Stikkord: FER

Etiske prinsipper for gestaltterapeuter: Regler å følge eller verktøy å bruke?

Skrevet av Redaksjonen

En samtale mellom Anna Yudin og Henning Herrestad

De etiske prinsippene for gestaltterapeuter i Norge handler blant annet om avgrensning for å unngå doble relasjoner med klienter. Slike relasjoner «kan forringe den profesjonelle dømmekraften» og bør derfor unngås.

Henning Herrestad og Anna Yudin samtaler om etikk for gestaltterapeuter

I en samtale med Henning Herrestad diskuterer Anna Yudin muligheten for å se på disse begrensningene, som de etiske prinsippene medfører, som verktøy for å øke varheten i relasjonen mellom terapeut og klient.

Etikk og etiske retningslinjer 

Anna:
De etiske retningslinjene, som Faglig Etisk Råd (FER) har formulert for gestaltterapeuter er ganske like retningslinjene for andre terapiretninger. Selv om de er fornuftige, så tenker jeg at de kommer «utenfra» gestaltterapien. Når etiske retningslinjer framstår som påbud fra en autoritet, vil etiske prinsipper ofte bli oppfattet som introjekter dersom de dukker opp i en konfliktsituasjon. Med det mener jeg at de blir fulgt uten at den som følger dem er i kontakt med behovene i feltet. Terapeuter føler da skam og skyld når de oppdager at de bryter retningslinjene. Ofte er det vanskelig å se det teoretiske fundamentet bak disse prinsippene.

Henning:
Jeg har vært med å foreslå flere av dagens etiske retningslinjer, og det er riktig at vi flere ganger har sett hva andre terapiretninger har vedtatt for å hente inspirasjon til det vi formulerte. Denne organiseringen av Norsk Gestaltterapeut Forening (NGF) med FER som lager og reviderer etiske prinsipper, og som behandler klager om brudd på dem, har gitt gestaltterapi større sosial aksept. Dette ble i Norge institusjonalisert gjennom lov om alternativ behandling, der en slik organisering var et krav for å bli registrert i registeret over alternative behandlere.

Anna:
Som medlemmer av NGF er vi forpliktet til å følge foreningens etiske prinsipper. Klienter som mener terapeuten har brutt disse prinsippene, kan klage på terapeuten, og få klagen behandlet av FER. Dette gjør terapeuten sårbar for kritikk, som er vanskelig å ta imot om man ikke har hatt god kontakt med behovene i den terapisitasjonen der retningslinjene ble brutt. 

Henning:
Dersom NGF holder seg med etiske prinsipper og klageutvalg av redsel for å miste sosial aksept, så kan vi framholde hele organiseringen av NGF som et introjekivt felt. Tenker du at NGFs etiske prinsipper «svelges» av frykt?  

Anna:
Jeg er ofte blitt spurt av dem jeg veileder om hvilke konsekvenser det får å bryte de etiske retningslinjene. De er redde for hvilke reaksjoner den etiske komité kan utsette dem for. Men de er også bekymret for hvordan de kan skade klientene.

Mange terapeuter vil ikke bare følge etiske retningslinjer, men virkelig forstå dypt det relasjonelle grunnlaget som etikken er bygd på. Uten en slik forståelse, skaper de etiske retningslinjene bare frykt og forvirring. I slavisk kultur er det ingen som følger regler om de ikke er redde for å bli straffet. Frykt spiller en stor rolle i samfunnsregulering. For mine russiskspråklige veilander er det veldig vanskelig å forstå begrepet retningslinjer. Dette utfordret meg til å prøve å finne et annet grunnlag for å forstå de etiske retningslinjene enn bare å godta at de er gitt av en autoritet med makt til å straffe.

Kan de etiske prinsippene utledes av teorien om gestaltterapi?

Henning:
Det er jo noen gestaltterapeuter som har forsøkt på å formulere en etikk for gestaltterapien?

Anna:
Ja, blant andre har Peter Philippson (2001), Robert G. Lee (2002) og Dan Bloom (2011) gjort forsøkt på å lage en teoretisk modell for etikk i gestaltterapi. Det disse terapeutene gjør, er at de forsøker å presentere en implisitt etikk basert på det de ser som iboende verdier i gestaltterapiens teori og praksis. De tar ikke utgangspunkt i de aktuelle etiske utfordringene, som de etiske prinsippene kan sees på som reguleringer av.

Henning:
Ja, takk for at du har delt disse artiklene med meg. De var veldig interessante. 

Peter Philippsons etikk 

Henning: 
Peter Philippson (2001) sitt utgangspunkt er i gestaltterapiens relasjonelle grunnlag. Han skriver at selvet er en relasjonell prosess som oppstår på kontaktgrensen mellom meg og min omgivelse og nærer begge, og mener derfor at omsorg for min omgivelse en uunngåelig del av min selv-omsorg. «Thus care of my environment is an unavoidable part of self-care» (Phillipson, 2001, s 1). Ut fra dette utgangspunktet utleder han en rekke etiske prinsipper for gestaltterapi:

  1. Vær ansvarlig: Jeg må eie mitt ansvar for hva som skjer i terapirommet
  2. Vær tilgjengelig for kontakt
  3. Vær villig til å risikere meg selv
  4. Vær ærlig
  5. Aksepter at ting går galt

Dette er et interessant metaetisk utgangspunkt, der ansvaret for den andre sees som del av ansvaret for meg selv. De etiske prinsippene han utleder er også spennende som formuleringer av normer for god gestaltterapi. Samtidig er det tydelig at de ikke løser vår utfordring med å begrunne gyldigheten av de etiske prinsippene NGF har, for de ligner ikke på disse.

Robert G. Lees etikk

Anna:
Robert G. Lee (2002) har nesten det samme metaetiske utgangspunktet. Han tar utgangspunkt i at den sentrale verdien i PHG (1951/1994) er «vekst». Men han er kritisk til at slik PHG er formulert, kan individets vekst gå på bekostning av andres vekst. Han formulerer derfor et relasjonelt mål om vekst. Som Phillipson (2001) er han opptatt av at vi erkjenner at fordi vi er avhengig av andres støtte for selv å vokse, må vi støtte andres vekst for selv å få deres støtte. «Thus, the key ethic that emanates from our theory is that we must find whole field solutions that support both self and environment – that support self/other development.» (Lee 2002, s. 45). 

Hans hovedkonklusjon er at en slik etisk erkjennelse blir internalisert i dem som har gjort denne etiske erkjennelsen. Han finner eksempel på dette i John Gottmans (1994) og i sin egen (Lee 1994) undersøkelse av gode og dårlige ekteskap. I de gode ekteskapene har begge parter internalisert denne normen. De er dermed en gjensidig støttende omgivelse for hverandre som fremmer begge parters vekst. Men i denne artikkelen gjør han ikke noe forsøk på å utlede etiske prinsipper for gestaltterapeuter.

Dan Blooms etikk med utgangspunkt i Levinas

Anna:
Jeg har spurt Dan Bloom om hans etiske utgangspunkt. Han forklarte meg det slik: «Jeg prøvde å avdekke den etiske grunnen til gestaltterapi i selve feltet. Etiske retningslinjer dukker opp fra dette grunnlaget. Enda mer, det etiske grunnlaget krever etiske retningslinjer i opplæringen vår, ellers er opplæringen vår ufullstendig. Hvordan kan vi hevde å ta hensyn til erfaringsstrukturen (PHG) hvis vi ignorerer den etiske strukturen til menneskelig erfaring? Den strukturen kommer ikke fra noen himmel, men er en del av den vi er.» (Bloom, 07.12. 2020, personlig kommunikasjon via e-post, min oversettelse).

Henning:
Ja, Dan Bloom (2011) støtter seg på filosofen Emanuel Levinas sin filosofi som metaetisk utgangspunkt. Levinas ser etikk som en struktur som ikke kan reduseres til noe annet. Det er en av våre eksistensbetingelser at vi lever i et etisk felt med andre. Etikken blir til i det jeg er i en relasjon med et annet menneske ved at den andres eksistens påfører meg et ansvar. Et foreldrepar som får et barn, kjenner umiddelbart hvilket ansvar som plutselig hviler på dem. Etikk er varheten for det ansvaret jeg har for den jeg til enhver tid befinner meg i en relasjon til. 

Denne støtten i Levinas’ metaetikk gir et svar på en potensiell kritikk mot Philippson og Lee, om at de slutter fra hva som er til hva som bør være. Filosofen David Hume formulerte dette som en generell kritikk alt på 1700-tallet. Selv om alle organismer faktisk er slik at de søker vekst, kan vi ikke slutte at de bør søke vekst. PHG (1951/1994) inneholder påstanden at alle organismer faktisk søker vekst, for biologiske organismer må enten vokse eller brytes ned. Det er tydelig i PHG at vekst også er en verdi, noe gestaltterapeuter bør støtte. Lee bare gjør dette bør helt eksplisitt formulert som en grunn-norm. Men en kritiker vil kunne hevde at det også er slik at organismer konkurrerer eller dominerer hverandre, og likevel vil vi ikke måtte slutte at det bør være slik. På samme måte kan man argumentere mot Philippson med at selv om alle organismer er slik at de viser «self-care», selvomsorg, kan vi ikke slutte at de bør vise selvomsorg. Og når vi ikke kan utlede en slik grunn-norm av hvordan verden er, kan vi ikke utlede andre normer fra denne grunn-normen heller. Det er som svar på denne kritikken Levinas hevder at etiske normer er en grunnleggende del av vår erfaringsstruktur. «The «ethical» is an «irreducible interpersonal» structure upon which all other structures «rest» (Bloom 2011, s. 3). Levinas hevder altså at feilen i argumentasjonen over er at vi starter argumentet med hvordan noe er uavhengig av hvordan det bør være. Fordi vi alltid er omgitt av verdier og normer, kan vi like gjerne begynne argumentet med hva som er en grunnleggende verdi for oss. Er vekst vår grunnleggende verdi, eller omsorg for en selv og andre? Slik jeg forstå Levinas, er det mest grunnleggende en opplevelse av ansvar for den andre.

Når Bloom støtter seg til Levinas, hevder han at det er et grunnvilkår at vi er vare for det etiske ansvaret i relasjonen. «Contacting and the contact boundary, the core of gestalt therapy, are situated in an ethically organized world.» (Bloom 2011, s 4). Heller ikke hos ham finner vi altså et grunnlag for å forstå de konkrete etiske normene for gestaltterapeuter.

Etisk grunnlag for god terapi

Anna:
Selv om disse artiklene ikke utleder de samme etiske retningslinjene som NGF framholder, så etablerer de et etisk grunnlag for god gestaltterapi. For meg gav dette et svar på noe av det etiske fundamentet for gestaltterapi som jeg søkte etter. Men det stillet ikke min sult, så jeg lette videre i Kurt Levins feltteori (Lewin, 1952). Ett av hans prinsipper er at om en del av feltet endres, så endres hvordan hele feltet organiseres. Et annet prinsipp hos ham er at det er behovene som organiserer feltet. Ut fra dette kan vi tenke at vi har behov for god terapi og at dette behovet for en god terapi er formidlet av de etiske retningslinjene i form av begrensninger. Dette behovet påvirker hvordan feltet organiseres. Med en god terapi mener jeg en terapi som øker varhet hos klienten først og fremst, men også hos terapeuten i kontakten med klienten. Varhet er vårt verktøy i terapi, og økt varhet er målet for terapien. Økt varhet kan vi regne som den grunnleggende verdien for gestaltterapeuter. Grunnregelen kan da formuleres som «Du skal handle slik at klientens varhet øker.» Det er dette som former personlighetsfunksjonen hos terapeuten.


Begrensninger som fremmer varhet

Anna: 
Jeg mener de etiske prinsippene for gestaltterapi kan begrunnes som en type begrensninger som fremmer økt varhet både hos gestaltterapeuten og hos klienten. Helt grunnleggende for terapeutrollen er måten etiske retningslinjer avgrenser personlighetsfunksjonen til terapeuten. Når vi tar bort alt som en terapeut ikke skal være med en klient, ser vi at terapeutens personlighetsfunksjon er å være «en som vitner, deltar i dialog, observerer og eksperimenterer». En slik avgrensning av terapeutrollen gir oss støtte til å være fenomenologiske, siden det å vitne, være i dialog og observere er fenomenologiske praksiser.

Vi kan si at etiske retningslinjer, ved å begrense feltet for en terapeutisk relasjon, virker slik at man fenomenologisk kan beskrive at kvaliteten på vårt nærvær og bevissthet øker. Man kan også si at de motvirker at terapeut og klient flyter sammen (konfluens) eller at de unngår å kjenne på følelser og behov (defleksjon). Motsatt kan man si at de styrker kontakt med behovet i feltet. Kvaliteten av kontakten endres, det blir en tydeligere figur.

Dan Bloom utrykker dette slik: «Jeg ser de etiske reglene som en del av personlighetsfunksjonen i terapiforholdet. Terapiprosessen har alle egenskapene til selvregulering. Personlighetsfunksjonen begrenser eller veileder id/ego-funksjonen på samme måte som et gyroskop styrer et skip. Visdom, læring og regler, for eksempel, vil være elementer av personlighetsfunksjonen.» (Bloom, 2020, personlig kommunikasjon). Peter Philippson uttrykker det slik: «Hvis selvet og andre oppstår i kontakt, knytter spesifikke begrensninger av kontaktmuligheter direkte til hvem vi er med hverandre i terapien.» (Philippson, personlig kommunikasjon, 04.12. 2020). 

Henning:
I PHG (1951/1994) beskrives personlighetsfunksjonen som den selvfunksjonen man bruker når man forklarer sine handlinger for andre. Kanskje har Bloom rett i at den begrenser id/ego-funksjonen, for eksempel ved kun å slippe gjennom handlinger som jeg kan forklare andre som riktige eller gode. Men PHG (1951/1994) påpeker at personlighetsfunksjonen også lagrer alle mulige nevrotiske tilpasninger. Dersom en gestaltterapeut har godtatt NGFs etiske prinsipper introjektivt, vil de begrense terapeutens handlingsvalg som manglende varhet for hva som gir en kreativ tilpasning i situasjonen. Da velger terapeuten handlingsvalg innenfor de etiske prinsippene uten kontakt med behovene i feltet i stedet for ut fra varhet.

Anna:
Hvis en terapeut blir forvirret i møtet med klient og mister selvstøtte og forståelse av hva hun skal gjøre i møtet med klienten, kan denne avgrensningen få henne til å vende tilbake til ikke bare fenomenologi og dialog, men også til å være åpne for eksperimenter og legge til rette for endring i tråd med den paradoksale endringsteorien. 

Henning:
Kan du gi konkrete eksempler på dette?

Anna:
Ja, jeg vil gjerne belyse dette forholdet mellom etiske prinsipper og gestaltterapeutisk praksis ved å vise to praktiske eksempler. Jeg vil bruke «jeg» når jeg mener «terapeuten» i disse eksemplene.
 

To eksempler

Eksempel 1: Doble relasjoner 

I dette eksemplet bruker jeg det etiske prinsippet om doble relasjoner: §5.1 «Gestaltterapeuten erkjenner at doble relasjoner med klienter (for eksempel terapeut/venn, terapeut/nabo, terapeut/kollega, terapeut/lærer, terapeut/partner, terapeut/slektning) kan forringe den profesjonelle dømmekraften, og unngår derfor slike relasjoner.» (NGF 2022). 

Dette prinsippet fastslår at en terapeut ikke må ha noe annet type forhold til en klient bortsett fra selve terapeut-klient-forholdet. La oss se hvordan bruk av retningslinjer kan hjelpe terapeuter med å holde fast i sin rolle som terapeut: 

Jeg møter en klient som begynner samtalen brått fra første øyeblikk. Klienten snakker og snakker uten å se på meg. Jeg tviler på at hun ser hvordan jeg reagerer på henne (fenomenologisk observasjon). Jeg opplever at jeg blir «en som lytter uten å ha mulighet til å delta i dialog» (min personlighetsfunksjon). Klientens oppførsel påvirker meg (feltteori) og personlighetsfunksjonen min tar form.

Jeg: Jeg hører på det du sier og føler meg litt rar, det er som om du snakker med noen som du har truffet før (jeg deltar i dialog og deler mine observasjoner). Kan det være at vi har møttes før? 

Klient (endrer sin sittestilling og ser på meg litt overrasket og smiler): Ja … Jeg har lest din blogg i flere år, og du er for meg som en person jeg allerede kjenner.

Jeg (tenker på at klienten allerede har et forhold til meg som jeg ikke er bevisst på. Da er jeg i to roller til min klient: som blogger og som terapeut): Å være blogger og å være terapeut er to forskjellige roller for meg. Her er jeg en person som treffer deg for første gang, og det betyr for meg at vårt forhold begynner nå, og jeg lurer på hva slags forventninger du har til vår jobb sammen i forbindelse med det du har sagt i begynnelsen? (Etter avgrensning av min rolle fokuserer jeg oppmerksomheten på de behovene som klienten har med seg.) 

Kommentar: Min bevissthet på rollene mine i forhold til klienten hjelper meg til å komme i «forkontaktfasen» av en ny kontaktsyklus og til å forminske defleksjonen i feltet. Ved begrensning av min rolle her og nå, støtter jeg klienten i å fokusere på hennes behov her og nå. 

Klient: Jeg føler meg litt overrasket… Jeg trodde at mine forventninger var lette å forstå gjennom det jeg sier… (klient blir bevisst på sin måte å bygge kontakt på, hun går ut av konfluensen). 

Jeg (smiler): Jeg vil gjerne kunne forstå det selv, men jeg føler at jeg trenger din hjelp til å forstå bedre hva slags behov som førte deg hit. (Jeg fokuserer fortsatt på figuren av behovene.)

Kommentar: Slik støtter jeg klient til å bli her og nå sammen med meg i dialog ved bruk av fenomenologi. Jeg beskriver mine ønsker til klienten her og nå, og inviterer klienten til å være mer tilstede.

Eksempel 2. Taushetsplikt 

I dette eksempelet bruker jeg det etiske prinsippet om taushetsplikt: § 4.1 «Gestaltterapeuten opptrer lojalt i forhold til klienten og overholder taushetsplikten i samsvar med Lov om alternativ behandling, § 4. Taushetsplikten gjelder også i forbindelse med veiledning.» (NGF 2022).

På den ene siden gir det å følge dette prinsippet beskyttelse til en klient slik at hun kan snakke åpent om det som er viktig for vedkommende. På den andre siden hjelper det samme prinsippet å skape trygghet i feltet for meg som terapeut, og det gir meg støtte til å være en spontan og effektiv terapeut. La oss se hvordan det skjer: 

Jeg møter en klient som jeg har jobbet sammen med i noen uker. Etter en kort «small talk» sier klienten at hun lurer på om jeg kan ta hennes mann i terapi. 

Jeg: Jeg vil gjerne støtte alle som har behov for å gå i terapi, men jeg ikke kan ta din mann som min klient. La meg få forklare hvorfor jeg sier «nei». I terapi skjer det ofte at vi snakker om veldig intime ting, og noe som du deler eller noe som mannen din vil dele med meg som er hans terapeut, kommer jeg til å eie ved at jeg tenker på det og reflekterer over det. Selvfølgelig vil jeg ikke fortelle det jeg har hørt til den andre. Men det er risiko for at jeg plutselig kan komme til å si: «Ja, din kone har fortalt meg dette før». Jeg kommer derfor til å bli redd for at jeg kan si noe som jeg ikke skal si. Og hvis jeg blir redd, blir det vanskelig for meg å fokusere på det som skjer mellom oss og å bli en effektiv terapeut. Hva synes du om det? 

Klient: Å, jeg tenkte ikke på det. Da er det bedre at mannen min finner seg en annen terapeut. 

Kommentar: I dette eksempel finner jeg at min id-funksjon (frykt) og personlighetsfunksjon (jeg blir en «som må kontrollere seg selv») blir påvirket av feltet hvor to av mine klienter kjenner hverandre nært. Frykt vil begrense min persepsjon fra å danne og fokusere figurer, og dermed påvirke min ego-funksjon, min spontanitet og kreativitet, og dermed påvirke min personlighetsfunksjon som den «som vitner og eksperimenterer». Ved å bruke det etiske prinsippet om taushetsplikt, verner jeg mine egne behov som terapeut: Jeg vil føle meg såpass trygg at jeg kan eksperimentere og bli aktiv, spontan og nysgjerrig. Slik kan jeg støtte fokusering av figur hos min klient og støtte hennes utvidelse av varhet, og som følge av dette sikrer jeg min rolle som terapeut.

Henning:
Jeg ser du her også har begrunnet et annet etisk prinsipp: § 5.2: «Gestaltterapeuten bør unngå å ha en terapeutisk relasjon med en klients partner eller nære familie.» Dette etiske prinsippet kan med andre ord utledes av prinsippet om taushetsplikt.

Konklusjon

Henning:
Innledningsvis var vi inne på at konsekvensen av de etiske prinsippene for gestaltterapi var større sosial aksept for gestaltterapi, men også at det kunne tenkes at de senker kvaliteten på terapien.

Anna: 
Det jeg har forsøkt å vise her, er at det er en sammenheng mellom gestaltterapiens teorier om selvet (spesielt personlighetsfunksjonen), feltteori og de etiske prinsippene våre. Når vi reflekterer over den praktiske anvendelsen av retningslinjene våre sammen med klienten, fører ikke prinsippene til introjeksjon i feltet, men øker i stedet forståelsen for våre etiske valg. På denne måten blir etikk ikke lenger regler vi skal følge, men et verktøy som forbedrer kvaliteten på terapien.

Referanser

Bloom, D. (2011). Situated Ethics and the Ethical World of Gestalt Therapy. In Francesetti, G., Gecele, M., Roubal, J. (eds.), The Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact. FrancoAngeli publishers: Gestalt Therapy Book Series. 

Lee, R.G. (2002). Ethics: A Gestalt of Values/The Values of Gestalt: A Next Step. Gestalt Review, 6(1): 27-51.

Lewin, K. (1952). Field Theory in Social Science: Selected Theoretical Papers. Tavistock Publications.

NGF (2022). Etiske prinsipper for gestaltterapeuter. https://ngfo.no/etiske-prinsipper-gestaltterapeuter-ngf/ (Lastet ned: 01.10.2022)

Perls, F.S., Hefferline, R., Goodman, P. (1951/1994). Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. The Gestalt Journal Press.

Philippson, P. (2001). Self in Relation. The Gestalt Journal Press.

Om forfatterne

Anna Yudin er opprinnelig russisk, og er selvstendig gestalttrener, terapeut og veileder i privat praksis i Oslo, Norge, lærer ved Vilnius Gestalt Institute og medlem av EAGT og NGF. 

Henning Herrestad er doktor i filosofi, gestaltterapeut MNGF og har i flere år vært en fast bidragsyter til Gestaltterapeuten. 

FER: Klienter i selvmordsfare

Skrevet av Redaksjonen

Klienter i selvmordsfare – hvor kan jeg søke støtte som gestaltterapeut MNGF? 

Som gestaltterapeuter MNGF har vi i utgangspunktet et godt faglig grunnlag for å møte mennesker med ulike problemstillinger innen psykisk helse. Det er dog stor variasjon i både utdannelses- og erfaringsbakgrunn, og hvordan den enkelte terapeut står skodd til å møte alvorlige problemstillinger som suicidalitet må vurderes opp mot dette. Spørsmål vi som terapeuter kan stille oss i møte med slike problemstillinger i vår praksis er: Er kompetansen min god nok til å jobbe med klienter med denne problemstillingen? Hvor går grensen for mitt ansvarsområde som gestaltterapeut? Og hvordan kan jeg trygge meg i min egen praksis?

FER (Faglig etisk råd) problematiserer her tematikken gjennom et fiktivt kasus og håper å bidra til økt varhet rundt terapeutens ansvar og mulige håndteringsalternativer ved bekymring for selvmord.

 

Kasus 

Det ligger flere ubesvart anrop fra Berit på telefonen min en lørdag formiddag. Jeg er opptatt med familien min, og tenker først at jeg svarer henne over helgen. Det kommer et nytt anrop og jeg kjenner en uro bre seg i kroppen. Det er et halvt år siden Berit var hos meg sist. Jeg husker flere av våre samtaler om døden, et tema som har vært fremtredende på ulike måter i livet hennes de siste årene, inkludert tanker om å ikke orke å leve mer. Jeg velger å følge min uro og ringe Berit selv om det er helg, men bestemmer meg for å holde det kort og avtale tid for å møtes.

Berit er takknemlig for at jeg ringer. Hun forteller at hun har hatt det tøft og isolert seg de siste månedene, og ikke engang orket å ta opp terapien. Hun sier hun har nådd et punkt der denne strategien ikke fungerer mer og at hun nå vil gå fast hos meg igjen. Vi avtaler å møtes førstkommende mandag. Etter samtalen med Berit kjenner jeg på tristhet. Samtidig er jeg lettet over at hun tok kontakt, og at vi er i gang igjen. Uroen jeg kjente på tidligere er borte. 

Jeg er spent på hvordan det blir å se Berit igjen, og å høre mer om hvordan hun har det. Jeg tenker på at hun har vært gjennom en lang sorgprosess etter et tilsvarende langt og utmattende sykdomsforløp som pårørende. Etter at mannen døde var livslysten lenge helt borte. 

Jeg logger meg inn på Teams. Berit fortalte meg på telefonen at hun har fått mer sosial angst den siste tiden, og at hun unngår å møte folk ved å holde seg unna kollektivtrafikk og steder der folk ferdes. Derfor ønsker hun at vår time er på skjerm. Klokken blir noen minutter over avtalt tidspunkt, og jeg tenker at hun sikkert strever med å logge seg inn. Det er ikke ulikt henne, tenker jeg.

Etter ti minutter har noe av ubehaget fra lørdag kommet tilbake i meg. Jeg sender en SMS der jeg minner om vår time og at jeg vil at hun tar kontakt dersom hun trenger hjelp med innloggingen. Det skjer ingenting, og jeg sitter og venter. Jeg husker at vi tidligere har inngått en avtale om en forebyggende «overlevelsesplan» som blant annet innebar at hun skulle kontakte meg eller legevakt hvis hun igjen fikk tanker om å ta livet sitt. Jeg får forestillinger om at lørdagens telefonsamtale var en slik samtale, og at hun allerede har tatt livet sitt…

Jeg ringer henne, og når jeg ikke får kontakt sender jeg en ny SMS om at jeg er bekymret og vil at hun kontakter meg for å gi et livstegn. Jeg hører ingenting.

Alternativ 1:

Jeg venter, mens jeg både overveier i tankene og kjenner etter i kroppen. Jeg merker at jeg er opptatt av hva klokken er. Det har gått 30 minutter siden avtaletidspunktet, som normalt ikke trenger å bety så mye annet enn at klienten har glemt avtalen. Tanken om at det er tid å miste blir tydeligere for meg. Nå ringer jeg 113 og slår full alarm.

NGFs Etiske prinsipper pkt 4.4:

Uten hinder i taushetsplikten skal gestaltterapeuten i helt spesielle tilfeller, der klienten representerer en vesentlig fare for seg selv eller andre, gi opplysninger videre til politi, helsevesen eller barnevern. Dette bør så langt det er mulig gjøres i samråd med klienten, eller slik at klienten er informert på forhånd. Jfr. Lov om alternativ behandling av sykdom § 4, Lov om helsepersonell kap. 5 §§ 21-25 og Lov om straff §196. 

I løpet av kort tid er hele apparatet satt i gang, og jeg blir oppringt av legevakten for å få ytterligere informasjon. Har hun pårørende? Nei. Hvem er fastlegen? Det vet jeg dessverre ikke, hun har ikke villet fortelle meg det. Har hun forsøkt selvmord tidligere? Nei. Men ja, hun har hatt selvmordstanker og planer tidligere. Jeg får beskjed om at de tar over herfra.

Det kjennes rart og tomt å sitte igjen og vite at den eneste måten jeg kan få vite hvordan det går på, er at klienten kontakter meg, eller at jeg følger med på dødsannonser.  

Alternativ 2:

Som praktiserende gestaltterapeut har jeg tatt utgangspunkt i «Avtale om gestaltterapi» på www.ngfo.no. Da jeg var i kontakt med Berit første gang gikk vi gjennom denne avtalen. Jeg spurte også om tidligere eller nåværende selvmordstanker og innhentet samtykke om samarbeid med fastlegen. Jeg fortalte Berit at jeg trenger en samarbeidspartner å kontakte hvis det skulle være behov for det, noe Berit forstod. Siden hun ga uttrykk for manglende livslyst etter ektemannens bortgang sendte jeg et kort brev til fastlegen om at Berit går i terapi hos meg etter vårt første møte. Berit samtykket til dette. 

NGFs Etiske prinsipper pkt 2.3:

Gestaltterapeuten søker å bygge et nettverk av andre profesjoner og institusjoner for å ha tilgjengelig nødvendig diagnostisk kompetanse og terapeutiske ressurser i tilfelle han/hun når grensene for sin kompetanse eller kapasitet. Gestaltterapeuten vurderer å be om klientens samtykke til å informere fastlege, eller andre klienten er pasient hos, om at klienten går i gestaltterapi, for å åpne for et faglig samarbeide om det skulle bli nødvendig.

Jeg ringer fastlegekontoret og får kort snakket med en helsesekretær som setter meg direkte over til Berits fastlege når hun hører hva det gjelder. Legen er klar over at jeg er Berits terapeut, gjennom brevet jeg sendte da hun startet i terapi hos meg. Dette gjør at vi raskt kommer inn på sakens kjerne. Legen sier at Berit har vært der flere ganger den senere tiden og sagt hun har det tungt, at de også tidligere hadde snakket om selvmordstanker. Legen har hatt Berit som pasient i flere år og vurderer henne nå mer som sliten og bekymret enn deprimert, sammenlignet med tidligere. Grunnet min bekymring støtter legen meg likevel i å kontakte politiet. 

Jeg velger først å sende Berit en ny SMS, hvor jeg skriver om min bekymring for henne og at jeg vil etterlyse henne hos politiet dersom jeg ikke får et svar i løpet av samme dag. Da får jeg raskt svar fra Berit, og jeg forstår at hennes uteblivelse fra timen ikke handlet om selvmordsfare, men andre hendelser i Berits liv som hadde inntruffet etter vår samtale på lørdag. Vi avtaler nå å møtes neste uke.

Refleksjon

Her beskriver vi to ulike forløp og alternativer til håndtering ved bekymring for selvmordsfare hos klient. I det ene tilfellet mangler terapeuten kontaktinformasjon og klientens samtykke til å kontakte fastlege ved behov for samarbeid. I det andre tilfelle er det etablert en kontakt med fastlegen ved oppstart av terapien. 

Som vi så i det første håndteringsalternativet ble terapeuten sittende alene, uten å kunne kontakte klientens fastlege. Det kan være svært krevende å håndtere en situasjon med suicidal klient som nekter å samtykke til samarbeid med og å oppgi navn på fastlegen. Arbeid med svært deprimerte klienter er et stort ansvar som kan kjennes veldig tungt. Det kan være avgjørende å være tydelig og åpen med klienten på hva jeg som terapeut trenger for å være trygg nok i arbeidet. I slike tilfeller anbefaler FER å ha en gjensidig avtale med klienten om dialog og kontakt med fastlege som en forutsetning for det terapeutiske forløpet. Slik kan kontakten med fastlegen være et anker i arbeidet med klienter som er i selvmordsfare (har gitt uttrykk for selvmordstanker i en eller annen grad), og en viktig støttespiller i det potensielt overveldende og tyngende arbeidet det kan være å stå i som gestaltterapeut. Fastlegen er medisinsk ansvarlig for klienten. 

Risikovurdering og terapeutisk arbeid ved selvmordsfare

Gestaltterapeutens viktigste verktøy, også i vurdering av selvmordsfare, er fenomenologi og egen varhet. Selvmordstanker kan være del av arbeidet gjennom den terapeutiske prosessen som kan gå over tid, eller det kan oppstå mer akutt og kreve direkte handling fra terapeutens side. FER vil her understreke viktigheten av at terapeuten skaffer seg et tilstrekkelig støtteapparat. Dette kan innebære 

regelmessig veiledning, kollegaveiledning og annen faglig oppdatering, men også å sette seg spesifikt inn i problematikken rundt selvmord. Det finnes en rekke verktøy som kan anvendes i kartlegging/håndtering av selvmordsfare og det arrangeres flere spesifikke kurs for profesjonelle hjelpere (se faktaboks).

Aktuelle støttepunkter ved klient i selvmordsfare:

Anbefalinger når du har ungdom i gestaltterapi  – møt Jens på 15 år

Skrevet av Redaksjonen

Av: Faglig etisk råd

Med et stadig økende fokus på ungdom og psykisk helse ønsker Faglig etisk råd (FER) å bidra til støtte for terapeuter som får henvendelser om terapi for ungdom. Gjennom et fiktivt, praktisk eksempel belyser vi rammene og retningslinjene vi anbefaler at du følger som gestaltterapeut MNGF. Er du helsepersonell skal du følge Lov om helsepersonell. 

I denne artikkelen møter vi Jens, en fiktiv klient, basert på erfaringer fra virkeligheten. 

Moren til Jens på 15 år ringer meg, gestaltterapeut MNGF, og sier at hun er bekymret for sønnen. Hun sier at Jens stadig oftere ikke går på skolen og sitter på rommet sitt med lukket dør.

Jeg spør moren om de har tatt kontakt med helsesykepleier, læreren eller lavterskeltilbudet for psykisk helsehjelp i kommunen. Hun sier at Jens ikke ønsker det, og at de er enige om at han vil prøve gestaltterapi. Jeg forteller moren at Jens er velkommen til meg for en samtale for å bli nærmere kjent, men at han må ville det selv. Moren bekrefter at Jens har bedt om en å snakke med.  

Skriftlig avtale om gestaltterapi 

Jeg informerer moren om at jeg sender henne en avtale om gestaltterapi som må fylles ut før oppstart av terapien. Fordi Jens er under 16 år anbefaler FER at begge foreldrene gir samtykke til terapi. I tillegg er det nyttig med kontaktinformasjon til fastlegen, i tilfelle det blir behov for et samarbeid.

I «eksempel til avtaleskjema for gestaltterapi» utarbeidet av Norsk gestaltterapeutforening (NGF) står blant annet disse punktene:

[ ] Klienten er under 16 år, og begge foreldre eller andre foresatte gir samtykke til gestaltterapi. 

Mor:
Far:
Annen foresatt:

[ ] Jeg samtykker til kontakt med min fastlege. 

Hensikten med kontakten er et legen skal være orientert om at du går i gestaltterapi og, om hensiktsmessig, at vi samarbeider for å gi deg et best mulig behandlingstilbud.

Legens navn:
Telefonnummer:

Jeg foreslår at moren spør Jens om han vil ha med henne eller faren inn på starten av den første timen. Jeg ber også henne og mannen prate med Jens om hvor mye han ønsker at de skal vite om hva vi snakker om i timene. I den forbindelse nevner jeg barns rett til å bli hørt som avgjørende for tillit i terapien. Det kan være med på at de våger å fortelle ting som de kvier seg for eller som de av ulike grunner ikke har fortalt til noen andre. Jeg støtter meg her på Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (se Hva sier lovverket om vår taushetsplikt i terapi med barn og ungdom).

Jens og moren kommer til avtalt time. De har med ferdig utfylt skjema hvor begge foreldrene har gitt samtykke til gestaltterapi for Jens. Moren sier at de er blitt enige om at hun ikke trenger å være med inn på starten av timen, og vi avtaler at hun kommer når det er 10 minutter igjen. 

Når moren og Jens er sammen i terapirommet, snakker vi om rammene rundt hva foreldrene skal få vite om terapien. Mor forteller at hun og mannen er enige om at timene med meg skal være et sted hvor Jens kan prate fritt uten at de skal vite hva vi snakker om, med mindre det kommer frem opplysninger som er nødvendige for å oppfylle foreldreansvaret. Jens sier at han synes det er fint. Jeg understreker at det er viktig at Jens har tillit til meg, og at jeg derfor som hovedregel først snakker med Jens om det dukker opp informasjon jeg tenker de som foreldre må vite om. Og at Jens og jeg sammen finner ut hvordan vi best mulig kan fortelle det. 

Spiseforstyrrelse

I den tredje timen forteller Jens meg at han det siste året har begynt å kaste opp etter at han har spist, og at det ikke er noen som vet om det. Tårene renner mens han forteller. Jeg sier at han må få hjelp med spiseforstyrrelsen sin, og at jeg ikke har den kompetansen som trengs. Jens sier det er greit at jeg forteller foreldrene hans det, og at vi tar kontakt med fastlegen slik at han kan henvises til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). 

I timen ringer jeg faren til Jens. Han kommer til kontoret mitt hvor jeg og Jens venter på ham. Jeg har avtalt med Jens at jeg skal fortelle faren om at han kaster opp etter å ha spist, og at Jens hører på. Far blir overrasket, men gir uttrykk for at han er glad for å få vite om det. Jeg ber faren om å ringe fastlegen for å be om en hastetime, og sier at legen kan ta kontakt med meg ved behov. Vi avtaler at de ringer meg etter å ha vært hos fastlegen, og vi blir enige om å opprettholde den neste timeavtalen vår.

I Etiske prinsipper for medlemmer i Norsk gestaltterapeutforening står det: 

2.2 Gestaltterapeuten påtar seg kun oppdrag han/hun vet, eller bør vite at han/hun har den nødvendige kompetansen for, jfr. Lov om alternativ behandling av sykdom mv. Hvis gestaltterapeuten likevel i løpet av den terapeutiske prosessen innser sine begrensninger, henviser han/hun klienten til en annen profesjonell, eller etablerer et samarbeid med en annen/andre profesjonell(e). Dette innebærer en ny avtale (kontrakt) med klienten. Hvis gestaltterapeuten velger å fortsette med klienten, krever dette at han/hun sørger for å bedre sin kompetanse, for eksempel gjennom ekstra veiledning.

Faren til Jens ringer meg dagen etter og forteller at fastlegen ønsker at jeg sender henne en epikrise. Han sier legen ønsker å ha det med som et underlag når hun henviser Jens til BUP. 

Neste gang Jens kommer, har jeg klart et forslag til epikrise som Jens leser. Han sier det ser greit ut. Faren leser også det som står når han kommer for å hente Jens. Faren godkjenner det jeg har skrevet, og vi avtaler at de tar med seg epikrisen og leverer til fastlegen neste gang de skal dit. 

Fortsetter med gestaltterapi
Jens fortsetter å komme til meg en gang i uken mens han venter på svar fra BUP. Etter tre uker har han og foreldrene første time hos BUP, der de opplever å bli tatt på alvor og får en tett oppfølgingsplan. 

Jens sier at han ønsker å fortsette hos meg en stund til selv om han går til BUP, og at BUP har sagt det er fint. Etter flere uker med tverrfaglig utredning får Jens diagnosene spiseforstyrrelse og sosial angst. Sammen med foreldrene og Jens avtaler vi at han fortsetter hos meg en stund til. Jens får det stadig bedre og begynner å gå på skolen hver dag. Vi blir enige om å avslutte terapien, og jeg understreker at han er varmt velkommen tilbake hvis han ønsker det. 

I dette eksempel fungerer samarbeidet svært bra mellom klient, foreldre, terapeut, fastlegen og BUP. I andre situasjoner kan det oppstå ulike samarbeidsutfordringer som krever annen håndtering og øker veiledningsbehovet for deg som gestaltterapeut. Da anbefaler FER at du søker ekstra veiledning. 

Continue reading «Anbefalinger når du har ungdom i gestaltterapi  – møt Jens på 15 år»

Taushetsplikt ved smittesporing etter positiv koronatest

Skrevet av Redaksjonen

Faglig Etisk Råd (FER) i NGF har mottatt følgende problemstilling fra medlemmer: «Hvis jeg som terapeut skulle få påvist covid19, så vil det være smittesporing. Hvordan blir det da mht taushetsplikt for klienter?»

I utgangspunktet er det nærkontakter som skal smittespores ved positiv koronatest. Dersom du overholder minimum 2 meters avstand mellom deg og klienten under hele terapitimen, og i tillegg overholder de andre grunnleggende smitteverntiltakene, vil du og klienten i utgangspunktet ikke regnes som nærkontakter ifølge FHI’s definisjon (se referanse nedenfor). FER har imidlertid mottatt informasjon fra medlemmer som har erfart at den enkelte kommune velger en strengere definisjon av nærkontakt, og har havnet i karantene som nærkontakt til klient, på tross av nevnte smitteverntiltak. 

Unntak fra taushetsplikten

Det kan altså oppstå situasjoner der det blir nødvendig å oppgi klienter du har møtt fysisk som mulige nærkontakter. Da åpner Smittevernloven § 2-2 for unntak fra taushetsplikten ved smittesporing av allmenfarlig smittsom sykdom. På slutten av paragraf 2-2 står følgende:

…..Når det er nødvendig for iverksetting av tiltak eller for oversikt og kontroll i forbindelse med smittsomme sykdommer, kan kommunelegen, fylkesmannen, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn og Folkehelseinstituttet kreve opplysninger fra offentlige kilder eller privat helse- og omsorgstjeneste uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet kan i en smittesituasjon behandle opplysninger samlet inn etter dette ledd i samsvar med helseberedskapsloven § 2-4.

FER vil råde medlemmer til å kontakte de klientene det måtte gjelde før de eventuelt oppgis som nærkontakter i smittesporing, så sant det er mulig.

Referanser:
Definisjon nærkontakt: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/definisjoner-av-mistenkte-og-bekreftede-tilfeller-med-koronavirus-coronavir/
Smittevernloven: https://lovdata.no/lov/1994-08-05-55/%C2%A72-2


Om FER:
Faglig etisk råd (FER) er NGFs kvalitetssikrings- og utviklingsorgan som skal sikre faglig etisk praksis. Rådets virksomhet samsvarer med de faglig-etiske kriteriene til organi- sasjoner som foreningen er tilsluttet. Rådet skal, med utgangspunkt i ”NGFs vedtekter”, ”Etiske prinsipper for gestaltterapeuter tilsluttet NGF” og ”Retningslinjer for behand- ling av klager”:

—  fremme gestaltterapeuters faglig-etiske standard
—  være et rådgivende organ for NGFs styre og for medlemmer i faglig-etiske spørsmål
—  behandle klage- og tvistesaker som bringes inn for rådet i henhold til ”Retningslinjer for behandling av klager”
—  være rådgivende organ for styret ved eventuell revurdering av ”Vedtekter for NGF”, ”Etiske prinsipper for gestaltterapeuter tilsluttet NGF” og ”Retningslinjer for behandling av klager”

Medlemmer til Faglig etisk råd velges av årsmøtet. FER består for tiden av: Ketil Øyesvold Melhus (leder), Katrine Borgen, Trine Merete Edler-Woll, Liv Andrea Mosdøl og Jhoana Wage Selmer.

 

Elektronisk markedsføring

Skrevet av Redaksjonen

Hvordan kan jeg markedsføre meg og min praksis på en lovlig og etisk forsvarlig måte?

Faglig etisk råd (FER) har fått flere henvendelser rundt elektronisk markedsføring av gestaltterapeutisk praksis overfor klienter og kollegaer. Vi har tatt utgangspunkt i Markedsføringsloven §15 som omhandler elektronisk markedsføring og innhentet informasjon fra Forbrukertilsynet. Vi presenterer her et mulig scenario med ulike elektroniske markedsføringstiltak, og går gjennom hva som er lovlig og anses etisk forsvarlig.

 

Jeg planlegger en workshop og gjennomfører følgende markedsføringstiltak:

  1. Legger ut informasjon på hjemmesiden min
  2. Legger ut informasjon på Facebook-siden min
  3. Annonserer på Facebook (FB)
  4. Sender personlig melding (PM) til alle medlemmene i en lukket Facebook-gruppe
  5. Poster innlegg i den samme Facebook-gruppen
  6. Innhenter kollegers e-postadresser fra «Finn Terapeut» på NGFO.NO og sender informasjon til dem
  7. Sender SMS/e-post med informasjon til nåværende og tidligere klienter 
  8. Ringer til noen utvalgte og spør om jeg kan få e-postadressen deres og sende dem informasjon

Hvilke av disse tiltakene har jeg lov til å gjennomføre?

  1. Du kan fritt legge ut informasjon om aktivitet på hjemmesiden din så lenge du holder deg innenfor Forskrift om markedsføring av alternativ behandling av sykdom. Du kan f.eks. ikke gi inntrykk av at gestaltterapi har effekt. Les mer om forbrukertilsynets retningslinjer i forhold til markedsføring av alternativ behandling.
  2. Hvis du har en Facebook-side, kan du markedsføre workshopen din der.
  3. Du kan annonsere på Facebook rettet mot spesifikke brukergrupper.
  4. Det kreves et aktivt og spesifisert samtykke fra hvert enkelt medlem av FB-gruppen for at du skal ha lov til å sende PM om workshopen. Les mer i Forbrukertilsynets veiledning om markedsføring kapittel 2.6 om kravene til samtykke, samt Datatilsynets definisjon av gyldig samtykke.
  5. Du kan poste innlegg i FB-gruppen uten å komme i konflikt med Markedsføringsloven. Den som administrerer gruppen, kan imidlertid ha egne retningslinjer for dette.
  6. Du kan ikke hente inn e-postadresser fra lister/registre og sende invitasjon til disse uten at du på forhånd har ringt og fått spesifisert samtykke til dette.
  7. Du kan ikke uten videre sende SMS/e-post til nåværende og tidligere klienter. Dette krever et aktivt samtykke om det spesifikke produktet du markedsfører, fra klienten, og det må være «et aktivt kundeforhold». Et samtykke fra f.eks. to år tilbake i tid kan du ikke lene deg på. Les mer i Forbrukertilsynets veiledning om markedsføring kapittel 2.6 om kravene til samtykke. Av etiske hensyn og taushetsplikten fraråder FER å invitere klienter (tidligere og nåværende) til workshop. 
  8. Du kan ringe til næringsdrivende. Privatpersoner kan ha reservert seg mot markedsføring. Ut fra et etisk perspektiv fraråder FER å kontakte klienter. 

Husk!

  • Hovedregelen etter Markedsføringsloven § 15 er at det er forbudt å rette markedsføringshenvendelser til fysiske personer ved elektroniske kommunikasjonsmetoder, dersom man ikke har spesifisert samtykke fra mottakeren.
  • I alle henvendelser skal det være mulighet for å enkelt trekke tilbake samtykket.

Etiske betraktninger

  • En etisk betraktning: Er det overhode etisk forsvarlig å invitere nåværende eller tidligere klienter til workshop? Hvordan vil du da som terapeut kunne opprettholde taushetsplikten?
  • En annen etisk betraktning: Er et eventuelt samtykke som er gitt i første klienttime gitt i en likeverdig relasjon, og kan det betraktes som et gyldig samtykke?

Utfyllende informasjon:

  1. Markedsføringsloven:
    https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2009-01-09-2?q=markedsf%C3%B8ringsloven
  2. Forbrukertilsynets veiledning om markedsføring via e-post, SMS o.l.: https://www.forbrukertilsynet.no/lov-og-rett/veiledninger-og-retningslinjer/forbrukertilsynets-veiledning-markedsforing-via-e-post-sms-o-l
  1. Forskrift om markedsføring av alternativ behandling:
    https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2003-12-11-1501
  2. Forbrukertilsynets retningslinjer for markedsføring av alternativ behandling: https://www.forbrukertilsynet.no/lov-og-rett/veiledninger-og-retningslinjer/forbrukertilsynets-retningslinjer-markedsforing-av-alternativ-behandling
  3. Datatilsynets definisjon av gyldig samtykke: https://www.datatilsynet.no/rettigheter-og-plikter/virksomhetenes-plikter/behandlingsgrunnlag/veileder-om-behandlingsgrunnlag/samtykke/

 

Faglig etisk råd er NGFs kvalitetssikrings- og utviklingsorgan som skal sikre faglig etisk praksis. Medlemmene blir valgt av årsmøtet og FER består i dag av: Ketil Øyesvold Melhus (leder), Katrine Borgen, Trine Merete Edler-Woll, Liv Andrea Mosdøl og Jhoana Wage Selmer.