteori og klinisk praksis’. Workshopen er en oppfølging etter 6 måneders nettundervisning om ‘Personlighets-dimensjoner og klinisk kompleksitet’. IPSIG er med andre ord svært aktive i videreutdanning og spesialisering innen gestaltterapi og feltbasert klinisk praksis. 

Vår samtid

Jeg benyttet anledningen til å snakke med Francesetti om utfordringene ved å være til stede og støtte våre klienter i nettopp vår samtid. 

En samtid som: 

  • sosiolog og statsviter Hartmut Rosa beskriver som sosialt akselererende 
  • forfatter og journalist Johann Hari definerer ved å beskrive vår sviktende evne til konsentrasjon og fordypning
  • sosiolog Zygmunt Baumann kaller flytende; når grensene mellom sant, usant, riktig, galt, privat og offentlig – er i stadig endring

Hva gjør disse fenomenene med oss? Hvordan påvirker det måten psykiske lidelser tar form, og vårt behov for støtte? Og hvordan påvirker det terapeutens intervensjoner i terapi?

Terapi i et postmoderne samfunn 

Psykologien og gestaltterapiens grunntese er at vi mennesker må sees i sammenheng med våre omgivelser – relasjoner, kulturen og tiden vi befinner oss i. Teorien referer til ‘The Organism-Environment Theory’ bl.a. beskrevet av Dewey and Bentley i 1949, som Perls, Goodman og Hefferline introduserer i et terapeutisk perspektiv i Gestalt Therapy i 1951. 

IPSIG definerer tre hovedtendenser i vår samtid som påvirker hvordan lidelser tar form, og endrer behovet for støtte:  

  1. Skillet mellom ‘oikos’ (hjem, privat, det personlige) og ‘polis’ (det sosiale, samfunnet) er blitt utydelig.

Gianni Francesetti beskriver at «når barnet er på rommet sitt, er det også i verden via sin PC eller en smarttelefon. Vi vet vi ikke lenger hvor barnet er, eller med hvem.» Han beskriver dette «som å bli kastet ut i verden uten støtte fra ‘den andre’ et annet menneske som deler erfaringen, ser deg og støtter opplevelsen». 

Vi får i dag massive inntrykk uten et vitne.  «Om vi befinner oss i sengen, i bilen eller på bussen, absorberer vi inntrykk fra verden uten kontekst eller støtte. Vi kan komme til å bli alene med inntrykk og impulser som organismen ikke er forberedt på, eller nødvendigvis evner å håndtere».

Vi deler privat og intim informasjon som ved et tastetrykk blir offentlig eie, og som vi ikke lenger har kontroll over. Tapet av kontroll over hva og hvor mye vi tar inn, og uvissheten over responsen vi møter når vi deler privat informasjon, kan bli overveldende. Med andre ord: Det kan bli for mye, for fort, og med for lite støtte –  som er den fenomenologiske definisjonen på traume.  

  1. Tidsfattigdom

Francesetti trekker fram hvordan Hartmut Rosa i sin bok Social Acceleration beskriver de siste 20 års sosiale akselerasjon. Et konstant samfunnskrav om framgang, optimalisering og kontinuerlig vekst. Å skulle produsere raskt og effektivt, og samtidig være lykkelig, oppleve mer, imponere mer – for å henge med i konkurransen om profitt, synlighet og ikke minst bekreftelse.  

Forventningen om vekst og akselerasjon viser seg å ha flere negative sider. Både Hartmut Rosa og Francesetti mener at akselerasjonen bidrar til en fremmedgjøring. En fremmedgjøring som bunner i avmakt og frustrasjon. Hvorfor? Rosa hevder at vi lider når kampen for å henge med blir urimelig og vanskeliggjør opplevelsen av å være til stede i det vi gjør. Vi erfarer at vi ikke kommer i mål før nye mål settes.  Opplevelse av å ikke få det til og ikke høre til – blir mer framtredende.     

En annen del av tidsfattigdommen beskrives av Johann Hari i Stolen Focus; at vår evne til konsentrasjon og fokus svekkes. Ny teknologi frister til å bevege oss raskt og på overflaten; vi leser overskrifter, ingresser, ser på bilder og filmsnutter. Sosiale medier gir oss raske ‘klikk’ og ‘likes’, korte snutter av nyheter og underholdning, uten særlig mulighet til fordypning eller forankring i kunnskap eller fakta. Studier fra USA viser oss at studenter i snitt evner å fokusere på en oppgave i 65 sekunder, og at den jevne kontorarbeider fokuserer i maksimalt tre minutter – en reduksjon på over 25% i løpet av få år. 

Vi opplever mye, men lærer lite – da erfaringen uteblir. Vi opplever fragmenterte hendelser og inntrykk som raskt går over til nye inntrykk. Det er vanskelig å finne tid og rom til å trekke oss tilbake, assimilere og bygge erfaring som bidrar til forankring og tilhørighet.

  1. Redusert stabilitet og kontinuitet i relasjoner

Gianni Francesetti refererer til sist til det Zygmunt Bauman kaller «Liquid Society», «Liquid Love» og «Liquid Modernity» (det flytende samfunn, flytende kjærlighet – eller et flytende postmoderne samfunn). Et samfunn der grensene for hva som er rett og galt, sant, usant, mulig, umulig, er flytende og i stadig endring. 

Vi erfarer ny teknologi som har muliggjort rask og global spredning av bl.a. fake news, ’trolling’, konspirasjonsteorier og ‘det mørke nettet’. Sammen med sosiale medier, kryptovaluta, og ulike utgaver av ‘influensere’ og dets like, snur dette opp ned på kjente og samlende sosiale strukturer. Institusjoner som tidligere representerte stabilitet og kunnskap, som vekket tillit og bandt oss sammen, utfordres ved å så tvil, løgner og stille spørsmål selv ved grunnleggende sannheter. 

Grunnen vi står på kan føles utrygg, i takt med at tvil og ambivalens får gode kår. Verden kan for mange oppleves ustabil og gi en redusert opplevelse av sammenheng og kontinuitet.

Personligheten utfordres

Disse fenomenene er med å påvirke vår personlighet; det manglende skille mellom det private og det offentlige, tidsfattigdommen og manglende stabilitet og kontinuitet i relasjoner.

Francesetti hevder at «vi lever med fragmenterte erfaringer, som ikke er undertrykt i freudiansk betydning – erfaringene får bare ikke tilstrekkelig plass eller støtte til å bli assimilert og integrert som del av vår personlighet og tilhørighet».

«Det betyr at vi kan forvente å møte mennesker med travle og innholdsrike liv, som strever med å finne stabilitet – eller fast grunn under føttene. Mennesker som er overrasket over at deres mestring og mange opplevelser ikke gir dem den tilfredshet, tilhørighet og soliditet de forventet». 

Francesetti sier vi «i dette senarioet kan forvente at ungdomstiden varer lenger; og vi kan forvente at lidelser ikke er så klart definerte. Klienter kommer med sine bestillinger og problemer, men er kanskje primært ute etter å få tid og rom til å kjenne etter – så erfaringene kan bevege seg fra hodet og finne støtte i kroppen, og sakte, men sikkert gi en etterlengtet fornemmelse av forankring og sammenheng». 

Så selv om hverdagen er spekket av opplevelser og inntrykk, kan klientene komme til oss med følelse av tomhet, meningsløshet, skam og manglende mestringsfølelse. Når vi som terapeuter spør hva de føler, kan de svare: ‘jeg vet ikke’. Eller om vi spør hva du vil: ‘Jeg vet ikke’.

En tese er at vi er del av et samfunn nummet av inntrykk og med tidvis redusert tilgang og tid til underliggende følelser og behov. Vi kompenserer for dette fraværet av sammenheng og tilhørighet ved å iscenesette våre liv via hendelser, bilder, poster og filmsnutter, og søker anerkjennelse ved ‘likes’, ytre stimuli og framtoning. Gapet mellom hva vi velger å vise og hvordan vi føler oss blir betydelig. 

Vi kan, ifølge Francesetti, forvente å se personligheter med mangel på identitet.

Personlighetsforstyrrelsens tid

Francesetti definerer personlighetsforstyrrelsen som en respons og primærlidelse i vår samtid. Det krever at vår praksis som helsearbeidere og terapeuter nok en gang justeres. 

På 1970- og 80-tallet var klientens behov i større grad å frigjøre seg fra grenser og patriarkalske strukturer. I dag er dette behovet mindre relevant. Dagens klienter strever med å finne fotfeste i et akselererende samfunn som gir lite rom for stabilitet og assimilering av inntrykk. Over tid er dette med på å svekke empatien og tilhørigheten – som igjen øker frykten og fremmedgjøringen. 

IPSIG hevder at de dominerende personlighetstrekkene i dag har beveget seg fra en narsissistisk tilpasning, til å minne mer om trekk fra psykopati og dramatiserende personlighetsforstyrrelse. Begge lidelsene beskriver han som kameleonske i sin form, der empatien er svekket. 

Dramatiserende personlighetsforstyrrelse har personlighetstrekk som kjennetegnes ved overfladiske og labile følelser, selvdramatisering, overdrevne følelsesutbrudd, seksualisering og vedvarende søking etter anerkjennelse og oppmerksomhet. Lidelsen sier: Jeg eksisterer når jeg blir sett. (ICD-10)

Psykopatiske trekk inkluderer egosentrert tankegang, manipulerende atferd, overfladisk følelsesliv, manglende empati og ansvarsfølelse og dårlig atferdskontroll. Å endre den andre for å oppfylle egne interesser. Tilsynelatende kan du være empatisk, men kun som et middel for å nå egne mål. (ICD-10)

Ikke ukjente tendenser eller uttrykk i vår tid.

Francesetti mener vi ser en økt toleranse for disse trekkene i politikken, populærkulturen og sosiale medier. Disse personlighetstrekkene forsterkes og spres gjennom ny teknologi, og kulturen bygger over tid toleranse for polariserende meninger, hvor drama, manglende empati, skamfull og skamløs adferd belønnes med seertall og ‘klikk’. Vi fascineres og tiltrekkes som når vi kjører sakte forbi en bilulykke for å se.  

Tre kontaktprosesser for endring 

I terapien kan vi gjenkjenne disse fenomenene og gi dem betydning. Her mener Francesetti at feltteorien og feltperspektivet brukt i terapi er avgjørende for å fange opp de underliggende behov for støtte og kontakt i vår samtid. Feltteorien ble utviklet fra fysikken og formulert som sosiale og psykologiske fenomen av Kurt Lewin i 1926.

For å differensiere kontakt- og endringsprosessene vi arbeider med i terapien, og for å tydeliggjøre hva feltfenomen er, har Francesetti, Gecele og Roubal delt dem opp i tre ulike perspektiv (se tabellen under): 

 

What is changing Psychopathology symptoms  What the therapy aims for  How can the therapist support the change  Dominant self-function  What supports the therapist as a theoretical third party  Metaphor 
Mono-personal perspective  The clients’ functioning in the relation with his environment.  Limiting fixed patterns created originally as creative adjustments.  The ability to make new, updated creative adjustments.  Raising awareness in the supportive/ challenging contact.  Ego-function. What the client and the therapist do in therapy.  One-person models of functioning (contact styles, sequence of experience).  Tree and gardener. Elephant and string. 
Bi-personal perspective  The relationship between client and therapist.  Individual expressions of a lack of support in the relationship.  Creating an authentic relational experience where the symptoms are not needed any more.  Enabling a new relational experience by relating to the client openly, honestly, and genuinely as a person.  Personality-function. 

Who are the client and the therapist for each other. 

 Co-creative and dialogical approach (inclusion, confirmation, presence, commitment to dialogue).  Relational dance: old dance and new steps. 
Field theory perspective  The way the field gets organized here and now.  Individual expressions of absences in the field.  Spontaneous flow of presence.  Letting oneself being taken by the field’s forces and transforming own way of being in the situation.  Id-function. 

Bodily sensations emerging as a function of the field dynamics. 

 Field theory, Paradoxical theory of change, 

emergent self, 

atmospheres. 

 Client and therapist in a river, being moved by the water forces. 

 

Det MONO-personlige perspektivet beskriver det vi allerede har med oss: De fikserte mønstre som er deler av din kreative tilpassing til omgivelsene og dine erfaringer. Du bringer dem med deg og de utspiller seg ulikt i ulike situasjoner. Det som tradisjonelt defineres som personlig historie, bakgrunn, personlighet, fikserte mønstre, symptomer eller diagnose. Her aktiveres særlig EGO funksjonen beskrevet i Sigmund Freuds teori om selv. Her retter vi oppmerksomheten mot hva klienten og terapeuten gjør i terapien. 

Det BI-personlige perspektivet beskriver relasjonen som skapes mellom klient og terapeut: Det som samskapes i møtet, og hvordan vi sammen utfordrer mulige måter å være sammen på – og opplever at kontakten og symptomene vi bærer med oss kan endre karakter. Her aktiveres særlig personlighetsfunksjonen (Fritz Perls erstattet ’super-ego’ med personlighetfunksjonen, i teorien om Selv). Her blir vi oppmerksomme på hvem klienten og terapeuten blir for hverandre. Det vi samskaper mellom oss defineres altså ikke som feltfenomen av IPSIG, men differensieres fra det feltteoretiske perspektivet som relasjonell erfaring (‘relational eksperience’*). 

Det feltteoretiske perspektivet beskriver hvordan det i samværet oppstår feltfenomen, krefter eller bevegelser i en situasjon som gir indikasjoner på hva som ligger i bakgrunnen for det vi gjør og sier – og som også kan gi oss retning: Det som ‘banker på døren’ mens vi er sammen – et fravær eller noe som savnes – som vi enten kan komme til å overse som noe ‘rart’ eller fremmed, eller som vi kan gi plass og betydning. Det tabellen* til F.G.R. referer til som «kroppslige, sensoriske erfaringer som oppstår som en funksjon av dynamikken i feltet».  

Francesetti beskriver dette som «en karakter som ennå ikke har fått et manus». En åpning og en mulighet som vi sammen kan – om vi oppdager den –finne plass til, oppdage formen på, gi ord og betydning. 

Her er det viktig å presisere at feltfenomen ikke nødvendigvis refererer til det klienten ønsker å snakke om, eller det vi definerer som ‘bestillingen’ for våre samtaler. Feltteori-perspektivet ligger under det ‘dramaet’ som utspiller seg på overflaten. Det psykolog og gestaltterapeut Jean-Marie Robine refererer til som ‘the ID of the situation’, hvor id-funksjonen aktiveres.  Her blir vi oppmerksomme på de underliggende krefter og atmosfæren som er med på å styre en situasjon – og hvordan impulsfunksjonen aktiveres.

Francesetti beskriver hvordan han selv, etter mange år som terapeut, opplevde øyeblikk da han følte «det var noe mer enn meg og min klient i rommet. En åpning, en mulighet jeg ble klar over og som ble tydeligere for meg». Han fortsetter: «På dette tidspunktet ble jeg mer nysgjerrig på feltteorien. At det er mer enn det mono- og bi personlige som oppstår mellom oss mennesker. Det oppstår samtidig en bevegelse som åpner muligheter. 

Artikkelforfatteren Rolf Aspestrand sammen med Jan Roubal og Gianni Francesetti (Bilde: R.A.)

Om vi som terapeuter eller mennesker kun går etter det åpenbare som utspiller seg i terapien eller livet – det synlige og det uttalte, kan vi overse det persepsjonen, sanseapparatet og feltet vi er en del av forteller oss over tid. Det som ligger til grunn for lidelsene eller mønstrene vi bærer med oss».  

Å være til stede i fraværet

Francesetti referer her til Max Wertheimers persepsjonsteori og gestaltpsykologien. Han mener at deler av vårt fagmiljø fremdeles er for figurfokusert, og dermed overser behovet for å støtte grunn. Han hevder at «å holde fast i en figurfokusert tradisjon er å holde fast i en annen tid som krevde dette, men som ikke lenger er relevant. Gestaltterapiteorien er stadig den samme, men tiden og våre lidelser kommer fra andre fenomen og krever et fokusskifte. Hvis vi som terapeuter kommer i fare for å gi en figur, eller peker på noe for raskt som vi mener er figur i situasjonen, kan nettopp det som trenger å dukke opp, forbli i bakgrunnen – nok en gang.». 

I følge Francesetti er det å praktisere terapi i dag å ha mot til å vente. At terapeuten finner nok selvstøtte til å tåle fraværet som kommer. Ubehaget som oppstår, tomheten – så vi kan bli kjent med det hverken klienten eller klientens omgivelse klarer å definere, sette ord på eller å støtte. Og sammen oppdage det som ikke har fått nok tid og rom til å kunne oppstå. Å være til stede i fraværet. 

Han hevder at vår samtid roper etter støtte for mer stabil grunn. Behovet for å bli i relasjonen og bygge støtte og trygghet over tid, så fraværet og lidelsen kan vise seg, støttes – og ved det, endres. At vi blir i det som dukker opp uten å presse, peke, utfordre eller tolke. 

Francesetti, Roubal og Gecele kaller dette «to stay and do nothing», som støttes av Arnold Beissers paradoksale endringsteori. Det er selvfølgelig ikke så enkelt som det kanskje høres: ‘å ikke gjøre noe’. For det du gjør, er å erfare og bli i ubehaget og fraværet, uten å følge impulsen om å fikse det, eller gå til løsning – og dermed lukke det mulighetsrommet for endring som har oppstått. 

For en gestaltterapeut vil det si å ikke gå til din første eller andre (og noen ganger den tredje) impuls om å kontakt figur. Det er å vente og merke hvilke fenomen og krefter som oppstår over tid. Merke det som underveis begynner å banke på døren’. En karakterer som dukker opp, som ennå ikke har fått et manus. Noe som mangler eller et savn som etter hvert blir tydelig, og som vi ennå ikke vet hva er, eller hvordan det kan beskrives.  

Å støtte grunn

Alt dette definerer Francesetti som å støtte grunn. Alt vi bærer på av erfaringer, samtidsfenomen, kultur og personlighetsdimensjoner, og som danner grunnlaget for alt som vil figurere mellom oss.  

I dag kommer våre klienter med diagnoser de selv stiller, eller bestillinger de selv har lest om eller definert som hovedutfordringen. De forteller historier om viktige hendelser, skader og svik – gleder og sorger. Ofte viktige deler av et narrativ for selvstøtte og selvforståelse. Samtidig kan historien og dette ‘dramaet’ komme til å ta all vår oppmerksomhet. Utfordringen er at vi selv raskt blir en del av problemet. At vi, som andre i klientens omgivelse, i stor grad lar oss fange av historien, symptomene og forklaringene klienten gir. Vi kan komme til å bli en del av mønsteret og fikseringen klienten nettopp kommer for å frigjøre seg fra.  

Feltperspektivet oppfordre oss derfor til å vente. Vente til vi merker hva som oppstår over tid. Hvilke fenomen dukker opp, hvilke fantasier, assosiasjoner kan jeg merke når vi er sammen. Hva blir jeg irritert over, hva fanger min oppmerksomhet, hva beroliger meg? Hva savner jeg, eller føles for farlig å sette ord på? Hvordan kan vi holde ut og være til stede i dette fraværet, og se hva som oppstår? Det vi kanskje om en stund kan sette ord på – det som ennå ikke har fått tid eller rom til å finne sin form. 

Hvordan er det for deg å vente i et ubehag – et fravær?

Samvær krever tid

Francesetti mener vi som terapeuter ikke trenger å presse eller utfordre våre klienter for å kunne fordøye inntrykk og erfaringer. «Det er samværet i seg selv, og tiden som støtter assimilasjon og kontinuitet til å se seg selv i sammenheng.»

Og samvær krever tid. Tid nok til å merke den andre og å merke oss selv sammen med den andre. Å merke et interessert og nysgjerrig blikk. Oppleve at noen blir. At noen har tid til meg, ser meg, hører og bekrefter min eksistens. At vi kan bli berørt og merke at en erfaring blir bekreftet. Dagens rammer innen arbeidsliv, privatliv, skole- og helsevesen utfordrer tilretteleggelsen for tilstrekkelig tid og kontakt for assimilasjon.     

For å kunne støtte fraværet av tid, fokus og trygg grunn, må vi kanskje i større grad akseptere følgende premiss:  Det tar tid å bygge nok tillit til omgivelsene for å kunne ta imot støtten jeg trenger. Det tar tid å oppnå kontakt og fordøye inntrykk og relasjonserfaringer. Det tar tid å forankre erfaringer som del av den jeg er. Og det tar tid å bygge tillit til nye erfaringer som kan gi håp om endring og nye muligheter.  

Og spørsmålet er selvfølgelig om vi har råd til å la være å bruke nok tid. Om vi kan fortsette å forvente raske og effektive behandlingsforløp innen psykisk helse, når samtiden for noen vil kreve mer tid og et mer oppmerksomt og empatisk samvær?

Hvorfor gestaltterapi?

Francesetti avslutter samtalen med å fortelle hvorfor han selv valgte gestaltterapi som sin modalitet. Etter medisinstudiet spesialiserte han seg innen psykoanalytisk og psykodynamisk psykoterapi.  «Men så ble jeg utsatt for gestaltterapi», sier han med et smil. «Møtene påvirket meg dypt, forandret livet mitt og det endret faktisk hvordan jeg levde. Jeg lærte hvordan jeg kan bli værende i en situasjon eller relasjon – uten å forlate den når det blir vanskelig. Jeg lærte å bruke muligheten til å lære meg selv å kjenne i relasjon med omgivelsene. Det jeg mener skilte gestaltterapien fra andre modaliteter, var at jeg fikk mulighet og tid til å kontakte omgivelsene for å lære hvem jeg er i samspill med andre. Ikke som noe separat, men som en del av omgivelsene. Jeg lærte å ikke unngå smerten, men bli i den for å lære det den prøver å fortelle meg.»

Videre lesing

Jeg oppfordrer til slutt leserne til å lese Francesetti, Roubal og Geceles nye artikkelrekke om gestaltterapi, feltteori og klinisk praksis: ‘Being present to absence. Field Theory in Psychopathology and Clinical Practice’, ‘Gestalt Therapy Approach to Psychopathology’ og ‘Paradoxical Theory of Change Reconsidered’. 

Gianni Francesetti har nylig også gitt ut en liten bok som svar på de spørsmålene han har fått underveis i sitt virke: Hva er gestaltterapi, hva er psykopatologi, fenomenologi og hva mener vi med ‘lidelse’? Og hvordan forholder vi oss til dette i klinisk samtaleterapi? Han evner i denne boka å beskrive komplekse fenomen og sammenhenger på en enkel måte – uten at det mister sin faglighet eller tyngde. Boka heter Fundamentals of phenomenological gestalt psychopathology og anbefales! 

God arbeidslyst!

 

Rolf Aspestrand er gestaltterapeut og veileder MNGF med egen praksis i Oslo. Han har master i folkehelsevitenskap og master i kommunikasjonsvitenskap.

 

Denne artikkelen stod på trykk i Gestaltterapeuten. Årbok for 2023. Den er lett endret for å passe til publisering på nett. 

 

 

Fra psykopatologi …til kreativ tilpasning

Skrevet av Redaksjonen

Tekst: Rolf Aspestrand

Psykopatologi betyr læren om psykiske sykdommer. De italienske gestaltterapeutene Spagnuolo Lobb og Francesetti bygger bro mellom den medisinske sykdomsmodellen og gestaltterapiens teoretiske syn – som ser psykisk lidelse ut fra en relasjonsforståelse, og psykopatologi som en del av menneskets iboende evne til kreativ tilpasning.

DSM-5 og ICD-11 er to ulike internasjonale klassifikasjons- og diagnose- systemer for sykdommer og helseproblemer. I Norge settes somatiske og psykiatriske diagnoser etter ICD-11 (utarbeidet av WHO). I USA og enkelte land i Europa, deriblant Italia, brukes primært DSM-5 (utarbeidet av American Psychiatric Association) som diagnosesystem for psykiske lidelser. Gestaltterapeuten jobber fenomenologisk og søker å møte klienten på en ikke-fortolkende, ikke-normativ måte. Standarder som frisk, patologisk eller forstyrret referer til normer satt av noen som ikke nødvendigvis kjenner den unike historien mennesket vi står overfor har erfart. Normer er praktiske som generelle rammer og konseptforståelse. Men for terapeuten kan de også stå i veien for å se den unike kampen og lidelsene som gir mening til det som kan fortone seg som klientens uhensiktsmessige handlemåte, reaksjoner og følelser.

Spagnuolo Lobb er likevel klar på at gestaltterapeuten må ta diagnosesystemet i bruk. Hennes reaksjon på spørsmålet om å skulle bruke DSM-5 som gestaltterapeut var: ‘Hvordan skal du vite hvordan du skal jobbe hvis du ikke vet hva du står overfor?’”

Dette er ikke en underkjennelse av terapeutens mulighet til å utforske den relasjonelle dynamikken eller historien sammen med klienten. Men Spagnuolo Lobb er tydelig på at vi som gestaltterapeuter har mye å hente fra den deskriptive kunnskapen som ligger i diagnosesystemet. Der ligger mye erfaringskunnskap gir terapeuten en generell beskrivelse av tilstanden personen befinner seg i og symptomene vedkommende bærer på. I følge Spagnuolo Lobb gir dette terapeuten en større bevissthet i møtet med klienten og bedre mulighet til å kunne fange opp dynamikken og de feltfenomen som oppstår, slik at intervensjoner kan blir mer presise. I tillegg fremmer det dialogen mellom gestaltterapeuten og andre profe- sjoner som bruker eller forholder seg til DSM-5 eller ICD-11.

Spagnuolo Lobb og Francesetti har i sin bok ‘Gestalt Therapy in Clinical Practice’ samlet en rekke beskrivelser av ulike diagnoser fra DSM-5, og ser på dem fra et gestaltteoretisk og gestaltterapeutisk ståsted. De ser på symptomene og diagnosene for bedre å forstå og utforske de ulike relasjonelle variasjonene og stilartene disse representerer. Mer presist: De utforsker organiseringen av selvet og de feltfenomenene som er typiske for depresjon, personlighetsforstyrrelse, angstlidelser og psykosomatiske lidelser. Som gestaltterapeuter er det ikke individet de er mest interessert i, men den relasjonelle formen og kontakten som skapes mellom oss. Den kreative tilpasningen vi skaper sammen i terapirommet.

Hva er kreativ tilpasning?

Fritz Perls (1951) beskriver all kontakt som organismens kreative tilpasning til omgivelsene. I følge Francesetti og Spagnuolo Lobb gir dette gestaltterapeuten en utvidet forståelse av det deskriptive diagnosesystemet (DSM-5 og ICD-11) som kan hjelpe oss til å anerkjenne klientens kompetanse og kapasitet, med mindre fare for begrensende fortolkning.

Kreativ tilpasning forstås gjennom ‘Loven om pregnans’ først formulert av Kohler, Wertheimer, Koffka i 1912, som sier at vår evne til psykologisk orga- nisering av situasjonen alltid vil være så god som forholdene tillater, fordi menneskets persepsjon vil finne den enkleste måten å gi mening til virkelig- heten på. Den enkleste organiseringen er den som krever minst kognitiv og emosjonell kraft utfra omgivelsene i den gitte situasjonen.

I følge Spagnuolo Lobb er vår oppgave som gestaltterapeuter å gjenkjenne det vakre og unike i individets psykiske lidelse. Vi ser etter det enestående i hvert menneskes kreative evne til å tilpasse seg relasjonelt til omgivelsene – med forståelsen om at intensjonen er å nå den andre. Spagnuolo Lobb definerer således all væren og alle handlinger som en intensjon om å kontakte omgivelsene.

Vi adresserer den samme patologien, de samme lidelsene, de samme diagnosene, og de samme fenomenene, men vi er genuint interesserte i å se intensjonaliteten og det estetiske språket bak den individuelle lidelsen – den kreative tilpasningen.

Estetisk tilnærming

Estetisk i denne sammenhengen viser til læren om sensasjoner og emosjoner. Spagnuolo Lobb og Francesetti foreslår med dette en bevegelse fra en hermeneutisk ( fortolkende) tilnærming til psykiske lidelser, til en estetisk (læren om sansene) tilnærming til psykiske lidelser. Gestaltterapeuten søker i så måte å fylle gapet mellom diagnosen og symptomene beskrevet som patologi i DSM-5 og ICD-11, til å forstå menneskelig lidelse også som en sanselig egenskap for å tilpasse seg omgivelsene med intensjonen om å nå den andre. 

Spagnuolo Lobb og Francesetti ser dette som en ekspansjon innen klassisk psykiatri og psykologi. Ved å utvise en genuin nysgjerrighet for klientens kapasitet til kreativt å tilpasse seg omgivelsene, kan psykoterapeuten i større grad utforske sammenhengen mellom diagnosen og historien symptomene forteller. Patologien kan identifiseres og observeres, men først og fremst for

å finne den relasjonelle lidelsen hos klienten. Hva den representerer, historien og følelsene som ligger bak, og som gjennom terapien kanskje kan finne flere og mer hensiktsmessige former og uttrykk. Det betyr ikke at vi som faggruppe overser biologien eller kjemiske og fysiologiske sårbarheter som kan fremme patologiske symptomer, men at vi som klinikere gjenkjenner menneskets lidelser og sykdom som også å være en del av et sanselig språk.

Vi ser på deler av psykopatologien som en kapasitet til å skape beskyttelse fra, eller regulering i forhold til, omgivelser som har vært – eller som stadig vekk kan være – destruktive.

Spagnuolo Lobb sier: ’Ikke ta symptomet bort fra et menneske, det er beskyttelsen som er skapt med store anstrengelser og presisjon for å overleve.’ Det er fra dette utgangspunktet vi starter det psykoterapeutiske arbeidet med våre klienter.

Hvordan tar vår kreative tilpasning form?

Gestaltterapeuten er opptatt av den unike form eller stilen diagnosen eller symptomene tar. Hvordan kommer den kreative tilpasningen til utrykk? Spørsmålene vi kan stille er for eksempel: Hvordan organiserer feltet seg her og nå mellom meg og klienten i en ‘Borderline stil’? Hvordan blir jeg og klienten påvirket – hvem blir vi (Personlighets- funksjon), hva gjør vi (Egofunksjon) og hva føler vi (ID funksjon)? Gestaltterapeuten er også interessert i å finne hvordan den kreative tilpasnin- gen oppstod: Hvordan oppstod denne måten å være i relasjon på – og hva er koblingen mellom tidligere erfaring og det som utspiller seg her og nå i terapirommet?

Fordi vi er opptatt av det deskriptive og det relasjonelle blir vi oppmerksomme på å beskrive og kjenne på hva vi skaper sammen nå – ikke primært med fokus på hva som skjer intrapsykisk, men på hva som skjer mellom oss – i samspillet – i relasjonen.

Hypotesen er at den psykiske lidelsen, traumet eller forstyrrelsen er relasjonell og erfaringsbasert. Den har oppstått i relasjon og kan kun gjenfinnes og endres i relasjon – i samspillet med den andre. I dette tilfelle terapeuten. 

Francesetti beskriver den gestaltteoretiske forståelsen av psykopatologi som en bevegelse fra DSM-5 til kreativ tilpassing. Fra en rent deskriptiv diagnose til å se det vakre i menneskets søken etter å nå den andre. Fra et kode-system til beskrivelse av sensasjoner og intensjonalitet. Fra en hermeneutisk anskuelse (fortolkning), til en estetisk anskuelse (læren om sensasjoner/emosjoner).

Det Francesetti og Spagnuolo Lobb kaller post-moderne- eller samtidsgestaltterapi representerer således en retning innen psykologien og psykiatrien der vi ser etter det hensiktsmessige i den menneskelige lidelsen. At den på ulike måter representerer en adekvat reaksjon på tidlig eller samtidig sosial og samfunnsmessig endring. Gestaltterapeutens ekspertise ligger i å forvalte en faglig nysgjerrighet og en godt trent interesse for hver individuelle relasjonelle stil og kreative tilpasning – unik for hver relasjon, hvert tidspunkt og sted. Kvaliteten på den relasjonen som utspiller seg i terapirommet er et uttrykk for de erfaringer både klienten og terapeuten bringer med seg. Samtidig blir vi også preget av den samtid vi lever i.

Kreativ tilpasning sett i lys av samtiden

Spagnuolo Lobb har bidratt med en analyse som for meg er en god hjelp til nettopp å se fortiden og samtidens påvirkning på vår relasjonskompetanse. Hvordan tiden vi lever i nå og den tiden vi vokste opp i påvirker samspillet og forventningene som preger våre relasjoner.

I følge Spagnuolo Lobb trenger vi som terapeuter å være klar over hva som skjer i samfunnet og samtiden, nettopp for å kunne gjenkjenne konteksten og feltet vi og våre klienter befinner oss i. Vår relasjonskompetanse er preget av vår samtid, vår egen og våre foreldres erfaringer og relasjonsforståelse.

I hennes analyse beskriver hun ulike tidsepoker som følger:

1950 – 1970 – Narsissistisk samfunn 

1970 – 1990 – Teknologisk og Borderline samfunn

1990 – 2010 – Flytende samfunn

Jeg vil oppfordre leserne selv til å undersøke de to første fasene. Denne artikkelen gir ikke rom for å gå gjennom dem.

1990–2010: De-sensitivering som samtidens kreative tilpasning

‘Det flytende samfunn’ er et begrep først beskrevet av professor i sosiologi Zygmunt Baumann (Liquid Society). Et samfunn der møteplassen mellom mennesker er flyttet fra hjemmet, kontoret eller kafeen, til en ‘global village’ av elektroniske sosiale nettverk og plattformer. Her kan det være vanskelig å vite hvor og hvordan man skal ta ut spenningen og opphisselsen man føler i møtet med disse inntrykkene, uten den fysiske tilstedeværelsen av den andre. De-sensitivering av kroppen er en måte å overleve på for å holde ut alle inntrykkene. I et slikt samfunn hevder Bau- mann at det ikke finnes klart definerte grenser som kan romme følelsene. Ingen omsluttende vegg som holder deg og støtter deg i det du føler og opplever. Ingen som ser deg i øynene og sier «jeg er her og ser og merker din reaksjon». Som en kraft som blir i hodet, uten å finne støtte i kroppen. De-sensitiveringen fra smerten er i følge Spagnuolo Lobb samtidens måte å overleve på, samtidens kreative tilpasning.

Spagnuolo Lobbs hypotese er at barnet fra ’det flytende samfunn’ i stor grad lever med fraværet av varige intime relasjoner. I møtet med jobb, skilsmisse, selvrealisering, sosiale medier og presset om perfeksjon, var begge foreldre mindre tilgjengelige for barnet. Massiv migrasjon fant sted i et raskt tempo, der tradisjoner gikk tapt og rotløsheten fikk gode vilkår. Sosiale medier, ulike elektroniske plattformer åpnet for mengder av inntrykk, emosjoner, relasjoner og informasjon som skulle forvaltes og integreres – ofte alene foran skjermen eller apparatet. Den kreative tilpasningen i denne utviklingen ble å de-sensitivere kroppen nettopp for å kunne romme og tåle følelsene av inntrykk og de raske endringene.

Som en følge av denne de-sensitiveringen hevder Spagnuolo Lobb at en vesentlig oppgave for terapeuter i dag nettopp er å re-sensitivere kroppen. Å gi relasjonell støtte så klienten kan finne veien tilbake til en kropp der sensasjoner og reaksjoner kan merkes og tåles i møte med den andre.

Spagnuolo Lobb hevder at for tyve år tilbake var utfordringen å bli i en relasjon, i dag er det vanskelig å føle seg selv i en relasjon. Hun refererer til dette som flytende frykt (Baumann 2006). Rammene og veggene som kan tillate oss å føle hvem vi er, mangler. Kraften og spenningen som kan oppstå mellom oss og gi oss kontakt, blir i følge Spagnuolo Lobb uidentifisert energi som i stedet blir uro, utydelighet og forvirring. En flytende, urolig sensasjon uten klar retning eller forankring.

I følge Spagnuolo Lobb søker vi i dag i alt for stor grad å lindre symptomer, i stedet for å utvise nysgjerrighet for hva symptomet forteller. Hun tar til orde for en ny utvikling – i en ny samtid som krever et nytt blikk på vår psykologiske forståelse av relasjon og terapeutisk tilnærming.

Kreativ tilpasning og teorien om organisme/omgivelse

Carmen Vazquez Bandin, spansk psykologspesialist og gestaltterapeut, er en del av lærerkreftene ved Instituto di Gestalt HCC Italia. Hun går videre i å utdype samtidens kreative tilpasning ut fra teorien om organisme/omgivelse (Perls et al.) Hun påpeker at det nettopp er denne dynamikken som utspiller seg i det terapeutiske møtet mellom klient og terapeut.

Hvis klienten for eksempel har erfaring med ikke-støttende omsorgspersoner, ambivalente, avvisende eller sviktende omgivelse i tidlig oppvekst, kan vi sammen i terapirommet bygge ny erfaring der den «gamle» kreative tilpasningen – en gang skapt for å tåle, for å overleve – kan endres gjennom ny erfaring i samspillet her og nå.

Sett i lys av Spagnuolo Lobbs beskrivelse av samtiden, synes jeg det er interessant at Vasquez Bandin hevder at det å kunne støtte en bevegelse fra egotisme til relasjon er en vesentlig oppgave for terapeuten i vår tid. Her beskriver hun den egotistiske kontakt- formen som en kreativ tilpasning der ‘jeg gjør det selv – i tankene’. Om man har lært å takle livet med ambivalent og mangelfull støtte fra omgivelsene, vil det kunne føre til at man i mindre grad tillater seg å være oppmerksom på kroppen, sensasjoner og følelser, og det vil kunne oppleves som utrygt å ta inn det som skjer med omgivelsene mens man handler. Man kommer raskt og autonomt fram dit man vil, men man kommer dit alene uten den andre.

Utfordringen for terapeuten er å bringe kroppen og derfor også sansene og følelsene tilbake inn i samværet. Det vil også si med den meningsløsheten, ensomheten, tomheten og/eller smerten som måtte oppstå i møtet mellom oss. Som gestaltterapeut vet vi at det ikke er noen vei utenom det som er – ingen vei utenom smerten og den kreative tilpasningen (symptomene) som dukker opp i relasjonen mellom oss.

Det er her gestaltterapeuten vil kunne spørre: ‘Ut fra den smerte du kjenner; kan du finne noen ord, en form, en beve- gelse som beskriver den?’ (uttrykk for symptomet). Og så: ‘Kan du se meg inn i øynene og si disse ordene/gjøre denne bevegelsen til meg?’ (bringe symptomet/ den kreative tilpasningen inn i relasjonen). Og til sist: ‘Hvordan kjennes det i kroppen når du sier/gjør dette?’ (bringe kroppen, sensasjonene, følelsene inn i bevisstheten eller i «awareness»).

Vasquez Bandin minner oss om hvordan individets tidligere erfaringer med omgivelsene påvirker samspillet her og nå. Dette gir meg en større trygghet og ro til å tåle det som oppstår mellom meg og klienten, og samtidig vite at det er akkurat nå vi har muligheten til å bygge ny erfaring sammen. I følge Vasquez Bandin er det her mitt ansvar som gestaltterapeut ligger; i å ville befinne meg i kontaktområdet (Contact Boundery). Et kontaktområde hun definerer som der noe autentisk og nytt kan oppstå og erfares. Der en tidlig kreativ tilpasning kan erfares i et nytt felt og en ny relasjon, og ny erfaring kan høstes og integreres i kropp og tanker. Denne gangen med pust, kropp og følelsene tilstede i relasjonen.

Vasquez Bandin tydeliggjør samtidig med dette verdien og mulighetene som ligger i for-kontakten: Fra en fase som for meg primært har handlet om hvordan vi møtes, hilser, setter oss ned med oppmerksomhet på ytre- og mellomsone, til en fase hun gir stor plass og beskriver som der persepsjon og sensasjoner i kroppen ubevisst begynner sin kreative tilpasning til den andre, og hvor vi som terapeuter allerede er oppmerksomme på hvordan den kreative tilpassingen tar form.

Gestaltterapiens framtid

Jeg har forsøkt å introdusere et perspektiv og en retning innen gestaltterapi som inspirerer meg. En presiserering av vår relevans og ekspertise innen psykoterapi: Gestaltterapeutens syn på psykisk lidelse som del av relasjonsforståelsen, og vårt syn på psykopatologi som del av menneskets evne til kreative tilpasning. Jeg har kun berørte omrisset av noen læringspunkter, men håper likevel at dette kan friste til å søke mer informasjon og kunnskap om faget vårt.

Fra utdanningen i Italia er det nye mer å videreformidle. Jeg brenner etter å gå dypere i beskrivelsen av den hver enkelt diagnose; å introdusere Francesetti’s teori om kreative tilpasningen knyttet til ‘Half Enteties’ («halvenheter») knyttet til kontaktområdet og feltteorien; samt Vasquez Bandins relasjonsmodell. Forhåpentligvis får vi mulighet til komme tilbake til dette i senere artikler fra kollegaer og/ eller meg selv.

Jeg er enig med Francesetti og Spagnuolo Lobb om at det hviler et særlig ansvar på vår profesjon i å synligjøre vår spesialkompetanse innen den humanistiske retningen av psykoterapien. Mye vakkert og vesentlig kan gå tapt i arbeidet innen psykisk helse om vi ikke evner å møte samtidens økende krav om forskning og kunnskapsbasert praksis. Kun gjennom en slik tilnærming vil vi kunne bli godkjente behandlere av psykiske lidelser. Det er derfor svært inspirerende å registrere at Norsk Gestalttidsskrift nå er blitt godkjent som publiseringskanal 1 (kompetansegivende ved publisering); at NGI (Norsk Gestalt Institutt Høyskole) integrerer CORE og forskning i undervisningstilbudet; og NGF’s opprettelse av et forskningsstipend. Det er en spennende og viktig utvikling for faget gestaltterapi og bygging av profesjonen ‘autorisert klinisk gestaltterapeut’.

Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt nr 2/2014.