Stikkord: etikk

Fritz Perls – guru og grensekrenker

Fritz Perls er uten tvil Gestaltterapiens mest dominerende figur. Han var en karismatisk, tysk, jødisk psykiater og psykoanalytiker. Han bodde mange år i eksil i Syd Afrika før han emigrerte til USA like etter annen verdenskrig. I USA var han sentral i å grunnlegge gestaltterapi som terapeutisk retning og som bevegelse.

Han utgav en rekke bøker og etablerte flere institutter for gestaltterapi. Hans terapisesjoner ble kjent fra både scene og film. Som for Paul Goodman (medforfatter av Gestalttherapy Perls et.al 1951. Red.anm), var det motkulturen på 1960-tallet som virkelig gjorde ham kjent. Fra sin base i Esalen i Big Sur, California, ble han kjent over hele USA som en av hippietidens ”guruer”. Hans biografer Clarkson og Mackewn (1993) skriver om en side ved Perls som fortsatt er ømtålig å snakke om. I 1956 da Perls var 63 år gammel flyttet han fra kona Laura Perls i New York til Miami. Der grunnla han et nytt institutt for gestaltterapi. Her ble han terapeut for Marty Fromm, en gift kvinne på 32 år. De ble elskere samtidig som han fortsatte som hennes terapeut. Perls avviste at det var noe galt i dette. Marty Fromm har også forsvart deres seksuelle forhold med at det hjalp hennes selvutvikling. Likevel skriver Clarkson og Mackewn (1993, s 23):

”… we believe that Perls’ attitude towards sexual contact between therapist and client was irresponsible and unethical, and it would not be tolerated in the current Gestalt field which has established specific codes of ethics for Gestalt psychotherapists to safeguard the safety of clients and forbid the sexual exploitation of clients by therapists.”

Denne moralske vurderingen og forsikringen om Gestaltterapiens skikkelighet i dag, midt i en historisk utlegning av Perls’ liv, indikerer hvor pinlig denne affæren er for nåtidens gestaltterapeuter. Som lege handlet Perls mot legeetikken. Allerede den 2300 år gamle hippokratiske lege-eden inneholder setningen: ”I de hus jeg kommer skal jeg komme til de sykes beste, og enhver bevisst urett eller skade skal ligge meg fjernt, og særlig seksuelt samvær med mann eller kvinne, fri eller slave.” (Mesel, 2014, s 99) Hvis dette hadde hendt i Norge i dag, så ville Perls handlemåte vært i strid med både de etiske prinsippene til Norsk gestaltterapeutforening (NGF), Den norske legeforenings etiske regler og Helsepersonelloven § 4. Fritz Perls, gestaltterapiens grunnlegger, ville antakelig ha blitt ekskludert av NGF, fratatt sin autorisasjon som lege av Statens helsetilsyn og blitt fradømt retten til å praktisere som lege av domstolene. For en skam det hadde vært.

Terapeuters seksuelle grensekrenkelser

Framfor å fordømme Perls, ønsker jeg å bruke Perls’ case for å analysere de temaene caset bringer fram: terapeutens ansvar, krenkelse og svik, skyld og skam, soning og forsoning. Jeg støtter meg tungt på boken ”Når noe går galt – Fortellinger om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten” av filosofen og teologen Terje Mesel (2014). Når jeg videre refererer sidetall alene, er det til denne boken. Mesel har dybdeintervjuet 23 helsearbeidere om opplevelser av skyld og skam knyttet til rollen. Blant disse er to leger i samme situasjon som Perls. Mesel kaller dette en historie om seksuelle grensekrenkelser fra terapeutens side (s 98). Seksuelle grensekrenkelser rommer alt fra kynisk utnyttelse til kjærlighetsforhold mellom terapeut og klient. Den første typen leser vi om i avisenes rettsreferater, men den siste typen er antakelig den vanligste. Hvor vanlig er dette? I de 6 årene jeg satt i Faglig Etisk Råd (FER), som behandler klager mot gestaltterapeuter tilsluttet NGF, behandlet vi 1 slik klage. Jeg fikk 1 telefon om en sak av den første typen. Denne kunne vi ikke behandle fordi terapeuten ikke var medlem av NGF. Kanskje holdes flere slike forhold skjult fordi klienten ikke vil klage inn terapeuten. Seksuelle grenseoverskridelser er den viktigste årsaken til tilbakekalling av helsepersonells autorisasjon nest etter rusmiddelmisbruk (s 101). En norsk studie fra 1992 bekrefter utenlandsk forskning som anslår at 7-9 % av mannlige terapeuter, og 2-3 % av kvinnelige terapeuter, har vært involvert i seksuelle grensekrenkelser (s 107). Hvordan oppstår slike situasjoner når alle leger og psykoterapeuter lærer på skolebenken at dette er helt galt? Mesel er slått av hvordan informantene selv ikke skjønner hvordan dette kunne skje. En informant sier: ”I ettertid synes jeg det er underlig at jeg kunne oppleve at det likevel var rett i dette spesielle tilfelle. Gjøre det til et unntakstilfelle.” (s. 102) En annen beskriver en tankemessig kortslutning: ”Knausgård beskriver at tankene, hvor enn fantastiske de er, har en begrensning, nemlig at de trenger en viss avstand for å fungere. Alt innenfor den avstanden er overlatt til følelser. Og jeg opplever at hun kom innenfor den avstanden, slik at min fornuft, som jeg hadde stolt på, ikke var nok. Mine tanker var overlatt til det følelsesmessige. Og der var det for mye lengsel etter nærhet.” (s. 103)

Kanskje er psykoterapeuter enda mer utsatt for denne type kortslutning enn leger. Mesel påpeker at det er mer sannsynlig at fastleger opplever dette enn for eksempel kirurger. Men selv om fastleger er alene med pasienten på sitt kontor, sitter de gjerne bak et bord med en PC, har kort tid til konsultasjonen og kø utenfor. Psykoterapeuter arbeider enda mer alene og har mer tid sammen med klienten. At selve psykoterapien aktiverer sterke følelser hos klienten og sterk empati hos terapeuten, er gjerne tegn på at terapien er virksom. I terapisituasjonen kommer både klienten og terapeutens sårbarhet fram. Klienten vil ofte tillegge terapeuten egenskaper klienten savner eller har opplevd i noen av sine nære relasjoner (s. 111).

Professor i psykiatri Pål Guldbrandsen (2011) er en av få leger som har turt skrive om dette emnet ut fra sin egen erfaring: ”Da hun gråt hadde jeg merket en bevegelse i underlivet. En antydning til ereksjon. Det overrumplet meg. Jeg satt jo der og jobbet. Erotikk var ikke i mine tanker. Hva var dette? … Det gikk opp for meg at jeg i konsultasjoner med kvinner hadde kjent en ørliten erotisk spenning av og til. I det minste en tiltrekning. Og alltid i gode samtaler, der jeg opplevde at mine råd og ideer var til hjelp. … Kan det være slik at om en kvinne treffer en mann som viser forståelse og evne til å hjelpe, så dukker varmere følelser opp? Ikke bare hos mannen? At konsultasjoner mellom mannlige leger og kvinnelige pasienter en og annen gang kan likne jomfru-i-nød-situasjoner? Ridder på hvit hest erstattet av mann i hvit frakk? …Helsetilsynet har årlig saker med utilbørlig atferd. Det er kanskje noen som er notoriske overgripere. Men de fleste, tror jeg, har bare ikke oppdaget ridderfaktoren i tide.”

Jeg finner Guldbrandsens bekjennelse fascinerende selv om han jo innrømmer dette fordi han selv oppdaget ridderfaktoren i tide, og ikke fulgte sitt begjær. Det fascinerende er at han fikk ereksjon av en kvinne som gråt. Hans overraskelse antyder at ereksjonen var en biologisk respons. Hvorfor kan en mann bli erotisk stimulert av en kvinne som gråter? Handler det om at et signal om underkastelse og avhengighet gir mannshjernen signal om at han kan vente seg sex? Kan kvinner bli erotisk stimulert av en mann som viser interesse, omsorg og makt til å hjelpe?Om vi snur situasjonen; er det sannsynlig at kvinner blir erotisk stimulert av en mann som gråter, som viser underkastelse og avhengighet? Kvinner jeg har spurt har svart nei på det siste spørsmålet og ja på det forrige, uten at dette kan sies å være noen vitenskapelig undersøkelse. Jeg spekulerer på om kvinnelige terapeuter i møte med menn som gråter kjenner mer på varme følelser av omsorg enn av erotikk. Kan det faktum at det så ofte er menn, og sjelden kvinner, som begår seksuelle grensekrenkelser, handle om biologi mer enn at menn har en moralsk karakterbrist? Ridderfaktoren dreier seg om roller like mye som biologi. Den handler om menn som får bekreftet sin mandighet ved å opptre som en handlekraftig redningsmann, og om kvinner som får bekreftet sin kvinnelighet ved å finne en mann som vil redde dem. Det følger et fortellerskjema vi har hørt igjen og igjen siden tidlig barndom. Det er med på å forme en samfunnsstruktur der menn langt heller vil være redningsmenn enn selv å søke hjelp, og der flertallet av pasienter og klienter er kvinner. Men selv om dette er utbredte rolleforventninger, klarer de fleste å unngå grensekrenkelser.

Mesel viser til studier av hvilke helsearbeidere som havner i slike situasjoner, og illustrer dem med følgende sitat (s 108): ”The archetypal lovesick therapist is an aging man who, when experiencing a crisis of illness, bereavement, marital problems, career setbacks and disappointments, of fears of mortality, seeks reassurance and validation in an emotional attachment to a younger female patient.”

Terapeuters seksuelle grensekrenkelser har mange likhetstrekk med utroskap i parforhold. Den utro vet det er galt, og setter parforholdet i fare, men gjør det likevel. Hvorfor? Sissel Gran (2015) svarer slik: ”Fordi utroskap ofte handler om en lengsel etter emosjonell kontakt, vitalitet, frihet og seksuell intensitet og et ønske om å gjenvinne de delene av seg selv man har mistet i forholdet. Den utro leter egentlig ikke etter en annen, men etter seg selv.”

Man kan miste seg selv i både forhold og i arbeid. Mesels informanter forteller om en ensomhet og emosjonell slitasje i rollen både som ektefelle og som terapeut (s 108-109). Ideelt sett burde en slik utsatt terapeut hatt andre kanaler for bekreftelse og fornyelse enn gjennom å innlede et forhold til en klient. Her peker Mesel på hvordan hans informanter har manglet tid til egenrefleksjon og arenaer for refleksjon sammen med kollegaer (s 109). Vår tabuisering av seksuelle grensekrenkelser bidrar til at få tør å snakke om sin sårbarhet med kollegaer. Selv om vi kan forstå at terapeuter gjør seksuelle grensekrenkelser, er det viktig å understreke at terapeuten alene er ansvarlige for dem. Fordi terapeut/klientforholdet er et asymmetrisk maktforhold, er det helt og holdent terapeutens ansvar å unngå seksuelle grensekrenkelser. Det er terapeutens ansvar å unngå å la seg forføre, og terapeuten kan ikke gi klienten skyld for at grensekrenkelsene skjer (s. 115).

Seksuelle grensekrenkelser skader klienten

Dersom en terapeut utnytter klientens underlegne maktposisjon til å utnytte klienten seksuelt, er vi i et landskap der vi snakker om seksuelle overgrep. Vi har mye kunnskap om hvordan det skader offeret gjennom traumereaksjoner, ødelagt selvfølelse, ødelagt tillit med mer. Når det er snakk om en gjensidig kjærlighetsrelasjon, er det vanskeligere å få øye på hvordan klienten blir skadet av terapeutens grensekrenkelse. Vi så at Marty Fromm forsvarte det seksuelle forhold til Fritz Perls med at det hjalp hennes selvutvikling. Hvorfor er det at terapeuten innleder et seksuelt forhold til en klient ikke til klientens beste? Mesel påpeker hvordan rollene som terapeut/klient og rollene i et kjærlighetsforhold er ulike. Terapirelasjoner har en asymmetrisk maktstruktur der terapeuten har mest makt, ansvar og kunnskap. Fokuset er på klientens sårbarhet, ikke på terapeutens sårbarhet. Et kjærlighetsforhold trenger derimot å være et forhold mellom likeverdige partnere som tar likt ansvar. En av Mesels informanter beskriver hvordan han er låst i noe som både er en umulig kjærlighetsrelasjon og en umulig pasientrelasjon (s. 98). Det er da nærliggende å tenke at man kan unngå dette ved å avslutte terapeut/klientforholdet straks gjensidige romantiske følelser oppstår. Men hvor lenge må det gå før det å innlede et kjærlighetsforhold ikke er en grensekrenkelse?

Noen mener terapeuter aldri kan innlede kjærlighetsforhold til tidligere klienter, andre at det må være en karenstid på noen måneder eller år, og at klienten da må ta initiativet, mens andre igjen mener at det ikke behøver å være noen karenstid (s. 113). I første sesong av fjernsynsserien ”In treatment” følger vi psykoterapeuten Paul som forelsker seg i en ung kvinnelig klient, som idoliserer ham. Hans terapiveileder får veldig tydelig fram hvordan et forhold som er innledet ut fra følelser som er oppstått i en asymmetrisk terapirelasjon, ofte forblir preget av denne asymmetrien. Partene har forelsket seg på feil grunnlag, og klarer ofte ikke å endre relasjonen til en likeverdig relasjon. Hvor lenge etter et terapeut/klientforhold er det fare for at asymmetrien gjenoppstår om det innledes et kjærlighetsforhold? Det er kanskje umulig å si. På den ene siden har begge blitt kjent gjennom terapirelasjonen. Den vil alltid være der som en bakgrunn. På den annen side går man etter at terapiforholdet er avsluttet inn i andre roller, og møter hverandre i nye roller. Når man er klar for å inngå et kjærlighetsforhold er det umulig å lage noen regel for. Gestaltterapeuter har et etisk prinsipp som sier: ”Gestaltterapeuten erkjenner det ansvaret han/hun fortsatt har for relasjonen til en klient etter at det profesjonelle oppdraget formelt er avsluttet.” Dette angir ingen karenstid, men pålegger gestaltterapeuten en generell aktsomhet overfor tidligere klienter. Aktsomheten mot å inngå et kjærlighetsforhold på gale premisser vil høre inn under dette ansvaret.

Terapeutens skyld ved seksuelle grensekrenkelser

Som nevnt tidligere, er det helt og holdent terapeutens ansvar å unngå seksuelle grensekrenkelser. Det vet terapeuter ut fra sin utdannelse, og ut fra de etiske prinsipper og juridiske regler de må forholde seg til. Det innebærer at når de likevel gjør slike grensekrenkelser, så har de en moralsk skyld for det. Skyld oppstår når en part krenker en annen part, og jeg har vært inne på hvordan terapeuten krenker klienten. Om terapeuten fornekter en slik skyld, for eksempel ved å skyve skylden over på klienten og framstille seg selv som et offer, blir krenkelsen og skylden overfor klienten verre og vedvarende. Selv om terapeuten og klienten har et kjærlighetsforhold, er terapeuten skyld i at klientens liv blir mindre godt enn om hun var i et likeverdig kjærlighetsforhold. I tillegg krenker terapeuten gjerne et helt nettverk av andre parter. Om han alt er i et forhold, krenker han sin partner eller ektefelle og øvrige familie. Fordi seksuelle grensekrenkelser svekker publikums tillit til terapeuter, har terapeuten også skyld i forhold til sine kollegaer.

Hva kan så terapeuten gjøre når han er skyld i seksuelle grensekrenkelser overfor en klient? Da er tiden inne for å vise moralsk integritet ved å ta ansvar for situasjonen. Han må være tydelig overfor klienten på at han alene har skyld for situasjonen de er i, og at han erkjenner å ha krenket klienten og de andre som er berørt av situasjonen. Å ta ansvar innebærer med andre ord å være åpen om hva man selv har tenkt og gjort som har ført til krenkelsene uten å fraskrive seg skyld, selv om man ikke hadde full forståelse og kontroll over alt som skjedde. Å ta ansvar innebærer også å være villig til å gjøre opp for seg, å betale det man skylder, slik at det kan skje en forsoning. Et slikt oppgjør kan ha elementer av å sone en straff eller å bøte på skaden gjennom et reparasjonsarbeid. Man kan ikke alltid klare å reparere all skade eller oppnå full forsoning, så ofte blir både soning og reparasjonsarbeid symbolske handlinger. Det krever en veldig sterk moralsk integritet å håndtere en slik moralsk skyld helt alene. De fleste har behov for støtte fra andre for å klare å reflektere over hva de har gjort og hvordan de kan gjøre opp for seg. Til dette trenger man en profesjonell veileder, og gjerne kollegafellesskapet i en veiledningsgruppe. Etiske faginstanser som Faglig Etisk Råd (FER) i Norsk gestaltterapeutforening (NGF) har også en veiledningsfunksjon. Terapeuter kan legge fram situasjoner de står i, for å avklare om de er skyldige i grensekrenkelser, uten at noen klager dem inn først. Det viser moralsk integritet at man selv tar initiativ til å legge fram en sak framfor å bli klaget inn.

Terapeutens følelser av skyld og skam

En ting er å være skyldig, en annen ting er å føle skyld og skam. Billedlig sett er skyldfølelse en fornemmelse av at noen er sinte på meg fordi jeg har krenket dem. Følelsen av skyld formidler en tanke om at jeg har gjort noe galt. Men bare refleksjon kan gjøre klart om jeg faktisk er skyld i å ha krenket noen. Følelsen av skyld kan oppstå uten at man egentlig kan peke på noen krenkende handlinger. Og mange gjør seg skyldige i grove grensekrenkelser uten å kjenne noen skyldfølelse. Den som føler skyld spør seg selv om han bør endre atferd for å opprettholde gode relasjoner til mennesker han er i kontakt med. Mesel hevder skyldfølelsen henger sammen med empati med den man har krenket, og at skyldfølelsens positiv funksjon er å gi en trang til å gjøre opp for seg (s. 50). Det å evne å overvåke sine relasjoner til andre, og å reflektere og handle ut fra behovet for å reparere relasjoner, er hva det vil si å være et moralsk menneske.

Skamfølelse er billedlig en følelse av at noen forakter meg. Det er en følelse som overvåker min sosiale status. Å skamme seg, innebærer en fornemmelse av at man er feil, at man ikke passer inn, at man er utstøtt, en paria. Skamfølelsen er verre enn skyldfølelsen fordi den angriper selvbildet sterkere. Skyldfølelse og skamfølelse kan henge sammen når det at jeg har gjort noe galt, blir uttrykk for at det er noe galt med meg. Mesel skriver (s. 126): ”Skammen og selvforakten vokser frem når forholdet mellom person og gjerning ikke lenger kan opprettholdes. Når man er blitt sine handlinger, skammer man seg over hva man er, ikke over hva man har gjort. Da er faren stor for at ens eget selv så å si blir ubeboelig.” Mesel viser til forskning som viser at skamfølelsen avbryter vår evne til empati (s. 50). Når man skammer seg, blir man som et såret dyr som vil gjemme seg for å slikke sine sår. Skammens retning er mer avstand og isolasjon framfor nærhet og reparasjon. Den ene av Mesels informanter sier (s. 121):

”Jeg har lett for å unnvike, det er en del av skammen, den unnvikelsen, unngå å møtes der en blir konfrontert med det jeg skammer meg for. Og med etter hvert å bryte litt relasjoner, ikke oppsøke de fordi det er skambelagt. Det er flaut å treffe de, det å unnlate å fortelle det til andre har med skammen å gjøre – det å oppleve meg selv reflektert hos den andre som noe feil. Det er det jeg vil unngå.”

Jeg tror vi så sjelden får høre om seksuelle grensekrenkelser fra terapeutene selv fordi de kjenner så sterk skamfølelse at de unngår å fortelle om det. Kanskje de også unngår sammenhenger der de kan bli konfrontert med det de skammer seg for. Antakelig er det flere som slutter som terapeuter framfor å ta seksuelle grensekrenkelser opp i veiledning og forsøke å gjøre opp for seg. Blant personene Mesel intervjuet hadde mange gått i årevis med tunge bører av skyld og skam for det som skjedde. Mesel gjentar ofte at dette delvis skyldes at deres ledere og kollegaer har sviktet i sin oppfølging. De opplevde fraværende og unnvikende ledere, og kollegaer som er tause eller bagatelliserer skylden. Mesel skriver (s. 130):

”Kollegial moralsk nivellering, eksempelvis ved at det glattes over og legges lokk på, synes å forsterke skam og selvforakt. Motsatt medfører det å være en støttende kollega og å bidra til åpenhet, at skammen og selvforakten får mindre plass. Hvis målet er at den som har begått feil, skal gis mulighet til gode oppgjørsprosesser, i forhold til både seg selv og andre, er dette etter min mening helt nødvendig.”

For at terapeuter skal komme ut av den moralske apatien skamfølelsen setter dem i, trenger de å få støtte til å klare å ta opp situasjonen i veiledning. Veilederen og kollegaene har en viktig oppgave i å hjelpe terapeuten i å skille mellom person og gjerning. Terapeuten trenger å få bekreftet at de fortsatt aksepterer ham som del av fellesskapet og anerkjenner ham som en dyktig kollega selv om han har gjort seg skyldig i seksuelle grensekrenkelser. Terapeuten trenger hjelp til å reflektere over sin egen skyld, og hvordan han kan gjøre opp for seg, framfor at veileder og kollegaer unnskylder ham eller bagatellisere det han har gjort. Gestaltterapeuter er forpliktet på at: ”Hvis en gestaltterapeut finner at en kollega handler i strid med NGFs Etiske Prinsipper for gestaltterapeuter tilsluttet NGF, gjør han/hun kollegaen oppmerksom på dette.” Og hvis dette ikke fører til noe, er gestaltterapeuten forpliktet til å klage kollegaen sin inn til NGF. Det er lett å tenke på dette som en sladreparagraf, men det er også et vern for den som blir klaget inn mot å la følelsene av skam og skyld fortrenge ansvaret for å rydde opp etter seg.

Hva hindret Fritz Perls i å ta ansvar?

Friz Perls avviste at han gjorde noe moralsk galt i å ha et seksuelt forhold til sin klient Marty Fromm. Tilsynelatende kjente han verken skyldfølelse eller skam for det han gjorde, enda han fortsatt var gift med Laura Perls. En mulig forklaring er at han var flink til å avspalte og fortrenge slike følelser. På den annen side fikk han mye anerkjennelse for sin evne til å fange opp hvilke følelser som rørte seg i hans klienter. Det er grunn til å tro at han da også må ha hatt god evne til å kjenne sine egne følelser. En av Fritz Perls egne hovedidéer var at samfunnet, gjennom foreldre, lærere og andre myndighetspersoner, påtvinger oss en rekke normer vi lærer å godta uten å vurdere om de er bra for oss. Perls mente vi i tidlig barndom ble skremt til å ”svelge” slike normative budskap, som han kalte ”introjekter”. Bak denne teorien lå et helt menneskesyn om mennesket som et selvregulerende vesen som tar til seg og ”fordøyer” det som bringer vekst og utvikling, og som ”spytter ut” det som ikke kan fordøyes. Gestaltterapien skulle gjenskape evnen til selvregulering samfunnet hadde forstyrret. Jeg tror Perls opplevde forholdet til den 31 år yngre Marty Fromm som en vitamininnsprøytning, og at han avviste all kritikk som forsøk på å påtvinge ham introjekter. I dag tolker vi hans teori som en oppfordring til å reflektere over normative budskap, som for eksempel forbud mot seksuell kontakt mellom terapeut og klient, for å vurdere om man er enig eller uenig i begrunnelsen for normen. Jeg tror at dersom Fritz Perls hadde ”tygget på” kritikken, slik hans egen teori sa man burde, ville han kunne sagt seg enig i at han skadet Marty Fromm, sin kone Laura Perls og den gryende bevegelsen av gestaltterapeuter.