GESTALTTERAPEUTEN
Menu
  • NYHETER
  • ARTIKLER
  • INTERVJUER
  • KURS & VERKSTED
  • Redaksjonen
  • ARKIV
Menu

Stikkord: diagnoser

Terapi i en traumatisert verden

Skrevet 30. juni 20251. juli 2025 av Redaksjonen

Ettersom min erfaring som terapeut og kunnskap om relasjonelle traumer har vokst, blir det tydelig for meg at min evne til å tåle klientenes smerte også har vokst. Oftere enn før har jeg tilgang til det jeg kaller et fenomenologisk senter i meg, hvorfra jeg kan utholde en tydeligere differensiering, vente uten å presse, være mer nysgjerrig uten å kreve.

Tekst: Erik Tresse

Erik Tresse
Erik Tresse er gestaltterapeut og veileder MNGF med egen praksis i Oslo

Det er urolige tider. Krisene står i kø. Krig. Klima. Kraft. Sinnstilstandene skifter fort. I går tenkte jeg at vi kanskje er midt i en bevissthets utvidelse; på terskelen til et ukjent og bedre fellesskap i verden. I dag tenker jeg at vi står på randen av et brudd med naturen og med hverandre. Det oppleves av og til som om selve grunnfjellet er i bevegelse.

I et slikt felt kjenner jeg et stort behov for noe å holde fast i. Noe stabilt og sterkt. Istedenfor å kun projisere dette behovet utover og forvrenge det, noe store deler av befolkningen i mange land nå åpenbart gjør og dermed driver verden i en mer autoritær retning[1], forsøker jeg å se innover. Oftere enn før får jeg paradoksalt nok et glimt av noe stabilt og kjærlighetsfullt i mitt indre. Jeg jobber for å holde fast på det, eller i det minste å gjenkjenne det. Av og til kan jeg få en opplevelse av å både miste meg selv og finne meg selv på samme tid.

Men vent:

Selv beskrives derfor ikke som et substantiv, som noe mennesker har, men som handlende og skapende, som noe mennesker gjør og uttrykker (Staemmler, 2016; Wollants, 2012). Gestaltteorien beskriver selv som en funksjon i en situasjon nettopp for å tydeliggjøre at det ikke er noe mennesker er. (Skottun & Krüger, 2017, s. 98)

En slik definisjon vil forklare mye av min uro, samtidig vil min opplevelse av å finne meg selv bli meningsløs: I og med at selvet kun er «en funksjon i en situasjon,» kan jeg ikke finne et selv i meg selv. «Jeg er i krise siden verden er i krise,» for å parafrasere Jean-Marie Robine i hans keynote-foredrag på NGI-konferansen høsten 2022.[2]  Umiddelbart kan dette virke fortrøstningsfullt, men går jeg videre denne felt veien, vil jeg kanskje måtte komme til noe av det mer foruroligende som Robine åpnet opp for i sitt foredrag: At selvet mitt kun er en reaksjon på omgivelsene, at mitt individuelle ansvar og dermed mitt frie valg er en illusjon: «The person is no longer master of her world. She is contact,» spissformulerte han.

Dette paradokset har jeg strevd med siden studietiden. Det er noe med gestaltterapi-teoriens relasjonelle forståelse som både virker forlokkende med sin inkluderende allmenne sannhet – vi er alle forbundet og påvirket av alt – og noe som uroer meg med sin relativisme og mulighet for ansvarsfraskrivelse.

«Ingenting er så praktisk som en god teori,» sa Kurt Lewin (McCain, 2015), og for en kliniker er all teori om menneskelige relasjoner kun til nytte om den kan omgjøres til praksis. I mitt virke som gestaltterapeut i ti år har jeg opplevd vår teori som både en tydelig vei gjennom psykens villnis og som en forvirrende blindvei.

Etter hvert har dette fått meg til å tenke at det er på tide å (re-)vitalisere en diskusjon rundt kontakt kvaliteter – og egenskaper. Hva er det i oss som fremmer eller hindrer nærende kontakt?

Kontaktkvaliteter

For at en terapiteori skal få ordentlig feste, må den henge sammen både innvortes og utvortes, altså være fri for alt for mange paradokser og resonnere med et oppdatert syn på hvordan vi mennesker fungerer.

Ifølge Jean-Marie Robine har stadig flere gestaltterapeuter siden 80-tallet gjort et «epistemologisk sprang» ved å forankre de opprinnelige konseptene, metodene og kliniske tilnærmingene i et feltperspektiv (Robine, 2016, s 10). Vi erfarer oss selv og blir til gjennom kontakt, for kontakt er fenomenet som går forut for enhver erfaring (Robine, 2015, s 59, min oversettelse). Jeg blir meg i en kontinuerlig kontaktprosess, og forståelsen av selvet som en prosess, har vunnet frem. At vi gjør oss selv i en situasjon, blir grundig undervist og utforsket på Norsk Gestalt Institutt og har i dag nærmest blitt hegemonisk innen vårt fagfelt. Wheeler (2016) trekker frem at Gestaltterapiens relasjonelle forståelse,

…of an agential self dealing with a fluid, uncertain world without access to fixed or objective ‘reality’ (s. 200),

nå gjenspeiles i nevrovitenskapen og at det har blitt en allmenn antagelse i psykologien og en rekke psykoterapimodaliteter. Selv om jeg kjenner en stolthet over dette, er det likevel flere ting jeg her ennå ikke helt får hjernen min rundt i min praksis.

Forvirring 1. Hvem blir jeg sammen med andre, og hva er det godt for?

Vi gjør oss selv sammen.

Da jeg som 44 åring i 2010 utdannet meg til gestaltterapeut på NGI, var dette forløsende: at jeg fikk erfare meg selv som bevegelig, påvirkelig og påvirkende, ikke fiksert og satt. Utforskningen av hvem vi ble sammen gjennom å se nærmere på id-, ego- og personlighets funksjonene, gikk som en rød tråd gjennom utdannelsen. I kontakt med mine mange medstudenter gjenoppdaget jeg noe spontant og kreativt i meg som åpnet sansene mine og dermed forestillingen jeg hadde om hvem jeg var og kunne være. I en stor gruppe så dermed vår idé om det relasjonelle selvet til å fungere godt som en forløsning basert på at alle ble oppfordret til å være i kontakt med sin indre-, mellom- og yttersone og dele ønsker og behov så fenomenologisk som mulig. Både den korrigerende feedbacken og støtten fra de andre ga meg en utvidet forståelse om hvem jeg var og ble, og mye av den introjektive skammen jeg bar på ble normalisert. Jeg oppdaget et fellesskap – både i meg og rundt meg – som skapte en ny tillit til å uttrykke mer av meg.

I mange år etterpå var jeg en ihuga prosessorientert gestaltterapeut med fokus på det interpersonlige, samskapte, men som individualterapeut møtte jeg imidlertid på flere utfordringer. Jeg brukte mine egne reaksjoner: fysiske fornemmelser, følelser og tanker aktivt i kontakt med klienten, og jeg lot meg informere av, og ofte leve inn i, hennes fortellinger og følelser. I de fleste tilfeller bidro dette til en sterk og fruktbar arbeidsallianse, men jeg strevde med både å være i feltet og å observere det på samme tid. Åpenheten min førte i mange tilfeller til en grenseløshet – til at jeg fløt sammen med klientens følelsesvirkelighet – eller til at jeg, ofte ubevisst, inntok en mer intellektuell, differensiert posisjon for å beholde et metablikk på det hele. Min mottagelighet for klientens projeksjoner, skapte en rekke mot-projeksjoner i meg som jeg ofte ikke var oppmerksom på, men som jeg først etterpå, ved å gå gjennom det som hadde skjedd eller ved å ta det opp i veiledning, klarte å få noenlunde tak i.

Min søken etter en jeg–du-relasjon, med fullkontakt som et slags «mål,» gjorde i tillegg at mye i grunn ofte gikk meg hus forbi. Figurer dukket opp, ble kontaktet og falt. Flere opptok meg mer enn de opptok klienten. I dag kan jeg se tilbake og tenke at for mange av klientene ble min stil antagelig ofte oppfattet som voldsom og invaderende, noen ganger til og med på grensen til selvhevdende. Min insistering på det samskapte overstyrte til tider både anerkjennelsen av det ujevne maktforholdet i terapirommet og klientenes trang til å tekkes meg som terapeut.[3] Jeg hadde tvil og selvkritiske spørsmål, jeg var fersk, men jeg drev da gestaltterapi slik man skulle, eller burde, gjorde jeg ikke? Jeg var et ‘self of the situation, of the field’ var jeg ikke? Etter et par lange terapiforløp med vekslende utfall, fikk denne tvilen meg til å stille flere spørsmål:

Om jeg skal åpne meg opp for en kontaktprosess med mitt «selv,» definert kun som «en funksjon av situasjonen,» med et ønske om å få til en jeg-du-relasjon, er det ikke fare for at det kun blir et møte mellom mine fikserte tilpasninger og sår og klientens fikserte tilpasninger og sår? Og hvordan kan jeg vite om det er slik eller ikke?

Forvirring 2. Hvor blir det av den terapeutiske retningen når selvet er kontakt og kontakt blir strippet for kvalitative markører?

Opprinnelig ble selvet beskrevet som å ha både en rekke nevrotiske og sunne strukturer hvorav selvfunksjonene id, ego og personlighet bare var noen få av mange de valgte å trekke frem (Robine, 2016, s. 216). De nevrotiske som ble trukket fram, nevnt som ‘mekanismer’ i PHG (Perls et al., 1951, s. 145), var retrofleksjon, introjeksjon og projeksjon (Herrestad, 2001, s. 92). Etter boken Gestalt Reconsidered av Wheeler ble alle de nevrotiske selvstrukturene omdefinert fra å være intrapsykiske fenomener til å bli interpersonlige feltfenomener satt opp i polaritetspar. I Norge blir de kalt kontaktformer. Fra å være markører på noe usunt i oss, er de i vår forståelse kun deskriptive begreper på feltfenomener – former for kontakt.

Ved å forankre alle de opprinnelige konseptene i et feltperspektiv, slik Robine hevder har skjedd, være seg forståelsen av selvet med id-, ego- og personlighetsstrukturer, teorien om varhetssonene, kontaktformene eller modellene kontaktsyklusen og erfaringskurven, kan det se ut som vi har et terapeutisk kart som kun beskriver feltfenomener eller kontaktprosesser.

Dette bidro til at jeg ofte sto uten retning.

Med diagnosekartet til Daan som støtte, forsøkte jeg å diagnostisere feltet og definere klientens id-, ego- og personlighetsfunksjon etter beste evne, men ofte hadde jeg en snikende opplevelse av å bare finne på ting. «Loven om Prägnanz,» altså at «enhver situasjon organiserer seg så klart og enkelt som mulig i den gitte situasjonen» (som det stod i instruksjonsarket om bruk av NGI’s diagnoseskjema), ga meg ofte litt ro, men siden vi har forlatt mye av PHGs teoretiske rammeverk om hva som er god eller dårlig (nevrotisk) organisering, sunn eller usunn (nevrotisk) kontakt, svømte jeg ofte på dypt vann. Uten forankringspunkter i hverken utviklingspsykologi, tilknytningsteori eller nyere traumeteori, følte jeg meg som nyutdannet terapeut til tider kastet ut i et retningsløst og forvirrende landskap med lite rom for psykologisk dybdeforståelse.

Forvirring 3. Er selvet både kreativt og fiksert?

Endringsteorien til Beisser impliserer at når vi får tak i det som er, vil det som ER endre seg – og vi vil få det bedre. For å få tak i det som ER, må vi være til stede. En mer bevisst tilstedeværelse i nået har i seg en mulighet for at en mer hensiktsmessig kreativ tilpasning vil finne sted.

Om vi følger PHGs teori om selv slik Wheeler sammenstiller det:

«Self,» that is, engage in «Gestalt-making» = contact = creative adjust- ment» (Wheeler, 2016, s. 209)

– som han kaller «Goodmans genistrek» – er det selvet selv som er kreativt: Selvet = kreativ tilpasning. Det som møter oss i terapi er imidlertid en mangel på kreativitet: en fiksert adferd, følelse, forståelse, holdning eller lignende. Altså må selvet, som jo er i stand til å kreativt tilpasse seg omgivelsene, være blokkert i oss. Det er på et vis fortiden som møter opp på vårt kontor, ikke den vitale, fleksible klienten som tilfreds er til stede i sin nåtid – de trenger jo ikke vår hjelp, de har jo evnen til å kreativt tilpasse seg omgivelsene sine.

Kreativ tilpasning og fiksert tilpasning

Om vi tar for oss det sentrale begrepet kreativ tilpasning, er mitt inntrykk at dette i dag rent klinisk brukes om alle måter å være i kontakt på. Selv om begrepet kreativ tilpasning kan ha en fantastisk avskammende effekt om vi kobler det med påstanden om at vi gjør så godt vi kan til enhver tid utfra de omgivelsene og ressursene vi har tilgjengelig, syns jeg likefullt at ordet kreativ ofte er direkte misvisende når det brukes om alle tilpasninger.

I sin gode artikkel om Fritz Perls’ utvikling av gestaltterapi i årboken 2021 påpeker Henning Herrestad noe av det samme.

Så i kontaktsyklusen skjer det både sunn og usunn fiksering av visse strukturer. Det skjer som en del av den kreative tilpasningen, og lagrer seg som holdninger – altså disposisjoner for senere atferd. Når disse holdningene er del av en god kreativ tilpasning ved senere situasjoner, er de sunne. Når de hindrer en god kreativ tilpasning, er de nevrotiske. (Herrestad, 2021, s. 92)

I stedet for å si «god kreativ tilpasning» og henvise til noe som «hindrer god kreativ tilpasning» slik Herrestad gjør, ville det etter min mening være tydeligere å bruke begrepene kreativ tilpasning og fiksert tilpasning. Det vil si at den tilpasningen som en gang var kreativ, har blitt fiksert. Men i og med at selvet = kreativ tilpasning, vet jeg også at inni der ett sted, i klienten, finnes denne evnen inntakt. I min praksis bruker jeg kreativ tilpasning om en fleksibel, åpen, lydhør, og så videre tilpasning til omgivelsene, og fiksert tilpasning om noe lukket, låst og dogmatisk, og så videre. Jeg er samtidig bevisst på at de fikserte tilpasningene kanskje har en funksjon som oppleves som (livs-)nødvendige for klienten, så om jeg bruker dette begrepet overfor klienter, gjør jeg det med stor respekt og medfølelse.

Ettervirkninger av relasjonelle traumer

Kunnskapen om nervesystemet, hjernens utvikling og særlig hva emosjonell neglekt og negativt stress gjør med oss, har gitt oss en utdypet forståelse av menneskets grunnvilkår og hvor fikserte – og skadelige – våre tilpasningsstrategier kan bli som voksne (van der Kolk, 2014; Maté, 2022; Kirkengen & Brandtzæg Næss, 2015).

Ved å ha lest meg opp og tatt ulike videreutdanningskurs har jeg opparbeidet meg en større forståelse for betydningen av vår tidlige tilknytning og for at det i oss alle finnes ulike intrapsykiske mønstre som er dominerende for hvem vi oppfatter oss som, og derav hvilke impulser og valg vi opplever at vi har (Ecker et al., 2012.) Denne kunnskapen har utdypet og utvidet min kontaktkapasitet i møte med andres psykiske smerte, altså gjort meg til en bedre håpsbærer i terapirommet, fordi jeg kan se flere muligheter. Innen vårt fagfelt er det flere toneangivende gestaltterapeuter som også har utvidet sin forståelse av hva traumer gjør med oss.

I boken self – A Polyphony of Contemporary Gestalt Therapists (Robine, 2016) skriver Margherita Spagnuolo Lobb at hun er enig med Miriam Taylor i at

… trauma radically changes the ground experience from which the figures arises. It is the quality and the content of the ground that define the problem (s. 281).

Hun legger til at hun nå er mer interessert i å støtte opplevelsen/erfaringen av Grunn enn friheten til å lage nye Figurer (s. 272), noe som innebærer å fokusere mer på Id- og personlighetsfunksjonen. I artikkelen til Rolf Aspestrand (2022, s. 65) om sitt møte med Gianni Francesetti kommer dette også frem: Francesetti mener at det raske fokuset på figur tilhører en annen tid, og han er nå som Lobb mer opptatt av å støtte det som ligger i grunn. Dette gir mening i et traumeperspektiv.

Dette var heller ikke ukjent for PHG:

Therefore, the therapeutic method, which can only strengthen the self, is to insist on relating the foreground weak-figure (e.g. a man’s concept of himself) to its ground, to bring the ground more fully into awareness. (Perls et al., 1951, s. 413)

Det kunnskapen om relasjonelle traumer tydelig viser er at i vår ofte ubevisste erfaringsbakgrunn ligger våre tidlige tilpasninger, ofte kalt overlevelsesmekanismer eller mestringsstrategier, og skal en endring finne sted må disse adresseres. PHG kalte det «unfinished business:»

…the task is to find out the unaware unfinished situations that are taking energy from the possibilities of the present. (s. 424).

Men der Robine og den rådende relasjonelle forståelsen av gestaltterapi har en ensidig tro på at måten å gjøre det på ikke er å fokusere på fortid, historien eller organiseringen av psyken til klienten (Robine, 2022, s. 71) – noe jeg delvis kan tilslutte meg – er jeg overbevist om at man som terapeut trenger et teoretisk kart som anerkjenner, har et språk for og en koherent tenkning om dette.

Gestaltterapiens styrke er å nærme seg klientens virkelighet gjennom en empatisk, fenomenologisk, her-og-nå tilnærming, det vil si å ikke fokusere på fortid eller historien, som Robine nevner, for så å invitere klienten til å erfare (oppleve) noe nytt sammen med oss. Hva vi ser er imidlertid helt avhengig av hvilket kunnskapskart vi har med oss, altså hvilke «briller» vi ser verden med (Skottun & Krüger, 2017, s. 216). Våre «briller» er farget av ervervet kunnskap, verdier, holdninger og tidligere erfarings inntrykk. Sagt på en annen måte: Vår kontakt i nået, er påvirket av kontakten vi har hatt tidligere i livet. Et ensidig fokus på «det åpenbare» og at figur nærmest skal vokse frem organisk og naturlig av situasjonen her og nå, slik jeg oppfattet i min utdanning, hopper på en måte bukk over dette.

Kunnskap om fortidens betydning, hva manglende omsorg og vonde oppveksterfaringer gjør med oss, samt hvilke psykiske blokkeringer vi kan utvikle for å unngå å ta inn denne smerten, er særdeles viktig for å forstå både dybden og det tilsynelatende ulogiske i manges kreative tilpasning. Kunnskapen om – og erfaring av – hvordan organiseringen av psyken kan foregå, former språket vårt, vår tilnærmingsmåte til psykisk smerte og ikke minst vår tåleevne. Som psykoanalytikere og aktive utforskere av ulike terapimodaliteter hadde Laura og Fritz Perls med seg dette som en del av sin erfarings- og kunnskapskilde. I løpet av årene som har gått har jeg også utvidet min kunnskapskilde med grundigere studier av tilknytningsteori, relasjonelle traumer og stress i tidlig barndom. Min erfaringsbakgrunn innebærer i tillegg et langt terapiforløp i psykoanalyse, samt utforsking av flere terapimodaliteter som ISTDP, Internal Family Systems og ulike spirituelle og kroppslige tilnærminger.

Grunnleggende menneskelige behov

I dag vet vi ganske mye om hvilke psykologiske grunnbehov som bør være oppfylt for at et menneske skal utvikle seg best mulig. Kunnskapen om dette har økt betydelig siden PHG formulerte sine tanker på 1950 tallet. Hva som kan betegnes som menneskelige behov og hvordan de eventuelt uttrykkes eller blokkeres samt hvordan vi best mulig kan forholde oss til dette, er viktig for enhver metodisk retning innen psykoterapi.

Disse behovene formuleres ulikt av ulike fagfolk, men de sentreres ofte rundt begreper som trygghet, tilhørighet, fellesskap, aksept, anerkjennelse, støtte til å uttrykke seg og lignende.

I en artikkel i Morgenbladet deler professor Siri Gullestad (2024) våre menneskelig grunnbehov inn i tre kategorier som jeg synes resonnerer godt med gestaltterapi:

1) behovet for trygghet, eller tilknytning, som hun knytter til et «biologisk basert behov, teoretisk forankret i overlevelse og beskyttelse mot fare.»

2) behovet for fellesskap som hun knytter til begrepet ‘kontakt’ og som «…dreier seg om å dele en subjektiv opplevelse, å erfare at ens eget indre kan forstås av en annen.»

3) behovet for selvbekreftelse: «…barnets behov for å få emosjonelle tilbakemeldinger som bekrefter en følelse av å være et selv i egen rett og med egen verdi.»

I korthet kan man kanskje si at våre psykologiske grunnbehov dreier seg om å finne en balanse mellom integritet og samarbeid (Juul, 1996), autentisitet og tilknytning (Maté, 2022, s. 105) altså å ta best mulig vare på seg selv sammen med andre. Lidelse oppstår når vi opplever disse som et enten – eller, som uforenlige motpoler.

Selvet vs identitet vs personlighet

Det psykologiske selvet, som er det vi snakker om, kan være vanskelig å skille fra begrepene identitet og personlighet. I Store Norske leksikon (von Tetzchner, 2024) er identitet definert som

en fornemmelse av hvem man er og hvilke større og mindre grupper man er en del av.

Personlighet (Kennair, 2024) er definert som noe mer varig, litt dypere:

[…] som de relativt stabile individuelle forskjellene i hvordan ulike mennesker tenker, handler og føler på tvers av forskjellige situasjoner.

Sett opp mot gestaltterapiens selv, er det ikke så lett å forstå hvordan dette skiller seg fra begrepene identitet og personlighet.

Det kan virke som om selvet vårt av og til kan være lik både personlighet og identitet, synes jeg. I mitt hode får jeg imidlertid ikke begrepet selv til å være synonymt på samme nivå. Jeg har en forestilling om at selvet mitt er noe annet dypere, sannere eller mer spirituelt enn både identitet og personlighet. I min forestilling er det en slags hierarkisk oppstilling hvor jeg knytter selvet til et indre senter med varige livskraftige kvaliteter, og personlighet til hvilke sider i meg jeg av ulike – og nødvendige – grunner, har identifisert meg med. Hvilke sider jeg identifiserer meg med kan skifte avhengig av hvem jeg er sammen med og hvor, uten at personligheten min som innebærer dypere og ubevisste lag av hvem jeg anser meg som, behøver å rokkes ved. Selvet mitt, senteret mitt som jeg ofte mister både kontakten med og troen på, er imidlertid fast.

Det singulære Selvet

Dette singulære Selvet er innvevd i den mellommenneskelige samtalen og er vanligvis en størrelse klienten er noenlunde familiær med; hen vet at begrepet selv betegner noe inni hen. Ofte blir en slik størrelse knyttet til en sannhet, til noe helt og ekte; vårt autentiske selv som vi ønsker mer av. Når klientene kommer til mitt kontor med en forestilling om et selv inni dem, ser jeg ingen grunn til å overbevise eller korrigere dem, for denne konseptualiseringen er jo ofte knyttet til et håp – en retning: kanskje jeg kan være fullt og helt meg selv, en gang, ett sted, med noen.

På et vis kan vi si at ideen om en intrapsykisk kjerne i oss har blitt en del av allmennforståelsen, noe begreper som selvtillit og selvfølelse kanskje er de viktigste markørene for. Samtidig har det kanskje ført til et hierarkisk kunnskapssyn, hvor vi som jobber med dette har blitt opphøyet, eller har opphøyet oss selv, til eksperter på det. I vår vestlige individualistiske kultur har ideen om selvet kanskje for mange også ført til en endeløs søken etter å finne seg selv uavhengig av andre og sine omgivelser. Når alle skal være sin egen lykkes smed, kan det å være seg selv fort bli til å være seg selv nok.

Fordelen med å se selvet som noe singulært, essensielt, er likevel at det åpner for en samtale om noe fellesmenneskelig. Og om vi fjerner oss fra det individualistiske kost/nytte aspektet nevnt ovenfor og forstår et konseptuelt selv i retning av spontanitet, fantasi, oppriktighet og lekenhet, inkludert en evne til å uttrykke følelsene sine så direkte som mulig (Perls et al., 1951, s. 305), altså det som vi kanskje kan knytte til barnets naturlige relasjonskvaliteter som vi finner støtte for i vår opphavsbok PHG, får vi et utgangspunkt med flere livsbejalende kontaktkvaliteter. Denne tenkningen finnes altså i PHG og mange av disse kvalitetene er beskrevet som noe vi bør søke etter:

The childish feelings are important not as a past that must be undone but as some of the most beautiful powers of adult life that must be recovered: spontaneity, imagination, directness of awareness and manipulation. (s. 297)

En slik konseptuell forståelse av selvet – et selv som i sitt vesen er relasjonelt – kolliderer ikke med en felt-tenkning. I min nåværende forståelse ser jeg derfor Selvet som en fellesmenneskelig essens som i sitt vesen har i seg en rekke prososiale egenskaper. Dette gjør det også lettere å tenke klart om den terapeutiske retningen.

Hva er den terapeutiske retningen i gestaltterapi?

Gestaltterapi skal hjelpe klienten med å gjenoppdage sine kreative kapasiteter.

Slik jeg leser Wheeler åpner han opp for det kanskje Perls iallfall forfekter – at selvet, vårt innerste vesen, er kreativt, ikke fiksert, og slik jeg ser det; at det er relasjonelt i sin essens. I et slikt lys blir min jobb som terapeut å få klienten til å gjenoppdage sin kapasitet til kreativ tilpasning – dvs skape plass til mer av sine åpne, spontane, ikke selvreflekterende kontakt kvaliteter i møte med sine omgivelser – mer slik man er som barn, kanskje?

What is required […] is to recover the child’s way of experiencing the world […] (Perls et al., 1951, s 297).

«Recover» betyr å gjenopprette, finne igjen. Underforstått: disse kvalitetene finnes i oss. Dette trekker også Robine frem:

Det er dermed gjenopprettelsen av evnen til kreativ tilpasning som blir den viktigste retningen for terapeutisk arbeid (Robine, 2022, s. 71).

Gestaltterapi skal hjelpe klienten å få kontakt med sine naturlige relasjonskvaliteter (fordi vi vet at disse kvalitetene finnes i oss selv)

Hvis vi tror at mennesker har det vi trenger inni oss,

alle ingrediensene og verktøyene for å leve i en sunn, tilfredsstillende og umiddelbar utveksling med vårt miljø

som Korb, Gorell & van de Riet (2002, s. 89) skriver, må det bety at det finnes en tilstand hvor vi opplever at disse «ingrediensene og verktøyene» er tilgjengelig og kan bli brukt.

Når klienten sier at hen ikke liker seg selv, snakker hen fra en tilstand av selvkritikk og selvfordømmelse. Da trenger vi også noen tilstandsmarkører for når hen ikke gjør det, når hen har det bra med seg selv, i seg selv, som seg selv. Og selv om hen ikke tror det finnes en kjerne av noe godt der inne, er det jo vesentlig at vi som terapeuter tror det. Først når jeg vet dette, kan jeg tåle de mange negative projeksjonene som kan komme, og også utholde min egen tvil og usikkerhet i møte med avvisningene av mine ‘gode’ intervensjoner og intensjoner.

Hva om jeg er i kontakt med dette i meg, denne tilstanden, når jeg føler meg sentrert, trygg, når jeg er på plass, i vater, flytsonen, sentrert, grounded, og så videre (fyll inn ditt bruksord)?

Gestaltterapi fremmer iboende kvaliteter i selvet som skaper nærende kontakt

For at vi som terapeuter skal bidra til dette må vi ha et tydeligere teoretisk fundament for hvilke relasjonelle vekst kvaliteter vi mener vi må skape rom for. Robine foreslår selv det han mener er noen gode posisjoner å kontakte klienten fra. I boken Social Change Begins with Two (2015, s. 234) nevner han fire posisjoner han selv tror på som terapeut: Openness – Non-judgement – Engagement, Involvement and Disclosure – Tenderness.

I PHG finnes det også mange spor av slike kvaliteter knyttet til selvet. I passasjen om «Properties of Self» (Perls et al., 1951, s. 376-377) blir selvet som en ideell tilstand eller «potensial» beskrevet ganske tydelig. Under oversetter jeg og trekker ut kvaliteter jeg mener kan utledes av denne teksten:

Self is spontaneous, middle in mode (as the ground of action and passion), and engaged with its situation.

Spontaneity is the feeling of acting the organism/ environment that is going on, being not merely its artisan nor its artifact, but growing in it. Spontaneity is not directive nor self-directive, nor is it being carried along though essentially disengaged, but it is a discovering-and-inventing as one goes along, engaged and accepting.

Selvet er spontant, oppdagende og nyskapende, engasjert og aksepterende.

The spontaneous is both active and passive, both willing and done to, or better, it is middle in mode, a creative impartiality, a disinterest not in the sense of being not excited or not creative, for spontaneity is eminently these, but as the unity prior (and posterior) to activity and passivity, containing both. […] The extremes of spontaneity are on the one hand deliberateness and on the other hand relaxation.

Selvet er en tilstand av tilstedeværelse og ro, handlekraft og kreativitet, uten å ha en agenda – middle in mode – åpen.

Of the chief classes of contact-functions, feelings are most often considered the underlying self or «soul»; this is because feelings are always spontaneous and middle; one can neither will nor be compelled to feel something.

Selvets kontaktspråk er følelsene.

By «engaged with the situation,» we mean that there is no sense of oneself or of other things other than one’s experience of the situation. The feeling is immediate, concrete, and present and integrally involves perception, muscularity, and excitation.

Selvets utfoldelse føles som umiddelbar, konkret og kroppslig tilstedeværelse.

Finally, spontaneously engaged in a present concern and accepting it as it develops, the self is not aware of itself abstractly, but is aware of itself as contacting something.

Selvet er ikke refleksivt – kun klar over sin kontakt med noe.

Selvets kvaliteter oppsummert

For å tydeliggjøre hvordan dette klinisk kunne vært en peilingsmarkør, en relasjonell holdning (intensjon) vi kan strekke oss etter – og noe klientene våre derav kan lære av, kan dette oppsummeres slik:

Selvet er en tilstand av åpenhet og ro, handlekraft, kreativitet, spontanitet, aksept og en følelse av å være engasjert uten en agenda. Siden selvet ikke er klar over seg selv, kun klar over sin kontakt med noe, er tilstanden preget av en opplevelse av umiddelbar, konkret kroppslig tilstedeværelse hvor selvets kontaktspråk – følelsene – kan, men ikke må, komme fritt til uttrykk.

Selvet er vårt fenomenologiske senter

Og er det ikke nettopp en slik differensiert holdning hvor vi kan ta inn smerten til klientene (og i verden) uten å overveldes eller sammensmeltes med den, jeg forsøker å avdekke eller å vekke i andre gestaltterapeuter når jeg veileder dem? Jeg ønsker å støtte dem til å komme i kontakt med sin id, med sin kropp, med sine impulser og fornemmelser – altså, med sin tilstedeværelse – slik at valgene de opplever i møte med sin klient blir flere. Det er ikke alltid jeg klarer det, men når jeg gjør det, opplever jeg at veilanden – gjennom denne kontakten med dette i seg selv – ofte selv blir klar over hvilke intervensjoner og hvilke graderinger som er nødvendige.

Det jeg ofte opplever da er at veilandene får en tyngde ved seg, at noe de har balet med blir avklart. Det synes i holdning, pust og ansikt og får ofte frem en agens, en handlingskraft. Ofte vet jeg ikke helt hva de har kommet frem til annet enn at de nå har fått tak i noe i seg selv som gjør det mulig å virkelig se eller ta inn det klienten sitter med. Jeg kaller det et slags fenomenologisk senter, hvorfra de selv kan se en vei videre med den aktuelle klienten de har brakt inn som case. I meg selv som veileder kan jeg da kjenne på en tillit, en tillit som ikke behøver så mange ord eller forklaringer.

Denne prosessen er helt gjenkjennelig i meg når jeg er veiland, og kan slik jeg ser det også overføres til terapirommet – hvordan klienter kan få kontakt med noe i seg selv som kan akseptere og anerkjenne egne tilkortkommenheter, usikkerheter og ‘feil’ i møte med andre.

Min oppsummering overfor samsvarer også såvidt jeg kan forstå med Friedlanders begrep «creative indifference»[4], som peker mot et senter i oss som Perls var opptatt av:

Without a center, everything goes on in the periphery and there is no place from which to work – from which to cope with the world. (Perls, 1969, s. 57)

Ved å ta høyde for at det finnes et slikt fenomenologisk senter i oss og at vi kan kjenne det igjen og kultivere det, blir også hele polaritetstenkningen vår lettere å forstå og ikke minst anvende rent klinisk. Herrestad løfter frem at Perls tanke om endring var å integrere, og ta eierskap til, de polære kreftene i oss slik at det kunne oppstå en slags midlertidig indre balanse. (Herrestad, 2021, s. 88). Min forståelse nå er at denne balanserende posisjonen finnes i oss allerede, ikke som noe midlertidig, men som et medfødt senter i oss som kan være mer eller mindre tilgjengelig for oss, avhengig av situasjonen vi er i.

Det er urolige tider vi lever i

Ettersom jeg har blitt mer erfaren og tilegnet meg mer kunnskap og trygghet, kan jeg utholde en tydeligere differensiering i terapitimene, vente uten å presse, være mer nysgjerrig uten å kreve. Jeg trenger sjeldnere og sjeldnere en agenda, og stoler mer på meg selv og prosessen, fordi jeg er overbevist om at svarene på klientens problemer finnes i hen. Parallelt med at denne mer avslappete terapeutiske stilen har fått mer plass, bruker jeg mer oppmerksomhet på å være sentrert, «grounded,» differensiert, et tydelig jeg i møtet, for det er først da jeg kan møte klienten så fenomenologisk åpen som mulig. Jeg vet med andre ord at mitt ansvar er å være så åpen, til stede, ikke dømmende, klar og nysgjerrig som mulig for at jeg skal kunne virkelig se den andre. Denne holdningen, eller tilstanden – mitt fenomenologisk senter – er noe jeg mener vi som gestaltterapeuter kan utvikle mer.

Når jeg nå har tippet over til siste halvdel av livet, opplever jeg min egen utvikling mer og mer som en læringsprosess, hvor oppgaven er å huske. Jeg kan fremdeles tilegne meg ny kunnskap på ett felt jeg er interessert i. Jeg kan lære nye fakta, lese teorier som kan få meg til å tenke nytt. Alt jeg lærer, fester seg i meg, skaper en sammenheng med noe annet som allerede er der, og mitt kunnskapssystem utvider seg og utvider meg. Likevel er min opplevelse ikke lenger at jeg er på vei mot noe nytt, i betydning ikke-meg, men tilbake til mer-av-meg. I denne prosessen skrelles noe av. Det er mer en avdekking enn en fornyelse.

Jeg avlærer stadig flere av mine håpløse introjektive selv-ideer, og intensiteten i flere av mine både idealiserende og foraktfulle projeksjoner avtar. Ettersom min varhet/bevissthet vokser, kler jeg av meg stadig flere indre normative komplekser og statusjagende sammenligninger: bedre enn, dårligere enn. Det meste jeg har lært om prestasjon, lykke og anerkjennelse virker oftere og oftere veldig mismodig; ja, rett og slett unaturlig.

Og på min vei til mer av meg selv, husker jeg også mer om hvorfor jeg er her, og når dette indre erindringsrommet er åpent i meg, forholder jeg meg rausere til andre mennesker rundt meg. Dette har kun vært mulig fordi jeg har åpnet opp for og dermed opplevd en annen type kontakt og fellesskap enn jeg hadde da jeg vokste opp. Og jo mer jeg opplever av det, jo mer kan jeg gi det videre.

Det er en selvforsterkende prosess full av både motstand og sorg som i økende grad gir meg glimt av noe i meg som alltid har vært der. Jeg vet ikke helt hva det er. Det kan være åndelig, men erfares helt kroppslig. En ro, en klarhet, en tilstedeværelse og en medfølelse som både går innover og utover. Det føles som en naturtilstand, som meg selv, som noe jeg hverken behøver å tro på eller overbevise noen om.

Jeg tror det trengs i vår tid.

 

Stor takk til redaktør Per Terje Naalsund for kyndig veiledning på tekst og struktur.

notater:

[1] 1 «Hele 72 prosent av verdens befolkning lever nå i autoritære samfunn, ifølge en fersk rapport fra svenske Varieties of Democracy (V-Dem)», skriver Aftenpostens journalist Kristoffer Rønneberg i en artikkel (2023).

[2] J.M.Robine holdt key-note foredraget på NGI sin konferanse i Sandvika lørdag 29. oktober 2022 hvor han begynte med å si: «The world is in crisis. We are of the world. We are in crisis. I am in crisis.» Deretter sa han: » […] to take responsibility belongs to the individual paradigm. The freedom of choice is seriously challenged.» Sitert etter hukommelsen.

Fra oversettelsen av foredraget, i Robine (2022): «Personen er ikke lenger herre i sitt eget hus: Hun er i kontakt, hun er påvirkning og tilpasning, det vil si omformet av sin verden samtidig som hun omformer verden.»…«Ved disse suksessive sjokkene som kommer fra verden vi er en del av, ved forekomsten av et begrenset uvisse, konfronteres og utfordres vår illusjon om frihet til initiativ, om valgfrihet og om handlingsfrihet alvorlig.»

[3] I en interessant artikkel i Psykologitidsskriftet skriver psykolog og filosof Ole Magnus Vik (2022) «at pasienter har en tendens til å appro- priere det de antar er psykoterapeutens moralske grunnholdninger (se bl.a. Newberg & Waldman, 2006; eller van Duerzen, 2002)».

[4] I boken Ego, Hunger and Aggression utgitt første gang i 1942 refererer Perls til Friedlanders begrep «creative indifference», som også peker i samme retning: «S. Friedlander differentiates between the uninterested detachment – the «I don’t care» attitude – and the «creative indifference». Creative indifference is full of interest, extend- ing towards both sides of the differentiation.» (Perls, 1969, s. 19).

Referanser

Aspestrand, R. (2022). Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn. I: Gestaltterapeuten. Årbok 2022, 58 – 67, Norsk Gestaltterapeutforening.

Brodin, M. & Hylander, I. (1997). Å bli seg selv. Pedagogisk Forum.

Ecker, B., Ticic, R. & Hulley, L. (2012). Unlocking the Emotional Brain. Eliminating Symptoms at Their Roots Using Memory Reconsolidation. Routledge.

Gullestad, M. (2024, 05. juli). Fanget i mors edderkoppnett: Om å bryte med foreldre. Morgenbladet. https://www.morgenbladet.no/ideer/essay/2024/07/05/ fanget-i-mors-edderkoppnett-om-a-bryte-med-foreldre/

Herrestad, H. (2021). Fritz Perls’ utvikling av gestaltterapi. I: Gestaltterapeuten Årbok 2021, 81-94. Norsk Gestaltterapeutforening.

Juul, J. (1996). Ditt kompetente barn: på vei mot et nytt verdigrunnlag for familien. Pedagogisk Forum

Kennair, L. E. O. (2024). Personlighet. Store norske leksikon. Hentet 17. de- sember 2024 fra https://snl.no/personlighet

Kirkengen, A.L. & Brandtzæg Næss, A. (2015). Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Universitetsforlaget.

Korb, M.P., Gorell, J., van de Riet, V. (1989/2002). Gestalt Therapy. Practice and Theory (2. utg). The Gestalt Journal Press.

Maté, G., med Maté, D. (2022). The Myth of Normal. Trauma, Illness & Healing in a Toxic Culture. Vermillion.

McCain, K.W. (2015). “Nothing as practical as a good theory” Does Lewin’s Maxim still have salience in the applied social sciences?. I: Proceedings of the Association for Information Science and Technology, 52 (1), s. 1-4. https://doi. org/10.1002/pra2.2015.145052010077

Perls, F., Hefferline, R. & Goodman, P. (1951). Gestalt Therapy, Excitement and Growth in the Human Personality: Souvenir Press.

Perls, F. (1942/1969). Ego, Hunger and Aggression. A revision of Freuds Theory and Method. The Gestalt Journal Press.

Perls, F. (1973). The Gestalt Approach & Eye Witness to Therapy. Science and Behavior Books.

Perls, F. (1969). Gestalt Therapy Verbatim. The Gestalt Journal Press.

Robine, J.-M. (Red.). (2016). self – A Polyphony of Contemporary Gestalt Therapists. L’Exprimerie.

Robine, J.-M. (2012). Social Change Begins with Two. Instituto di Gestalt HCC.

Robine, J.-M. (2022). En kreativ tilpasning – til hvilken verden? Forelesning ved NGIs konferanse 29.10.2022. Norsk Gestalttidsskrift, 14 (2), 67-79.

Rønneberg, K. (2023, 8. mars). Verdens største diktatur? Ikke hvis du spør Kinas ledere. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/verden/nyhetsanalyse/i/ l3J7pL/verdens-stoerste-diktatur-ikke-hvis-du-spoer-kinas-ledere

Skottun G. & Krüger. Å. (2017). Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis. Gyldendal Norsk Forlag.

Skottun, G. (2022) På reise i forskjellige verdener. Om etisk ansvar og projeksjoner. Norsk Gestalttidsskrift, 14 (2), 62-65.

Taylor M. (2014). Trauma Therapy and Clinical Practice: Neuroscience, Gestalt and the Body. Open University Press.

van der Kolk, B. (2014). Kroppen holder regnskap. Hjerne, kropp og sinn behandlingen av traumer. Flux Forlag.

Vik, O. M. (2022). Psykoterapiens etos. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 59 (7), 656-663.

von Tetzchner, S. (2024). Identitet. Store norske leksikon. Hentet 17. desember 2024 fra https://snl.no/identitet

Wheeler, G. (1991). Gestalt Reconsidered – A new approach to contact and resis- tance, GICPress.

Wheeler, G. (2016). The Future of the Self. I: Robine, J.-M. (Red). self – A polyphony of Contemporary Gestalt Therapists. L’Exprimerie.

 

Det er bare oss her. Kampen om kunnskapsgrunnlaget i psykisk helsevern

Skrevet 19. november 202327. november 2023 av Redaksjonen

Av Erik Tresse

Erik Tresse er gestaltterapeut og veileder MNGF med egen praksis i Oslo. Fra 2014-2018 jobbet han også som erfaringskonsulent på Diakonhjemmet sykehus, voksenpsykiatrisk avdeling Vinderen. Han har vært med å utvikle mestringsboken NÆR for pårørendesenteret i Oslo og den nasjonale nettressursen pårørendesenteret.no.

Den første dagen min som hospitant på en akuttpsykiatrisk lukket sengepost kom det inn en ung kvinne i tyveårene. Hun hadde vært der før og godtok at jeg var med på innkomstsamtalen. Den skulle skje i en av stuene og foregikk slik: Den unge pasienten setter seg i midten av en sofa, ytterst på puten. Psykiateren, en kvinnelig lege i trettiårene, som i dag er litt forkjølet og stadig hoster litt innimellom, setter seg rett overfor henne i en stol. Det er hun som styrer situasjonen. Litt bak og til venstre for henne sitter det en erfaren psykiatrisk sykepleier. Ved siden av sofaen, litt utenfor synsranden til den unge kvinnen, sitter jeg og prøver å være så usynlig jeg kan. Psykiateren starter med å spørre noen generelle spørsmål om hvordan hun har det. Hun legger stemmen i et vennlig leie. Når den unge kvinnen svarer, ser hun av og til ned og noterer noe. Jeg forstår at hun har et skjema eller en liste av spørsmål hun skal gjennom. Pasienten virker fortvilet og usikker, som om hun forsøker finne riktige ord og holde kontroll på følelsene samtidig. Stemmen holder, men gråten er rett under overflaten. Psykiateren hoster. Hører du stemmer? Pasienten svarer med skjelvende stemme. Psykiateren bikker hodet til siden og rynker pannen – profesjonelt medfølende, slik jeg så det – før hun fortsetter utspørringen. Så ringer telefonen hennes. Hun avbryter, ser ned, sjekker hvem det er, slår av lyden, hoster litt mot albuen sin, ser opp på pasienten igjen og stiller et nytt spørsmål fra sjekklisten. Det banker på døren, inn kommer den andre psykiateren på sengeposten. Hun sier at hun må snakke med vår psykiater, som da unnskylder seg og går ut av rommet. Den psykiatriske sykepleieren, pasienten og jeg blir sittende i en trykkende taushet. Etter en stund kommer psykiateren inn og setter seg igjen. Hun har flere spørsmål. Pasienten har nå satt seg lenger inn på puten, lagt armene i kors og fått en litt hardere klang i stemmen. Hun begynner å dreie samtalen over på medisiner og sier hun vil ha mer beroligende. Hun er tydeligvis godt orientert om typer, virkning og dosering. Derfra og ut dreier samtalen seg over til å bli en slags forhandling mellom psykiateren og pasienten om hvor mye beroligende tabletter hun kan få.

Erfaringskonsulent

Fra 2014 til 2018 hadde jeg en 50% stilling som erfaringskonsulent med pårørende-erfaring på en psykiatrisk avdeling i Oslo. Erfaringskonsulenter er tidligere pårørende, pasienter eller brukere av helsetjenester som er ansatt for å styrke erfaringskompetansen i tjenestene. Økt brukermedvirkning ble en satsning i etterkant av regjeringens forrige opptrappingsplan for psykisk helse (1999-2006) i begynnelsen av 2000-tallet. I løpet av disse fire årene forsøkte jeg å få grep om kunnskapsgrunnlaget for den behandlingen som ble gitt. Det var vanskelig å se sammenhengen mellom behandlingen som ble gitt på akuttposten og behandlingen som foregikk på poliklinikkene. Jeg var opptatt av årsakene til lidelsene. Hva tenkte de, psykiaterne, sånn på et grunnleggende plan?

Kart og terreng

I vitenskapsfilosofien er det to grunnleggende begreper: ontologi og epistemologi. Ontologi er læren om væren, og epistemologi er læren om kunnskap. Virkelighetssyn og kunnskapssyn, om du vil. En av de mest prinsipielle kritikerne av det biomedisinske kunnskapssynet i psykiatrien, psykologiprofessor Tor-Johan Ekeland, sammenligner ontologi med terrenget, og epistemologi med kartet (Ekeland, 2011, s 18). Når to personer med ulikt ontologisk utgangspunkt snakker sammen, snakker de med andre ord ikke om samme terreng. Å krangle om kunnskapssyn, altså om hvilket kart som er riktig, vil da kun bli forvirrende og begge parter vil antagelig ende opp med å føle seg misforstått. Det er som å si til en som står vendt sørover og ser utover et myrlendt landskap at kartet hans er feil og at ditt er riktig, uten å ta med at du står vendt nordover og ser fjell og vidder. 

Da jeg jobbet som erfaringskonsulent havnet jeg ofte i en slik forvirrende samtale med fagfolk når jeg forsøkt å få grep om behandlingen. Vi kranglet om kartet, men underslo betydningen av at vi så utover to ulike landskap. I det biomedisinske terrenget er diagnosemanualene og spørsmålet «Hva feiler deg?» førende. I det kontekstuelle terrenget er relasjonen og spørsmålet: «Hva har du opplevd?» avgjørende.

Modeller til hjelp

Hovedkartene i offentlig psykisk helsevern innebærer i dag, i tillegg til diagnosene, tre ulike modeller som skal tydeliggjøre og forklare hvilket kunnskapsgrunnlag tjenestene og behandlingen skal basere seg på. Disse inkluderer på hvert sitt vis både biomedisinske og kontekstuelle faktorer, iallfall i teorien. De tre mest refererte, basert på min erfaring, er: 1) modellen for kunnskapsbasert praksis, 2) den biopsykososiale modellen og 3) stress-sårbarhetsmodellen. De er alle til dels sammenflettet og overlappende.

  1. Kunnskapsbasert praksis

Kunnskapsbasert praksis kommer fra det engelske Evidence-based medicine og legger vekt på hvilke kunnskapskilder man skal basere psykisk helsearbeid på (helsebiblioteket.no).

De tre viktigste kildene er forskning, behandlers kliniske erfaring og brukerkunnskap. I modellen sidestilles disse som likeverdige, altså like gyldige kunnskapskilder. Dette gjenspeiler på ingen måte praksis. I dag er forskning, spesielt blindkontrollerte RCT forskningsstudier, noe du kan stilne enhver undring med. Deretter er det behandlernes kliniske kunnskap som teller mest, ofte med leger som høyeste autoritet. Minst vekt legges på brukerkunnskapen som alltid vil være personlig og anekdotisk fremført av sårbare pasienter og/eller erfaringskonsulenter. De sistnevnte har aldri utgjort en stor maktgruppe i psykiatrien: Av flere hundre faste ansatte på «min» psykiatriske avdeling var vi to deltidsansatte erfaringskonsulenter. 

  1. Den bio-psyko-sosiale modellen 

Den bio-psyko-sosiale modellen ble lansert av indremedisineren Engel i 1977 og illustrerer at man tar hele mennesket på alvor. Dessuten gir den rom til alle de store fagkompetansene i psykiatrien: leger, sykepleiere, psykologer, sosionomer, miljøarbeidere, fysioterapeuter etc, på en tilsynelatende likeverdig måte. Jeg skriver tilsynelatende, fordi ordet bio står først. Dette er også betegnende for slagsiden, noe Engel paradoksalt nok forsøkte å unngå da han lanserte denne modellen. Med sin artikkel i Science fra 1977 forsøkte han å utvide den ensidige biomedisinske forståelsen av sykdom og lidelse: «Den dominerende sykdomsmodellen i dag er biomedisinsk (…). Innenfor sin ramme gir den ingen plass for sykdommers sosiale, psykologiske og atferdsmessige dimensjoner» (Engel, 1977, s 130, min oversettelse)», påpekte han. I en senere kritikk av biomedisinen (Borell-Carri et al., 2004) tok han til orde for en mer kontekstuell forståelse med fokus på mening, relasjoner og andre psykososiale faktorer. I et intervju med Tidsskrift for Norsk Lægeforening (Meland, 2003) fortalte han at han angret på at han lanserte begrepet fordi det ble misforstått og brukt for å inkorporere psykososiale faktorer i en biomedisinsk erkjennelse. 

  1. Stress-sårbarhetsmodellen

Stress-sårbarhetsmodellen ble også lansert i 1977 av Zubin og Spring (1977) som en forklaringsmodell for utvikling av psykose. Satt opp som en visuell modell illustrerte de det slik:

pastedGraphic_1.png

Det er i grenselandet mellom ytre miljøkrefter (‘ecology’) og indre biologiske krefter at læring og utvikling eller kollaps og forstyrrelser finner sted. En slik modell ligger tett opp til feltteorien til Kurt Lewin som gestaltterapien lener seg på. I februar 2021 ble denne modellen løftet frem igjen under beskrivelsen av psykoser på Store medisinske leksikon (Tresse, 2021). Fra å være en hjernesykdom var psykose nå blitt en stress-lidelse, noe som er i tråd med artikkelen til professor Jan Olav Johannessen og Inge Joa fra 2021 med nettopp tittelen: «Modern understanding of psychosis: from brain disease to stress disorder. And some other important aspects of psychosis…»

På et teoretisk nivå virker disse modellene gode og nyanserte nok: Det er viktig å innhente systematisk kunnskap fra både forskning, behandlere og pasienter fordi det er i samspillet mellom medfødte sårbarhetsfaktorer og ytre stress, mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer at psykiske lidelser oppstår. Dette er det umulig å være uenig i. Vi er jo alle biologiske, psykologiske og sosiale vesener. Om man ser på disse modellene som beskrivelser av behandlingen i praksis, blir de imidlertid ikke representative.

Er modellene klargjørende eller tåkeleggende?

De færreste psykiatere i dag vil kun trekke frem tidligere tiders hovedfortelling om at psykiske lidelser oppstår på grunn av en kjemisk ubalanse i hjernen. Likevel vil mange argumentere for nødvendigheten av kjemisk behandling, altså bruk av psykofarmaka, samtidig som de trekker fram den bio-psyko-sosiale modellen som mer overordnet og stress-sårbarhetsmodellen som mer spesifikk når det gjelder psykoser. At det å behandle psykiske lidelser som hjernekjemiske forstyrrelser og som relasjonelle og miljømessige overbelastninger strider mot hverandre, blir ofte ikke adressert.

Når jeg gravde og spurte om behandlingen med henblikk på dette, opplevde jeg å bli møtt av en ugjennomtrengelig mur av – ofte vennlige, ofte nedlatende – både-og-svar. Presset jeg på for å få vite mer om helingsmulighetene ved bruk av medikamenter, fikk jeg høre at lidelsene selvsagt hadde en psyko-sosial side. Presset jeg på for å få tydeliggjort det kontekstuelle, relasjonelle perspektivet, fikk jeg en opplevelse av å være en naiv legmann. Etterpå tenkte jeg alltid forvirret at jeg måtte slå meg til ro med disse tåkete (og ubehagelige) svarene. Ettersom disse episodene gjentok seg, begynte tåken i hodet etter hvert å omforme seg til en mistanke: Disse modellene – kunnskapsbasert praksis, stress-sårbarhetsmodellen og den bio-psyko-sosiale modellen – gir inntrykk av likeverd mellom flere kunnskapskilder og forståelsesmåter, mens det i praksis er biologisk forskning, kjemisk behandling og symptommestrende kortidsbehandling som er dominerende. De tilsynelatende både-og modellene blir dermed ikke annet enn en maskering av det biomedisinske regimet og at dette virkelighetssynet til dels er motstridende med det humanistiske kontekstuelle (psyko-sosio) synet på behandling. 

Kampen om kunnskapssyn

I sin kritikk av den forrige store opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2006), trakk tidligere leder av Rådet for Psykisk helse, Sunniva Ørstavik, frem disse to hovedforståelsesmåtene og kalte det «kampen om kunnskapssyn» (Ørstavik 2008). Hun hevdet at denne kampen overhodet ikke ble adressert. I regjeringens strategi for god psykisk helse, «Mestre hele livet» (2017–2022), ble disse to ulike kunnskapssynene heller ikke nevnt. Det uheldige ved å unngå dette, er at de to synene representerer vidt forskjellige utgangspunkt for å lage kart. Psykologspesialist Bård Bertelsen og forsker Dagfinn Ulland (2010) mener at disse to tilnærmingene, den biomedisinske naturvitenskapelig virkelighetsforståelsen og den kontekstuelle, mer humanistisk orienterte tankegangen «…er, i rendyrket form, å betrakte som ytterpunkter eller idealtypiske posisjoner. I denne formen representerer de to forskjellige syn på hva som er relevant kunnskap, og hvordan man går frem for å finne slik kunnskap.»

Om man fortsetter å late som behandlingen er basert på et likeverdig både-og kunnskapsgrunnlag, blir disse modellene kun en støtte til den faggruppen som til enhver tid har mest makt og anseelse. Dette styrker etter mitt skjønn den biomedisinske tilnærmingen.

To biomedisinske illustrasjoner

Som erfaringskonsulent opplevde jeg hvor dominerende den biomedisinske tilnærmingen er ved flere anledninger. Her er to eksempler:

1) En del av arbeidet mitt gikk ut på å undervise leger som spesialiserte seg til å bli psykiatere – såkalte LIS-leger – i pårørendearbeid og brukermedvirkning. Jeg pleide å trekke frem en rapport fra Folkehelseinstituttet (Mykletun m.fl. 2009) som anslo at nærmere halvparten av oss en gang i livet vil oppleve en psykisk lidelse. Om vi forsiktig regner med at det rundt hver person er tre mennesker som blir berørt og som kan oppleve seg som pårørende (en mor, en far, et søsken), betyr det at nesten alle får befatning med dette en eller annen gang i livet. De fleste av oss blir med andre ord utfordret langs aksene normal/gal eller psykisk frisk/syk i løpet av livet. Deretter spurte jeg dem i hvilken grad de selv kunne bruke sin egenerfaring med psykiske lidelser eller med å være pårørende i sin yrkesutøvelse. «Hva mener du?» svarte en ung lege meg en gang, før han fortsatte: «Vi er jo lært opp til å ikke være subjektive, til ikke å bruke oss selv. Vi skal være objektive!»

2) En dag jeg diskuterte psykose med en ung lege, ymtet jeg frempå at man kanskje ikke alltid måtte gi antipsykotika med en gang, ofte mot pasientens vilje, ved en akuttinnleggelse, «Det kan jo være at pasienten har noen traumer, eller kun trenger å hvile», sa jeg. Hun så nærmest litt bestyrtet på meg og utbrøt spontant og hjertevarmt: «Men man må jo ta bort psykosen!» for deretter å forklare meg hvor ulidelig og farlig den var.

Psykiatriske diagnoser er ikke biologisk fundert

I Norge bruker psykiatrien den europeiske diagnosemanualen ICD 11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) utgitt av Verdens helseorganisasjon (WHO) som i stor grad samsvarer med den amerikanske DSM-V, for å vurdere og angi diagnoser. Her er alle de nåværende psykiatriske diagnosene listet opp med beskrivelse av symptomer. Om du har rett til hjelp avhenger av alvorlighets- og hastegrad. Hvert behandlingsløp begynner derfor med en utredning med mål om å sette en riktig diagnose. For å få behandling i psykisk helsevern må du dermed ha en psykiatrisk diagnose. I boken Psykose og Samfunn (Aminoff m fl 2016, s 17) gir professor i psykiatri og forsker Ingrid Melle en utdypning av hva psykiatriske diagnoser er og ikke er:

Det er viktig å være klar over at diagnosene i ICD og DSM ikke er årsaksbaserte, slik det er for kroppslige sykdommer. Bakgrunnen er at vi rett og slett ikke fullt ut kjenner til årsakene. Det er heller ikke noen tester elle prøver som kan brukes diagnostisk. Diagnosene er dermed basert på det som pasienten selv formidler av symptomer og av observert atferd, og støtter seg til empiriske studier og klinisk erfaring. Det er heller ingen symptomer som er helt spesifikke for enkelt diagnoser. Avgrensningene mellom de forskjellige diagnosene er satt ut fra skjønn og konsensus i en gruppe eksperter på området og ikke ut fra forskningsfunn rundt årsaker⁠.

Psykiatriske diagnoser er altså en kategorisering av ulike symptomer, basert på det pasienten selv formidler og hvilken atferd eventuelt behandleren og andre observerer. Diagnosene forholder seg ikke til årsaker, behandling eller prognose (Aminoff m fl 2016; Ekeland 2011; Aarre 2022). Diagnostiske symptomer i seg selv kan derfor heller aldri i naturvitenskapelig forstand bli objektive, sanne, entydige og konsistente. Både fordi synet på normalitet/galskap forandrer seg, slik homoseksualitet for eksempel var en psykiatrisk diagnose i Norge helt frem til 1977, og fordi hvert menneske har ulike symptomer, dvs. ulike tanker, følelser og atferd (her ment som kroppslig uttrykk), utfra situasjon, tid og sted, må psykisk lidelse i sitt vesen være subjektiv og kontekstuell. Psyken vår handler om tanker, følelser og atferd, størrelser som alltid vil påvirkes av tiden og omverdenen, kulturen og hvilke relasjoner vi har.

Fra 106 psykiatriske diagnoser på femtitallet til nærmere 400 i dag

Diagnoser er likevel det beste vi har, vil mange leger innvende. Om man da opererer innenfor det naturvitenskapelige paradigmet, hvor man leter etter entydige svar eller endelige avgrensede kategorier, blir man nødt til stadig å utvide kategorisystemet for å opprettholde presisjonsnivået. Og det er nettopp det som har skjedd: Siden første diagnosemanual i Amerika på femtitallet til dagens, har antall diagnoser økt med mer enn 300% – fra 106 i DSM-I i 1952 til 365 i DSM-IV-TR i år 2000. Psykiater Marianne Mjaaland satte fingeren på denne parodiske (hennes ord) tendensen til stadig å utvide diagnosemanualene i en kronikk i Morgenbladet (2017) med tittelen: «Psykiatriens diagnoser i fritt fall». Her nevnte hun eksempelvis at diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kunne stilles ved 256 unike symptomkombinasjoner.

Diagnosekritikken kommer fra flere og flere hold

Når SINTEF i 2015 skulle lage en analyse av aktivitets- og kapasitetsbehov frem mot 2030 for Helse Sør-Øst (Konstante m.fl., 2015), trakk de også fram diagnoser som et problematisk utgangspunkt:

…fordi funksjonsevne og oppfølgingsbehov kan være svært forskjellig for pasienter med samme psykiatriske diagnose. En annen viktig utfordring ved dagens psykiatriske diagnosesystem er overlappingen mellom diagnoser, både innenfor hver enkelt hovedkategori, og på tvers av hovedkategoriene. For eksempel går de fleste symptomene som definerer en generalisert angstlidelse igjen i alle de andre angstlidelsene, og angstsymptomer er vanlig ved psykiske lidelser i andre diagnostiske hovedgrupper. For øvrig er det en glidende overgang mellom psykiske plager som en del av alle menneskers vanlige liv, og psykiske lidelser som medfører subjektiv lidelse og funksjonsproblemer som representerer sykdom, i betydningen markert avvik fra det som er vanlig eller “normalt”.

Kritikken av diagnoser kommer også fra legehold. Psykiaterne Trond Aarre og Marianne Mjaaland fremhever at dagens diagnosefokus er feilslått. Aarre, som er leder for Nordfjord psykiatrisenter, har skrevet to tildels sterkt kritiske bøker om hvordan psykisk helsevern i Norge er organisert og har med innlegget «Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk» i Legetidsskriftet (Aarre 2020) poengtert den svake vitenskapelig evidensen som ligger i diagnosetenkningen. Her hevder han at «diagnostiske kategoriar er ugyldige og lite stabile.» I et intervju med NAPHA hevder han også at diagnoser er «unyttige og stigmatiserende sekkebetegnelser» som forsterker sykdomsfølelsen hos pasientene (Lund Fleiner, 2017). Marianne Mjaaland (2017) legger seg også på samme linje og vektlegger særlig at diagnoser «skyggelegger» for hjelpen som trengs: 

Psykiske lidelser er ikke maskinfeil som skal rettes opp. De forstås trolig bedre som livsbelastninger som på et gitt tidspunkt har blitt mer enn det enkelte individet, gitt sin sårbarhet, takler. Reaksjonen er ikke «syk», selv om lidelsen er reell. Det siste dette mennesket trenger, er diagnoser som sporer av og skygger for hjelperens omsorgsfulle blikk.

Det er nettopp denne «skyggeleggingen» av den virksomme omsorgen som mange tidligere pasienter forteller om, og som jeg opplevde da jeg hospiterte på en akuttpost.

Kritikk «nedenfra»

Den tyngste kritikken av diagnoser og det biomedisinske regimet i Norge kommer imidlertid fra de som har kjent tvang og overmedisinering på kroppen, særlig organisert i brukerorganisasjoner som Hvite Ørn, Landsforeningen We Shall Overcome og Aurora. De mange erfaringskonsulentene, som gjennom årene har kommet opp i et antall på flere hundre på landsbasis, bidrar også jevnlig til å stimulere de mange og vanskelige diskusjonene på dette feltet.

Psykolog Birgit Valla, ansvarlig redaktør for nettstedet Mad In Norway og tidligere leder av Stangehjelpa har vært og er en kraft for større involvering av pasientene i utvikling av tjenestene og behandlingene. Hun er likeledes sterkt kritisk til diagnosefokuset (Valla, 2014). 

Nevnte professor Tor-Johan Ekeland har også gjennom sine mange foredrag og innlegg, blant annet gjennom to pamfletter utgitt av Nasjonalt senter for erfaringkompetanse innen psykisk helse (2011, 2021), utdypet sin kritiske tenkning.

Internasjonal kritikk

Også internasjonalt problematiseres den biomedisinske tenkningen av mange. En av de mest sentrale komitemedlemmene i utviklingen av den amerikanske diagnosemanualen DSM IV, Allen Frances, har gått ut med sterk kritikk av den omfattende tendensen til å se sykdommer der livet er gjeldende. Han har skrevet en bok med den talende tittelen: Saving Normal: An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life (2014). 

Den britiske psykologforeningen har utarbeidet en alternativ måte å tilnærme seg psykisk smerte på som de kaller Power-Threat-Meaning Framework, Makt-Trussel-Mening rammeverket på norsk (Hoel, 2021). Der den diagnostiske modellen plasserer smerten i sykdommens domene, plasserer MTM rammeverket den i «ulike former for menneskelige responser på maktutøvelse og trusler».

Når det gjelder psykiatrisk forskning og bruken av psykofarmaka, har kanskje den prisbelønte amerikanske journalisten og forfatteren Robert Whitaker gjennom sine bøker (bl.a. Whitaker, 2010) ført an den mest grundige kritikken. En annen viktig stemme her er den britiske psykiateren Joanna Moncrieff som har skrevet flere bøker som kritiserer bruken av psykofarmaka (2011, 2020). Nå sist sto hun for en stor paraplystudie som tok for seg sammenhengen mellom depresjon og serotonin-aktivitet i hjernen. Den konkluderer med at det ikke finnes forskningsmessig belegg for dette (Moncrieff, et al., 2022). 

Den danske forskeren og legen Peter Gøtzsche, som grunnla «Cochrane», en ideell organisasjon som har som formål å systematisere forskningsresultater fra helseforskning i over hundre land, har også gjennom flere bøker (2014, 2015) påpekt kritiske mangler ved – og samrøre mellom – psykiatrien og legemiddelindustrien. 

Med mer kunnskap om stress, en stadig økende bevissthet om viktigheten av emosjonell tilstedeværelse og hvordan traumer påvirker utviklingen av hjernen og nervesystemet, mer tilgjengelig forskning og informasjon om negative effekter av psykofarmaka, en mulig gryende forståelse for viktigheten av kvalitativ forskning (Binder et al., 2016; Ruud, 2016; Skjeldal, 2018; Priebe et al., 2013) samt større bruker- og pårørendemedvirkning, blir den objektiverende menneskeforståelsen mer og mer satt under press.

Dette vekker naturligvis sterke motstemmer. 

Toneangivende fagfolk holder den biologiske fanen høyt

Vinteren 2017/2018 ble det publisert en serie kronikker om psykiske lidelser av psykiatriprofessorene Jan Ivar Røssberg og Ole A. Andreassen i Aftenposten. Jan Ivar Røssberg er professor II og ansvarlig for undervisningen i psykiatri ved Universitetet i Oslo, og Andreassen er Norges femte mest publiserte forsker og leder for NORMENT – Norsk senter for forskning på mentale lidelser. Det er med andre to toneangivende nestorer innen faget. Gjennom seks kronikker skrev de om alt fra årsaker til ulike behandlinger, psykoterapi, medisiner, samt noen generelle refleksjoner rundt kreativitet og «galskap» (2017a, 2017b, 2018a, 2018b, 2018c, 2018d). Den tematiske bredden var stor, kronikkene var skrevet med et enkelt, forståelig språk og fremsto som god folkeopplysning. Hovedinntrykket som festet seg, var at det er i hjernens «kjemiske landskap» svarene finnes. Årsakene ble først og fremst tilskrevet arvelighet og en «medfødt sårbarhet» både når det gjaldt de tunge: «Det er liten tvil om at alvorlige psykiske lidelser, som autisme, schizofreni og bipolare lidelser, har en høy grad av arvelighet» – og lettere psykiske lidelser: «(…) også her er det en medfødt sårbarhet som kan øke risikoen for å utvikle lidelsene.» (2017b). Arvelighet betyr for de fleste biologisk betinget. Og siden de fleste av oss forbinder biologiske problemer med sykdom, sementeres oppfattelsen av psykiske lidelser som sykdom. Samtaleterapi ble fremhevet som en god løsning for mange, men den biologiske slagsiden slo stadig gjennom: «Det finnes i dag solid kunnskap om at medisiner mot psykiske lidelser har like god effekt som medisiner brukt ved fysiske sykdommer. Likevel skaper medisiner i psykisk helsefeltet ofte debatt» (2018a). 

Troen på at ny forskning på arvbare endringer i genaktivitet (epigenetiske faktorer), arvestoffet og immunforsvaret vil finne svaret, var stor. De virket i det hele tatt så selvsikre på at de var på rett vei, at de likegodt slang ut et spark til alle de «uvitenskapelige» drivkreftene i psykisk helsefeltet: «Det psykiske helsefeltet har i mange år vært preget av manglende kunnskap og årsaksteorier. Det har gitt rom for teorier og behandlinger som har vært motstridende. Noen av disse har vært drevet av sterke personligheter som tidvis er flinkere til å overbevise andre enn å skaffe vitenskapelig støtte for sine teorier» (2017b). De var tilsynelatende blinde for at de selv er sterke personligheter innenfor et lege-vitenskapelig felt som heller ikke har noe annet enn hypoteser. I kronikken om årsaker er innrømmelsen av hvor lite man faktisk vet, gjemt helt til slutt. Men den står der i hvert fall, svart på hvitt: «Det finnes ingen biologiske tester, verken genetiske eller hjerneavbildningsteknikker, som kan gi oss svaret på hvem som kan komme til å utvikle psykiske lidelser eller hvem som har det» (2017b). 

Norsk Psykiatrisk forening øker det biologiske trykket 

Til tross for at fagfeltet innrømmer sin uvitenhet om biologiske årsakssammenhenger, videreføres likevel den medikamentelle linjen med stor selvsikkerhet. I august 2023 gikk et samlet styre i Norsk psykiatrisk forening (NPF) ut med en dobbeltside i Aftenposten med den fengende tittelen «Pilleskam i psykiatrien er et alvorlig samfunnsproblem». Uten å vise til annet enn personlige erfaringer fra et ukjent antall behandlere for denne påstanden, gikk de særlig hardt ut mot autorisert helsepersonell som var skeptiske til medikamentbruk: «Noe som særlig bekymrer oss, er at autorisert helsepersonell innenfor psykisk helse kan bidra til desinformasjon», skrev de (Lien m.fl., 2023a)). Det ble fastholdt at det dreier seg om «psykiatriske sykdommer» som må «medisineres» lik somatiske sykdommer, som f eks diabetes. 

Debatten som fulgte viste til dels steile fronter, psykiatere mot psykiatere, psykologer mot psykiatere, pårørende for og psykiatrierfarere imot. Norsk Psykologforening mente at dette var et oppkonstruert sidespor (Kongsrud Skard m. fl., 2023), og flere fagfolk påpekte at dette var en feilslått forenkling (Odden & Steinkopf, 2023; Karterud, 2023; Gjerden, 2023) av debatten rundt årsaker og voksende medikamentbruk i befolkningen. Det er med andre langt fra enighet i feltet. Kritikken ble møtt med et nytt innlegg fra Norsk Psykiatrisk Forening med tittelen: «De negative kommentarene illustrerer behovet for vår kronikk om pilleskam» (Lien m fl., 2023b). 

Nytenkning blir motarbeidet eller oversett

Da jeg jobbet i PR- og reklamebransjen, lærte jeg at den som definerer et problem, tar eierskap til løsningen. Å definere psykiske lidelser som sykdom, gjør at legene får eierskap til løsningene. Å definere det som sosial-psykologiske størrelser, gjør at psykologene og de mer kontekstuelt orienterte behandlere tar eierskap. At disse to posisjonene nå tydeliggjøres, kan kanskje sette fart i en nødvendig tydeliggjøring av kunnskapsgrunnlaget, slik at behandlingen kan bli bedre.

De hardeste stridene har lenge stått om bruken og nytten av psykofarmaka. I kronikken fra NPF hopper de glatt bukk over all forskning og pasienterfaring som påpeker manglende eller skadelige virkninger av psykofarmaka (Vorland Andersrød m fl., 2022; Nydal, 2023; Gjerden, 2023). Flere av fakta-påstandene i første kronikk ble til dels tonet ned i senere innlegg.  

Den retoriske og innholdsmessige bastantheten, slik jeg oppfattet utspillene fra NPF, burde likevel ikke ha overrasket meg. Som erfaringskonsulent fulgte jeg innføringen av medisinfrie tilbud i psykiatrien nøye, og var også med i både paneldiskusjoner og debatter om dette. Etter initiativ fra flere brukerorganisasjoner samt Landsforeningen for pårørende (LPP) velsignet myndighetene dette tiltaket i form av et oppdragsbrev til helseforetakene allerede i 2010. Fra 2010 til 2016 skjedde det ingenting. Motstanden fra fagfeltet var lammende stillhet. Fagfeltet – det er fristende å si psykiaterne – satt på gjerdet, til tross for at det altså var ønsket av både pasienter og pårørende, brukerorganisasjoner og myndighetene. Først etter at helseministeren Bent Høie satte en dato for opprettelsen av medisinfrie tilbud til 1. juni i 2016, ble det fortgang. Da ble også motstanden høylytt. Professor Jan Ivar Røssberg m.fl. (2017) kalte tiltaket kunnskapsløst og en parodi, og det ble fort knyttet til økt sjanse for selvmordsforsøk (Røssberg, 2016). Flere leger jeg snakket med knyttet det også opp mot dette, selv om tiltaket ikke innebar noen endring av makten til å innføre tvangstiltak om risikovurderingen tilsa fare for eget eller andres liv. 

For å forstå denne krisemaksimeringen og vranglesning av noe som kunne blitt ansett som et faglig utviklingstiltak, og for å forstå de siste utspillene til NPF, er det oppklarende for meg å lese filosof Lars Fredrik Svendsen (Svendsen, 2017) sin redegjørelse for begrepet paradigme:

Paradigmet inneholder generelle regler for god vitenskap som styrer forskningen selv om de ikke er gjort eksplisitte. Det utgjør den konvensjonelle basisen for vurderingen av data, begrenser mulige teoretiske valg, og er vanligvis ikke selv gjenstand for undersøkelse. Paradigmet bestemmer hva som er såkalt normalvitenskap. […]

Etter en tid vil det imidlertid oppdages stadig flere anomalier, det vil si resultater som ikke er forenlig med paradigmet. Paradigmet rammes av en krise. […]

Mange vitenskapsmenn vil allikevel holde fast på det gamle paradigmet, og det oppstår en strid mellom tilhengerne av det gamle og det nye paradigmet.

Den økende medikaliseringen undergraver menneskets iboende selv-helingskrefter

Til tross for flere tiårs forskning hvor man ennå ikke kan fastslå noen biologiske årsaker, er kjemiske medikamenter en sentral del av behandlingen for psykiske lidelser, med enorm inntjening for de store farmakologiske selskapene. Når man ser til bruken av antipsykotika, beroligende medisiner, sovemedisiner og antidepressiva i Norge, blir dette bildet bekreftet. I 2017 ble disse medikamentene omsatt for én milliard kroner i Norge. Bruken av antidepressiva har femdoblet seg siden 1990. I 2017 brukte rundt 350 000 nordmenn antidepressiva, og økningen har vært størst de siste årene i gruppen 15 – 19 år (Kolstad & Kogstad, 2019, s 100 – 103).

En mulig tolkning av denne økningen er at psykiske lidelser har økt noe voldsomt. En annen mulig tolkning er at legevitenskapen bidrar til en medikalisering av livet. Å fortsette å individualisere psykisk smerte, og samtidig underbygge at det kan helbredes med medikamenter med de misvisende navnene anti-depressiva, anti-psykotika og andre stemingsstabiliserende kjemiske midler, er ikke en farbar vei å gå. En slik medikalisering bidrar i tillegg til å redusere troen på menneskets iboende evne til å heles, til selv å endre sin egen livssituasjon. Når handlingsrommet ditt som pasient blir snevret inn til å vente på og overvåke de positive og negative virkningene av kraftige medikamenter, blir ikke bare tanken på at det er noe galt med deg styrket, men symptomenes meningsbærende dimensjon blir borte. Den ofte livsviktige endringen som kanskje bør finne sted enten i samfunnet eller hos deg og dine nærmeste, og mellom dere, blir dermed skjøvet i bakgrunnen. Gjennom en medikamentell behandling blir problemet individuelt, fysisk, fiksert og fremmedgjort. Det kan bare mestres, ikke heles, bare dempes.

Hvorfor får ikke kritikken av den biomedisinske tilnærmingen mer gjennomslag i tjenesteutviklingen?

Innrømmelsen av manglende biologiske funn er tydelig, og kritikken mot medikaliseringen via fokus på diagnoser er omfattende. Så hvorfor skjer det ikke mer i tjenesteutviklingen? 

Med paradigmeforklaringen til Svendsen friskt i minne, kan man kanskje se dette klarest gjennom hegemoni- og maktbrillene: De biomedisinske psykiaternes maktposisjon forutsetter en objektivitet, selv der den ikke finnes, så i stedet for å innrømme en avgrensing av eget kompetanseområde som muligens kan åpne opp for en subjektivitet og dermed en fordeling av makten, presser man heller virkeligheten inn i sin forståelsesramme, dvs reduserer mennesket til en biologisk målbar masse, hvor det man definerer som avvik blir «biologiske sykdommer». Biologisk sykdom skal/bør/må diagnostiseres. Diagnosene forsterker igjen sykdomsoppfattelsen, noe som i tillegg underbygges av at mange psykiatere sammenligner det med fysiske sykdommer. At medikamenter er løsningen følger naturlig av en slik tankegang: «Det finnes i dag solid kunnskap om at medisiner mot psykiske lidelser har like god effekt som medisiner brukt ved fysiske sykdommer,» som professorene Røssberg og Andreassen skrev i en av kronikkene sine (2018a).

Slik vårt psykiske helsevern har utviklet seg, med diagnoser som inngangsport for å få hjelp, innsatsstyrt finansiering og en foretaksmodell med produktivitet i sentrum samt stadig færre langtidsplasser, er det ikke rart at både behandlere, pasienter og pårørende kan bli fanget i jakten på raske og objektive svar. Tenkningen blir ansporet samme vei som i somatikken: bare vi finner riktig diagnose, kan vi gi riktig hjelp, og dette forsterker på sitt vis sykdomsforståelsen. 

At psykiske lidelser er sykdommer, lever også godt i samfunnet for øvrig. For å få rett til betalt jobbfravær, gyldig skolefravær, offentlige behandling, støttetiltak og eventuelle stønader må du ofte ha en diagnose. Å få en diagnose blir ofte «beviset» på at det feiler en noe. For mange innebærer det en lettelse og en aksept for hvorfor man sliter eller har det vondt. At psykiske lidelser blir til «sykdom» er med andre ord godt innarbeidet i vår samfunnsmodell. 

Ved å si at «sykdommen» kan ramme «like plutselig og uventet som annen alvorlig sykdom» (Larsen, 2023), blir i tillegg både skole, arbeidsliv, pårørende og familie fritatt for ansvar. Opprettholdelsen av «psykiatriske sykdommer» fungerer dermed også som et forsvar mot skammen, mot følelsen av å ikke håndtere det man tror andre klarer, av å ikke fikse livet sitt eller som pårørende av å ha påført en man er glad i emosjonelle sår. En slik strategi er i min erfaring en fattig og kortvarig trøst, og den bidrar til at vi ikke går løs på de større strukturelle samfunnsendringene som må til for å vi kan organisere oss litt mer menneskevennlig.

Fordi de tre mest sentrale elementene, sykdom, diagnoser og medisiner, er så sammenvevde, krever det tid, mye omsorg og bruk av ny kunnskap for å snu en slik tenkning: 

 

Diagnosefokuset forsterker troen på at det er biologiske sykdommer. Sykdomsbegrepet rettferdiggjør bruk av medikamenter. Medikamenter opprettholder diagnosefokuset og sykdomsforståelsen.

  

Det er en sirkulær og skjør virkelighetskonstruksjon holdt oppe av de tre pilarene biologisk sykdom, diagnose og medisinering. Rokker man ved én av dem, kan hele byggverket rase. 

Mitt syn

Etter fire år som erfaringskonsulent, etter å ha hørt og lest kronikker og artikler fra toneangivende biologisk orienterte psykiatere, etter å ha fulgt debatten i Morgenbladet og Aftenposten sommeren og høsten 2023 mellom Norsk Psykiatrisk forening og mer kontekstuelt orienterte kritikere med den danske psykologen Jonas Vennike Ditlevsen i spissen, er inntrykket mitt at store deler av psykiatrien sitter fast i sin egen biomedikamentelle skråsikkerhet. Det er som de tviholder: Vi har kontroll. Alt er i orden. Bare overlat dette til oss. Vi vil snart finne det biologiske svaret, og utvikle en ny pille.

Jeg mener at de ser en gal vei, at det er en gal vei å gå som til slutt bare vil bidra til en større sykeliggjøring av livet med påføring av mer skam, ensomhet og lidelse. 

Hendelsen jeg begynte denne teksten med demonstrerer det. Fra samtalens start til slutten gikk hun fra å være en ung sårbar kvinne til å bli en profesjonell pilleforhandlende pasient. Når lidelseskunnskap og -behandling blir redusert til avkrysningspunkter innenfor et standardisert system, forsvinner vi som mennesker for hverandre. De umiddelbare og mest åpenbare kildene til informasjon: tårer i øynene, skjelving i stemmen, en urolig kropp, famlende ord, blir presset i bakgrunnen. Vår trang til å lete etter svarene på et spørreskjema, til å få kategoriene til å stemme, får forrang fremfor å se og ta inn den andres virkelighet. Dermed forsvinner empatien og den meningsskapende dialogen. Det blir et forhold hvor en part blir presset til å bli ekspert og den andre til å bli undersøkelsesobjekt, det blir et vi og et dem. 

Men for å avslutte med ordene til Trond Aarre: «Det er faktisk ikke sånn at det er oss og dem, det er bare oss her.» (Svendsen, T., Eide Dall, V., 2023)

Personlig note

Jeg er ikke prinsipiell motstander av psykofarmaka, men anerkjenner det kun som et kjemisk preparat som demper symptomene, ikke som en helende faktor i seg selv. I mange tilfeller er de negative virkningene også store. Det finnes mye kunnskap som støtter dette. Etter mitt skjønn kan også slike medikamenter virke hemmende når det gjelder å bearbeide og hele emosjonelle sår. Det er den manglende evnen i tjenestene til å informere åpent og sannferdig om ønskede og uønskede virkninger (bivirkninger) og hvor lite vi vet om hjernen og psykofarmaka, som vekker min bekymring og motstand mot den biologiske tenkningen i det psykiske helsefeltet. I behandlingen av min tvillingbror som utviklet psykose var medikamenter og de enorme bivirkningene etter mitt syn en medvirkende årsak til at han ikke ble bedre og etter hvert begikk selvmord. Psykiatriens ståsted den gang var at det var psykosen. Det er tretti år siden. Jeg er redd for at en slik holdning også er gjeldende i dag.

TILLEGG: 

Den biologiske vendingen i psykiatrien. Fra nevroser til sykdommer

Synet på psykiske lidelser og behandlingen i offentlig regi har siden 80-tallet vært preget av et medisinsk orientert paradigme som opererer langs en biologisk akse med syk/frisk som allment aksepterte begreper. Til tross for moderniseringen av psykiatrien med opprettelsen av distriktspsykiatriske sentre, økt brukermedvirkning og normalisering av psykiske lidelser i samfunnet, er den biologiske sykdomsorienterte forståelsen av psykisk helse innvevd i forskningen, institusjonene, klinikkene og i tenkningen. Fagfolk jeg har snakket med anslår f. eks. at 80-90% av alle forskningsmidlene til Helse Sør-Øst de siste 10 årene antagelig har gått til genetisk/ biologisk orienterte prosjekter versus 10-20% til ikke-genetiske/biologiske prosjekter (personlig kommunikasjon 2020).

Etter andre verdenskrig skjedde det en parallell-utvikling av behandlingstilnærmingen til psykiske lidelser (Magnussen, 2014).⁠ På femtitallet oppsto det mange vil kalle den psykofarmakologiske revolusjon med oppdagelsen av både antipsykotika og antidepressiva, hvor man definitivt kunne si farvel til de inhumane forholdene på institusjonen og de ulike sjokkbehandlingene som foregikk. 

Bruken av prefikset «anti»- peker mot at disse medikamentene virket direkte inn på den underliggende «sykdommen» (Ekeland, 2021, s 74), noe som er tilbakevist fra flere hold (Tyrer 2012; Whitaker 2010; Moncrieff 2006). Fra 1960-tallet og til midten av 1980-tallet, samtidig med utbredelsen av medikamentbruk, fikk likevel psykoanalysens tankegods med «pasientens livshistorie, pasientens fortelling og pasientens eget perspektiv» stor betydning, som psykiater og tidligere leder på Gaustad, Svein Haugsgjerd skriver i jubileumsboken til Gaustad Sykehus (Steen, 2005, s 270). At disse ideene mistet sin innflytelse utover 1980-tallet, tilskriver Haugsgjerd «desillusjon på grunn av overdrevne forventninger til psykoterapiens muligheter ved psykose» (s 270) og ikke minst lanseringen av den tredje versjonen av den amerikanske diagnosemanualen DSM III. Lanseringen av DSM III i 1980 ble en ‘gamechanger’ i retning av en mer sykdomsorientert forståelse, noe som fikk stor betydning også internasjonalt (Haugsgjerd 1990, s 23). I boken Psykiatriens samtidshistorie beskriver Einar Kringlen (2021) hvordan komiteen som skulle revidere DSM-II ble satt sammen av biologiske orienterte psykiatere, flere med uttalt forakt for psykoanalysen, og at det markerte et radikalt brudd med fortiden. Psykoanalysen «tapte slaget» og DSM-III ble betraktet som et «psykiatrisk verktøy, som ingen sosionom eller psykolog uten videre kunne anvende» (s. 228). 

Utformingen av DSM-III var på en måte den troyanske hest som fikk innpass i psykoanalysens citadell og sprengte festningen. For komiteen som utformet DSM-III, var antipsykoanalytisk og pro-kraepelinsk, og representerte på ingen måte hovedstrømmen i amerikansk psykiatri. […] Majoriteten av amerikanske psykiatere var tross alt psykodynamisk orienterte, selv om bare 10% var utdannet som psykoanalytikere (Ibid.)

Fra da av ble det en klassifikasjon basert på deskriptive, objektive symptommønstre, uten den psykoanalytiske tenkningen rundt årsaksforhold og utvikling som mange mente kun forble hypoteser (Nøvik & Lea, 2019).⁠ 

 Litteratur

Aminoff, S. R., Lagerberg, T. V., Melle, I., Ottesen Berg, A., Simonsen, C., Ueland, T., Aas, M. (2015) Psykose og samfunn, Oslo: Universitetsforlaget.

Andreassen O. A., Friis, S. og Røssberg J. I (2017a, 21. desember) Myten om Gjøkeredet. Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/gPW8Xa/Kronikk-Myten-om-Gjokeredet–Andreassen_-Friis-og-Rossberg

Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2017b,  29. desember). Hva vet vi om årsakene til psykiske lidelser? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/zLgBOO/Hva-vet-vi-om-arsakene-til-psykiske-lidelser–Rossberg-og-Andreassen?spid_rel=2

Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2018a, 9. januar). Riktig bruk av medisiner ved psykiske lidelser gir god effekt. Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/ddm4Oo/Riktig-bruk-av-medisiner-ved-psykiske-lidelser-gir-god-effekt–Jan-Ivar-Rossberg-og-Ole-A-Andreassen

Andreassen O. A., Røssberg J. I. og Ulberg, R. (2018b, 5. februar): Kan man snakke seg frisk fra psykiske lidelser? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/MgLwOB/Kan-man-snakke-seg-frisk-fra-psykiske-lidelser–Jan-Ivar-Rossberg_-Randi-Ulberg-og-Ole-A-Andreassen

Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2018c, 27. februar). Ja, man kan bli frisk av schizofreni. Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/G1wy3Q/Ja_-man-kan-bli-frisk-av-schizofreni–Jan-Ivar-Rossberg-og–Ole-A-Andreassen-

Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2018d, 28. mars) Kreativitet og ”galskap” – unike menneskelige egenskaper? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/4dXA29/Kreativitet-og-galskap—unike-menneskelige-egenskaper—Jan-Ivar-Rossberg-og–Ole-A-Andreassen

Binder, P. E., Schanche, E., Holgersen, H., Nielsen, G. H., Hjeltnes, A., Stige, S. H., Veseth, M., & Moltu, C. (2016). Why do we need qualitative research on psychological treatments? The case for discovery, reflexivity, critique, receptivity, and evocation. Scandinavian Psychologist, 3, e8.  Hentet fra: https://doi.org/10.15714/scandpsychol.3.e8

Borrell-Carrió, F., Suchman, A. L., & Epstein, R. M. (2004). The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576–582. http://doi.org/10.1370/afm.245 Hentet fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1466742/#r1

Brofors, K. E & Larsen, F et al. (2008, 05. september). Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001 – 2009). Norges forskningsråd. Hentet fra https://www.forskningsradet.no/no/Artikkel/Evaluering_av_Opptrappingsplanen_for_psykisk_helse/1219128517836 (oppdatert 12. August 2015)

Ekeland, T-J. (2010). Empati under press. Sykepleien. Hentet fra https://sykepleien.no/forskning/2010/03/empati-under-press

Ekeland, T-J. (2011), Ny kunnskap – ny praksis. Et nytt psykisk helsevern. Hefte fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse. Hentet fra http://www.erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2015/08/Ny-kunnskap-ny-praksis.-Et-nytt-psykisk-helsevern.pdf

Ekeland, T-J. (2014), Psykiatridiagnosar – ein kunnskapskritikk. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 51(9), 2014, side 715-722. Hentet fra http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=427829&a=2

Ekeland, T-J. (2014). Kunnskap til glede og besvær. I Oterholt, F og Brox Haugen, G (red.) Mening og Mestring ved psykoselidelser (s. 38-50).  Universitetsforlaget.

Ekeland, T-J. (2021). Psykisk helsevern – en kunnskapsplattform. Hefte fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse. Hentet 12. juni 2023 fra https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2021/03/Psykisk-helsevern-En-kunnskapsplattform-2021.pdf

Engel G. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129–136. [PubMed]

Falkum, E. (2008). Den biopsykososiale modellen. Michael 2008;5:255–63. Hentet fra http://michaelquarterly.no/index.php?seks_id=72190&a=1

Gjerden, P. (2023, 15. august.) Psykiatrisk desinformasjon. Aftenposten.
https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/9zV5KE/psykiatrisk-desinformasjon

Gøtzshe, P. (2015). Dødelig psykiatri og organisert fornektelse. Abstrakt forlag.

Gøtzshe, P. (2014). Dødelig medisin og organisert kriminalitet. Abstrakt forlag.

Haugsgjerd S. (1990) Lidelsens karakter i ny psykiatri. Oslo: Pax Forlag A.S.

Helsebiblioteket.no (2021, 17. september 2021) Kunnskapsbasert praksis. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/artikler/kunnskapsbasert-praksis/kunnskapsbasertpraksis.no

Helse og omsorgsdepartementet (2000). Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften) ikraftsatt 01.01.2001. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1208

Johannessen, J.O. (2021) Psykose og Schizofreni, fra hjernesykdom til stresslidelse. Foredrag Webinar 12.2.2021. Hentet 24. april fra:https://ispsnorge.no/2021/02/psykose-og-schizofreni-fra-hjernesykdom-til-stresslidelse/ 

Karterud, S. (2023, 14. august). Norsk psykiatrisk forening er sårbar for å bli kuppet av et aktivistisk styre. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/EQg6O3/norsk-psykiatrisk-forening-er-saarbar-for-aa-bli-kuppet-av-et-aktivistisk-styre

Knutsen, S.E. (2023, 2. november). Hvordan få psykiatrien til å gå gi slipp på sitt skjøre kunnskapsgrunnlag? MadInNorway.org. https://www.madinnorway.org/2023/11/hvordan-fa-psykiatrien-til-a-gi-slipp-pa-sitt-skjore-kunnskapsgrunnlag/

Kolstad, A. og Kogstad. R (red). (2019). Medikalisering av psykososiale problemer. Abstrakt forlag.

Kongsrud Skard et al. (2015).

Konstante, R. et al. (2015). Rapport nr: A26321: Analyse av Aktivitet- og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst RHF. Vedlegg Prosjektnotat 3. SINTEF Teknologi og samfunn. Avdeling Helse, gruppe for sykehusplanlegging 2014-09-15.

Kringlen E. (2001). Psykiatriens samtidshistorie. Oslo: Universitetsforlaget

Larsen, T.K. (2023, 23. august). Pilleskam er en uting. Aftenposten debattinnlegg. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/O8JeR1/pilleskam-er-en-uting

Lien, L. et al. (2023a, 10. august). Pilleskam i psykiatrien er et alvorlig samfunnsproblem. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/gEOAJa/pilleskam-i-psykiatrien-er-et-alvorlig-samfunnsproblem

Lien, L. et al. (2023b, 22. august). De negative kommentarene illustrerer behovet for vår kronikk om pilleskam. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/9zQxbd/de-negative-kommentarene-illustrerer-behovet-for-vaar-kronikk-om-pilleskam 

Lund Fleiner, R. (2017, 9. august). Vil ha bort sykdomsspråket fra psykisk helsetjenestene. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). Henter fra: https://www.napha.no/content/21675/Vil-ha-bort-sykdomsspraket-fra-psykisk-helsetjenestene

Magnussen F. (2014) Nevroviten og psykiatri. Artikkel i Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1858-9. Hentet 25. januar fra https://tidsskriftet.no/2014/10/kronikk/nevroviten-og-psykiatri

Meland, E. (1997) En inspirasjonskilde til humanisme i medisinen. Tidsskrift for Norsk Lægeforening  nr 4, 1997: 117. Intervju med George Engel. Hentet fra https://filosofiskpoliklinikk.no/wp-content/uploads/2018/02/George-Engel-intervju_1997.pdf

Melinder, A. (2017). Hverdagens hukommelsespatologi. I  Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 54, nummer 3, 2017, side 310-311. Hentet fra http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=482742&a=3

Mendel, R. et al. (2011). Confirmation bias: Why psychiatrists stick to wrong preliminary diagnoses. Psychological Medicine, 41(12), 2651-2659. doi:10.1017/S0033291711000808. Hentet fra: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/confirmation-bias-why-psychiatrists-stick-to-wrong-preliminary-diagnoses/C6F1B5201FC56502E3004A18702BAE5D (lesedato: 03. Mars 2018)

Mjaaland, M. (2017, 29. august) Psykiatriens diagnoser i fritt fall. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/08/psykiatriens-diagnoser-i-fritt-fall /lesedato: 01. Mars 2018)

Mjaaland, M. (2017, 29. september). Psykiatriske «pakkeforløp» i tåken. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/09/psykiatriske-pakkeforlop-i-taken

Mjaaland, M. (2017, 13. oktober). Psykiatrien i spagat. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/10/psykiatrien-i-spagat

Mjaaland, M. (2017, 09. november). Diagnoser er mer enn språkspill. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/11/diagnoser-er-mer-enn-sprakspill

Moncrieff, J. (2020). A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs – The truth about how they work and how to come off them. SD books 2020

Moncrieff, J. (2006). Psykiatriske legemidler. En kritisk introduksjon. Oslo: Abstrakt Forlag. 

Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry (2022). https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0

Mykletun A., Knudsen A.K. og Mathiesen K.S.(2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Folkehelseinsituttet, Rapport 2009:8

NAPHA – Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. (2010, 11. Oktober) Opptrappingsplanen. Hentet fra https://www.napha.no/content/13884/Opptrappingsplanen

Nydal, L. (2023, 10. oktober). Medisinen drives fremover av tvil. Dagens medisin. https://www.dagensmedisin.no/adhd-legemidler-psykiatri/medisinen-drives-fremover-av-tvil/590958?fbclid=IwAR0X4F0KOQi_7dq_CgsXZ07cyvA-G7G_Avtf3xSNJTmTaUze0A__YmW3fm8

Nøvik T.S., Lea R.A.(2019), Diagnosesystemene ICD og DSM, artikkel Norsk barne- og ungdomspsykiatriske forening 21. mars 2019. Hentet 15. februar 2021 fra https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne–og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere/veileder-i-bup/del-1-diagnostikk-og-utredning/diagnostikk-i-barne-og-ungdomspsykiatri/Diagnosesystemene-ICD-og-DSM/

Odden, E. & Steinkopf. H. (2023, 30. august). «Pilleskam» og retorikk. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/bgbAVv/pilleskam-og-retorikk

Priebe, S., Burns, T., & Craig, T. (2013). The future of academic psychiatry may be social. British Journal of Psychiatry, 202(5), 319-320. doi:10.1192/bjp.bp.112.116905 Hentet fra: https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/future-of-academic-psychiatry-may-be-social/BE1E1986DE41E0CAA9B406E5E4CD3370

Prop 63. (1997-1998).  Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999 – 2006 Endringer i statsbudsjettet for 1998. Regjeringen. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stprp-nr-63-1997-98-/id201915/sec1

Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022). Mestre hele livet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/f53f98fa3d3e476b84b6e36438f5f7af/strategi_for_god_psykisk-helse_250817.pdf

Ruud, J. (2016, 28. Mai) Hvordan blir fremtidens forskning på psykoterapi? Psykologisk.no. Hentet fra https://psykologisk.no/2016/05/hvordan-blir-fremtidens-forskning-pa-psykoterapi/

Røssberg, J I. (2016, 13. Juni). Det er langt fra sikkert at det riktige er å innføre medisinfritt behandlingstilbud. Debattinnlegg Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/47PlV/Det-er-langt-fra-sikkert-at-det-riktige-er-a-innfore-medisinfritt-behandlingstilbud–Jan-Ivar-Rossberg

Røssberg, J I., Andreassen, O. A & Opjordsmoen Ilner, S. (2017) Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak. Tidsskriftet Norsk Legeforening. doi: 10.4045/tidsskr.17.0091. Hentet fra https://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/medisinfrie-sykehusposter-et-kunnskapslost-tiltak

Skjeldal, E. (2018, 16. Mai) Forskeren forklarer: Langtidseffekter av psykoterapi. Erfaringskompetanse.no. Hentet fra: http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/forskeren-forklarer-langtidseffekter-av-psykoterapi/

Steen, T. (2005) (Red). Asylet – Gaustad sykehus 150 år. Aschehoug, 2005.

Svendsen, L. F. H., (2017, 20. oktober) Thomas S. Kuhn. Store Norske Leksikon. Hentet fra https://snl.no/Thomas_S._Kuhn

Svendsen, T, Eide Dall, V (2023, 16. januar). Hva er god behandling? Og trenger vi egentlig diagnoser? Recoverybloggen. Intervju med Trond F. Aarre. Hentet fra https://recoverybloggen.com/2023/01/16/trond-f-aarre/

Tresse, E (2021) Psykosens årsaker og menneskets plass i disse. Ytring på Mad in Norway. Hentet juni 2023 fra https://www.madinnorway.org/2021/03/psykosens-arsaker-og-menneskets-plass-i-disse/

Tyrer, P. (2012). From the Editor’s desk. British Journal of Psychiatry, 201(2), 168. https://doi.org/10.1192/bjp.201.2.168

Ulland, D. og Bertelsen B. (2010). «Kunnskapssyn og etikk i psykisk helsearbeid.» Tidsskrift for psykisk helsearbeid 2: 121-129

Valla, B. (2014). Videre. Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Gyldendal.

Vorland Andersrød B., Fagerhaug Evjen, A. & Kjellstadli Korsnes, M., (2022, 29. juni) Saksøker staten: Skal ha blitt ulovlig tvangsmedisinert over 100 ganger. NRK. https://www.nrk.no/osloogviken/saksoker-staten-for-brudd-pa-menneskerettighetene-etter-tvangsbehandling-i-psykiatrien-1.16008114

Wikipedia, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Hentet fra
https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders (lesedato: 18. april 2018)

Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic: Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing risk of mental illness in America. New York: Broadway Books. 

Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86(2), 103-126. https://doi.org/10.1037/0021-843X.86.2.103

Ørstavik, S (2008). Tid for endring i kunnskap, makt og kultur. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid vol 5 2008, s 111-119, https://doi.org/10.18261/ISSN1504-3010-2008-02-03

Aarre, T. F. (2010). Manifest for psykisk helsevern. Oslo: Universitetsforlaget

Aarre, T. F. (2022). Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk. Tidsskriftet Den Norske Legeforening. doi: 10.4045/tidsskr.22.0386. Hentet 01. juni 2023 fra https://tidsskriftet.no/2022/09/kronikk/eit-farvel-til-psykiatrisk-diagnostikk

Estetisk/indre og ytre diagnostikk i gestaltterapi

Skrevet 10. september 202313. november 2023 av Redaksjonen

Se for deg at du går i en park og legger merke til en skulptur. Du ser på den, sanser og utforsker den. Så går du rundt og ser på den fra et annet ståsted. Det er den samme skulpturen, men likevel oppfatter du den på en annen måte nå. Og deretter beveger du deg for å se på skulpturen fra enda et nytt perspektiv. Ett enkelt perspektiv er ikke nok for å ta inn hele skulpturen.

Dette er en metafor for den kliniske situasjonen og bruken av diagnoser. Det er en epistemologisk uenighet mellom den medisinske og gestaltterapiens tilnærming til psykopatologi. Likevel trenger ikke dette å føre til en uproduktiv konflikt: «Skulpturen må ses fra dette perspektivet!» I stedet kan observatøren bli mer oppmerksom på hvilket sted en ser fra og at et annet ståsted kan tilby et verdifullt perspektiv. Hva vi ser, avhenger av punktet vi observerer fra. Med forskjellige perspektiver skaper vi forskjellige kart, forskjellige typer diagnoser – av den samme kliniske situasjonen. 

av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten). 

Den diagnostiske utfordringen

Gestaltterapeuter har ofte vært forsiktige i omgangen med psykopatologi og diagnostikk. Det har vært epistemologiske, historiske og politiske grunner til dette. I gestaltterapi eksisterer det et kontinuum, uten tydelige avgrensninger, mellom sunne og såkalte patologiske livserfaringer. Dette er grunnen til at alle forsøk på diagnostisk kategorisering og sykdomslære alltid har blitt gjennomført med forsiktighet. Øyeblikkets opplevelse og det ubestemmelige ved hver eneste situasjon har stor verdi for oss, og dette gjør alle livets erfaringer legitime. Verdsettelsen av dette – og det er noe alle modaliteter innenfor den humanistiske tradisjonen deler – bidrar til at terapeuten ikke lar personer og lidelsene, som de har opplevd, formes om til fikserte gestalter.

Mistilliten som gestaltterapeuter har til diagnostikk, kan tjene som advarsel mot risikoen for å bli eksperter på vegne av klientens liv. Det advarer mot risikoen for ikke å møte klienten og i stedet behandle bildet vi har av vedkommende. Likevel er det viktig å innse at vi ikke kan unngå å danne oss en form for diagnose. Mennesket har en grunnleggende tendens til å organisere enhver opplevelse i form av en meningsfull struktur. Vi organiserer vår opplevelse av andre menneskers nærvær, vi navngir opplevelsen og vi gir den en struktur. Vi setter merkelapper på omgivelsene våre hele tiden. Når vi er terapeuter, må vi passe på at vi gjør dette med tanke på hva som er best for klienten og at vi hele tiden reflekterer over den prosessen det er å formulere en diagnose.

I møte med en klient, støter terapeuten på en enorm mengde kompleks informasjon. Denne kommer fra forskjellige kilder: gjennom sansene til terapeuten; fra dennes emosjonelle og kroppslige erfaringer; fra umiddelbare tanker og intuitive innsikter og tidligere personlige og profesjonelle opplevelser som dukker opp i løpet av møtet; og fra de teoretiske begrepene og antakelsene som en terapeut har assimilert i løpet av utdannelsen. For å prosessere all denne informasjonen trenger en terapeut filtre og begreper som kan hjelpe til med organiseringen av dette slik at det gir mening. Det er nødvendig for god nok terapi, for kontakting som er helende og ikke retraumatiserende, og for å identifisere realistiske målsetninger og fremgangsmåter for behandlingen. Det skaper også et grunnlag for terapeutens evne til å være kreativ på en ansvarsfull måte.  

Gestaltterapeutene tar utgangspunkt i møtet med klienten slik det fremtrer her og nå. De forstår situasjonen på en bestemt måte, og orienterer seg selv i situasjonen og intervenerer ut fra dette. Det kan virke nyttig å bruke metaforen om en reise her. I psykoterapi drar klientene og terapeutene ut på en oppdagelsesreise sammen. Terapeutene har en bestemt rolle og ansvar. Noen ganger leder de, andre ganger lar de seg bli ledet. Sammen med klientene oppdager de interessante, nyttige og risikable landskapstrekk. De kan reise avgårde med eller uten et klart mål. De kan gå seg vill. Terapeutene må da stoppe og se på kartene for å orientere seg. 

Hvis dette skjer i en klinisk situasjon, må terapeutene trekke seg tilbake midlertidig og ta seg tid til å la den terapeutiske situasjonen gi mening for dem. Deretter kan terapeuten gi navn til denne meningen, noe som er en diagnose. Akkurat da, midlertidig og bevisst, fokuserer ikke terapeutene på klienten og relasjonen. I stedet fokuserer de på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Denne meningen representerer en tredje part. Det er ikke slik at terapeutene ved å endre fokus flykter fra kontakten med klientene. Det er heller snakk om å støtte kontakten med dem, som om man peker ut posisjonen på kartet og får veibeskrivelser for reisen man skal gjøre sammen. For eksempel vil intervensjoner som skal støtte den terapeutiske relasjonen, ha forskjellige retninger avhengig av om terapeuter og klienter er del av et borderline-felt eller om de er del av et psykotisk felt. 

Det medisinske perspektivet 

Gestaltterapeuter som jobber klinisk innenfor psykiatrisk behandling eller i form av oppfølging av psykiatriske pasienter, kan ikke la være å bruke minst to perspektiver i sin tilnærming til klientenes lidelser. På den ene siden er det for gestaltterapeuter naturlig å bruke det relasjonelle, dialogiske feltperspektivet. Men hvis de bare holder seg til dette, så blir det vanskelig å finne et felles språk i møtet med kolleger som er utdannet innenfor det medisinske systemet. De kan også mislykkes med å utvikle en virksom allianse med klienter som kommer med forventninger som er påvirket av det medisinske paradigmet. Gestaltterapeuter i klinisk praksis må derfor også gjøre seg kjent med det perspektivet som psykiatriske diagnostiske systemer og psykopatologiske teorier utgjør. Det medisinske og gestaltterapeutiske perspektivet representerer polariteter i det daglige arbeidet til gestaltterapeuter i klinisk praksis, og de må stå i spenningen som oppstår mellom dem. 

Det kan være vanskelig for gestaltterapeuter å bevisst se fra det medisinske perspektivet, fordi vi hevder at vi ikke patologiserer eller objektiviserer. Det er likevel nyttigere å la være å konkurrere med det medisinske paradigmet og heller benytte seg av verdien i det. Vi trenger å fungere innenfor et system som er svært påvirket av et medisinsk paradigme. Vi trenger å kjenne til medisinske diagnoser av den enkle årsak at de eksisterer. De er uansett del av feltet vi lever og arbeider innenfor. De tas ikke i bruk bare innenfor psykoterapien, men også i psykiatrien, forskningen, rettsmedisinen og ikke minst i populærkulturen. Å ignorere dette er ensbetydende med å stenge oss selv ute fra konteksten vår. Det vil føre til at vi i mindre grad kan støtte dem som trenger hjelpen vår og å beskytte dem fra å bli kategorisert. Terapeuter må kjenne til de medisinske diagnosene for å være i stand til å se forbi dem. Forkunnskap er både en begrensning og en ressurs. Det utgjør ikke en a priori-kunnskap som en kan kategorisere individene med; det er heller en kunnskap som bidrar til feltet. Det er en toveis-strøm mellom klinisk kunnskap og relasjonen som blir skapt.

Terapeuten kan bevisst ta i bruk et symptomperspektiv for å fokusere på klientens forstyrrelser og de dysfunksjonelle måtene klienten fungerer på. Fordelen ved en slik tilnærming er at terapeuten får et klart og tydelig bilde av risikoene og de begrensende sidene ved klientens lidelse (som f.eks. selvmordsfare, avhengighet, traumer). Vi kan metaforisk si at ved å bruke dette perspektivet så tilegner terapeuten seg et grunnleggende bilde av landskapet som reisen sammen med klienten går gjennom. Et slikt kart beskriver farlige og bratte kløfter, sumper og andre feller. Måten en reiser på og utstyret en må ta med seg, avhenger av terrenget. Dette perspektivet er derfor fordelaktig når en skal gjøre en inntaksvurdering, kartlegge en kritisk situasjon (som f.eks. traumer eller alkoholavhengighet) eller vurdere risikoer (som f.eks. selvmord).

Gestaltterapeutisk diagnostisering

Det er to former for diagnose når man skal orientere seg i en terapeutisk relasjon. Den første kan vi kalle en ytre diagnose eller en diagnose etter kart. Den stammer fra en sammenligning mellom en modell av et fenomen og fenomenet selv, og den blir skapt når terapeuten bevisst fokuserer på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Når terapeutene sitter med en klient, kan de riktignok ikke alltid stoppe et øyeblikk og tenke over hvordan de forstår situasjonen. I praksis kan de bare gjøre dette nå og da, og for det meste etter selve timen med klienten. 

Denne andre formen for diagnose kan kalles indre eller estetisk diagnose, og dette er en diagnose som er spesifikk for gestaltterapi. Den bygger på estetiske kriterier. Måten terapeutene er sammen med klienten på, tilpasses av terapeutene utfra persepsjonen av de estetiske kvalitetene ved det som skjer eller ikke lykkes med å skje. 

Ytre diagnostisering

Ytre diagnoser kan bidra til å støtte kontaktingen når klienter føler behov for å uttrykke erfaringene sine ved hjelp av ord og sammenligne dem med ordene og bakgrunnskunnskapen til terapeuten. Klienter kommer ofte til terapitimene med en måte å tenke på og forventninger som de har tilegnet seg i en medisinsk kontekst, nemlig at det finnes et problem som skal identifiseres og en passende behandling for det. Terapeuter må respektere denne innstillingen hos klientene i begynnelsen for å kunne etablere en virksom allianse. Slik kan diagnoser være del av en mye bredere prosess i retning av å definere og konstruere klientens personlige anerkjennelse. Resultatet av en slik hermeneutisk informert samskapning, der klienten finner ordene for å beskrive sin lidelse sammen med terapeuten, kan vise seg å bli en dypt meningsfull og transformerende erfaring. I denne prosessen bringer både terapeuten og klienten med seg sin forståelse av hva som skjer (inkludert det som er beskrevet i de diagnostiske sykdomsbeskrivelsene), og de forsøker å finne en felles måte å navngi og definere klientens opplevelser på. Hver for seg eier de ikke sannheten, i stedet forsøker de sammen, gjennom en kroppslig forankret dialog, å skape en felles måte å beskrive klientens og terapeutens virkelighet på. De samskaper en felles horisont som støtter den terapeutiske prosessen. 

Hvordan kan en ytre diagnose formes?

Fenomenologisk observasjon gir informasjon om klienten: utseende, kroppsstruktur, ansiktsuttrykk, måten å kle seg på og snakke på, osv. Ytterligere informasjon hentes fra sykehistorien, enten slik klienten selv forteller den eller fra andre kilder (medisinske rapporter fra fastlege, psykiater eller pårørende). Terapeuten får kunnskap om klientens familie, om slektninger har hatt samme vanskeligheter, kvaliteten på forholdene innad i familien, klientens tidligere og nåværende sosiale situasjon, hvilke relasjoner som akkurat nå er aktuelle, hvor lenge lidelsen har vart og hvordan den utviklet seg, hva slags behandling som allerede er blitt gitt, osv. Alle disse dataene tas med i betraktningen og blir en av kildene til en diagnose i form av en arbeidshypotese. Gestaltterapeuter bør ha nok klinisk erfaring til å vurdere det de fenomenologisk observerer og gjenkjenne tegn på alvorlig lidelse hos klientene (depressiv, psykotisk, avhengig, osv.). 

Den indre (estetiske) diagnosen

Terapeuten og klienten utveksler mer enn bare verbal informasjon. De reagerer på hverandre og gjentar til en stor grad sin vanlige måte å relatere seg på. Terapeuten observerer med nysgjerrighet hva som skjer med seg selv i kontakten med klienten og bruker sin egen varhet (følelser, tanker, fysiske inntrykk og impulser som oppstår i nærvær av klienten) som kilde til informasjon.

I dialogen med klientene svarer terapeutene øyeblikkelig. De reagerer med et ord, en håndbevegelse eller med toneleiet sitt der og da. Også her har de retningslinjer som hjelper dem med å finne retning for responsen. Dette er ikke retningslinjer som en finner fram til ved å endre fokus (et midlertidig bytte av fokus fra terrenget til kartet), men tvert imot ved å delta fullstendig i flyten i relasjonen. Terapeutene føler seg fullstendig involvert i kontakteprosessen, og handlingene deres støtter relasjonen som et hele. 

Det er en sanset, estetisk evaluering som muliggjør terapeutens orientering. Den oppstår fra øyeblikk til øyeblikk på kontaktgrensen. Den er kunnskap (gnosis) om relasjonens her og nå gjennom (dia) sansene. Denne diagnostiseringen er ingen sammenligning mellom en modell og et fenomen. Vi vil kalle denne andre formen for diagnose «indre eller estetisk diagnose» fordi den er opplevd i prosessen og fordi den er basert på persepsjon gjennom sansene. 

Kriteriet som orienterer terapeutene i å støtte intensjonaliteten som oppstår i retning av kontakt, er et indre aspekt ved det nåværende øyeblikket i relasjonen. Det er et estetisk kriterie, basert på sansene og orientert mot en retning. I løpet av kontakteprosessen vil det oppstå en spenning som presser i retning av at en «god gestalt» blir skapt – en erfaringsbasert figur, subjektivt ansett som god i tråd med gestaltpsykologiens regler.

I flyten som oppstår i det terapeutiske møtet, utvikler den naturlige dynamikken mellom mennesker seg fra øyeblikk til øyeblikk. Da er de ytre evalueringsmetodene, basert på sammenligningen mellom hva som skjer og en ekstern norm som standard, til liten nytte. De er derimot til hjelp mellom sesjonene når terapeutene trenger å beskrive og finne begreper for caset, eller i de kritiske øyeblikkene i en time. Terapeutene oppfatter hele tiden kontaktkvalitetene, og de tilpasser kreativt sitt eget nærvær på kontaktgrensen. Dette legger grunnlaget for enheten av den diagnostiske og terapeutiske handlingen. Når terapeuter legger merke til at intensjonaliteten svekkes og spontaniteten forsvinner, re-posisjonerer de seg i relasjonen. De samskaper og støtter relasjonen fra øyeblikk til øyeblikk. 

Denne formen for orientering er basert på den intuitive evalueringen av en kontaktsituasjon. Dette er en spesifikk form for kunnskap som oppstår på kontaktgrensen i øyeblikk der  organismen og omgivelsene ennå ikke er differensierte. På grunn av dette er den estetiske kunnskapen implisitt (pre-verbal) og allerede tonet inn på den intersubjektive dimensjonen. Retningslinjer for den neste intervensjonen blir evaluert umiddelbart i henhold til estetiske kriterier. Først senere kan terapeutene beskrive prosessen bak avgjørelsene de tok: «Det virket riktig å være stille og bare se på klientens øyne akkurat da. Det bare passet sånn»; eller «Jeg ville ikke våget å konfrontere klienten i en slik situasjon, det virket ikke riktig» osv. Slik form for evaluering er pre-kognitiv og pre-verbal og impliserer ikke bare en passiv handling, men også en aktivitet som leder terapeuten til å foreta en handling. Når det er flyt i samhandlingen fra øyeblikk til øyeblikk, brukes det ikke tid på kognitive prosesser. 

Når vi jobber med indre diagnostisering, bruker vi intuisjonen som en kilde til støtte for terapeutene. De fleste umiddelbare intervensjoner gjøres ikke utfra bevisst, kognitiv hensikt. Det er terapeutenes varhet som orienterer dem gjennom de estetiske kriteriene. Ofte er det først etter timen at terapeutene kan finne en måte å verbalt beskrive og forstå kognitivt hva de gjorde og hva som var grunnen til intervensjonene deres. Dette betyr ikke at terapeutene arbeider kaotisk. Forståelsen deres av den kliniske situasjonen og intervensjonene terapeutene gjør, er intuitivt styrt. Intuisjonen deres er kultivert av øvelse og trening. Kultivert intuisjon gjør terapeutene i stand til å oppfatte på mer sensitivt vis nyanser ved den terapeutiske situasjonen og til å gripe inn umiddelbart på passende vis selv uten kognitiv prosessering. Ord og tanker er ofte for grove instrumenter for det som skjer i rommet «imellom», der intuisjonen kan lede dem via et mykt nettverk av ørsmå signaler. Intuisjon kan sees på som en fenomenologisk holdning av å være nærværende for den andre, og å følge flyten i den samskapte opplevelsen. 

Hvordan diagnostiserer vi estetisk?

Det forutsetter å være var, våken, med sansene på, og samtidig avslappet, slik at du tillater deg selv å bli berørt av det som skjer. Det betyr å ha tillit til at kaos skjuler en form for fornuft, og at en mening vil oppstå dersom det gis tilstrekkelig med støtte. Terapeutene er ikke desorienterte, men tilstede. De er ikke passive, men klare til å bli med i «dansen» som utfolder seg på grensen der klienter og terapeuter skaper kontakt. Terapeutene er innrettet på intensjonalitet og til å støtte utfoldelsen av den. Det er intensjonaliteten i retning av kontakt som bringer orden i det intersubjektive kaoset. 

Hvordan legger så terapeutene merke til at intensjonaliteten beveger seg eller avbrytes? Svaret ligger i å være nærværende på kontaktgrensen, med sansene åpne og med varhet overfor ens kroppslige, følelsesmessige og kognitive samklang. Slik samklang oppstår umerkelig og ikke som et ledd i kognitive prosesser; den må få tid til å utfolde seg, og lar seg bare utpeke gjennom refleksjon i ettertid. Øyeblikk av fullkontakt er alltid uforutsigbare: vi kan ikke vite når de vil oppstå. De oppstår likevel ikke tilfeldig: Det er terapeutene som hjelper disse øyeblikkene fram ved å støtte intensjonaliteten til klientene etter hvert som den folder seg ut og møter terapeutenes egen intensjonalitet.     

Terapeutenes varhet blir rettledet av et nøyaktig kriterium: Det estetiske kriteriet som leder terapeuter og klienter til å samskape en god gestalt av kontakten. Igjen gjøres det i denne diagnostiske tilnærmingen ingen sammenligning mellom en modell av fenomenet og fenomenet selv, slik en gjør ved bruk av diagnostiske kart. Det er persepsjonen av flyt i det som skjer eller det som ikke skjer, som orienterer terapeutene i å tilpasse sin måte å være sammen med klientene på. Det kan beskrives som en ustemt tone, et penselstrøk som ikke passer inn, en berøring for mye eller en berøring for lite, litt for tidlig eller litt for sent. Det er ingen a priori-modell som viser vei, men de unike, spesielle estetiske kvalitetene ved en menneskelig relasjon i denne spesifikke situasjonen.

Kjernepunktene i denne «sekund for sekund»-diagnostiske tilnærmingen ligger i den opplevde erfaringens her (opplevelsen av rom) og nå (opplevelsen av tid), slik den manifesterer seg på kontaktgrensen. Terapeutene er de følsomme nålene som registrerer endringer i disse seismografene som gjør opptak (via individuelle resonanser) av de estetiske verdiene i relasjonen her og nå, og ikke individuelle parametre. Terapeutene tar i bruk sensorisk-fysiske enheter for å måle disse variasjonene, og de posisjonerer seg selv hele tiden i relasjon til dem. 

I møtet med en traumatisert klient, for eksempel, «advarer» den estetiske sensitiviteten terapeuten mot å bruke potensielt retraumatiserende og for uttrykksfulle intervensjoner, og den «leder» terapeuten til å konsentrere seg om tryggheten i den terapeutiske her-og-nå-situasjonen. På denne måten bringer terapeutene ikke bare frem den indre diagnostiseringen, men også selve terapien: dette danner enheten av diagnostisering og terapeutisk handling. Ved å sanse avbrytelsen av intensjonalitet, reposisjonerer terapeutene seg selv i relasjonen og viser vei og heler relasjonen øyeblikk for øyeblikk. 

Hvordan støtter disse to formene for diagnostisering hverandre? 

«Det er to former for evaluering, den indre og den sammenlignende. Indre evaluering er til stede i enhver pågående handling; i prosesser retter vi oss mot et mål, den uferdige situasjonen beveger seg mot fullføring, spenningens retning mot orgasmen, osv. Standarden for evalueringen oppstår i handlingen selv, og den er til slutt selve handlingen som helhet.»  

Terapeuten forholder seg til klienten sin hele tiden, men fokuset i arbeidet endrer seg. Terapeuten er enten fokusert på å være i relasjonen og lar seg føre av den indre, diagnostiske prosessen, eller fokuserer på det «tredje», en ytre diagnose, en veileder, osv. Når terapeuten fokuserer på det «tredje», brukes all informasjonen som er tilegnet fra observasjonen av klienten og dennes kontekst og fra terapeutens egen varhet. Terapeuten lar denne informasjonen organisere seg til en meningsfull helhet og setter navn på den. På denne måten skapes en ytre diagnose som hjelper terapeuten med å tre ut av det fikserte mønsteret som feltet gjentatte ganger organiserer seg på og hjelper til med å finne måter å støtte sunn kontakt på. Diagnoser som blir behandlet på denne måten, blir til terapeutiske muligheter. 

Vi kan sammenligne den ytre diagnosen med et kart over terrenget som utgjør den terapeutiske situasjonen. Den indre diagnosen kan vi se på som en følelse av retning, som terapeutene kjenner på i løpet av sin reise gjennom terrenget. Begge formene for diagnose gjør at terapeutene orienterer seg bedre, men på hver sin måte. Et kart gir overblikk og forståelse, mens følelsen av retning er viktig for å ta avgjørelser underveis og for å bevege seg i terreng en ikke har oversikt over. 

Som psykoterapeuter trenger vi både kartet (en ytre diagnose) og følelsen av retning (en indre diagnose). Den ytre diagnosen er et utgangspunkt for psykoterapeutens arbeid. Hver gang vi skaper en ytre diagnose, fikserer vi den bestemte måten feltet har organisert seg på i den terapeutiske situasjonen. Vi fokuserer på beskrivelsen av meningen som den nåværende terapeutiske situasjonen gir, og ikke på å være sammen med klienten akkurat da. Hvis vi hadde krevd av oss selv at vi hele tiden skulle fokusere på flyten i den terapeutiske relasjonen, ville vi paradoksalt nok ha begrenset vår egen terapeutiske fleksibilitet. Når vi også gir oss selv tid til å orientere oss og finne mening, til å forankre oss til en tredjepart; til å diagnostisere, kan nærende og flytende kontakt utvikle seg.

Vi kan ha flere former for kart, som hver beskriver den kliniske situasjonen fra et ulikt perspektiv. Vi kan ha ett kart basert på observasjon av samskapingsprosessen her og nå, et annet basert på observasjon av roller og interaksjoner innenfor et system, og ett basert på fenomenologisk observasjon av symptomene. I løpet av den psykoterapeutiske prosessen utvikler vi på naturlig vis kart som gir mening til opplevelsen vår. Vi kan ikke unngå å lage en form for diagnose. Alt vi kan gjøre er å forbli oppmerksomme på diagnostiseringsprosessen og flytte varheten vår tilbake til kontakten med klienten. Vi må huske på at en diagnose er ikke en beskrivelse av personen foran oss. Det er kun et verktøy som gjør oss i stand til å organisere opplevelsen vår sammen med denne personen på en meningsfull måte, og på denne måten hjelper det oss med å være jordet og til stede for selve møtet.   

Den ytre diagnosen blir gradvis mindre viktig etter hvert som terapeuten blir dyktigere. Alle reisende trenger kart som de kan orientere seg ved hjelp av, men det er også sant at jo mer erfaren du er, jo mer kan du stole på din egen retningssans. Retningssans er noe som utvikler seg, øyeblikk for øyeblikk, i løpet av reisen, uten bruk av for mange kart. Den indre eller estetiske diagnosen er nødvendig for å orientere oss selv fra øyeblikk til øyeblikk gjennom samhandling. Den er grunnleggende for den støtten gestaltterapi krever. Ingen kart kan noen gang bli detaljert nok til å advare oss mot hullene i veien eller hvordan stien snor seg. Kartene kan aldri oppdateres til de forteller oss hva som skjer her og nå. Denne måten å orientere seg på er tilstrekkelig når den reisende, etter å ha reist i det vide og det brede og studert utallige kart, nå vet hvordan en kan bevege seg i et ukjent landskap.   

Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen

Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse fra Jan Roubal. Hoveddelen av teksten er en redigert versjon av deler av artikkelen «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070 – mens de rødmarkerte tilleggene er hentet fra kapitlet «Gestalt Therapy Approach to Diagnosis», i: Francesetti, Gecele, Roubal (red), Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact, 2013, Siracusa: Istituto di Gestalt. 

Denne artikkelen er den andre i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:

 

Psykopatologi som lidelse i – og fra – relasjoner

Klinisk eksempel på indre diagnostisering: Å deprimere sammen

Du kan også lese Rolf Aspestrands innføring i tenkingen deres:

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

 

 

 

Om psykiatriske diagnoser – og sorg

Skrevet 13. september 201413. februar 2022 av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Dette skal handle om psykiatriske diagnoser gjennom å drøfte en ny diagnose om «komplisert sorg» som er i ferd med å bli tatt inn i de offisielle manualene DSM5, utgitt av American Psychiatrist Association, og ICD11, utgitt av Verdens helseorganisasjon og normerende for norsk helsevern.  

Når sorgen fryser fast

Da jeg arbeidet i Fransiskushjelpens sorgtjeneste hadde jeg samtaler med flere hundre sørgende med sterke sorgreaksjoner etter dødsfallet til en av sine aller nærmeste. Eksempler på slike sorgreaksjoner er sterk lengsel etter den som er død, bølger av smertefulle følelser, tilbaketrekning og tap av interesse for ting, søvnproblemer, problemer med konsentrasjon og hukommelse og uro. Man både søker nærhet til den avdøde og å unngå påminnelser om at vedkommende er død. Jeg har vent meg til at slike reaksjoner er noe normalt, og at mennesker sørger på veldig mange ulike måter. Jeg har også møtt noen som tilsynelatende aldri får det bedre, som står fast i en utrøstelig sorg som tærer dem opp. De kan være sykmeldte i måneder og år, men det er tilsynelatende ingen behandling som gjør dem friske. De blir oppgitt av nettverket sitt fordi de er utrøstelige, og de føler at ingen forstår dem. Min oppskrift var å forsøke å gi aksept for at noen ganger tar sorgen lang tid, at det også er normalt. Jeg håpet de skulle føle seg forstått. Men jeg vet ikke om de noen gang vil få det bedre.

Det er forsket i over 20 år på slike som står fast i sorgen, og man har avdekket at de har et felles sett med reaksjoner. Man har kalt det flere ting, men nå kalles det gjerne «komplisert sorg». Det er ikke slik at de står fast i sorgen fordi de har en annen psykisk lidelse som depresjon, angst eller posttraumatisk stress syndrom (PTSD). De kan ha disse diagnosene også, men komplisert sorg er noe annet. Siden de lider under det, og det ikke er en fysisk sykdom, er målet at det skal anerkjennes som en ny psykisk lidelse. Symptomene på komplisert sorg er at man har normale sorgreaksjoner unormalt lenge og uten at de blir svakere. Et avgjørende spørsmål er når disse reaksjonene burde ha blitt svakere. I forslaget til ny diagnose ble det foreslått at om sorgreaksjonene varer mer enn 6 måneder, så har man komplisert sorg. Jeg reagerte mot dette (se Herrestad 2011a), for det var mer regelen enn unntaket at de som oppsøkte sorgtjenesten hadde sterke sorgreaksjoner etter 6 måneder. Redaksjonskomiteen til DSM5 mente at 12 måneder for voksne og 6 måneder for barn var mer fornuftig.

Behandling for komplisert sorg

Hvorfor får noen komplisert sorg? En metafor er at sorgen gir et sår, og at kroppen leger såret naturlig. Men noen får infeksjoner i såret slik at det ikke vil gro. På samme måte kan noen få komplikasjoner i sorgen så den ikke går over. Det kan dreie seg om en kombinasjon av manglende støtte fra omgivelsene, tilknytningsproblemer fra barndommen, sterk avhengighet av avdøde eller av rollen som omsorgsgiver for avdøde, sterkt negative automatiske tanker om egen skyld og svikt og uklare forventninger til hvordan livet videre skal bli. Det er også vanlig at personen har en opplevelse av at de negative følelsene sorgen vekker er uhåndterbare, og at personen derfor prøver å unnvike alt som kan vekke disse følelsene. Det er utviklet flere terapier som har vist seg effektive gjennom randomisert kontrollerte undersøkelser der disse sammenlignes med andre mindre spesifikke terapier. Terapiformen jeg har lært (Complicated Grief Treatment-CGT) er manualbasert, og bruker et sett av spørreskjemaer som stadig skal skåres (målingsbasert omsorg). Terapien har hentet elementer fra kognitiv terapi, atferdsterapi, gestaltterapi, interpersonlig terapi og motiverende intervju. Hver terapitime innfører nye øvelser klienten skal fortsette hjemme, og undersøker hvordan forrige ukes øvelser har gått. Terapien adresserer systematisk alle komplikasjonene i sorgen som er nevnt over. 

I den endelige avstemningsrunden for hvilke diagnoser som skulle tas inn i DSM5 nådde «komplisert sorg» ikke opp. Diagnosen ble kun tatt inn i et tillegg over nye diagnoser som trenger å underbygges med mer forskning om de skal komme med i neste revisjon. For Norge er det mest interessant hva som kommer med i ICD11, som skal komme i 2015 eller 2016, fordi det er denne manualen som brukes i Norge. En del av redaksjonskomiteen arbeider for at «komplisert sorg» skal komme med i ICD11 selv om den ikke kom med i DSM5. Dette illustrerer hvordan det er en form for faglige konsensusprosesser hvorvidt en diagnose skal innlemmes eller ikke. Ulike faggrupper fremmer sine diagnoser eller endringsforslag, og så er det opp til en redaksjonskomité å avgjøre hva som godtas eller forkastes. Diagnosene skal først og fremst gjøre det mulig for klinikere (leger, psykologer, terapeuter, behandlere) å avgjøre hva pasienten lider av for å kunne velge rett behandling. At det finnes en særskilt behandling bør derfor styrke diagnosens kandidatur. Diagnosene skal også gjøre det mulig for ulike forskergrupper å sammenligne sine resultater. Komplisert sorg ble derfor nevnt i tillegget i DSM5 for å fremme forskningen rundt diagnosen. Alle de involverte fagpersonene må oppgi hvor de får støtte fra, for mistanken om at legemiddelindustrien påvirker dem henger over hele prosessen.

Er det en velsignelse eller en forbannelse å få en diagnose?

I likhet med de fleste andre psykiatriske diagnoser, så har man ingen biologiske indikasjoner på at komplisert sorg er en sykdom eller skade. Den eneste biologiske indikasjonen på komplisert sorg er hjerneavbildninger som viser at belønningssystemet i hjernen lyser mer opp når de tenker på den avdøde hos pasienter med komplisert sorg enn andre. Men det er ikke det samme som å påvise fysiske endringer slik man ser ved demenssykdom, eller blødninger eller infeksjoner. Selv om komplisert sorg medfører lidelse, så behøver det ikke være en medisinsk avvikstilstand. Det er mange tilstander som skaper lidelse for dem som utsettes for dem uten at det er en oppgave for leger eller psykologer å behandle dem, for eksempel fattigdom eller ensomhet.

De som ønsker å gjøre komplisert sorg til en psykiatrisk diagnose har mange gode intensjoner. For det første finnes det jo nå behandlingsmuligheter, men svært få vil nyte godt av disse om ikke diagnosen anerkjennes som en medisinsk diagnose. I mange land er det kun diagnosene som er tatt inn i manualene som gir rett til behandling. I USA er det forsikringsselskapene som krever dette for å utbetale støtte til behandling. I Norge utløser medisinske diagnoser rett til sykepenger og behandlingsrefusjoner fra stat og kommune for godkjente behandlere og behandlingsinstitusjoner. For Seksjon for sorgstøtte ved Akershus universitetssykehus og andre offentlige tilbud om sorgstøtte vil det gi en helt ny legitimering overfor helseforetaket som finansierer dem om komplisert sorg blir en diagnose i ICD11. Slik helsevesenet fungerer, er det derfor ønskelig for både leger, psykologer og deres pasienter at komplisert sorg blir godkjent som en ny psykisk lidelse.

Kritikerne, og jeg er blant dem, har pekt på at vi er i ferd med å medikalisere stadig større deler av vår livsverden. For eksempel sitter legene i Norge med makten til å utløse en rekke trygdeytelser, og derfor formulerer folk en rekke livsproblemer som medisinske problemer. Konflikter på arbeidsplassen eller tunge omsorgsbyrder i hjemmet blir omformulert til psykiske lidelser. Jeg mener det er feil at folk må gå til legen for å få sykemelding når de sliter med sorgreaksjoner. Man burde kunne gå rett til NAV å få «sorgpenger» (jfr Rekdal og Herrestad, 2014). Et annet eksempel er at slagrammede eldre nesten automatisk får foreskrevet antidepressiv medisin fordi depresjon regnes som en bivirkning av hjerneslag, mens mye tyder på at de sliter med ensomhet og sorg over tapt førlighet. Omsorg er tidkrevende og dyrt sammenlignet med medikamenter. Foreløpig finnes det ingen medikamenter til behandling av komplisert sorg, men altså effektive terapier. Det er likevel ingenting som tilsier at det må være leger eller psykologer som gir disse terapiene.

Gestaltterapeuter kan behandle komplisert sorg

Gestaltterapeuter har mange forutsetninger for å gi god behandling for komplisert sorg. Som nevnt er enkelte intervensjoner i CGT inspirert av gestaltterapi. Mye av terapien kan sees som måter å øke klientens awareness (oppmerksomhet) om hvordan klientens mestring av sorgen også låser klienten fast i sorgen. Særlig den relasjonelle delen, med økende isolasjon, er det nærliggende for gestaltterapeuter å gripe fatt i, siden gestaltterapi er en relasjonsorientert terapiform. Men gestaltterapeuter har ingen effektstudier å støtte seg på, og CGTs form med manualstyring og målinger står i skarp motsetning til gestaltterapiens fenomenologiske tilnærming. Kritikerne jeg nevnte vil sikkert påpeke at terapisamfunnets psykologisering av livsproblemer ikke er stort bedre enn medikaliseringen. De vil vel si at gestaltterapeutene først og fremst profitterer på at en ny del av våre livsproblemer er sykeliggjort, og at de bare utkjemper en profesjonskamp for å få sin del av det nye markedet.

Sorg er en eksiltilværelse

Jeg nevnte hvordan komplisert sorg metaforisk sammenlignes med et betent sår. Det er lett å bruke slike medisinske metaforer om sorg som en sykdom kroppen langsomt heles fra. Men det er alltid en fare for at slike metaforer blir til sannheter, og at all sorg blir til sykdom. Da blir det ensbetydende med å være frisk å ikke kjenne sorg når noen dør. Sorgreaksjoner blir ikke lenger naturlige reaksjoner men sykdomssymptomer. Når komplisert sorg blir en medisinsk diagnose, er jeg redd vi er kommet enda et skritt nærmere en slik forståelse. For hvor lenge skal man kjenne sorg før det er noe sykt ved det? Ett år eller seks måneder, eller kanskje bare to måneder, eller bør sorgen helst være over når kisten er senket i jorden? Jeg har derfor foreslått en ny metafor for sorg (Herrestad, 2011b). Sorg er som å være i eksil i et fremmed land. Alt er på en måte velkjent og likevel fremmed, alle relasjoner er endret, alle merkedager framkaller savnet av slik det var før. Noen tilpasser seg raskt det nye livet, andre henger fast ved det gamle. Det å tviholde på livet slik det var før kan gi lidelser, og de som gjør det kan trenge hjelp til integrering. Men de er ikke syke, og det er mange som kan gi hjelp og støtte.

Referanser

Herrestad, H. (2011a), Sorg er ikke en sykdom, Aftenposten 4.4.2011

Herrestad, H. (2011b), De sørgendes land: Sørgende er ikke syke, de er i eksil, Psykisk helse og rus/Psyche, 1-2011, årg 3.

Rekdal, K. & Herrestad, H. (2014). Sorg og sykmelding, Suicidologi, Årgang 19. nr 1. 

 

Denne artikkelen stod første gang på trykk i Gestalt nr 2 / 2014. Den hadde da tittelen «Om psykiatriske diagnoser». Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med lang erfaring med arbeide med selvmordsforebygging og sorgbearbeiding.

TIDLIGERE UTGIVELSER
Du finner alle NGFs publikasjoner (årbøker, GESTALT, Gestaltterapeuten og NGF-blad) her

Søk i Gestaltterapeuten

Fra NGF

Årsmøte 2026
Hvem kan logge inn?
Årsmøte 2025, ekstraordinært
Kurs: SANSBAR og SANSEVAR RETREAT
Årsmøte 2025
  • NGF
  • Personvern
©2026 GESTALTTERAPEUTEN