Aspestrand Arkiver - GESTALTTERAPEUTEN

Borderline-bølgen og dens konsekvenser for gestaltterapien

Skrevet 17. september 20238. januar 2024 av Redaksjonen

Gianni Francesettis «fundementals of phenomenological gestalt psychopathology» er en bok som begeistrer meg, men som også utfordrer. Den utfordrer indirekte praksisen til det vi kan kalle for relasjonell gestaltterapi med vekt på samskapingen mellom klient og terapeut og argumenterer for en nyfenomenologisk vending. Begrunnelsen for dette er at vi må innstille oss på å behandle den dominerende formen som lidelser ikler seg i samtiden, nemlig i form av borderline. Boka gjør meg klar over at det ikke er uproblematisk å se på gestaltterapi som én type praksis: Det psykopatologiske perspektivet er et annet enn det relasjonelle klient-perspektivet.

Bokkritikk av: Per Terje Naalsund

Forfatter: Gianni Francesetti
Tittel: fundamentals of phenomenological gestalt psychotherapy
a light introduction (oversatt av Nuia Maldonado Bellido)
Forlag: l’exprimerie des paroles parlantes, 2021, 152 sider

Italia-skolen

Er det mest innflytelsesrike gestaltterapimiljøet i Italia for tida? Det er mange jeg kjenner som drar til Italia på kurs og lærer av den italienske skolen i gestaltterapi. I forordet gir Francesetti en liten skisse over utviklingen av denne skolen, som begynte med at Margherita Spagnuolo Lobb og han hadde felles kurs, og som så ble til et Torinobasert institutt drevet av han og Michela Gecele, en tjekkisk avlegger i Praha drevet av Jan Roubal, og en parallell virksomhet hos Margherita Spagnuolo Lobb med sentrum på Sicilia. Skolen har også blitt innflytelsesrik gjennom at de har publisert mange bøker gjennom et eget forlag. Her i Norge er denne virksomheten blitt gjort godt kjent av Rolf Aspestrand gjennom en artikkel i Gestalt og en i Gestaltterapeuten.

Gestaltterapi og psykopatologi

Denne boka formidler grunntankene bak denne tilnærmingen til gestaltterapi, eller psykopatologi. Jeg skriver det slik, for når jeg leser boka merker jeg at den deler seg i to for meg. Den handler jo delvis om psykopatologi, og det er denne delen jeg blir begeistret av. Men den fremsetter også en påstand om hvordan gestaltterapi skal utøves, og det er her jeg merker at jeg får behov for å skille tydeligere mellom psykopatologisk gestaltterapi og relasjonell gestaltterapi enn det jeg oppfatter at Francesetti gjør i denne boka. Dette er også et skille mellom å forholde seg til de som tar i mot terapi som pasienter i det ene tilfellet og klienter i det andre. Jeg merker dessuten godt at det er fristende å ha tillit til Francesetti: Når noen behersker et fagfelt så godt som Francesetti behersker psykopatologien, må jeg mobilisere mye for å kunne være kritisk til presentasjonen hans av en fenomenologisk gestaltterapi. Det er over et år siden jeg leste boka hans første gang, og jeg har tenkt mye på den siden, ikke minst takket være Rolf Aspestrands gode innføring i forrige Gestaltterapeuten.

Gode innføringer

Jeg vil begynne med begeistringen. Det er mye jeg kunne tenkt meg å hente fram fra denne boka: Her er det et godt innføringskapittel i traumeforståelse som legger vekt på at neglisjering og fravær av omsorg står bak større andel av lidelser enn traumatiske opplevelser. Det er et tankevekkende kapittel om hvordan voldelige aggresjon kan forstås som smertelindring, og et grundig kapittel om hvordan vi kan forklare at psykisk lidelse fremstår som arvelig. Han presenterer også en oversikt over forskjellige lidelser der han fordeler dem ut i fra bakgrunnsfaktorene neglisjering eller overgrep og hvordan de gir utslag i former med gradvise overganger fra psykose via borderline til nevrose for de mest funksjonsfriske. Som en kortfattet innføring i psykopatologi – læren om lidelser, er dette en genial bok!

Befriende om diagnoser

Det er befriende å lese om psykopatologi og diagnoser fra gestaltperspektivet til Francesetti. Han har en forestilling om diagnoser som inkluderer mer enn DSM og ICD, og han omtaler med ironi hvor lettvint det er å overse at det er forskjell på det å gi en diagnose og det å følge den tekniske protokollen som ofte hører med. Som han skriver: Følger du protokoller, trenger du ikke å møte pasienten med oppmerksomhet, trenger du ikke bruke tid på å tenke på pasienten, utforske pasientens subjektive opplevelse, historie og kontekst, undersøke om pasienten er noe mer enn diagnosen han har fått, lete etter meningen bak symptomene og måten relasjonelle aspekter av lidelsen trer fram i møtet med terapeuten eller hvordan terapeuten selv kan bidra til denne diagnosen… Her er det lett å se for seg at kvalitetssikring og effektivitet går hånd i hånd mens pasienten lurer på hva som skjedde med henne.

Lidelsesformer

For Gianni Francesetti er psykopatologi læren om hvordan lidelse finner former å uttrykke seg gjennom. Hver pasient/klient bærer sin lidelse på sin egen måte, og må, slik Francesetti beskriver i sine artikler om ytre og indre diagnostisering, møtes med en dobbel bevegelse der vi holder oss fast i kunnskap om lidelser og slipper taket for å følge pasientens egne mønstre. Et sentralt poeng for Francesetti er at vi ikke kan diagnostisere lidelser uten også å vurdere hvordan vi ville diagnostisert samfunnet vi lever i. Klienter er formet av samfunnets krefter, og det samme blir måten de bærer lidelsen sin på. For å forstå psykopatologi må vi derfor i like stor grad sette oss inn i f.eks. sosiologisk tenking som medisinsk tenking. Kreftene i samfunnet påvirker formen som lidelser tar, ikke bare i form av materielle faktorer, men også psykososiale, blant annet ved å avgjøre hva som er sosialt akseptabelt å lide av, akkurat nå.

Borderline-formen

Sentralt i denne boka står borderline-fenomener, og et av hovedbudskapene til Francesetti er at borderline har nå blitt den foretrukne formen for (psykopatologisk) kreativ tilpasning til livet vi presses til å leve. De to andre dominerende formene som psykopatologi kan ta, psykose og nevrose, forekommer nå mindre – det er som om det å «bli» borderline er blitt en lett tilgjengelig form for oss, mens nevrose og psykose krever mer spesielle omstendigheter.

For Francesetti er borderline en diagnose det også gir mening å forstå samtiden og oss selv ut ifra. I en tid der det meste skjer i høyt tempo, og der det nye ikke rekker å bli gammelt før noe nytt melder seg for oss, rekker vi ikke å stabilisere oss og forstå hva som skjer med oss. Vi lever i en tid i ubalanse. Dette gjør oss alle utsatte for å måtte forme våre opplevelser ut ifra forutsetninger som ligner de som skaper borderline-tilstander. Dette betyr ikke at folk flest i dag lider av borderline, men det betyr at vi må være oppmerksomme på at andre former for lidelse også får et aspekt ved borderline ved seg: «The borderline organization (or functioning) does not correspond only to borderline personality disorder. The first indicates a mode of functioning that can be the basis on which various personality disorders present themselves» (p. 52).

Denne boka gir en god innføring i borderline-lidelsene, og her virker denne boka som et viktig bidrag i gestaltlitteraturen. Francesetti hevder at denne formen for lidelse sjelden blir tatt på alvor, og for ham er det viktig å anerkjenne borderline som en sentral form for organisering av lidelse. Ikke minst er Francesetti opptatt av at vi må forstå at borderline også er en kreativ tilpasning som i sine beste stunder ivaretar opplevelser av klarsynt persepsjon, følelsesfylt sensitivitet for feltet, en unik evne til å begripe kreftene som påvirker situasjoner og følelsen av å være rotfestet i vitalitet. Kanskje er det også viktig å nevne at han er uenig med (innflytelsesrike) Elinor Greenbergs vektlegging av at borderline-klienter har et sterkt behov for kjærlighet. I stedet vil han legge vekten på at de er redde for å bli forlatt, men også redde for å bli invadert.

En ny tilnærming innenfor gestaltterapi?

Francesettis argumenterer for at gestaltterapien må tilpasse seg disse endringene i hvordan lidelse finner form i samfunnet. Den opprinnelige gestaltterapien slik f.eks. Laura og Fritz Perls praktiserte den, var en terapi for nevrotiske former for tilpasning, dvs. der motstanden mot endring var håndgripelig og hadde satt seg i kroppen, der evnen til å ta inn virkeligheten var til stede og der jeget avgrenset seg. Å jobbe ut ifra kontaktprosessen var da effektivt. Pasienter som møter situasjoner ved hjelp av borderline-former for tilpasning, er derimot ikke tilgjengelig for kontakting. Evnen til å ta inn virkeligheten er også her til stede (i motsetning til i psykotiske former), men motstanden mot endring er hos borderline-pasienter mindre håndgripelig og tar form av splitting og projektiv identifikasjon. Hos borderline-pasienter er ikke jeget avgrenset og ego-funksjonen deres blir utilgjengelig.

Hvordan skal vi jobbe med slike fenomener?

Fra samskaping til feltperspektiv

Francesettis budskap til gestaltterapeuter er at vi ikke kan jobbe ut i fra et perspektiv om samskaping, men må jobbe innenfor et felt-perspektiv. Jeg skal ikke her gå inn på om det lar seg skille mellom disse to perspektivene: I Norge er det i alle fall slik at samskaping ikke kan forstås uten et feltperspektiv.

Kanskje er ikke disse merkelappene så viktige. Det er viktigere å forstå Francesettis argumenter. Sentralt i behandlingen står oppmerksomhet mot forkontakten og jobbing med uferdige gestalter. Dette er ikke i seg selv nytt. Oppmerksomheten mot forkontakt har lenge vært et tema i opplæringen av gestaltterapeuter. Jean-Marie Robine har skrevet mye om det, og det finner også støtte i teorien om «the loss of ego-functions» i Gestalt Therapy-boka til Perls, Hefferline og Goodman. Likeledes er det en grunnleggende forståelse i gestaltterapien av at uferdige gestalter forstyrrer evnen vår til figur-forming og stabil organisering av oss selv i verden.

Fenomenologi og felt

Det nye Francesetti bringer inn i dette er betydningen av fenomenologi for å kunne vende oppmerksomheten mot forkontakt, og betydningen av feltforståelse for å skape rom for arbeidet med uferdige gestalter. Det er her jeg merker at jeg begynner å bli litt mer varsom med å godta metoden hans: Fenomenologi og felt kan bli vagt for meg. I Francesettis tapning blir disse to verktøyene til legitimering av det jeg vil kalle dominans av terapeutens perspektiv, der det jeg «føler» er betydningsfullt, og der jeg merker «feltet». Pasienten/klienten kommer i bakgrunnen.

Det er her jeg merker at jeg må stoppe litt opp. Det blir nødvendig for meg å tenke på hvordan et felt- og fenomenologisk perspektiv kan forskyve maktbalansen i terapirommet. For meg gir det mening å tenke at terapeuter jobber ut ifra stor tillit til sin egen intuisjon. Opplæringen vår til å bli gestaltterapeuter kultiverer denne allmenn-menneskelige evnen vi har til å «kjenne i kroppen» hvordan andre mennesker virker på oss. Jeg tenker at de mest erfarne terapeutene gjerne jobber slik, ganske intuitivt, med stor tillit til sin egen metode, og hvis de vil, med god evne til å hente fram fikserte gestalter hos klientene. Dette er et grep som gir inntrykk av at terapi virker, nesten litt som magi. Forskningen på effektiv terapi advarer oss imidlertid med at det er sjelden at terapeuter blir flinkere med årene. En grunn er kanskje at klientenes opplevelser ikke griper oss like mye etter hvert?

Jeg blir på vakt av ord som fenomenologi og felt, fordi jeg mistenker at dette er fine fagord for å tillate seg å jobbe på en slik intuitiv måte. Fenomenologien i tradisjonen etter Husserl har i dag tatt en retning hvor den er en utforskning av «intuisjonen» vår og hva vi er i stand til å ta inn av holistiske, intersubjektive og atmosfæriske fenomener. Den før-Husserlske fenomenologien som lå til grunn for gestaltpsykologien var mer opptatt av en kritisk begrensning av tilbøyeligheten vår til å legge vekt på isolerte fenomener og til å holde helhetsoppfatninger på en armlengdes avstand. Jeg er skeptisk til den «nye» fenomenologien fordi den synes å blåse opp og priveligere jegets fenomenologiske innsikt og allmakt. I teoretiske artikler der dette perspektivet råder, lurer jeg ofte på hvor klientenes perspektiv blir av, og dette merker jeg også at jeg lurer på når jeg leser Francesettis bok.

Hvor blir gestaltterapien av?

Denne noe skeptiske innstillingen min til ny fenomenlogi påvirker selvsagt forståelsen min av denne boka. Det er likevel ikke dette som får meg til å nøle med å godta en fenomenologisk gestaltterapi. Det som gjør det vanskelig for meg å ta til meg metoden til Francesetti er at mange av de verktøyene som er sentrale i min forståelse av gestaltterapi forsvinner i hans versjon.

Dialog

I denne boka savner jeg først og fremst betydningen av dialog med klientene: Det virker som om klientene frarøves evnen til å mene og snakke, og terapeuten blir ekspert. Det første tegnet på dette kommer når Francesetti snakker om betydningen av å kjenne til diagnoser. Det gjør terapeuten i stand til å «forstå hva klienten føler», til å «forstå hva som trengs i denne situasjonen», til å «forstå hva det er grunn til å bekymre seg for» og til å «forstå hvilken retning terapien kan ta». Jeg godtar at klienten kan være i en situasjon der hun trenger å ha et inntrykk av at vi forstår dette, men for meg er dette heller en oppskrift på å la være å lytte til klienten.

Varhet

Videre savner jeg varhet. Jeg savner spesielt perspektivet som handler om å støtte klientens evne til å bli mer oppmerksom på fenomener gjennom å tillate seg å være mer var. I denne boka dreier det seg bare om terapeutens fornemmelser.

Kropp

Jeg savner også kroppen i bevegelse. Hos Francesetti legges vekten ikke på den fysiske kroppen i den fysiske virkeligheten, men i stedet det som fenomenologene kaller «kjødet» («the flesh») og dets forankring i et utvidet tid-og-rom-felt. Hvis norsk gestaltterapi er en «kroppslig forankret dialog» mellom terapeut og klient, der samskaping står sentralt, så fremstår italiensk gestaltterapi som mystisk magi der prosessene settes i gang av en terapeut med henvisning til det som er hinsides «du og jeg, her og nå».

Kontaktprosessen

Jeg savner også resten av kontaktprosessen, for når Francesetti nøyer seg med oppmerksomhet på forkontakten så gir det i alle fall meg inntrykk av at gestaltterapi kun handler om å rydde opp i uferdige gestalter som skal prosesseres. Gestaltterapi er for meg mer enn det. For meg er gestaltterapi en form for voksenopplæring i kroppslig forankret dialog og samskaping, der for eksempel etterkontakten er vel så viktig som forkontakten. Rom for etterkontakt er rom for å se seg selv utenfra, men forbundet med andre innenfra. I den forbindelse savner jeg også hvordan Francesettis metode kan utvikle klientens egen handlekraft og evne til å forholde seg til egne borderline-mønstre.

Oppmerksomhet på overganger savner jeg også, for eksempel hvordan overgangen fra forkontakt til kontakting, krever oppmerksomhet på selvregulering og støtte hos klienten – og ikke bare varsomhet fra terapeuten, og ikke minst hvordan en også må støtte dette borderline-mønsteret som en nødvendig organisering for vedkommede.

Experience

En annen ting jeg legger merke til er at det å «eksistere» blir fremhevet framfor det å «experience». Det gir for meg et inntrykk av at det legges mer vekt på væren enn på bliven, det vil si mer vekt på tilstand enn på prosess. Kanskje er det naturlig i møte med psykopatologi – som jo handler om å sitte fast i mønstre, fremfor fleksibilitet, men det betyr også at det her er anlagt et perspektiv som er mer deterministisk med tanke på muligheten av endring enn det gestaltterapien tradisjonelt står for.

Burde vi jobbe etter Francesettis oppskrift?

Jeg tror absolutt at Francesetti har gode tilsvar til disse innvendingene. Jeg merker jo når jeg leser enkelte kapitler på nytt, at alt er veldig gjennomtenkt. Jeg ser at den fenomenologiske metoden hans inneholder alle slags forhåndsregler for å unngå at terapeutens fornemmelser av feltfenomener skal tilflyte klienten, men i stedet danne bakgrunn for en intervensjon opplyst av det relasjonelle samspillet mellom terapeut og klient. Og kanskje misforstår jeg når jeg kommer med slike innsigelser basert på hva som ikke står i boka. Men jeg oppfatter at det egentlige budskapet hans er at alt dette – dialog, kontakting, varhetsprosesser f.eks. – er verktøy som mangler funksjon i møtet med borderline-tilpasninger. Det er derfor han mener at vi må gå fra et samskapende perspektiv til et felt-perspektiv! Og jeg kan ikke befri meg fra tanken om at Francesetti kanskje har rett. Kanskje må vi jobbe med psykopatologi på denne måten? Kanskje er en slik tydelig terapeutrolle nødvendig, og kanskje er det jobbing med «fikserte gestalter» pasienter med borderline-tilpasning først og fremst trenger?

Det er litt vanskelig å tenke at at Francesetti ikke vet best. Hvis vi godtar premisset om at borderline-tilpasninger nå dominerer ikke bare psykiatrien, men også psykoterapi-feltet, har vi kanskje ikke noe valg. Kan jeg tenke. Og jeg føler meg plutselig som en psykoterapeut med liten erfaring med psykiatri. Men likevel, jeg tror ikke på at dette krever en stor endring av måten gestaltterapeuter jobber på her i Norge. Jeg tror at metoden hans egentlig ikke forlater et feltorientert, samskapende hovedperspektiv, der en som terapeut må være både varsom med samskapingen, men også våken for samskapende muligheter.

En feltteorisk finte

Når det gleder feltteorien hans, som han har utviklet gjennom flere år med diskusjoner med kollegaen Jan Roubal, så er det også her mulig å kritisere den utfra et gestaltpsykologisk perspektiv. For Lewin var det som trer fram i en situasjon en funksjon av hvordan kreftene i feltet organiserer seg, og det er denne organiseringen som er av interesse, og ikke det som trer fram. Hos Francesetti er det omvendt. Det nyfenomenologiske verdisynet hans legger stor vekt på betydningen av det som trer fram. Ser vi Francesetti med Lewinske briller, blir det mulig å mistenke at organiseringen av feltet rundt Francesettis persona – dette at han ikke er i dialog, ikke gir rom for varhetsprosesser hos klienten, retter all oppmerksom inn mot seg selv i forkontakten og bort fra den fysiske kroppen og det fysiske møtet med klienten – rett og slett sørger for at uferdige gestalter hos klienten (og ham selv) trer fram?

Som Paul Goodman skrev i Gestalt Therapy, klientene tilpasser seg terapien de får.

Det jeg er grunnleggende skeptisk til er at en slik vektlegging av fenomenologi og feltteori fører til at alt det som sørger for at terapeuten vet at hun forholder seg til pasienten/klienten sin, forsvinner. For hvordan vet vi at vi går samme vei uten dialog, uten fokus på gjensidige varhetsprosesser, uten oppmerksomhet på kroppenes faktiske organisering i forhold til hverandre? Alt dette som Francesetti også kan beskrive så vakkert i form av en indre, estetisk diagnostisering i andre artikler.

Jeg tenker også at det er en fare når teorier om pasienten, om at hun og alle oss andre organiserer seg etter borderline-former, sørger for en tilpasset form for terapi. Da vil ikke lenger pasienter kunne oppleve friheten en gestaltterapeutisk orientering inviterer til, men i stedet kunne føle seg plassert i en bås av terapeuter som følger en oppskrift. Dette er den andre siden av Francesettis tilsynelatende sikre grep om psykopatologi og pasientene sine.

Å jobbe med borderline-former

Denne boka utfordrer oss alle til å tenke gjennom hvordan vi jobber som terapeuter. For min del ser jeg for meg at jeg møter borderline-tilpassede klienter med en for-forståelse av at de mangler tillit til meg og at de kanskje innerst inne håper på, men uten å våge å tro det, at i meg skal de endelig møte noen som forstår hvordan de har det. De kan ikke snakke om «det», og som Wittgenstein sa: Det du ikke kan snakke om, må du tie om. Og jeg vet heller ikke hva jeg skal si til dem. Men jeg vet at de er vant til at folk synes det er vanskelig å være sammen med dem, når ikke noe av det som det snakkes om, blir til figur, men synes uviktig og øker avstanden mellom oss. Og det kan jeg, jeg kan sitte med dem, også når det er vanskelig. Og kanskje kan vi snakke om akkurat det, at de sikkert kjenner på at det er vanskelig å sitte sammen med dem. Og at de kanskje ikke er vant til verken å snakke om det, eller vant til at noen sitter med dem. Eller kanskje kan vi ikke snakke om dette, en gang. Det kan jo hende. Men jeg begynner der, jeg, i denne stillheten der vi kan gynge litt fram og tilbake mellom følelsen av nærhet og avstand. Og når jeg tenker på artikkelen til Aspestrand der han videreformidler Francesettis tanker om terapi, så tenker jeg at Francesetti kanskje også gjør det på denne måten. Selv om boka hans ikke gir inntrykk av det …

Vanskeligheten med generell «stil»

Det har vært vanskelig å bli ferdig med denne boka – og utfordringen den utgjør. Kanskje er det nødvendig å se på dette på nytt med tanke på om boka handler om gestaltterapi eller om psykopatologi? Når jeg leser Francesetti, er det ofte uklart for meg om han skriver til gestaltterapeuter om psykopatologi eller til psykiatere om gestaltterapi. Slik var det nå også. Mye av denne uklarheten har nok med forskjellige yrkesplasseringer for gestaltterapeuter i Norge og i Italia å gjøre. Jeg gjør kanskje en feilvurdering når jeg vurderer boka også som en bok om generell gestaltterapi og ikke som en bok om hvordan gestaltterapien må justeres for å bør jobbe med borderline-pasienter. Men heller ikke Francesetti avgrenser seg til dette. Det jeg kan forholde meg til i denne boka er hvordan det psykopatologiske perspektivet hans former tankene hans om gestaltterapi og hvordan gestaltterapibakgrunnen hans former tankene hans om psykopatologi. Jeg tror han selv har funnet en god balanse – eller sirkelargumentasjon – mellom de to. Som Laura Perls en gang sa om gestaltterapi, så er det en praksis der hver enkelt må finne sin stil basert på sine egne erfaringer – og har jeg lyst til å legge til: i møte med sitt pasient- og klientgrunnlag.

Betydning for norske gestaltterapeuter

Her i Norge er det fristende å henvise til Francesetti i våre bestrebelser på å oppnå større anerkjennelse innenfor det medisinske feltet. Jeg merker at jeg blir litt betenkt etter lesningen av denne boka. Ja, jeg liker hans gestaltterapeutiske forståelse av psykopatologi – men jeg ville blitt usikker på etikken i min egen gestaltterapeutiske metode av å skulle jobbe etter hans oppskrift. Slik sett er denne boka kanskje mer en utfordring for det norske gestaltterapimiljøet i lys av borderline-bølgen som slår innover oss enn en veiviser for oss inn i helseomsorgen.

Lese mer?

Du kan lese mer om gestaltterapi og borderline i artikkelen «Månen er en gul ost» av Rolf Aspestrand fra Gestalt nr 1/2016.

Gestaltterapeuten har også oversatt en artikkel i tre deler av Francesetti, Roubal og Gicele. Disse kan du lese her.

Rolf Aspestrand har skrevet en artikkel i 2014 og en i 2022 om Torinoskolens teorier. Disse artiklene kan du lese her (2014) og her (2022).

Til stede i fravær. Om feltteori og samtaleterapi i et postmoderne samfunn

Skrevet 19. juni 202317. september 2023 av Redaksjonen

Trekk i tiden vi lever i er: Et utydelig skille mellom det private og det offentlige, tidsfattigdom og manglende stabilitet og kontinuitet i relasjoner. Disse fenomenene utfordrer identitetsdannelsen og påvirker personligheten.

Disse trekkene ved tiden krever faglig oppmerksomhet på hvordan vi praktiserer gestaltterapi. Det er budskapet fra Gianni Francesetti og kollegene hans ved IPSIG.

Av Rolf Aspestrand

Jeg traff Gianni Francesetti første gang i 2006, da han sammen med Margherita Spagnuolo Lobb underviste et to-årig spesialiseringsprogram i ‘Psykopatologi og samtidslidelser’. Vi møttes igjen under deres toårige ‘Spesialisering i veiledning’. Nå er vi sammen i en bitte liten by i de norditalienske alper, Pieve Tesino.

Workshop-lederne Jan Roubal, Micaela Gisele og Gianni Francesetti (Bilde: Rolf Aspestrand)

Sammen med sine to kolleger, Michela Gecele og Jan Roubal, ved IPSIG (Istituto Internazionale di Psicopatologia e Psicoterapia della Gestalt), gir Francesetti en 8 dagers workshop i ‘Psykopatologi, feltteori og klinisk praksis’. Workshopen er en oppfølging etter 6 måneders nettundervisning om ‘Personlighets-dimensjoner og klinisk kompleksitet’. IPSIG er med andre ord svært aktive i videreutdanning og spesialisering innen gestaltterapi og feltbasert klinisk praksis.

Vår samtid

Jeg benyttet anledningen til å snakke med Francesetti om utfordringene ved å være til stede og støtte våre klienter i nettopp vår samtid.

En samtid som:

sosiolog og statsviter Hartmut Rosa beskriver som sosialt akselererende
forfatter og journalist Johann Hari definerer ved å beskrive vår sviktende evne til konsentrasjon og fordypning
sosiolog Zygmunt Baumann kaller flytende; når grensene mellom sant, usant, riktig, galt, privat og offentlig – er i stadig endring

Hva gjør disse fenomenene med oss? Hvordan påvirker det måten psykiske lidelser tar form, og vårt behov for støtte? Og hvordan påvirker det terapeutens intervensjoner i terapi?

Terapi i et postmoderne samfunn

Psykologien og gestaltterapiens grunntese er at vi mennesker må sees i sammenheng med våre omgivelser – relasjoner, kulturen og tiden vi befinner oss i. Teorien referer til ‘The Organism-Environment Theory’ bl.a. beskrevet av Dewey and Bentley i 1949, som Perls, Goodman og Hefferline introduserer i et terapeutisk perspektiv i Gestalt Therapy i 1951.

IPSIG definerer tre hovedtendenser i vår samtid som påvirker hvordan lidelser tar form, og endrer behovet for støtte:

Skillet mellom ‘oikos’ (hjem, privat, det personlige) og ‘polis’ (det sosiale, samfunnet) er blitt utydelig.

Gianni Francesetti beskriver at «når barnet er på rommet sitt, er det også i verden via sin PC eller en smarttelefon. Vi vet vi ikke lenger hvor barnet er, eller med hvem.» Han beskriver dette «som å bli kastet ut i verden uten støtte fra ‘den andre’ et annet menneske som deler erfaringen, ser deg og støtter opplevelsen».

Vi får i dag massive inntrykk uten et vitne. «Om vi befinner oss i sengen, i bilen eller på bussen, absorberer vi inntrykk fra verden uten kontekst eller støtte. Vi kan komme til å bli alene med inntrykk og impulser som organismen ikke er forberedt på, eller nødvendigvis evner å håndtere».

Vi deler privat og intim informasjon som ved et tastetrykk blir offentlig eie, og som vi ikke lenger har kontroll over. Tapet av kontroll over hva og hvor mye vi tar inn, og uvissheten over responsen vi møter når vi deler privat informasjon, kan bli overveldende. Med andre ord: Det kan bli for mye, for fort, og med for lite støtte – som er den fenomenologiske definisjonen på traume.

Tidsfattigdom

Francesetti trekker fram hvordan Hartmut Rosa i sin bok Social Acceleration beskriver de siste 20 års sosiale akselerasjon. Et konstant samfunnskrav om framgang, optimalisering og kontinuerlig vekst. Å skulle produsere raskt og effektivt, og samtidig være lykkelig, oppleve mer, imponere mer – for å henge med i konkurransen om profitt, synlighet og ikke minst bekreftelse.

Forventningen om vekst og akselerasjon viser seg å ha flere negative sider. Både Hartmut Rosa og Francesetti mener at akselerasjonen bidrar til en fremmedgjøring. En fremmedgjøring som bunner i avmakt og frustrasjon. Hvorfor? Rosa hevder at vi lider når kampen for å henge med blir urimelig og vanskeliggjør opplevelsen av å være til stede i det vi gjør. Vi erfarer at vi ikke kommer i mål før nye mål settes. Opplevelse av å ikke få det til og ikke høre til – blir mer framtredende.

En annen del av tidsfattigdommen beskrives av Johann Hari i Stolen Focus; at vår evne til konsentrasjon og fokus svekkes. Ny teknologi frister til å bevege oss raskt og på overflaten; vi leser overskrifter, ingresser, ser på bilder og filmsnutter. Sosiale medier gir oss raske ‘klikk’ og ‘likes’, korte snutter av nyheter og underholdning, uten særlig mulighet til fordypning eller forankring i kunnskap eller fakta. Studier fra USA viser oss at studenter i snitt evner å fokusere på en oppgave i 65 sekunder, og at den jevne kontorarbeider fokuserer i maksimalt tre minutter – en reduksjon på over 25% i løpet av få år.

Vi opplever mye, men lærer lite – da erfaringen uteblir. Vi opplever fragmenterte hendelser og inntrykk som raskt går over til nye inntrykk. Det er vanskelig å finne tid og rom til å trekke oss tilbake, assimilere og bygge erfaring som bidrar til forankring og tilhørighet.

Redusert stabilitet og kontinuitet i relasjoner

Gianni Francesetti refererer til sist til det Zygmunt Bauman kaller «Liquid Society», «Liquid Love» og «Liquid Modernity» (det flytende samfunn, flytende kjærlighet – eller et flytende postmoderne samfunn). Et samfunn der grensene for hva som er rett og galt, sant, usant, mulig, umulig, er flytende og i stadig endring.

Vi erfarer ny teknologi som har muliggjort rask og global spredning av bl.a. fake news, ’trolling’, konspirasjonsteorier og ‘det mørke nettet’. Sammen med sosiale medier, kryptovaluta, og ulike utgaver av ‘influensere’ og dets like, snur dette opp ned på kjente og samlende sosiale strukturer. Institusjoner som tidligere representerte stabilitet og kunnskap, som vekket tillit og bandt oss sammen, utfordres ved å så tvil, løgner og stille spørsmål selv ved grunnleggende sannheter.

Grunnen vi står på kan føles utrygg, i takt med at tvil og ambivalens får gode kår. Verden kan for mange oppleves ustabil og gi en redusert opplevelse av sammenheng og kontinuitet.

Personligheten utfordres

Disse fenomenene er med å påvirke vår personlighet; det manglende skille mellom det private og det offentlige, tidsfattigdommen og manglende stabilitet og kontinuitet i relasjoner.

Francesetti hevder at «vi lever med fragmenterte erfaringer, som ikke er undertrykt i freudiansk betydning – erfaringene får bare ikke tilstrekkelig plass eller støtte til å bli assimilert og integrert som del av vår personlighet og tilhørighet».

«Det betyr at vi kan forvente å møte mennesker med travle og innholdsrike liv, som strever med å finne stabilitet – eller fast grunn under føttene. Mennesker som er overrasket over at deres mestring og mange opplevelser ikke gir dem den tilfredshet, tilhørighet og soliditet de forventet».

Francesetti sier vi «i dette senarioet kan forvente at ungdomstiden varer lenger; og vi kan forvente at lidelser ikke er så klart definerte. Klienter kommer med sine bestillinger og problemer, men er kanskje primært ute etter å få tid og rom til å kjenne etter – så erfaringene kan bevege seg fra hodet og finne støtte i kroppen, og sakte, men sikkert gi en etterlengtet fornemmelse av forankring og sammenheng».

Så selv om hverdagen er spekket av opplevelser og inntrykk, kan klientene komme til oss med følelse av tomhet, meningsløshet, skam og manglende mestringsfølelse. Når vi som terapeuter spør hva de føler, kan de svare: ‘jeg vet ikke’. Eller om vi spør hva du vil: ‘Jeg vet ikke’.

En tese er at vi er del av et samfunn nummet av inntrykk og med tidvis redusert tilgang og tid til underliggende følelser og behov. Vi kompenserer for dette fraværet av sammenheng og tilhørighet ved å iscenesette våre liv via hendelser, bilder, poster og filmsnutter, og søker anerkjennelse ved ‘likes’, ytre stimuli og framtoning. Gapet mellom hva vi velger å vise og hvordan vi føler oss blir betydelig.

Vi kan, ifølge Francesetti, forvente å se personligheter med mangel på identitet.

Personlighetsforstyrrelsens tid

Francesetti definerer personlighetsforstyrrelsen som en respons og primærlidelse i vår samtid. Det krever at vår praksis som helsearbeidere og terapeuter nok en gang justeres.

På 1970- og 80-tallet var klientens behov i større grad å frigjøre seg fra grenser og patriarkalske strukturer. I dag er dette behovet mindre relevant. Dagens klienter strever med å finne fotfeste i et akselererende samfunn som gir lite rom for stabilitet og assimilering av inntrykk. Over tid er dette med på å svekke empatien og tilhørigheten – som igjen øker frykten og fremmedgjøringen.

IPSIG hevder at de dominerende personlighetstrekkene i dag har beveget seg fra en narsissistisk tilpasning, til å minne mer om trekk fra psykopati og dramatiserende personlighetsforstyrrelse. Begge lidelsene beskriver han som kameleonske i sin form, der empatien er svekket.

Dramatiserende personlighetsforstyrrelse har personlighetstrekk som kjennetegnes ved overfladiske og labile følelser, selvdramatisering, overdrevne følelsesutbrudd, seksualisering og vedvarende søking etter anerkjennelse og oppmerksomhet. Lidelsen sier: Jeg eksisterer når jeg blir sett. (ICD-10)

Psykopatiske trekk inkluderer egosentrert tankegang, manipulerende atferd, overfladisk følelsesliv, manglende empati og ansvarsfølelse og dårlig atferdskontroll. Å endre den andre for å oppfylle egne interesser. Tilsynelatende kan du være empatisk, men kun som et middel for å nå egne mål. (ICD-10)

Ikke ukjente tendenser eller uttrykk i vår tid.

Francesetti mener vi ser en økt toleranse for disse trekkene i politikken, populærkulturen og sosiale medier. Disse personlighetstrekkene forsterkes og spres gjennom ny teknologi, og kulturen bygger over tid toleranse for polariserende meninger, hvor drama, manglende empati, skamfull og skamløs adferd belønnes med seertall og ‘klikk’. Vi fascineres og tiltrekkes som når vi kjører sakte forbi en bilulykke for å se.

Tre kontaktprosesser for endring

I terapien kan vi gjenkjenne disse fenomenene og gi dem betydning. Her mener Francesetti at feltteorien og feltperspektivet brukt i terapi er avgjørende for å fange opp de underliggende behov for støtte og kontakt i vår samtid. Feltteorien ble utviklet fra fysikken og formulert som sosiale og psykologiske fenomen av Kurt Lewin i 1926.

For å differensiere kontakt- og endringsprosessene vi arbeider med i terapien, og for å tydeliggjøre hva feltfenomen er, har Francesetti, Gecele og Roubal delt dem opp i tre ulike perspektiv (se tabellen under):

	What is changing	Psychopathology symptoms	What the therapy aims for	How can the therapist support the change	Dominant self-function	What supports the therapist as a theoretical third party	Metaphor
Mono-personal perspective	The clients’ functioning in the relation with his environment.	Limiting fixed patterns created originally as creative adjustments.	The ability to make new, updated creative adjustments.	Raising awareness in the supportive/ challenging contact.	Ego-function. What the client and the therapist do in therapy.	One-person models of functioning (contact styles, sequence of experience).	Tree and gardener. Elephant and string.
Bi-personal perspective	The relationship between client and therapist.	Individual expressions of a lack of support in the relationship.	Creating an authentic relational experience where the symptoms are not needed any more.	Enabling a new relational experience by relating to the client openly, honestly, and genuinely as a person.	Personality-function. Who are the client and the therapist for each other.	Co-creative and dialogical approach (inclusion, confirmation, presence, commitment to dialogue).	Relational dance: old dance and new steps.
Field theory perspective	The way the field gets organized here and now.	Individual expressions of absences in the field.	Spontaneous flow of presence.	Letting oneself being taken by the field’s forces and transforming own way of being in the situation.	Id-function. Bodily sensations emerging as a function of the field dynamics.	Field theory, Paradoxical theory of change, emergent self, atmospheres.	Client and therapist in a river, being moved by the water forces.

What is changing

Psychopathology symptoms

What the therapy aims for

How can the therapist support the change

Dominant self-function

What supports the therapist as a theoretical third party

Metaphor

Mono-personal perspective

The clients’ functioning in the relation with his environment.

Limiting fixed patterns created originally as creative adjustments.

The ability to make new, updated creative adjustments.

Raising awareness in the supportive/ challenging contact.

Ego-function. What the client and the therapist do in therapy.

One-person models of functioning (contact styles, sequence of experience).

Tree and gardener. Elephant and string.

Bi-personal perspective

The relationship between client and therapist.

Individual expressions of a lack of support in the relationship.

Creating an authentic relational experience where the symptoms are not needed any more.

Enabling a new relational experience by relating to the client openly, honestly, and genuinely as a person.

Personality-function.

Who are the client and the therapist for each other.

Co-creative and dialogical approach (inclusion, confirmation, presence, commitment to dialogue).

Relational dance: old dance and new steps.

Field theory perspective

The way the field gets organized here and now.

Individual expressions of absences in the field.

Spontaneous flow of presence.

Letting oneself being taken by the field’s forces and transforming own way of being in the situation.

Id-function.

Bodily sensations emerging as a function of the field dynamics.

Field theory, Paradoxical theory of change,

emergent self,

atmospheres.

Client and therapist in a river, being moved by the water forces.

Det MONO-personlige perspektivet beskriver det vi allerede har med oss: De fikserte mønstre som er deler av din kreative tilpassing til omgivelsene og dine erfaringer. Du bringer dem med deg og de utspiller seg ulikt i ulike situasjoner. Det som tradisjonelt defineres som personlig historie, bakgrunn, personlighet, fikserte mønstre, symptomer eller diagnose. Her aktiveres særlig EGO funksjonen beskrevet i Sigmund Freuds teori om selv. Her retter vi oppmerksomheten mot hva klienten og terapeuten gjør i terapien.

Det BI-personlige perspektivet beskriver relasjonen som skapes mellom klient og terapeut: Det som samskapes i møtet, og hvordan vi sammen utfordrer mulige måter å være sammen på – og opplever at kontakten og symptomene vi bærer med oss kan endre karakter. Her aktiveres særlig personlighetsfunksjonen (Fritz Perls erstattet ’super-ego’ med personlighetfunksjonen, i teorien om Selv). Her blir vi oppmerksomme på hvem klienten og terapeuten blir for hverandre. Det vi samskaper mellom oss defineres altså ikke som feltfenomen av IPSIG, men differensieres fra det feltteoretiske perspektivet som relasjonell erfaring (‘relational eksperience’*).

Det feltteoretiske perspektivet beskriver hvordan det i samværet oppstår feltfenomen, krefter eller bevegelser i en situasjon som gir indikasjoner på hva som ligger i bakgrunnen for det vi gjør og sier – og som også kan gi oss retning: Det som ‘banker på døren’ mens vi er sammen – et fravær eller noe som savnes – som vi enten kan komme til å overse som noe ‘rart’ eller fremmed, eller som vi kan gi plass og betydning. Det tabellen* til F.G.R. referer til som «kroppslige, sensoriske erfaringer som oppstår som en funksjon av dynamikken i feltet».

Francesetti beskriver dette som «en karakter som ennå ikke har fått et manus». En åpning og en mulighet som vi sammen kan – om vi oppdager den –finne plass til, oppdage formen på, gi ord og betydning.

Her er det viktig å presisere at feltfenomen ikke nødvendigvis refererer til det klienten ønsker å snakke om, eller det vi definerer som ‘bestillingen’ for våre samtaler. Feltteori-perspektivet ligger under det ‘dramaet’ som utspiller seg på overflaten. Det psykolog og gestaltterapeut Jean-Marie Robine refererer til som ‘the ID of the situation’, hvor id-funksjonen aktiveres. Her blir vi oppmerksomme på de underliggende krefter og atmosfæren som er med på å styre en situasjon – og hvordan impulsfunksjonen aktiveres.

Francesetti beskriver hvordan han selv, etter mange år som terapeut, opplevde øyeblikk da han følte «det var noe mer enn meg og min klient i rommet. En åpning, en mulighet jeg ble klar over og som ble tydeligere for meg». Han fortsetter: «På dette tidspunktet ble jeg mer nysgjerrig på feltteorien. At det er mer enn det mono- og bi personlige som oppstår mellom oss mennesker. Det oppstår samtidig en bevegelse som åpner muligheter.

Artikkelforfatteren Rolf Aspestrand sammen med Jan Roubal og Gianni Francesetti (Bilde: R.A.)

Om vi som terapeuter eller mennesker kun går etter det åpenbare som utspiller seg i terapien eller livet – det synlige og det uttalte, kan vi overse det persepsjonen, sanseapparatet og feltet vi er en del av forteller oss over tid. Det som ligger til grunn for lidelsene eller mønstrene vi bærer med oss».

Å være til stede i fraværet

Francesetti referer her til Max Wertheimers persepsjonsteori og gestaltpsykologien. Han mener at deler av vårt fagmiljø fremdeles er for figurfokusert, og dermed overser behovet for å støtte grunn. Han hevder at «å holde fast i en figurfokusert tradisjon er å holde fast i en annen tid som krevde dette, men som ikke lenger er relevant. Gestaltterapiteorien er stadig den samme, men tiden og våre lidelser kommer fra andre fenomen og krever et fokusskifte. Hvis vi som terapeuter kommer i fare for å gi en figur, eller peker på noe for raskt som vi mener er figur i situasjonen, kan nettopp det som trenger å dukke opp, forbli i bakgrunnen – nok en gang.».

I følge Francesetti er det å praktisere terapi i dag å ha mot til å vente. At terapeuten finner nok selvstøtte til å tåle fraværet som kommer. Ubehaget som oppstår, tomheten – så vi kan bli kjent med det hverken klienten eller klientens omgivelse klarer å definere, sette ord på eller å støtte. Og sammen oppdage det som ikke har fått nok tid og rom til å kunne oppstå. Å være til stede i fraværet.

Han hevder at vår samtid roper etter støtte for mer stabil grunn. Behovet for å bli i relasjonen og bygge støtte og trygghet over tid, så fraværet og lidelsen kan vise seg, støttes – og ved det, endres. At vi blir i det som dukker opp uten å presse, peke, utfordre eller tolke.

Francesetti, Roubal og Gecele kaller dette «to stay and do nothing», som støttes av Arnold Beissers paradoksale endringsteori. Det er selvfølgelig ikke så enkelt som det kanskje høres: ‘å ikke gjøre noe’. For det du gjør, er å erfare og bli i ubehaget og fraværet, uten å følge impulsen om å fikse det, eller gå til løsning – og dermed lukke det mulighetsrommet for endring som har oppstått.

For en gestaltterapeut vil det si å ikke gå til din første eller andre (og noen ganger den tredje) impuls om å kontakt figur. Det er å vente og merke hvilke fenomen og krefter som oppstår over tid. Merke det som underveis begynner å banke på døren’. En karakterer som dukker opp, som ennå ikke har fått et manus. Noe som mangler eller et savn som etter hvert blir tydelig, og som vi ennå ikke vet hva er, eller hvordan det kan beskrives.

Å støtte grunn

Alt dette definerer Francesetti som å støtte grunn. Alt vi bærer på av erfaringer, samtidsfenomen, kultur og personlighetsdimensjoner, og som danner grunnlaget for alt som vil figurere mellom oss.

I dag kommer våre klienter med diagnoser de selv stiller, eller bestillinger de selv har lest om eller definert som hovedutfordringen. De forteller historier om viktige hendelser, skader og svik – gleder og sorger. Ofte viktige deler av et narrativ for selvstøtte og selvforståelse. Samtidig kan historien og dette ‘dramaet’ komme til å ta all vår oppmerksomhet. Utfordringen er at vi selv raskt blir en del av problemet. At vi, som andre i klientens omgivelse, i stor grad lar oss fange av historien, symptomene og forklaringene klienten gir. Vi kan komme til å bli en del av mønsteret og fikseringen klienten nettopp kommer for å frigjøre seg fra.

Feltperspektivet oppfordre oss derfor til å vente. Vente til vi merker hva som oppstår over tid. Hvilke fenomen dukker opp, hvilke fantasier, assosiasjoner kan jeg merke når vi er sammen. Hva blir jeg irritert over, hva fanger min oppmerksomhet, hva beroliger meg? Hva savner jeg, eller føles for farlig å sette ord på? Hvordan kan vi holde ut og være til stede i dette fraværet, og se hva som oppstår? Det vi kanskje om en stund kan sette ord på – det som ennå ikke har fått tid eller rom til å finne sin form.

Hvordan er det for deg å vente i et ubehag – et fravær?

Samvær krever tid

Francesetti mener vi som terapeuter ikke trenger å presse eller utfordre våre klienter for å kunne fordøye inntrykk og erfaringer. «Det er samværet i seg selv, og tiden som støtter assimilasjon og kontinuitet til å se seg selv i sammenheng.»

Og samvær krever tid. Tid nok til å merke den andre og å merke oss selv sammen med den andre. Å merke et interessert og nysgjerrig blikk. Oppleve at noen blir. At noen har tid til meg, ser meg, hører og bekrefter min eksistens. At vi kan bli berørt og merke at en erfaring blir bekreftet. Dagens rammer innen arbeidsliv, privatliv, skole- og helsevesen utfordrer tilretteleggelsen for tilstrekkelig tid og kontakt for assimilasjon.

For å kunne støtte fraværet av tid, fokus og trygg grunn, må vi kanskje i større grad akseptere følgende premiss: Det tar tid å bygge nok tillit til omgivelsene for å kunne ta imot støtten jeg trenger. Det tar tid å oppnå kontakt og fordøye inntrykk og relasjonserfaringer. Det tar tid å forankre erfaringer som del av den jeg er. Og det tar tid å bygge tillit til nye erfaringer som kan gi håp om endring og nye muligheter.

Og spørsmålet er selvfølgelig om vi har råd til å la være å bruke nok tid. Om vi kan fortsette å forvente raske og effektive behandlingsforløp innen psykisk helse, når samtiden for noen vil kreve mer tid og et mer oppmerksomt og empatisk samvær?

Hvorfor gestaltterapi?

Francesetti avslutter samtalen med å fortelle hvorfor han selv valgte gestaltterapi som sin modalitet. Etter medisinstudiet spesialiserte han seg innen psykoanalytisk og psykodynamisk psykoterapi. «Men så ble jeg utsatt for gestaltterapi», sier han med et smil. «Møtene påvirket meg dypt, forandret livet mitt og det endret faktisk hvordan jeg levde. Jeg lærte hvordan jeg kan bli værende i en situasjon eller relasjon – uten å forlate den når det blir vanskelig. Jeg lærte å bruke muligheten til å lære meg selv å kjenne i relasjon med omgivelsene. Det jeg mener skilte gestaltterapien fra andre modaliteter, var at jeg fikk mulighet og tid til å kontakte omgivelsene for å lære hvem jeg er i samspill med andre. Ikke som noe separat, men som en del av omgivelsene. Jeg lærte å ikke unngå smerten, men bli i den for å lære det den prøver å fortelle meg.»

Videre lesing

Jeg oppfordrer til slutt leserne til å lese Francesetti, Roubal og Geceles nye artikkelrekke om gestaltterapi, feltteori og klinisk praksis: ‘Being present to absence. Field Theory in Psychopathology and Clinical Practice’, ‘Gestalt Therapy Approach to Psychopathology’ og ‘Paradoxical Theory of Change Reconsidered’.

Gianni Francesetti har nylig også gitt ut en liten bok som svar på de spørsmålene han har fått underveis i sitt virke: Hva er gestaltterapi, hva er psykopatologi, fenomenologi og hva mener vi med ‘lidelse’? Og hvordan forholder vi oss til dette i klinisk samtaleterapi? Han evner i denne boka å beskrive komplekse fenomen og sammenhenger på en enkel måte – uten at det mister sin faglighet eller tyngde. Boka heter Fundamentals of phenomenological gestalt psychopathology og anbefales!

God arbeidslyst!

Rolf Aspestrand er gestaltterapeut og veileder MNGF med egen praksis i Oslo. Han har master i folkehelsevitenskap og master i kommunikasjonsvitenskap.

Denne artikkelen stod på trykk i Gestaltterapeuten. Årbok for 2023. Den er lett endret for å passe til publisering på nett.

Behovet for tydelig profesjonsbeskrivelse innad i NGF, aktualisert av høringssvaret

Skrevet 17. august 20206. september 2020 av Redaksjonen

Av Rolf Aspestrand

Det var tydeliggjørende og interessant å lese GPOs beskrivelse av fag og organisering i innlegget «Gestaltterapeut vs gestaltcoach». GPO er nettopp et godt eksempel der differensiering mellom ulik bruk av gestaltterapi-teori er tydelig gjennomført ved opprettelsen av  en ny organisasjon, med en definert intensjon og rolle som skiller seg fra samtaleterapi/psykoterapi. Det var deler av mitt poeng i artikkelen GPO referer til fra sist utgave av Gestalt Magasinet.

Utfordringene innad i NGF
Mitt hovedanliggende i artikkelen peker mot utfordringene innad i NGF. Altså for oss 300 medlemmer som defineres under kategorien praktiserende gestaltterapeuter, MNGF – men som innad stadig etterspør ulike krav og definisjoner på hva vi arbeider med og hvordan vi arbeider og organiserer våre faglige rammer som samtaleterapeuter/psykoterapeuter.

NGF bruker en god del tid og krefter på å sørge for at minstekravene vi har i dag opprettholdes av våre medlemmer når det gjelder profesjonell faglig oppdatering (PFO), krav til å følge vedtatte faglige etiske retningslinjer og at medlemmene opprettholder skillet mellom samtaleterapi og andre fagutøvelser som praktiseres av NGFs medlemmer.

Våre faglige rammer og profesjonskrav er avgjørende for at vi kan fortsette å få lov til å praktisere samtaleterapi i Norge. Nødvendigheten av en tydelig definert og differensiert fagbeskrivelse og rolle i helsetilbudet for gestaltterapeuter, MNGF, er igjen aktualisert ved høringsnotatet som kom fra Finansdepartementet i sommer. Et høringsnotat som nå ønsker å avskaffe alternativregisteret i sin helhet innen 2021.

Høringsnotatets krav til oss
Høringsnotatet etterlyser nettopp de ulike utøveres konkrete fagbeskrivelse, den formelle utdanningen, organiseringen av fagutøverne, forskning og samarbeid med offentlig helsetilbud — som igjen skal legges til grunn for om vi som faggruppe 1: skal få lov til å praktisere samtaleterapi i Norge, og 2: om vi kan fortsette å få MVA fritak.

Vi er som faggruppe ikke sterkere enn vårt svakeste ledd. Jeg er derfor denne sommeren stolt og glad for at NGF er en godt organisert fagorganisasjon med solide faglige retningslinjer, og en NOKUT godkjent høyskoleutdanning. Dette vil uansett utfall av høringen i Stortinget i høst, hjelpe oss på veien videre.

Gestaltterapeuter, MNGF´s faglige forpliktelser er allerede formulert og vedtatt ved ´Strasbourg Declaration on Psychotherapy´ som ble opprettet i 1990 og som NGF har knyttet seg til, sammen med våre faglige retningslinjer. La oss holde på dem og arbeide for ytterligere å styrke vår kunnskap og faglighet som utøvere, slik at det blir vanskeligere å argumentere for mangler i vår profesjon og profesjonsutøvelse.

Hvor er vi på vei?
NGFs tilsvar til høringsnotatet kan nå leses i denne spalten, og jeg oppfordrer alle NGF medlemmer å lese det. Høringssvaret ble sendt inn 3. august som var leveringsfristen, og høringen skal opp i Stortinget nå til høsten. Høringssvaret er nok et innspill til den interne samtalen i NGF om hvem vi er og hvor vi gestaltterapeuter, MNGF, er på vei som faggruppe.  Informasjonsutveksling blant NGF medlemmer er avgjørende for oss som faggruppe – slik at vi raskere kan lærer av hverandre og våre omgivelser, og sammen finner mulighetsrommene for ulike definerte roller og yrkesvalg for de som studerer faget gestaltterapi og gestaltterapiteori – og som ønsker å bruke det på ulike måter innen arbeidslivet.

GPO har allerede tatt noen viktige skritt i den retning.

For oss praktiserende gestaltterapeuter, MNGF som arbeider med intensjonen om å gi samtaleterapi/psykoterapi, gleder jeg med til å høre mer fra medlemmer og styret i NGF: Hvordan vil vi tilpasse oss det som kan bli nye krav, kanskje uten MVA-fritak, kanskje utenfor et alternativregister, eller under en annen form for registrering? Og hvordan vil dette endre hvordan vi organiserer oss og arbeider framover som fagpersoner – innad i NGF og i samfunnet for øvrig?

«The only constant is change»

Med vennlig hilsen Rolf Aspestrand

Gestaltterapeuter MNGF — hvem er vi?

Skrevet 13. august 20202. desember 2021 av Redaksjonen

Av Rolf Aspestrand

Jeg ønsker en faglig dialog der vi kan lære mer fra hverandre — om hvem vi er og hva det framover skal bety å titulere seg som gestaltterapeut MNGF i Norge. Her er første bidrag til samtalen, og jeg håper flere følger etter!

ROLF ASPESTRAND har i 14 år arbeidet fulltid som klinisk gestaltterapeut MNGF og er NGF- godkjent veileder. Han har sittet 3 år i NGFs valgkomite og 3 år i NGFs styre. Rolf er en del av kontorfellesskapet Sentrum psykoterapi & veiledning i Oslo.

På Norsk gestaltterapeutforenings 20-års jubileum i 2009 ble jeg bedt om å belyse spørsmålene rundt hvordan vi som faggruppe kan arbeide for offentlig autorisasjon og refusjon for gestaltterapi i Norge. Jeg ser at vi som medlemsorganisasjon 10 år etter ikke har gitt oss selv et klart mandat i forhold til disse spørsmålene. Etter tre dialogmøter i 2018 og 2019 om Norsk gestaltterapeutforenings samfunnsoppdrag, utkrystalliserte det seg konsensus om en styrket innsats på tre områder for at vår profesjon ytterligere kan formaliseres og defineres:

1. Enhetlig dokumentasjon
2. Gjenkjennelig profesjonsutøvelse
3. Et styrket utdanningsforløp.

Jeg ønsker som mitt innspill i denne dialogen å si noe om hvert av disse punktene og hvordan jeg mener de berører oss i dag:

1. ENHETLIG DOKUMENTASJON
Praktiserende gestaltterapeuter MNGF er i dag allerede en viktig del av det norske helsetilbudet. Vi arbeider med mennesker som trenger psykoterapeutisk støtte for å kunne stå i eller vende tilbake til sitt arbeid, håndtere familieansvar og livsutfordringer. Vi arbeider særlig med dem som faller utenfor retten til helsehjelp og som ikke fanges opp av spesialisthelsetjenesten, eller som trenger et supplerende privat tilbud. Vi samarbeider med ulike offentlige instanser som NAV, DPS, fastleger, skole og barnevern.

En sårbarhet vi deler som praktiserende gestaltterapeuter MNGF i dag, er at vi sorterer under en tjeneste hvis arbeid og resultater hverken blir registrert, dokumentert eller evaluert innen formelle rammer – det være seg offentlig eller privat.

Når vi som faggruppe heller ikke selv systematisk og enhetlig registrerer vårt arbeid, bygges det ingen dokumentasjon som viser om det vi gjør har en positiv effekt på dem vi mener å hjelpe. Det dokumenteres heller ikke om den samhandlingen vi allerede praktiserer med andre helsetjenester har en positiv effekt for deler av det psykiske helsetilbudet.

Uten dokumentasjon utelukker vi også muligheten til å etterprøve og kvalitetssikre at tjenestene vi som faggruppe gir holder mål. Manglende enhetlig registrering av vårt arbeid bidrar til at vi forblir sårbare, samtidig som vi risikerer å bli usynlige og irrelevante i helsetilbudet.

Jeg skiller her mellom den gryende og viktige forskningen som er påbegynt ved NGI (Norsk Gestaltinstitutt Høyskole) og andre deler av vårt internasjonale fagmiljø, og det som ville være en enhetlig innsamling av aktivitetstall (se faktaboks), klient- og sam- handlingsdokumentasjon fra praktiserende gestaltterapeuter MNGF. Denne sistnevnte dokumentasjonen ville sette oss og andre faggrupper i stand til å drive fram statistikk, tall og forskning på vårt faglige bidrag ut fra et psykisk helse-, folkehelse- og sam- funnsøkonomisk perspektiv.

Et krav om felles journalprogram, som for eksempel Psykbase, ville være en start på innhenting av denne type enhetlig informasjon og data.

2. GJENKJENNELIGHET I PROFESJONSUTØVELSEN
Medlemmer av Norsk gestaltterapeutforening (NGF) praktiserer i dag ulikt. Relativt få, sett ut fra medlemstall, jobber som fulltids gestaltterapeuter med intensjonen om å gi psykoterapeutisk støtte. Flere jobber som lærere, ledere eller fagutøvere innen helse, administrasjon, undervisning, organisasjonsarbeid på dagtid, og har klienter på deltid eller noen kvelder i uka. Noen utøver elementer fra gestaltterapi-teorien i andre yrker, og andre sier de jobber på ulike måter med ‘Gestalt’.

Erkjennelsen av hvem vi er og behovet for å differensiere er vesentlig for å fremme vekst framfor stagnerende konfluens. En start for oss som faggruppe kunne være et tydeligere skille mellom det å arbeide med ulike deler av gestaltterapi-teorien som metode, pedagogisk verktøy, i endringsarbeid og ledelse innen ulike profesjoner – og det å arbeide som klinisk gestaltterapeut MNGF der bestillingen og intensjonen er å gi psykoterapeutisk støtte. Et utydelig skille mellom disse svært ulike oppgavene mener jeg gjør oss sårbare overfor lovpålagte krav om å unngå misvisende informasjon og forventninger overfor våre brukere, og representerer utfordringer i forhold til allerede vedtatte faglig etiske retningslinjer.

Gestaltpraktiserende i organisasjoner (GPO) støtter opp om noe av behovet for differensiering, samtidig som skillet mellom de ulike tjenestene ikke alltid er tydelig nok. Gestaltterapeuter MNGF er tjent med å fremstå og arbeide som utøvere av en og samme profesjon, ikke ulike profesjoner med sammenfallende interesser. Mangfoldet kan jeg sette pris på, men som gjenkjennelig profesjon innen tilbud om psykoterapeutisk støtte, blir mangfoldet under benevnelsen ‘Gestalt’ med på å gjøre profesjonen gestaltterapeut MNGF utydelig. Jeg går ut fra at GPO-medlemmene har et lignende behov for å fremstå faglig tydelig overfor sine brukere.

Et forslag kan for eksempel være å samle oss rundt tittelen ‘klinisk gestaltterapeut, MNGF’ for de som arbeider med intensjonen om å gi psykoterapeutisk støtte, og at all annen bruk av gestaltterapi-teori sorterer under annen titulering for å unngå misvisende informasjon og mulig brudd på etiske retningslinjer.

3. ET STYRKET UTDANNINGSFORLØP
Om NGF ønsker å arbeide for å oppnå en mer formalisert rolle som kliniske gestaltterapeuter MNGF, trenger vi en tettere dialog med NGI (Norsk Gestaltinstitutt Høyskole) og andre utdanningsorganisasjoner om hvilke formelle krav vi som fagorganisasjon ønsker å stille våre medlemmer for å kunne kalle seg klinisk gestaltterapeut MNGF.

Arbeidet NGI har gjort så langt innen vårt fagfelt i Norge er uten sidestykke og er en uvurderlig og solid ramme, også for ytterligere formalisering. Samtidig er det NGF som fagorganisasjon selv som må vurdere om grunnutdanningen fra NGI eller andre EAGT-godkjente institutter i dag gjør oss faglig rustet til å kalle oss klinisk gestaltterapeut MNGF.

Kanskje vi i NGF i for stor grad selger inn grunnstudiet og profesjonstittelen gestaltterapeut MNGF som tittel og gestaltterapi som et fag vi kan regne med å mestre etter 120 studiepoeng? Sannheten for de aller fleste av oss er at dette alene ikke nødvendigvis gir nok kunnskap og erfaring til å drive en bærekraftig praksis på en trygg og faglig forsvarlig måte.

Om vi sammenligner oss med andre faggrupper, som for eksempel psykiatrisk sykepleie, er kravet for grunnutdanningen 240 studiepoeng som i tillegg inkluderer en helsefaglig Bachelor. Profesjonsstudiet i psykologi krever 360 studiepoeng og inkluderer også en Bachelor i psykologi i bunn.

Allerede i dag kan NGF velge å stille høyere krav til vår egen profesjonstittel. For eksempel ved at NGF først godkjenner tittelen klinisk gestaltterapeut MNGF etter endt etterutdanning eller veiledningsutdanning godkjent av NGF eller EAGT.

Som for andre gryende profesjoner kan ikke vi som fagorganisasjon legge ansvaret for vår ambisjon om et profesjonsstudium hos utdanningsinstitusjonene selv. Det vil være opp til NGFs medlemmer om vi ønsker å øke kvalitetskravene for tittelen klinisk gestaltterapeut MNGF. Det vil også være opp til NGF å jobbe fram dialog, samarbeidsavtaler og retningslinjer i samarbeid med relevante høyskoler som ville være interessert. Integrativterapeutenes forening (NFIT) har forøvrig klart noe lignende med Universitetet i Sørøst-Norge og tilbyr etter grunnutdanningen en videreutdanning på 60 studiepoeng for å bli godkjent som klinisk integrativ terapeut.

ALTERNATIVREGISTERET
I vårt fagmiljø snakkes det jevnlig om behovet for å få flere klienter, markedsføre oss, komme i media, bli synlige. Jeg tror det som bidrar til flere klienter og positiv, relevant synlighet er at vi som profesjon hviler på tilstrekkelig fagkunnskap. For gestaltterapeuter MNGF er dette en viktig erkjennelse når vi vet at vår felles grunnkunnskap i dag hviler på 120 studiepoeng. Som faggruppe er vi ikke sterkere enn vårt svakeste ledd, og er heller ikke sterkere enn de krav vi selv stiller til egen profesjonsutøvelse.

Dette henger tett sammen med de siste politiske utspill vedrørende avskaffelse av alternativregisteret. Det er kun et spørsmål om tid før krav til utdanning, forskning og dokumentasjon blir strengere for å praktisere under loven om alternativ behandling, om loven overhodet opprettholdes. I en rekke europeiske land, inkludert Sverige, har lovverket endret seg slik at psykoterapi kun kan praktiseres av autorisert helsepersonell. Dette kan komme til å skje også her i Norge i en presset politisk dragkamp om regjeringsmakt slik vi var vitne til vinteren 2018.

Et aktuelt spørsmål for oss er om vi som fagorganisasjon ønsker å jobbe for å supplere vår grunnutdanning med de helse- og sykdomsfag som kreves for å praktisere utenfor alternativregisteret, eller arbeide for nåværende eller andre rammer som vi mener sikrer oss bedre ut fra vår modalitet og profesjonen vi ønsker å bygge. Uansett hva vi velger, trenger vi å ha et bevisst forhold til hvordan vi velger å definere oss videre – faglig og som profesjon.

Jeg håper vi sammen fortsetter å arbeide for en stadig tydeligere definisjon og retning for gestaltterapeuter MNGF i Norge. Og til slutt en dyptfølt takk til nåværende NGF-styre og utvalg for den avgjørende jobben dere gjør for å opprettholde de gode strukturer og rammer vi allerede har. Rammer vi er helt avhengige av å opprettholde på veien videre. Jeg ser fram til det jeg håper blir en dialog framover, og oppfordrer alle medlemmer av NGF til å bli med, så vi kan lære mer om hverandre og se hvordan vi sammen kan utvikle oss som faggruppe og profesjon.

Om artikkelen: Artikkelen ble først trykket i GESTALT nr 2/2019.

Månen er laget av ost. Gestaltteoretisk oversettelse av borderline-språk

Skrevet 17. september 201417. september 2023 av Redaksjonen

Tekst: Rolf Aspestrand

I møte med en annens virkelighet som oppleves ukjent, er det lett å bli moralsk eller normativ, også for en psykoterapeut. Den italienske psykiateren og gestalt-psykoterapeuten Giovanni Salonia beskriver i artikkelen ”The Moon is made of cheese” måter å møte ambivalensen og forvirringen som kan oppstå i et borderline-felt.

Giovanni Salonia er sterkt inspirert av tankene til Isadore From (1918-1994), en toneangivende skikkelse i utviklingen av gestaltterapi og en nytenker innen gestaltterapi-teori som tidlig la vekt på den empatiske relasjonelle tilnærmingen.

Salonia starter med å referere til en forelesning av Isadore From der From beskriver et relasjonelt felt fra terapirommet som faller innenfor det ICD-10 definerer som emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse – Borderline type.

For en gestalt-psykoterapeut som bygger sitt arbeid på fenomenologisk metode, er det uvant å lese en gestaltterapi-teoretikers tydelig bruk av diagnosebegreper.

Vårt teoretiske fundament tilsier at vi kan forstå mennesker bedre uten diagnoser, og at vi oppnår et bedre samarbeid med våre klienter når merkelappene ikke kommer i veien for relasjonen. Samtidig skaper nettopp bruken av Borderline-diagnosen i denne artikkelen en forfriskende klarhet i eksemplene der Salonia løfter fram gjenkjennelige fenomener og ikke minst konkrete intervensjoner fra ulike situasjoner i terapirommet.

«Frykten for å krenke eller skape konflikt gjør at vi kan kjenne behovet for å holde tilbake. Samtidig ønsker vi heller ikke å miste vår integritet, lyve og si oss enige i at ”månen er laget av ost”.»

Artikkelen gir et perspektiv og et språk til en Borderline-dynamikk der påstander og utsagn kommer raskt, og med en implisitt forventning om enighet. Polariserende, sort/hvitt uttalelser kommer hurtig – og kan gi følelsen av å bevege seg på en knivsegg mellom konfluens og forståelse på den ene siden, og isolasjon og avvisning på den andre. Samtidig kan feltet preges av både behovet og frykten for å differensiere og nyansere – som om uenighet vil kunne krenke, skamme eller skape sinne i relasjonen.

Poesi er også virkelig

Isadore From har beskrevet hver Borderline-erfaring som: ’en fornektelse av muligheten for å kunne oppleve seg selv sammen med den andre’. Dette er en klargjørende og interessant hypotese som kan utforskes i et felt preget av de fenomener From her fortsetter å beskrive: ’En person kan for eksempel si: «Månen er laget av ost»’, en i følge From poetisk påstand. From trekker frem at vi her lett kan komme til å svare: ”Du tar feil”, vi vet at månen ikke er laget av ost. Men vi kan også merke at det er risikabelt å si dette til en person i et borderline-felt. Frykten for å krenke eller skape konflikt gjør at vi kan kjenne behovet for å holde tilbake.

Samtidig ønsker vi heller ikke å miste vår integritet, lyve og si oss enige i at ”månen er laget av ost”. Den kreative tilpasningen for å opprettholde kontakt og samtidig ikke forlate mine sannheter kan da bli å si: ”Ja, de er begge gule”.

Isadore From maner til forsiktighet i det han definerer som Borderline-relasjonen: ’Aldri fortell dem at de tar feil; i stedet lytt til deres opplevelse og beskrivelse av verden. Hvis du observerer historien til disse menneskene, også deres historie fra barndommen, er det ofte nettopp dette ’du tar feil’ -språket som ble brukt av omsorgspersonene i deres liv – og det er nettopp dette språket som har gjort at de ikke har fått bekreftet sine erfaringer fra sine nærmeste omgivelser’.

Paradoksalt kan klientene oppleve at dette fortsetter i deres voksenliv – at deres utsagn møter motstand, blir misforstått og at bekreftelsene uteblir – igjen. Hvordan de i dag selv er med på å skape denne dynamikken, er ofte ukjent og en del av lidelsen.

Bygge nye erfaringer

For oss som lener oss til gestaltterapi-teori vil arbeidet i en slik dynamikk nettopp være å utforske relasjonen på en måte der historien ikke nok en gang får gjenta seg; der vi sammen ser om vi kan bygge ny erfaring sammen med klienten.

Det nye kan være å støtte/beskytte klientens opplevde erfaringer – i dette tilfelle at vi ser og anerkjenner det klienten sier at de opplever eller ser, å lytte og prøve å forstå hvordan dette utsagnet gir mening for ham eller henne. Uten å korrigere eller differensiere. Hvordan dette i praksis lar seg gjøre er et av Salonias hovedanliggende i artikkelen.

Isadore From gir oss et nytt eksempel: ’I en relasjon der vi organiserer oss i et såkalt Borderline-felt ville han/hun kunne si til meg: «Du ser trist ut i dag». Da vil jeg som terapeut ikke svare, «Jeg er ikke trist» (slik jeg ville ha kunnet gjøre med en klient der Borderline-organiseringen ikke er fremtredende, og jeg for eksempel kunne ha fremhevet muligheten for at dette kunne være en projeksjon). Men her ville jeg kjenne etter og for eksempel si: «ja, jeg er trøtt i dag». Jeg ville altså ikke benekte det han/hun fortalte meg, men jeg ville heller ikke fortelle en løgn; så på denne måten beskytter jeg og bekrefter hans erfaring, samtidig som jeg ikke mister meg selv og sier noe som ikke er sant.’

From presiserer videre: ’hvis jeg eller vi ikke hadde funnet en konkret forklaring på denne påstanden om at ’du ser trist ut’, kan jeg si til ham: ’Jeg kan ikke kjenne igjen det du ser, og vi ser ikke ut til å finne en konkret forklaring på dette sammen akkurat nå. Men hvis du har sett det, så må det være noe sant i det. Så la oss fortsette. Skulle du føle den samme følelse eller se noe lignende en annen gang, tar vi det opp igjen: så vil vi sammen finne ut hva du ser’.

From beskriver her klientsituasjoner der utfordringen ikke primært er mangel på ’awareness’ eller bevissthet om det sanselige eller emosjonelle som skjer. I en såkalt Borderline-situasjon, er det snarere mangel på klarhet som savnes – et udekket behov for å forstå sammenhenger og få klarhet om hvem som eier erfaringen. Det vil også si, i følge Giovanni Salonia, å bli bedre kjent med ambivalensen og forvirringen som oppstår mellom autonomi og avhengighet som preger Borderline-feltet.

Tillit til klientens sannheter

For å finne det som forbinder og skaper sammenheng, er det i følge Salonia ikke hensiktsmessig å intensivere klientens følelser ved å forsterke det som er i en Borderline-situasjon. Heller ikke å hjelpe klienten å fortolke, eller å verbalisere det følelsesmessige innholdet; eller å finne ut av hvem som har rett, eller peke på klientens manglende evne til å representere seg selv og sine følelser. Salonia holder fast på at det først og fremst handler om aktivt å lytte og finne bakgrunn og konsistens til de fragmenter av sannheter som ligger i det ”avvikende” eller ambivalente språket. Altså ikke å be om eller etterstrebe ’normalisering’ av verken språk eller adferd, men finne veier sammen til det han kaller en kreativ restitusjon. Nettopp som i det poetiske utsagnet: ”Månen er laget av ost”. Å finne det som forbinder og gir sammenheng – den gule fargen – til de to elementene, osten og månen; og som igjen skaper sammenheng og klarhet i relasjonen mellom oss (klienten og terapeuten).

Terapeuten må i følge Salonia våge å ha tillit til klientens sannheter eller affirmasjoner, selv når disse ikke gir umiddelbar mening eller kan høres rare ut. Salonias hypotese er at når disse blir gjenkjent og assimilert over tid, vil de gi oss intime og sammenhengende sann- heter – hvis vi evner å opprett- holde interessen for å oversette fortolkningen fra ”feil” til å være ”for meg foreløpig ukjent”.

Salonia gir avslutningsvis nok en nyttig presisering: samværet i et Borderline-felt har behov for høflighet og respekt, mer enn en oppfordring til varme. Salonia beskriver lidelsen i borderline-feltet som ”opplevelsen av å ha blitt lurt eller sveket når det oppstår affektiv varme”, og at det i første omgang vil kunne oppstå forvirring og fortvilelse når relasjonell varme oppstår. Det er med andre ord viktig å bygge en trygg og forutsigbar grunn, før den relasjonelle varmen kan begynne å figurere, tåles og bekreftes.

Salonias beskriver til sist en klients tilbakemelding som han mener oppsummerer alle terapeuters oppgaver og ønsker: «Takk! Hvordan forsto du, ut fra det jeg sa, hva jeg mente – men ikke var i stand til å si.’

Kilde: Giovanni Salonia, psykiater, gestalt psykoterapeut og vitenskapsdirektør for GTK: ”The Moon is made of cheese” (2013), Journal of Psychotherapy, utgitt av Gestalt Therapy Khyros (GTK) Institute, september 2013, nr 4.

Første gang publisert i Gestalt nr 1, 2016.

Fra psykopatologi …til kreativ tilpasning

Skrevet 17. august 201417. september 2023 av Redaksjonen

Tekst: Rolf Aspestrand

Psykopatologi betyr læren om psykiske sykdommer. De italienske gestaltterapeutene Spagnuolo Lobb og Francesetti bygger bro mellom den medisinske sykdomsmodellen og gestaltterapiens teoretiske syn – som ser psykisk lidelse ut fra en relasjonsforståelse, og psykopatologi som en del av menneskets iboende evne til kreativ tilpasning.

DSM-5 og ICD-11 er to ulike internasjonale klassifikasjons- og diagnose- systemer for sykdommer og helseproblemer. I Norge settes somatiske og psykiatriske diagnoser etter ICD-11 (utarbeidet av WHO). I USA og enkelte land i Europa, deriblant Italia, brukes primært DSM-5 (utarbeidet av American Psychiatric Association) som diagnosesystem for psykiske lidelser. Gestaltterapeuten jobber fenomenologisk og søker å møte klienten på en ikke-fortolkende, ikke-normativ måte. Standarder som frisk, patologisk eller forstyrret referer til normer satt av noen som ikke nødvendigvis kjenner den unike historien mennesket vi står overfor har erfart. Normer er praktiske som generelle rammer og konseptforståelse. Men for terapeuten kan de også stå i veien for å se den unike kampen og lidelsene som gir mening til det som kan fortone seg som klientens uhensiktsmessige handlemåte, reaksjoner og følelser.

Spagnuolo Lobb er likevel klar på at gestaltterapeuten må ta diagnosesystemet i bruk. Hennes reaksjon på spørsmålet om å skulle bruke DSM-5 som gestaltterapeut var: ‘Hvordan skal du vite hvordan du skal jobbe hvis du ikke vet hva du står overfor?’”

Dette er ikke en underkjennelse av terapeutens mulighet til å utforske den relasjonelle dynamikken eller historien sammen med klienten. Men Spagnuolo Lobb er tydelig på at vi som gestaltterapeuter har mye å hente fra den deskriptive kunnskapen som ligger i diagnosesystemet. Der ligger mye erfaringskunnskap gir terapeuten en generell beskrivelse av tilstanden personen befinner seg i og symptomene vedkommende bærer på. I følge Spagnuolo Lobb gir dette terapeuten en større bevissthet i møtet med klienten og bedre mulighet til å kunne fange opp dynamikken og de feltfenomen som oppstår, slik at intervensjoner kan blir mer presise. I tillegg fremmer det dialogen mellom gestaltterapeuten og andre profe- sjoner som bruker eller forholder seg til DSM-5 eller ICD-11.

Spagnuolo Lobb og Francesetti har i sin bok ‘Gestalt Therapy in Clinical Practice’ samlet en rekke beskrivelser av ulike diagnoser fra DSM-5, og ser på dem fra et gestaltteoretisk og gestaltterapeutisk ståsted. De ser på symptomene og diagnosene for bedre å forstå og utforske de ulike relasjonelle variasjonene og stilartene disse representerer. Mer presist: De utforsker organiseringen av selvet og de feltfenomenene som er typiske for depresjon, personlighetsforstyrrelse, angstlidelser og psykosomatiske lidelser. Som gestaltterapeuter er det ikke individet de er mest interessert i, men den relasjonelle formen og kontakten som skapes mellom oss. Den kreative tilpasningen vi skaper sammen i terapirommet.

Hva er kreativ tilpasning?

Fritz Perls (1951) beskriver all kontakt som organismens kreative tilpasning til omgivelsene. I følge Francesetti og Spagnuolo Lobb gir dette gestaltterapeuten en utvidet forståelse av det deskriptive diagnosesystemet (DSM-5 og ICD-11) som kan hjelpe oss til å anerkjenne klientens kompetanse og kapasitet, med mindre fare for begrensende fortolkning.

Kreativ tilpasning forstås gjennom ‘Loven om pregnans’ først formulert av Kohler, Wertheimer, Koffka i 1912, som sier at vår evne til psykologisk orga- nisering av situasjonen alltid vil være så god som forholdene tillater, fordi menneskets persepsjon vil finne den enkleste måten å gi mening til virkelig- heten på. Den enkleste organiseringen er den som krever minst kognitiv og emosjonell kraft utfra omgivelsene i den gitte situasjonen.

I følge Spagnuolo Lobb er vår oppgave som gestaltterapeuter å gjenkjenne det vakre og unike i individets psykiske lidelse. Vi ser etter det enestående i hvert menneskes kreative evne til å tilpasse seg relasjonelt til omgivelsene – med forståelsen om at intensjonen er å nå den andre. Spagnuolo Lobb definerer således all væren og alle handlinger som en intensjon om å kontakte omgivelsene.

Vi adresserer den samme patologien, de samme lidelsene, de samme diagnosene, og de samme fenomenene, men vi er genuint interesserte i å se intensjonaliteten og det estetiske språket bak den individuelle lidelsen – den kreative tilpasningen.

Estetisk tilnærming

Estetisk i denne sammenhengen viser til læren om sensasjoner og emosjoner. Spagnuolo Lobb og Francesetti foreslår med dette en bevegelse fra en hermeneutisk ( fortolkende) tilnærming til psykiske lidelser, til en estetisk (læren om sansene) tilnærming til psykiske lidelser. Gestaltterapeuten søker i så måte å fylle gapet mellom diagnosen og symptomene beskrevet som patologi i DSM-5 og ICD-11, til å forstå menneskelig lidelse også som en sanselig egenskap for å tilpasse seg omgivelsene med intensjonen om å nå den andre.

Spagnuolo Lobb og Francesetti ser dette som en ekspansjon innen klassisk psykiatri og psykologi. Ved å utvise en genuin nysgjerrighet for klientens kapasitet til kreativt å tilpasse seg omgivelsene, kan psykoterapeuten i større grad utforske sammenhengen mellom diagnosen og historien symptomene forteller. Patologien kan identifiseres og observeres, men først og fremst for

å finne den relasjonelle lidelsen hos klienten. Hva den representerer, historien og følelsene som ligger bak, og som gjennom terapien kanskje kan finne flere og mer hensiktsmessige former og uttrykk. Det betyr ikke at vi som faggruppe overser biologien eller kjemiske og fysiologiske sårbarheter som kan fremme patologiske symptomer, men at vi som klinikere gjenkjenner menneskets lidelser og sykdom som også å være en del av et sanselig språk.

Vi ser på deler av psykopatologien som en kapasitet til å skape beskyttelse fra, eller regulering i forhold til, omgivelser som har vært – eller som stadig vekk kan være – destruktive.

Spagnuolo Lobb sier: ’Ikke ta symptomet bort fra et menneske, det er beskyttelsen som er skapt med store anstrengelser og presisjon for å overleve.’ Det er fra dette utgangspunktet vi starter det psykoterapeutiske arbeidet med våre klienter.

Hvordan tar vår kreative tilpasning form?

Gestaltterapeuten er opptatt av den unike form eller stilen diagnosen eller symptomene tar. Hvordan kommer den kreative tilpasningen til utrykk? Spørsmålene vi kan stille er for eksempel: Hvordan organiserer feltet seg her og nå mellom meg og klienten i en ‘Borderline stil’? Hvordan blir jeg og klienten påvirket – hvem blir vi (Personlighets- funksjon), hva gjør vi (Egofunksjon) og hva føler vi (ID funksjon)? Gestaltterapeuten er også interessert i å finne hvordan den kreative tilpasnin- gen oppstod: Hvordan oppstod denne måten å være i relasjon på – og hva er koblingen mellom tidligere erfaring og det som utspiller seg her og nå i terapirommet?

Fordi vi er opptatt av det deskriptive og det relasjonelle blir vi oppmerksomme på å beskrive og kjenne på hva vi skaper sammen nå – ikke primært med fokus på hva som skjer intrapsykisk, men på hva som skjer mellom oss – i samspillet – i relasjonen.

Hypotesen er at den psykiske lidelsen, traumet eller forstyrrelsen er relasjonell og erfaringsbasert. Den har oppstått i relasjon og kan kun gjenfinnes og endres i relasjon – i samspillet med den andre. I dette tilfelle terapeuten.

Francesetti beskriver den gestaltteoretiske forståelsen av psykopatologi som en bevegelse fra DSM-5 til kreativ tilpassing. Fra en rent deskriptiv diagnose til å se det vakre i menneskets søken etter å nå den andre. Fra et kode-system til beskrivelse av sensasjoner og intensjonalitet. Fra en hermeneutisk anskuelse (fortolkning), til en estetisk anskuelse (læren om sensasjoner/emosjoner).

Det Francesetti og Spagnuolo Lobb kaller post-moderne- eller samtidsgestaltterapi representerer således en retning innen psykologien og psykiatrien der vi ser etter det hensiktsmessige i den menneskelige lidelsen. At den på ulike måter representerer en adekvat reaksjon på tidlig eller samtidig sosial og samfunnsmessig endring. Gestaltterapeutens ekspertise ligger i å forvalte en faglig nysgjerrighet og en godt trent interesse for hver individuelle relasjonelle stil og kreative tilpasning – unik for hver relasjon, hvert tidspunkt og sted. Kvaliteten på den relasjonen som utspiller seg i terapirommet er et uttrykk for de erfaringer både klienten og terapeuten bringer med seg. Samtidig blir vi også preget av den samtid vi lever i.

Kreativ tilpasning sett i lys av samtiden

Spagnuolo Lobb har bidratt med en analyse som for meg er en god hjelp til nettopp å se fortiden og samtidens påvirkning på vår relasjonskompetanse. Hvordan tiden vi lever i nå og den tiden vi vokste opp i påvirker samspillet og forventningene som preger våre relasjoner.

I følge Spagnuolo Lobb trenger vi som terapeuter å være klar over hva som skjer i samfunnet og samtiden, nettopp for å kunne gjenkjenne konteksten og feltet vi og våre klienter befinner oss i. Vår relasjonskompetanse er preget av vår samtid, vår egen og våre foreldres erfaringer og relasjonsforståelse.

I hennes analyse beskriver hun ulike tidsepoker som følger:

1950 – 1970 – Narsissistisk samfunn

1970 – 1990 – Teknologisk og Borderline samfunn

1990 – 2010 – Flytende samfunn

Jeg vil oppfordre leserne selv til å undersøke de to første fasene. Denne artikkelen gir ikke rom for å gå gjennom dem.

1990–2010: De-sensitivering som samtidens kreative tilpasning

‘Det flytende samfunn’ er et begrep først beskrevet av professor i sosiologi Zygmunt Baumann (Liquid Society). Et samfunn der møteplassen mellom mennesker er flyttet fra hjemmet, kontoret eller kafeen, til en ‘global village’ av elektroniske sosiale nettverk og plattformer. Her kan det være vanskelig å vite hvor og hvordan man skal ta ut spenningen og opphisselsen man føler i møtet med disse inntrykkene, uten den fysiske tilstedeværelsen av den andre. De-sensitivering av kroppen er en måte å overleve på for å holde ut alle inntrykkene. I et slikt samfunn hevder Bau- mann at det ikke finnes klart definerte grenser som kan romme følelsene. Ingen omsluttende vegg som holder deg og støtter deg i det du føler og opplever. Ingen som ser deg i øynene og sier «jeg er her og ser og merker din reaksjon». Som en kraft som blir i hodet, uten å finne støtte i kroppen. De-sensitiveringen fra smerten er i følge Spagnuolo Lobb samtidens måte å overleve på, samtidens kreative tilpasning.

Spagnuolo Lobbs hypotese er at barnet fra ’det flytende samfunn’ i stor grad lever med fraværet av varige intime relasjoner. I møtet med jobb, skilsmisse, selvrealisering, sosiale medier og presset om perfeksjon, var begge foreldre mindre tilgjengelige for barnet. Massiv migrasjon fant sted i et raskt tempo, der tradisjoner gikk tapt og rotløsheten fikk gode vilkår. Sosiale medier, ulike elektroniske plattformer åpnet for mengder av inntrykk, emosjoner, relasjoner og informasjon som skulle forvaltes og integreres – ofte alene foran skjermen eller apparatet. Den kreative tilpasningen i denne utviklingen ble å de-sensitivere kroppen nettopp for å kunne romme og tåle følelsene av inntrykk og de raske endringene.

Som en følge av denne de-sensitiveringen hevder Spagnuolo Lobb at en vesentlig oppgave for terapeuter i dag nettopp er å re-sensitivere kroppen. Å gi relasjonell støtte så klienten kan finne veien tilbake til en kropp der sensasjoner og reaksjoner kan merkes og tåles i møte med den andre.

Spagnuolo Lobb hevder at for tyve år tilbake var utfordringen å bli i en relasjon, i dag er det vanskelig å føle seg selv i en relasjon. Hun refererer til dette som flytende frykt (Baumann 2006). Rammene og veggene som kan tillate oss å føle hvem vi er, mangler. Kraften og spenningen som kan oppstå mellom oss og gi oss kontakt, blir i følge Spagnuolo Lobb uidentifisert energi som i stedet blir uro, utydelighet og forvirring. En flytende, urolig sensasjon uten klar retning eller forankring.

I følge Spagnuolo Lobb søker vi i dag i alt for stor grad å lindre symptomer, i stedet for å utvise nysgjerrighet for hva symptomet forteller. Hun tar til orde for en ny utvikling – i en ny samtid som krever et nytt blikk på vår psykologiske forståelse av relasjon og terapeutisk tilnærming.

Kreativ tilpasning og teorien om organisme/omgivelse

Carmen Vazquez Bandin, spansk psykologspesialist og gestaltterapeut, er en del av lærerkreftene ved Instituto di Gestalt HCC Italia. Hun går videre i å utdype samtidens kreative tilpasning ut fra teorien om organisme/omgivelse (Perls et al.) Hun påpeker at det nettopp er denne dynamikken som utspiller seg i det terapeutiske møtet mellom klient og terapeut.

Hvis klienten for eksempel har erfaring med ikke-støttende omsorgspersoner, ambivalente, avvisende eller sviktende omgivelse i tidlig oppvekst, kan vi sammen i terapirommet bygge ny erfaring der den «gamle» kreative tilpasningen – en gang skapt for å tåle, for å overleve – kan endres gjennom ny erfaring i samspillet her og nå.

Sett i lys av Spagnuolo Lobbs beskrivelse av samtiden, synes jeg det er interessant at Vasquez Bandin hevder at det å kunne støtte en bevegelse fra egotisme til relasjon er en vesentlig oppgave for terapeuten i vår tid. Her beskriver hun den egotistiske kontakt- formen som en kreativ tilpasning der ‘jeg gjør det selv – i tankene’. Om man har lært å takle livet med ambivalent og mangelfull støtte fra omgivelsene, vil det kunne føre til at man i mindre grad tillater seg å være oppmerksom på kroppen, sensasjoner og følelser, og det vil kunne oppleves som utrygt å ta inn det som skjer med omgivelsene mens man handler. Man kommer raskt og autonomt fram dit man vil, men man kommer dit alene uten den andre.

Utfordringen for terapeuten er å bringe kroppen og derfor også sansene og følelsene tilbake inn i samværet. Det vil også si med den meningsløsheten, ensomheten, tomheten og/eller smerten som måtte oppstå i møtet mellom oss. Som gestaltterapeut vet vi at det ikke er noen vei utenom det som er – ingen vei utenom smerten og den kreative tilpasningen (symptomene) som dukker opp i relasjonen mellom oss.

Det er her gestaltterapeuten vil kunne spørre: ‘Ut fra den smerte du kjenner; kan du finne noen ord, en form, en beve- gelse som beskriver den?’ (uttrykk for symptomet). Og så: ‘Kan du se meg inn i øynene og si disse ordene/gjøre denne bevegelsen til meg?’ (bringe symptomet/ den kreative tilpasningen inn i relasjonen). Og til sist: ‘Hvordan kjennes det i kroppen når du sier/gjør dette?’ (bringe kroppen, sensasjonene, følelsene inn i bevisstheten eller i «awareness»).

Vasquez Bandin minner oss om hvordan individets tidligere erfaringer med omgivelsene påvirker samspillet her og nå. Dette gir meg en større trygghet og ro til å tåle det som oppstår mellom meg og klienten, og samtidig vite at det er akkurat nå vi har muligheten til å bygge ny erfaring sammen. I følge Vasquez Bandin er det her mitt ansvar som gestaltterapeut ligger; i å ville befinne meg i kontaktområdet (Contact Boundery). Et kontaktområde hun definerer som der noe autentisk og nytt kan oppstå og erfares. Der en tidlig kreativ tilpasning kan erfares i et nytt felt og en ny relasjon, og ny erfaring kan høstes og integreres i kropp og tanker. Denne gangen med pust, kropp og følelsene tilstede i relasjonen.

Vasquez Bandin tydeliggjør samtidig med dette verdien og mulighetene som ligger i for-kontakten: Fra en fase som for meg primært har handlet om hvordan vi møtes, hilser, setter oss ned med oppmerksomhet på ytre- og mellomsone, til en fase hun gir stor plass og beskriver som der persepsjon og sensasjoner i kroppen ubevisst begynner sin kreative tilpasning til den andre, og hvor vi som terapeuter allerede er oppmerksomme på hvordan den kreative tilpassingen tar form.

Gestaltterapiens framtid

Jeg har forsøkt å introdusere et perspektiv og en retning innen gestaltterapi som inspirerer meg. En presiserering av vår relevans og ekspertise innen psykoterapi: Gestaltterapeutens syn på psykisk lidelse som del av relasjonsforståelsen, og vårt syn på psykopatologi som del av menneskets evne til kreative tilpasning. Jeg har kun berørte omrisset av noen læringspunkter, men håper likevel at dette kan friste til å søke mer informasjon og kunnskap om faget vårt.

Fra utdanningen i Italia er det nye mer å videreformidle. Jeg brenner etter å gå dypere i beskrivelsen av den hver enkelt diagnose; å introdusere Francesetti’s teori om kreative tilpasningen knyttet til ‘Half Enteties’ («halvenheter») knyttet til kontaktområdet og feltteorien; samt Vasquez Bandins relasjonsmodell. Forhåpentligvis får vi mulighet til komme tilbake til dette i senere artikler fra kollegaer og/ eller meg selv.

Jeg er enig med Francesetti og Spagnuolo Lobb om at det hviler et særlig ansvar på vår profesjon i å synligjøre vår spesialkompetanse innen den humanistiske retningen av psykoterapien. Mye vakkert og vesentlig kan gå tapt i arbeidet innen psykisk helse om vi ikke evner å møte samtidens økende krav om forskning og kunnskapsbasert praksis. Kun gjennom en slik tilnærming vil vi kunne bli godkjente behandlere av psykiske lidelser. Det er derfor svært inspirerende å registrere at Norsk Gestalttidsskrift nå er blitt godkjent som publiseringskanal 1 (kompetansegivende ved publisering); at NGI (Norsk Gestalt Institutt Høyskole) integrerer CORE og forskning i undervisningstilbudet; og NGF’s opprettelse av et forskningsstipend. Det er en spennende og viktig utvikling for faget gestaltterapi og bygging av profesjonen ‘autorisert klinisk gestaltterapeut’.

Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt nr 2/2014.