Kategori: ARTIKLER

Psykoterapi og forsoning

Skrevet av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Jeg ledet tidligere komiteen i Norsk gestaltterapeut forening som behandlet klager fra klienter mot gestaltterapeuten de hadde gått til. Retningslinjene for klagebehandling påla oss å invitere klager og påklagede til et dialogmøte før komiteen avgjorde saken. Første gang jeg ledet et slikt møte trodde jeg det skulle ende med at partene ble gode venner og at klageren trakk saken. Slik gikk det slett ikke.

Jeg ble smertelig klar over at min kompetanse som psykoterapeut for enkeltpersoner ikke strakk til når jeg skulle være konfliktmekler. Mye er skrevet om konfliktløsning og fredsdialoger, men bak alt dette ligger urgammel kunnskap om forsoningsprosesser. I denne artikkelen knytter jeg forbindelsen mellom psykoterapi og forsoning. Mitt håp er at gestaltterapeuter, siden de spesielt fokuserer på menneskers relasjoner, vil finne inspirasjon i å tenke på psykoterapi som en type forsoningsprosess slik at de selv av og til vil forsøke seg som konfliktmeglere. Da kan de hjelpe klienten til å få reparert sine relasjoner framfor kun å forsone seg med at de er dårlige. 

Psykoterapeuter og presters reparasjonsarbeid 

Grenen av psykoterapi som kalles gestaltterapi, legger vekt på at mennesket er et vesen som alltid lever i relasjon til andre mennesker. Gjennom oppveksten utvikler hver av oss individuelle mønstre for relasjonell atferd, for initiativ og responser på andre. Relasjonen mellom to mennesker er alltid en kombinasjon av hver av personenes individuelle mønstre. Klienter kommer til terapi som følge av sine dårlige relasjoner som gir dem lidelse eller gjør dem syke. Gestaltterapeuten prøver å hjelpe sin klient til å bli bevisst en flik av sitt eget mønster som blir synlig i relasjonen til terapeuten. Om man blir bevisst noe av sitt eget mønster, kan man velge å bryte med mønsteret. Da endres mønsteret av responser i andre relasjoner også. Klientens dårlige relasjoner blir bedre. Gestaltterapeuten kan derfor sees som en reparatør av dårlige relasjoner. 

I tidligere tider brukte man religiøse ritualer for å reparere dårlige relasjoner. For eksempel fortelles det i bibelens gamle testamente om hvordan man bila konflikter gjennom et ritual hvor man overførte all skyld for det som hadde hendt til en geitebukk – en syndebukk – som deretter ble jaget vekk. Den franske idéhistorikeren Michel Focault hevdet i boken ”Galskapens historie” at psykoterapi er en arv fra den katolske skriftestolen. Katolske prester hjelper personer med å få forsoning – å få gjenopprettet gode relasjoner – med Gud og medmenneskene. De tilbyr et skjermet rom, en skriftestol, der personer kan komme og bekjenne hva de har gjort. Når personen skriftet sine synder – innrømmet dem for presten – ble de pålagt botshandlinger – en straff de sonte frivillig for å vise sin gode vilje. Siden forsoningen med Gud var det viktigste, var botshandlingene ofte å be en rekke bønner eller gjennomføre andre fromhetshandlinger. Når boten var utført, fikk de motta nattverd igjen under messen. Nattverden er den rituelle renselsen og tegnet på at man er forsonet, altså at relasjonene til Gud og medmenneskene er reparert igjen. Utover i senmiddelalderen og renessansen spurte prestene de som skriftet mer og mer om tankene og følelsene som førte til disse skadelige handlingene. De jaktet på syndens rot, det vil si hvor fristelsen til å handle galt oppstod. På denne måten fikk prestene inngående kjennskap til menneskets psyke. 

Også i Den norske kirke er det prestens oppgave å drive sjelesorg etter modell av den katolske kirkes skriftestol. De tar imot personer som vil skrifte sine synder, men i luthersk teologi er verken skrifte eller bot hellige handlinger, og ingen nektes nattverd. Det er derfor ikke så vanlig med skrifte og botshandlinger i den norske kirke. Jeg tror likevel at da det dukket opp psykoterapeuter rundt i Europa, så minnet praksisen med å gå i psykoterapi så mye om å gå til skrifte at det falt naturlig for folk å gå til en psykolog og fortelle om sine tanker og følelser. Jeg er også blitt fortalt at da de første psykologene tilbød folk å gå i psykoterapi i Norge på 1930-tallet, var det mange prester som reagerte negativt på at psykologene gikk dem i næringen. 

Hva betyr forsoning?

For å forstå mer av hvorvidt psykoterapi kan sees som en type forsoningsarbeid, vil jeg gjengi en analyse av begrepet forsoning. Min hovedkilde for å forstå hva forsoning innebærer er enartikkel om begrepet reconciliation i Stanford Encyclopedia of Philosophy fra 2015 av professor i filosofi ved Universitetet i Arizona Linda Radzik. Reconciliation er det engelske ordet for forsoning. Etymologisk har det andre røtter enn forsoning. Reconciliation har forbindelse til ordet konsil som betyr møte. Vi kan se for oss to krigende parter som setter seg tilbake til forhandlingsbordet. Forsoning peker derimot mot det å sone, som i å sone en straff eller å bringe et sonoffer. På tross av ulik etymologi, mener jeg Radziks analyse av reconciliation er en utmerket guide til å forstå hva begrepet forsoning innebærer. Radzik hevder at den generelle betydningen av forsoning er at en relasjon mellom to parter blir reparert eller forbedret etter at de har vært i en konflikt. Partene kan være to personer eller to grupper. Slike reparasjoner eller forbedringer kan være gradvise langs flere ulike akser, noe jeg skal komme tilbake til. Begrepet forsoning kommer fra teologi, men anvendes i dag også innen juss og moral, innen par- og familieterapi og innen politisk tenkning og fredsarbeid. Det diskuteres blant fagfolk innen alle disse feltene om relasjonen må bli like god som før den ble skadet av konflikten eller om den bare trenger å forbedres litt for at vi kan kalle det forsoning. Dette avhenger av konteksten. Mange vil hevde at partene i et parforhold ikke er ordentlig forsonet før de gode følelsene fra før konflikten er tilbake. Samtidig vil mange si at det har skjedd en forsoning i land som Bosnia om de ulike folkegruppene ikke lenger er redde for å bli drept av de andre, selv om det fortsatt er stor mistillit mellom partene. Det er altså forskjell når vi snakker om forso- ning mellom to ektefeller og mellom to folkegrupper. Forsoning innebærer likevel at relasjonen mellom overgriper og offer i noen grad blir reparert. Vi snakker også om å forsone seg med en situasjon. Brukt på denne måten, er det ikke noen relasjon som blir reparert. Da er det personen det gjelder alene som endrer tanker og følelser knyttet til en situasjon slik at han lever bedre med det som har hendt. 

Hvordan skapes forsoning?

I bibelens gamle testamente finner vi fortellingen om Gud som skapte en perfekt verden og det første mennesket som ødela denne harmonien. Videre fortelles det om Guds utvalgte folk, jødene, som gang på gang svikter Gud, og som må sone straff før de gjør nye forsøke på å leve rett. Gud forlanger ofringer av dyr og planter som brennes på alteret i tempelet som sonoffer. Vi finner også loven om at forbrytelser skal straffes proporsjonalt; ”et øye for et øye, en tann for en tann”. I bibelens nye testamente finner vi fortellingen om at Gud sendte sin egen sønn som det endelige sonoffer som ved å dø på korset, åpnet veien til en ny perfekt verden. 

En utbredt norsk rettsfølelse er å reagere med sinne om en person som har voldtatt eller drept en annen, får en bagatellmessig straff. Kanskje er dette uttrykk for en rasjonell frykt for at manglende straff kan gjøre at vi selv kan bli offer for nye forbrytelser. Men kanskje ligger det også en tanke om at en proporsjonal straff ”øye for øye” er nødvendig for å gjenopprette en moralsk harmoni? Eller kanskje en tanke om at staten må tvinge forbryteren til å sone for at den som er krenket skal bli forsont med det som har skjedd? 

Professor i kriminologi Nils Christie argumenterte mot tanken om at proporsjonale straffer skaper forsoning. Forsoning innebærer jo at relasjonen mellom overgriper og offer blir reparert, mens lange fengselsstraffer bare isolerer overgriper og offer fra hverandre. Christie mente rettsapparatet da først og fremst sorterer vekk mennesker vi ikke liker. Han påpekte hvordan både små samfunn og den økonomiske eliten i et samfunn har forsoningsprosesser for å reparere relasjoner i stedet for å sortere folk vekk. Christie fikk innført et konfliktråd der man prøver å skape slike forsoningsprosesser så folk kan leve sammen igjen.

Hvis naboens tenåring har tagget ned gjerdet ditt, kan du få ham dømt til å betale deg erstatning. Da kan du regne med å aldri snakke med naboene igjen etterpå. Men om dere møtes i et konfliktråd og får nabogutten til frivillig å male gjerdet igjen, blir du kanskje bedre venn med naboene enn før. Slike konfliktråd har vi nå rundt i hele Norge. Straff innebærer en påtvunget pine eller byrde, mens bot innebærer at man frivillig utholder en pine eller byrde. Om nabogutten frivillig maler gjerdet ditt, så gjør han bot i stedet for å sone en straff. Da vil du antakelig ha langt større tillit til at han ikke vil tagge ned gjerdet ditt igjen enn om han ble tvunget til å betale en bot eller sitte en stund i fengsel.

Et eksempel fra Barne- og Ungdomspsykiatrisk Poliklinikk (BUP) 

Helle Kleive er psykologspesialist ved Bergen barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) avdeling V27 som er Norges fremste fagmiljø på behandling av unge overgripere. Hun publiserte en artikkel om ”Barn som forgriper seg på barn” i Tidsskrift for Norsk Psykologforening (vol 53, nr 11, 2016, s 912-919). Artikkelen viser at selv psykoterapi som ikke er spesifikt relasjonsorientert, kan innebære ressurskrevende forsøk på å reparere relasjoner gjennom forsoningsprosesser. 

Eksempelet Kleive har diktet opp på grunnlag av saker hun har hatt, handler om en gutt på 14 år kalt Bjørn. Bjørn har sittet barnevakt for sine to yngre halvsøstre. Når søstrenes mor kommer hjem, forteller søsteren på 8 at Bjørn har forsøkt å putte tissen sin inn i hennes. På et øyeblikk går Bjørn fra å være en gutt mange har hatt tillit til fordi han er så god med yngre barn, til å være en overgriper og en trussel. Hva er Bjørns forbrytelse? Forsøk på voldtekt og incest fordi det er med halvsøsteren, som dessuten er under den seksuelle lavalder. 

Da dette kommer fram, er det ingen som vet om det er en enkeltstående handling eller bare toppen av isfjellet. Bjørn er selv et barn, og derfor ikke strafferettslig ansvarlig. Moralsk vil han likevel bli fordømt av alle som får kjennskap til hva som har skjedd, og de sosiale konsekvensene kan bli enorme for ham. 

Informasjonen sprer seg lynraskt. Stemoren ringer Bjørns mor og skjeller henne ut. Hun sier hun aldri vil se Bjørn i sitt hus igjen. Stemoren ringer også helsesøster på skolen, som ringer barnevernet, som ringer Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP). Psykologen i BUP kaller inn til samrådsmøte med alle instanser – kontaktlærer, helsesøster, PPT, psykologen i kommunen, barnevernet, lensmannen og Barnehuset. Barnehusene er opprettet av Justisdepartementet for å legge til rette for skånsomme avhør av barn. Nå rulles det opp alt de vet om Bjørn og hans to familier og deres problemer gjennom deres ulike journaler og egne møter med dem. Første spørsmål er om Bjørn har begått flere overgrep og om han er en fare for andre barn. Det gjøres en sikkerhetsvurdering av Bjørn, og det iverksettes strakstiltak for å sikre andre barn. Bjørn får ikke lenger være barnevakt eller være sammen med yngre barn uten voksne til stede. 

Bjørns overgrep mot søsteren har skadet hans relasjon både til søsteren og hans relasjon til alle de andre som nå har mistet tilliten til ham. Reaksjonene er ment å beskytte andre barn mot eventuelle overgrep, men det er lett å tenke seg at de også virker som en straff for Bjørn. Han får ikke besøke sin far og sine halvsøstre lenger, og han får ikke treffe andre yngre barn han hittil har vært sammen med. 

Første skritt mot forsoning: Innrømme urett 

I følge Radzik er det første skrittet i en forsoningsprosess at den som har gjort urett snakker sant om hva som har skjedd. Bjørn blir avhørt av lensmannen, og halvsøsteren intervjues av psykolog på Barnehuset. Denne prosessen bidrar til en forsoning fordi lensmannen blir overbevist om at Bjørn snakker sant om det som har hendt. Bjørns historie stemmer med halvsøsterens historie. Han forteller at han ville prøve det han hadde sett på film, men at han ikke skjønte hvor redd og lei seg hun ble. Han sier at han ikke har gjort dette før eller med andre barn. Det bekreftes av lensmannens videre etterforskning. 

Politiet har med andre ord en viktig rolle i forsoningsprosesser etter alvorlige overgrep fordi politiet har myndighet til å avdekke hva som har skjedd og å gi gjerningsmannen anledning til å fortelle sannheten om det som skjedde. Etterforskningen kan også bidra til å underbygge at gjerningsmannen har fortalt sannheten. Psykoterapeuter har ingen myndighet til å drive etterforskning. Men de gir av og til klienter en mulighet til å snakke sant om hva de har gjort. 

Andre skritt mot forsoning: Å vise anger 

Om Bjørn ikke viser noen tegn på anger, er det lett å tenke seg at han kan gjøre nye overgrep. Han kan jo tenkes å villig fortelle om hva han har gjort, men uten å innse at han har gjort noe galt. Han kan jo for eksempel ha lært av filmene han har sett, at det han gjorde er helt i orden. Og om han ikke angrer, men skjønner at det kan få negative konsekvenser om andre får vite hva han gjør, vil han kanskje bare skjule slike overgrep bedre. Å vise anger, er å vise at man har forstått at man har krenket en annen, og at man kjenner empati med offeret. 

I følge Kleive angrer Bjørn voldsomt allerede da han blir forhørt av lensmannen. Likevel må han gjennom et overgrepsspesifikt terapiprogram der han blir ledet gjennom det å forestille seg hvordan lillesøsteren har opplevd overgrepet. Han blir med andre ord gjort enda mer klar over hvorfor det han gjorde var galt. Psykologen lærer også Bjørn å forstå og gjenkjenne hvilke steg som ledet fram til overgrepet. De vil forebygge at Bjørns handlingsmønster ubevisst leder ham til nye overgrep. Han blir nøye instruert i hvordan han kan unngå å gjøre noe lignende. 

Tredje skritt mot forsoning: Å gjøre bot 

Som nevnt ble det satt i verk mange tiltak for å beskytte andre barn mot mulige overgrep fra Bjørn. Det iverksettes overvåkning av Bjørn. Han er under observasjon store deler av dagen, og man passer på at han ikke kommer i situasjoner der det kan skje nye overgrep og at han ikke ser filmer med avvikende seksualitet. Han får ikke treffe sine halvsøstre. 

Dette er tiltak som Bjørn kanskje opplever som en straff han må sone. Men han samarbeider likevel ved å gå i terapi og gjøre alt man ber ham om. Han deltar i psykologiske utredninger, for man tenker at barn som gjør overgrep kanskje selv er ofre for overgrep eller har andre problemer som skaper avvikende atferd. De finner blant annet ut at Bjørn mangler sosiale ferdigheter i omgang med jevnaldrende, og de setter inn ressurser for å lære ham å fungere bedre på skole, fritid og sammen med voksne. Han må samarbeide med både terapeuter og støttekontakter. For Bjørn har dette et preg av bot. Han skjønner at han må samarbeide om han skal oppnå en forsoning som gjør at han kan få delta i farens familie igjen. Samarbeidet bidrar til at Bjørns omgivelser kan gjenvinne tillit til Bjørn. 

Terapeuten som konfliktmegler

For å oppnå forsoning er det ikke tilstrekkelig at alt dette kun skjer mellom Bjørn og hans ”hjelpere”. BUP prøver derfor å arrangere et slags konfliktråd mellom Bjørn og farens familie. Kleive skriver: ”Stemor vil fremdeles ikke se Bjørn, og psykologene arbeider for å få familiene til å møtes. Denne prosessen kalles i artikkelen ”mediation” og har form av en ”gjenopprettende samtale.” Mediation kan oversettes med mekling. Møtet forberedes gjennom at halvsøsteren får formulere spørsmål til Bjørn, som Bjørn får anledning til å forberede svar på sammen med sin psykolog. Det er med andre ord stram regi på dette meklingsmøtet for å sikre at det virker forsonende. 

Kleive skriver om prosessen ett år senere: ”Tre ”gjenopprettende samtaler” har funnet sted. Bjørn blir nå invitert i bursdager og konfirmasjoner. Han er også på besøk hos far og stemor, men overnatter ikke. De lar ham ikke være alene med småsøstrene, og de stoler fremdeles ikke på ham. Bjørn forteller at han bare er glad for at han får komme dit. Det er jo nesten som før.” Vi kan nå si at det har skjedd en forsoning i form av en forbedret relasjon, men kanskje ikke noen full forsoning siden tilliten ikke er gjenopprettet.

Det finnes mange andre eksempler på at psykoterapeuter fungerer som konfliktmeglere. Det skjer antakelig ofte i ulike typer parterapi, fordi det gjerne er konflikter som får par til å gå i parterapi. Det skjer nok også ofte i familieterapi der terapeuten arbeider med familie- konflikter hjemme hos familien. Det er også psykoterapeuter som arbeider med konfliktløsning i arbeidsmiljøer. Men vil vi av den grunn si at de driver med forsoningsarbeid?

 Som sagt innledningsvis, er det stor forskjell på hvor streken ligger om vi snakker om forsoning mellom for eksempel to ektefeller eller mellom to folkegrupper. Jeg mener at vi må kunne si at det har skjedd en forsoning mellom Bjørn og stemoren selv om hun ikke har tilgitt ham, har stor tillit til ham eller kjenner noen kjærlige følelser for ham. 

Terapi med ofrene 

I Norge tilbys det psykoterapi til ulike typer utøvere av krenkelser. Alternativ til vold og Brøset Sinnemestring er eksempler på psykoterapitilbud for utøvere av vold. Institutt for klinisk sexologi i Oslo og enkelte BUPer og barnehus tilbyr psykoterapi for utøvere av seksuelle overgrep. Men generelt er det få tilbud om psykoterapi rettet mot utøvere av krenkelser. Jeg tror også utøvere sjelden selv oppsøker psykoterapi for få til forsoning med dem de har krenket. Det er vanligere at de som føler seg krenket oppsøker psykoterapi. Men gir det da mening å si at de søker forsoning med den som har krenket dem? 

I noen tilfeller er det et helt klart skille mellom en part som krenker og en part som er krenket, mellom overgriper og offer. Det er umoralsk å snakke om offerets skyld når for eksempel voksne gjør overgrep mot barn eller når noen er utsatt for blind, tilfeldig vold. Men i mange tilfeller er det ikke så svart-hvitt. Som beskrevet innledningsvis, er relasjonen mellom to mennesker en kombinasjon av hver av personenes mønstre av initiativ og responser. Når en klient klager til sin gestaltterapeut over hva foreldre, søsken, ektefellen eller andre betydningsfulle andre har utsatt dem for, kan gestaltterapeuten hjelpe dem å bli bevisst en flik av sitt eget mønster. De kan da se hvordan de selv bidrar til å opprettholde konflikten, og hvordan de kan ta ansvar for å endre sin atferd slik at relasjonen kan bli bedre. 

I Kleives fortelling om Bjørn gikk både halvsøsteren og resten av halvsøsterens familie i psykoterapi der de fikk hjelp til å bearbeide både sjokk, skuffelse og sinne. Dette kan sees som forebygging av at halvsøsteren og moren hennes skal utvikle traumelidelser. Men det kan også sees som forsoningsarbeid ved at de får hjelp til å endre sine oppfatninger om at Bjørn er ond og farlig. Vi kan også regne med at halvsøsteren trenger hjelp til å bearbeide sine følelser av skyld og skam som vi vet rammer ofre for seksuelle overgrep, og at stemoren får hjelp til å bearbeide sin følelse av skyld og skam for ikke å ha klart å beskytte datteren mot denne hendelsen. Denne bearbeidingen av negative tanker og følelser til Bjørn og mot dem selv er nødvendig for at forsoning skal kunne skje. 

Jeg har gjengitt og analysert Kleives historie om Bjørn delvis for å vise individualterapeuter hvor mye mer hjelpeapparatet i Norge i noen tilfeller gjør for å skape forsoning enn å arbeide individualterapeutisk med den krenkede parten i en konflikt. Jeg håper å inspirere gestaltterapeuter, som tross alt har klientens relasjoner som sitt primære fokus, til å se sitt terapiarbeid som en type forsoningsprosesser. Jeg håper noen individualterapeuter vil kjenne en større frimodighet til å forsøke seg som meklere mellom parter som er i konflikt, framfor kun å sikte mot å få klienten til å forsone seg med situasjonen slik den er. Men individualterapeuten må da gjøre klart for klienten at terapeutrollen da er en annen enn å være klientens allierte i konflikten. Da må også den andre part i konflikten være villig til å delta i terapi. Kanskje trengs det flere forberedende møter med hver av partene. Kanskje er det krevende å mekle. Det krever i alle fall at individualterapeuten skaffer seg kompetanse i mekling og konfliktløsning. 

Selv den mest heroiske innsats for å få til konfliktløsning kan mislykkes. Selv om offeret endrer sin atferd overfor den som har krenket vedkommende, er det ikke sikkert den andre slutter med sine krenkelser. Dersom krenkeren ikke viser noen tegn til anger eller bot, kan ingen reel forsoning finne sted. Psykoterapeuten kan likevel alltid hjelpe klienten med å forsone seg med en situasjon. Gjennom at klienten alene får hjelp til å endre sine tanker og følelser knyttet til situasjonen, for eksempel ved å få større forståelse for overgriperen, kan han leve bedre med det som har hendt. 

 

  • Jeg vil takke Erik Tresse, Hans Petter Frydenberg og Ina Herrestad for deres nyttige innspill til tidligere utkast til denne artikkelen.

 

Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt nr  1/2017.

Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof. Han er nestleder ved RVTS Øst.

 

Paul Goodman og oppfinnelsen av gestaltterapi

Skrevet av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Da jeg i fjor jaktet på julegaver, snublet jeg over filmen «Paul Goodman Changed my Life» fra 2011. Paul Goodman har forandret mange menneskers liv, og fortsetter å gjøre det gjennom gestaltterapi som han var med å skape.

Likevel er han i dag på mange måter en glemt person utenfor miljøet av gestaltterapeuter, og selv blant dem tror jeg det er få som vet så mye mer enn at Goodman var medforfatter av boken «Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality» fra 1951. Jeg er ingen grundig biograf eller idéhistoriker, men følger inspirasjonen til å fortelle litt om personen Paul Goodman, og om noen av de idéene hans som bidro til å forme gestaltterapi. 

Biografi 

Paul Goodman ble født i New York City i 1911 som tredje barn i en middelklassefamilie av tyske jøder. Faren hadde forlatt dem før Goodman ble født, og moren måtte arbeide for å forsørge dem. Hun arbeidet som omreisende selger av dameklær. I praksis var det den ti år eldre storesøsteren Alice og tantene hans som oppdro ham fordi moren var lite hjemme. Han gikk på offentlig folkeskole og på religiøs «Hebraisk-skole». Han var veldig flink i språk og litteratur, og ble bachelor i filosofi fra City College of New York i 1931. 

Goodman levde nesten hele sitt liv i New York City som en del av et miljø av kunstnere, bohemer og radikale aktivister. Han satset på å etablere seg som forfatter og fri intellektuell. I løpet av livet fikk han publisert veldig mye – både poesi, romaner, skuespill, og mengder av artikler i radikale tidsskrifter. Men det meste hadde en begrenset leserkrets, og han tjente lite og bodde hos søsteren Alice. Alt da på 1930 tallet levde Goodman åpent som bifil. På den ene siden giftet han seg i 1938, og fikk datteren Susan i 1939. På den andre siden la han aldri skjul på at han søkte erotiske opplevelser med andre menn. Det gjorde han også med studenter der han underviste, og han opplevde flere ganger å få sparken for usømmelig atferd. 

Han ble skilt i 1943, og fikk omsorgen for Susan. I 1945 ble han gift på nytt med Sally Duchsten, og de var gift resten av hans liv. De fikk en sønn, Mathew, i 1946 og en datter, Daisy, i 1963. I filmen blir hverdagen hans beskrevet som at han satt hjemme og skrev fra tidlig om morgenen til lunsj, så gikk han ut og «cruiset» Manhattans treffsteder på jakt etter intellektuelle konversasjoner og tilfeldig sex med menn, før han kom hjem til middag og var familiefar om kvelden. Goodman var annerledes ved at han stod for hva han gjorde, og argumenterte åpent for at det var samfunnet det var noe i veien med som gjør mennesker til kriminelle for å gjøre noe helt naturlig. Slik ble han en inspirator for homobevegelsen. I filmen blir Sally spurt om han oppfordret henne til å gjøre det samme, og hun svarer «Overhodet ikke». Selv om han var radikal i sin holdning til sex, hadde han tilsynelatende konservative oppfatninger om kvinner. 

Politisk liv 

Goodmans fremste engasjement var politisk. Goodman var en type venstre-radikaler vi er ganske ukjente med i Norge. Han var aldri marxist eller medlem av et kommunistparti, men definerte seg som anarkist. Han idylliserte det direkte demokratiet man hadde i USA tidlig på 1800-tallet med stor grad av selvstyre og liten statlig inngripen. Det er vanskelig å si om han i dag ville vært på den ytterste venstre fløy i amerikansk politikk eller en «tea party» republikaner. Han var inspirert av Immanuel Kants tanker om autonomi som grunnlag for menneskets moralske verdighet. Du handler ikke moralsk om du adlyder noen av frykt for konsekvensene, men om du fritt kommer fram til hva som er rett å gjøre for alle som er i en situasjon som din. Goodman hevdet i tråd med dette at målet med anarkisme ikke er frihet til å gjøre hva man vil, men autonomien til å initiere sine egne oppgaver å utføre dem på sin egen måte. Motsatsen til dette var det autoritære massesamfunnet USA var blitt, mente han. 

Goodman var inspirert av Aristoteles til å anse et lykkelig liv for å være et liv i aktivitet der man realiserer sine evner. Han var også inspirert av USAs eget bidrag til filosofihistorien, filosofisk pragmatisme, utviklet av William James og John Dewey. Et særtrekk ved denne filosofien er tanken om at språk ikke først og fremst er en måte å avbilde verden på, men et redskap for å forme verden. Satt på spissen kan man si at de ikke var så opptatt av om en teori var sann som om den var hensiktsmessig. For Goodman var kvintessensen at verden ikke erkjennes gjennom å lese om den, men gjennom å erfare den. Han var hele livet en kritiker av hvordan utdanningsinstitusjoner tvangsforer elever med kunnskap de ikke får fordøye framfor å la dem gjøre sine egne erfaringer de selv kan nyttiggjøre seg. Hans idealskole var små grupper på inntil 20 elever som sammen med en lærer deltar i alle samfunnets ulike oppgaver og arenaer, og som diskuterer hva de lærer gjennom det. 

”Growing up absurd” 

I 1960 utgav Goodman boken ”Growing Up Absurd”. Denne boken ble en «must read» for hele generasjonen som skapte studentopprøret på 1960-tallet, og gjorde Goodman til en celebritet. Gjennom hele 1960 tallet var han med over alt – deltok i demonstrasjoner, holdt forelesninger over hele USA, deltok i utallige TV-debatter, utgav en rekke nye bøker. Han surfet på bølgen han trodde ville endre USA og verden i den retningen han hadde skrevet om helt siden 1930-tallet. Men så brøt bølgen over hodet på ham. Studentbevegelsen og deler av borgerrettsbevegelsen ble marxistisk og revolusjonær, og med ett var Goodman ikke lenger deres inspirator, men en bakstreversk gammel mann som åpent kritiserte retningen de gikk i. ”Growing Up Absurd” er tilegnet Laura Perls, som var hans psykoterapeut, og han sa at han i denne boken hadde anvendt gestaltterapeutiske idéer på samfunnsinstitusjoner. På slutten av 1960-tallet kom han til at han egentlig var konservativ, for han så for seg samfunnsutviklingen som en terapeutisk prosess med strev og motstand og tidvise gjennombrudd, men ikke som en radikal omveltning som setter alle fri. En kvinne som intervjues i filmen reflekterer over hvordan hun, når hun leser boken nå, blir slått av at den kun handler om menn. Dette var noe hun ikke la merke til da hun leste boken med begeistring tidlig på 1960-tallet. Igjen ser vi et glimt av Goodmans konservative holdning til kvinner. 

Det framkommer i filmen at det ikke var lett å være barn av en slik celebritet. En kvinne som var kjæreste med sønnen Mathew, forteller om hvordan de dro for å hente Goodman på flyplassen etter at han hadde vært på reise i Europa. Men Goodman var så oppslukt av en mann han hadde truffet på flyet at han ikke enset dem. Likevel var det hardeste slaget som rammet Goodman at Mathew døde i en klatreulykke i 1967. Goodman sørget dypt, og helsen skrantet. Han reiste rundt og underviste fortsatt, men brukte mer og mer tid på gården han hadde kjøpt i Vermont. Så fikk han hjerteslag. Han ble reddet to ganger, men tredje gang døde han på gården i 1972, bare 60 år gammel. 

Goodmans bidrag til gestaltterapien 

Goodman ble opptatt av psykoterapi fordi han i Freuds teori om menneskets instinkter fant et ankerpunkt for å kritisere samfunnet som undertrykkende. Freud så samfunnet som en undertrykkende kraft som produserte psykiske lidelser, men samtidig mente Freud at undertrykkelse av instinktene var helt nødvendig om det skal være mulig å leve sammen i et samfunn. For ham var målet med psykoterapi å hjelpe mennesker til å leve med samfunnets undertrykkelse av instinktene uten å bli syke av det – til å bli mer veltilpasset. Fram til sin død i 1939 passet Freud på at alle kritikere av hans teorier ble ekskludert fra bevegelsen han hadde skapt, med den følge at det oppstod en rekke nye såkalte Neo-Freudianske psykoterapiskoler. En av disse kritikerne, Wilhelm Reich, inspirerte Goodman med sitt mer positive syn på at mennesket som biologisk vesen var selvregulerende. Reich argumenterte for å endre samfunnet så mennesket kunne leve mer i tråd med sine instinkter. Men etter hvert ble Reich marxist, og da tok Goodman avstand fra ham. 

Otto Rank var en annen av Freuds kritikere Goodman leste. Freud så psykoterapi som en prosess der man avdekket hvilke tidlige barndomsopplevelser som var årsak til de psykiske lidelsene. Rank mente denne avdekkingen ikke var viktig, men det å avdekke hvordan de mønstrene som er nedlagt i barndommen skaper lidelse her og nå. I terapirommet var det derfor ikke lenger slik at terapeuten satt taus og fortolket klientens talestrøm av frie assosiasjoner, men terapeuten måtte gjøre eksperimenter med klienten som kunne tydeliggjøre de smertefulle mønstrene. 

Goodman og Perls 

Goodman skrev artikler om disse tingene i New Yorks venstreradikale tidsskrifter. Derfor ble han i 1946 oppsøkt av en annen av Freuds kritikere Friedrich (Fritz) Perls. Perls var nettopp innvandret fra Syd Afrika hvor han hadde praktisert som psykoterapeut sammen med sin kone Laura Perls etter at de flyktet fra Hitler-Tyskland. Perls hadde utgitt en bok med tittelen «Ego, Hunger, and Aggression» der han hevdet at den mest usunne undertrykkelsen av våre instinkter var hemmingen av aggresjonen som trengs for å gripe og «tygge» det man trenger for å vokse, og å avvise materiale som ikke bidrar til vekst. Dette passet godt med Goodmans kritikk av hvordan samfunnet tvinger oss til å akseptere kunnskap vi ikke får fordøye. Han ble interessert i frigjøring av vår naturlige aggresjon. 

Perls hadde med seg notater til en ny bok, og han spurte Goodman om å skrive det om slik at den ble publiserbar. Vi kan anta at mange av disse notatene inneholdt beskrivelser av eksperimenter Perls hadde gjort i terapirommet for å bevisstgjøre sine klienter. Også Perls senere bøker og filmer handler mest om slike eksperimenter. Perls knyttet også kontakt med en psykologiprofessor ved Columbia University ved navn Ralph Hefferline. Hefferline ble klient hos Perls, og han fikk studentene sine til å gjøre alle øvelsene han hadde lært eller lest om i Perls notater, og å skrive om hva de erfarte. Perls ønsket å få disse beskrivelsene med i boken. Forleggerne på det lille forlaget Julian press tenkte at det var smart å begynne med disse beskrivelsene, så kunne bokkjøpere kanskje bli fristet til å se boken som en slags selvhjelpsbok. Slik ble det at boken «Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality» i 1951 kom ut med forfatterne Perls, Hefferline og Goodman, og der Goodman var forfatter av del to av boken. Men det var en vei dit. 

I 1947 ankom Laura Perls og deres barn til New York City. Fritz hadde skaffet seg en del terapiklienter, og skyflet de som hadde dårlig råd over til Laura. Goodman hadde aldri vært fristet til å gå i terapi hos Fritz, men begynte nå i terapi hos Laura Perls. Vi kan anta at de også hadde lange diskusjoner om tenkningen bak, og at Laura var en vel så god diskusjonspartner som Fritz. Hun hadde vært forskningsassistent hos gestaltpsykologen Kurt Goldstein, og flere forfattere antyder at hun hadde bidratt med mange av idéene Fritz ble kjent for. Poenget for Goodman var ikke lenger å slippe instinktene fri, men å avdekke hvordan mennesker kan bevisstgjøres slik at de bedre kan vokse gjennom sine erfaringer. 

Fenomenologi

Nå som Goodman hadde fått blod på tann, ville han ikke lenger bare være Perls assistent, han begynte å forme teksten selv ut fra diskusjonene med Laura Perls og de utfordringene han så med å gi en nøyaktig, men likevel allmenn beskrivelse av menneskelige erfaringsprosesser. Goodman lente seg på den fenomenologiske beskrivelsesmåten utviklet av filosofen Edmund Husserl for å beskrive nøyaktige detaljer i menneskelig erfaringsvirksomhet. Vanlig sakprosa, som denne artikkelen, har et tredjepersonsperspektiv, der det fortelles om noe og noen utenfor forfatteren. Fenomenologiske beskrivelser inntar et førstepersonsperspektiv der man ser verden slik forfatteren erfarer den. Når det gjøres i en roman, godtar vi fiksjonen, men når det gjøres i sakprosa, må vi stadig spørre oss selv om det som påstås er riktig ved å sammenligne med hvordan vi husker vår egne erfaringer. Men det å huske en erfaring er et tredje selvobserverende perspektiv, og det er ikke det samme som å gjøre en erfaring her og nå. Goodmans tekst er vanskelig å følge fordi han stadig skifter mellom perspektivene førsteperson, tredjeperson og selvobserverende uten å si tydelig fra. Men det å innføre et fenomenologisk førstpersonperspektiv i beskrivelsen av psykologiske prosesser, var nyskapende innen psykoterapeutisk teori. 

Prosessorientering

Det å gjøre en erfaring er en prosess, og Goodman prøvde også å være nyskapende gjennom å gjøre prosesser framfor ting til de grunnleggende elementene i teorien. Freud hadde for eksempel beskrevet menneskets selv som bestående av id, ego og superego, og han beskriver disse som ting. Id var setet for instinktene, impulsene som driver mennesker til handling, superego var hemningene som styrte disse handlingene så de ble sosialt akseptable, og ego var bevisstheten som begrunner og rettferdiggjør disse handlingene. Målet med psykoanalysen var også å øke egos bevissthet om hvordan id og superego ubevisst styrer personens handlinger, og indirekte å gi ego mer kontroll. 

Goodman identifiserer derimot id som en prosess han kaller «forkontakt», en prosess der et behov i personen gir seg til kjenne som en ubevisst impuls. Ego identifiserer Goodman med den påfølgende prosessen han kaller «å kontakte» (contacting), der personen mobiliserer energi for å dekke sitt behov. For det er i denne delprosessen av en erfaring at personen blir tydelig for seg selv. Det er også i denne prosessen ulike hemninger viser seg.

Den neste delprosessen av å gjøre en erfaring kaller Goodman «full kontakt» Den innebærer at et behov blir tilfredsstilt og organismen får det den trenger for å vokse. Ulike hemninger hindrer at full kontakt oppstår. Den siste delprosessen av en erfaring kaller Goodman «etterkontakt». Dette er prosessen der personen integrerer erfaringen i sin egen selvforståelse gjennom å reflektere over sin erfaring. Det å gjøre en erfaring beskriver han altså som en kontaktsyklus av forkontakt, å kontakte, full kontakt og etterkontakt. Alle mennesker går gjennom slike sykluser for hver eneste erfaring de gjør, men ulike hemninger kan redusere hvor mye de næres og vokser gjennom alle disse erfaringene. Det å kun beskrive fenomener som prosesser er så fremmed for vår vanlige tenkemåte at Goodman ofte svitsjer til mer konvensjonelle beskrivelsesmåter. Kritikere har påpekt at han er inkonsistent fordi han bedyrer at selvet kun er en prosess, for i neste avsnitt å beskrive det som en ting. 

Relasjonell orientering 

Freuds syn på mennesket som enten undertrykt av samfunnet eller som en instinktdrevet asosial villmann er blitt kritisert for å legge alt for liten vekt på mennesket som sosialt vesen. Også Freuds arvtakere er i dag gått over til en teori der mennesket primært er et relasjonelt vesen. Psykoanalysen har utviklet seg til psykodynamisk psykoterapi. Utøverne vil si det er utviklingsskader fra barnets tidlige relasjoner, ikke hemning av instinkter, som gjør mennesker psykisk syke. Denne utviklingen ble foregrepet av Goodman. Goodman forsøkte å finne et nytt relasjonelt språk for sine analyser. Hans beskrivelse var inspirert av Kurt Lewins feltteori. Lewin beskrev personers handlinger som resultat av ulike vektorer av krefter som påvirker personen innenfra og utenfra i en konkret situasjon. Om en kontaktsyklus blir avbrutt eller når en sunn full kontakt, avhenger ikke bare av personen selv, men også av at det er tilstrekkelig støtte i feltet. Tenk deg en person som er turist i en fremmed by og plutselig kjenner at hun må veldig tisse. Hun vet ikke hvor hun finner et toalett, og tør ikke tisse på gaten. Man kan på den ene siden hevde hun er hemmet av sin indre frykt, men kanskje er det også en fornuftig vurdering av risikoen for negative sanksjoner fra andre. Hun mangler støtte i situasjonen til å følge sin impuls. 

Gestaltpsykologisk inspirasjon  

Gestaltterapi hentet navnet fra sin viktigste inspirasjonskilde, gestaltpsykologien, som var en persepsjonspsykologisk forskningsretning utviklet i Tyskland i første halvdel av 1900-tallet. Hovedpoenget er at vi erfarer virkeligheten som en samlet fortolket helhet (en figur, på tysk en «gestalt») framfor en mengde erfaringsbrokker som settes sammen av hjernen. I enhver situasjon er det en enorm mengde sanseinntrykk, men hjernen velger ut de som er relevante for det kroppen trenger i situasjonen. Dermed står det fram én tydelig figur mot en udefinert bakgrunn. Gestaltpsykologene beskrev egenskaper ved vellykket gestaltforming. En gestalt var god dersom den var enhetlig, koherent og avgrenset. Goodman gjorde dette til en beskrivelse av hva som skal til for at prosessen å kontakte skal være vellykket. En uhemmet person som får en impuls til å snakke med en person hun møter, opplever en god figur når dette behovet er tydelig og klart, og hun henvender seg til den andre med det hun har på hjertet. Hos en hemmet person dukker det samtidig opp for eksempel frykt for å bli avvist og behov for å beskytte seg, og den opprinnelige impulsen blir utydelig i en flom av tanker og følelser. Når dette blir et mønster, vil den hemmede personen knapt kjenne impulser til å snakke med andre, hun mister oppmerksomheten på sine egne impulser. I terapirommet kan personen gjennom eksperimenter gjenvinne en slik oppmerksomhet og forstå hvordan impulsen blir avsporet. 

Det ligger en sterk etterkrigsoptimisme i Goodmans terapeutiske program om å hjelpe mennesker med å kaste av seg hemningene så de kan ta til seg den næringen de trenger fysisk og mentalt og vokse til hele mennesker. Men han var selv smertelig klar over at det var vanskelig å leve uten hemninger i et undertrykkende samfunn. Han gikk derfor videre med sin samfunnskritiske skriving. I 1952 var Goodman med på å grunnlegge the New York Institute for Gestalt Therapy, som etter hvert ble ledet av Laura Perls. Goodman drev egen terapipraksis ved siden av skrivingen sin i nesten ti år. Når han gav opp praksisen, var det delvis fordi han fikk så mange henvendelser om å snakke etter utgivelsen av ”Growing Up Absurd” og delvis fordi New York City innførte en lisensieringsordning for psykoterapeuter han ikke orket å oppfylle kravene til. Han var for opptatt med å reformere samfunnet til å bidra mer til gestaltterapien. 

Boken «Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality» hadde visse vitenskapelige pretensjoner. Første del rapporterte jo resultatene av en rekke psykologiske eksperimenter. Andre del var mer filosofisk, men i sin bruk av fenomenologisk språk trakk den veksler på Husserls pretensjon om å skape en ny vitenskap gjennom systematisk og nøyaktig introspeksjon. Kravene til vitenskapelig underbygging av kunnskap var ikke så strenge i 1951. Først fra 1960 tallet begynte andre psykologer å bygge psykoterapeutisk teori og praksis på grunnlag av omfattende forskning. Når gestaltterapeuter i dag blir møtt av kravet om vitenskapelig underbygging, er en av responsene at vi da må følge Goodman i å gjøre fenomenologiske undersøkelser, og at vi da er bundet til kvalitativ forskning. Men det avhenger av formålet med forskningen. Det at vi får fram en beskrivelse i første person som vi kan gjenkjenne fra egne erfaringer er ikke godt nok som vitenskapelig underbygging. Man vil vanligvis også ønske å vite om en slik gjenkjennelse gjelder for en større gruppe mennesker. Vitenskap er akkumulert erfaring mer enn en nøkkel til fortolkning av egne erfaringer. Andre har hevdet at vi må følge Goodman i å gjøre prosesser og relasjoner til de grunnleggende elementene i teorien, og at vi derfor trenger et nytt paradigme for både tenkning og forskning. Men Goodmans tekst viser også hvor vanskelig dette er, og de fleste som prøver må lene seg på konvensjonelle tenkemåter, også for overhode å bli forstått. 

Oppsummering

Det er vanskelig å oppsummere denne fortellingen om Goodman og idéene han skrev inn i gestaltterapiens grunnbok i noen slags historisk dom over mannen og verket. Noen, som Taylor Stoehr og Margherita Spagnuolo Lobb tolker Goodman som et geni som med sin skriving tvinger oss til å tenke på helt nye måter. Andre vil avkle Goodman hans tåkeprat, inkonsistens og politiske retorikk. Jeg synes den debatten kan parkeres med følgende sitat av Richard Rorty, den mest kjente pragmatiske filosofen i siste halvdel av forrige århundre: «Interesting philosophy is rarely an examination of pros and cons of a thesis. Usually it is, implicitly or explicitly, a contest between an entrenched vocabulary, which has become a nuisance and a half-formed new vocabulary which vaguely promises great things.» Goodman var nettopp en som presenterte et halvbakt nytt språk som vagt lovet oss store ting, ting vi kanskje først i dag er i stand til å realisere. Men som ham, så strever vi med å forene nye og tradisjonelle tenkemåter. 

Referanser / lesetips

Jeg har med vilje unnlatt å ha referanser i teksten. Men om du ønsker å gå etter i sømmene det jeg har påstått eller kun vil ha lesetips, så er mine kilder disse: 

Film: Paul Goodman Changed My Life (2011), regissør Jonathan Lee, distribusjon Zeitgeist Films. 

Nettet: http://en.wikipedia.org/wiki/Paul_Goodman.Her er også en bibliografi over alt Goodman gav ut. 

Biografi: Stoehr, Taylor (1994). Here, Now, Next: Paul Goodman and the Origins of Gestalt Therapy, Gestalt Institute of Cleveland Publications. 

Biografi: Storr, Anthony (2001). Freud – A Very Short Introduction, Oxford University Press. 

Artikler: Stoehr, Taylor (1993). «Paul Goodman and the Political Dimensions of Gestalt Therapy», Gestalt Journal. 

Bokkapittel: Spagnuolo Lobb, Margherita, (2005) «Classical Gestalt Therapy Theory», i Woldt A.L. and Toman S. M. (Eds.), Gestalt Therapy. History, Theory, and Practice, Sage Publications, California , USA, pp. 21-39. 

«Paul Goodman – Anarchist Reformer: The Politics of Decentralization» i Mattson, Kevin (2002). Intellectuals in action: the origins of the new left and radical liberalism, 1945–1970, Pennsylvania State University Press. 

Selvpublisert manus: Winter, Ken (1967/2007). Paul Goodman’s Gestalt Therapy An Advertisement and Introduction. 

 

 

Denne artikkelen stod første gang på trykk i GESTALT nr 2/2015.

Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med doktorgrad i filosofi.

Månen er laget av ost. Gestaltteoretisk oversettelse av borderline-språk

Skrevet av Redaksjonen

Tekst: Rolf Aspestrand

I møte med en annens virkelighet som oppleves ukjent, er det lett å bli moralsk eller normativ, også for en psykoterapeut. Den italienske psykiateren og gestalt-psykoterapeuten Giovanni Salonia beskriver i artikkelen ”The Moon is made of cheese” måter å møte ambivalensen og forvirringen som kan oppstå i et borderline-felt.

Giovanni Salonia er sterkt inspirert av tankene til Isadore From (1918-1994), en toneangivende skikkelse i utviklingen av gestaltterapi og en nytenker innen gestaltterapi-teori som tidlig la vekt på den empatiske relasjonelle tilnærmingen.

Salonia starter med å referere til en forelesning av Isadore From der From beskriver et relasjonelt felt fra terapirommet som faller innenfor det ICD-10 definerer som emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse – Borderline type.

For en gestalt-psykoterapeut som bygger sitt arbeid på fenomenologisk metode, er det uvant å lese en gestaltterapi-teoretikers tydelig bruk av diagnosebegreper.

Vårt teoretiske fundament tilsier at vi kan forstå mennesker bedre uten diagnoser, og at vi oppnår et bedre samarbeid med våre klienter når merkelappene ikke kommer i veien for relasjonen. Samtidig skaper nettopp bruken av Borderline-diagnosen i denne artikkelen en forfriskende klarhet i eksemplene der Salonia løfter fram gjenkjennelige fenomener og ikke minst konkrete intervensjoner fra ulike situasjoner i terapirommet.

«Frykten for å krenke eller skape konflikt gjør at vi kan kjenne behovet for å holde tilbake. Samtidig ønsker vi heller ikke å miste vår integritet, lyve og si oss enige i at ”månen er laget av ost”.»

Artikkelen gir et perspektiv og et språk til en Borderline-dynamikk der påstander og utsagn kommer raskt, og med en implisitt forventning om enighet. Polariserende, sort/hvitt uttalelser kommer hurtig – og kan gi følelsen av å bevege seg på en knivsegg mellom konfluens og forståelse på den ene siden, og isolasjon og avvisning på den andre. Samtidig kan feltet preges av både behovet og frykten for å differensiere og nyansere – som om uenighet vil kunne krenke, skamme eller skape sinne i relasjonen.

Poesi er også virkelig

Isadore From har beskrevet hver Borderline-erfaring som: ’en fornektelse av muligheten for å kunne oppleve seg selv sammen med den andre’. Dette er en klargjørende og interessant hypotese som kan utforskes i et felt preget av de fenomener From her fortsetter å beskrive: ’En person kan for eksempel si: «Månen er laget av ost»’, en i følge From poetisk påstand. From trekker frem at vi her lett kan komme til å svare: ”Du tar feil”, vi vet at månen ikke er laget av ost. Men vi kan også merke at det er risikabelt å si dette til en person i et borderline-felt. Frykten for å krenke eller skape konflikt gjør at vi kan kjenne behovet for å holde tilbake.

Samtidig ønsker vi heller ikke å miste vår integritet, lyve og si oss enige i at ”månen er laget av ost”. Den kreative tilpasningen for å opprettholde kontakt og samtidig ikke forlate mine sannheter kan da bli å si: ”Ja, de er begge gule”.

Isadore From maner til forsiktighet i det han definerer som Borderline-relasjonen: ’Aldri fortell dem at de tar feil; i stedet lytt til deres opplevelse og beskrivelse av verden. Hvis du observerer historien til disse menneskene, også deres historie fra barndommen, er det ofte nettopp dette ’du tar feil’ -språket som ble brukt av omsorgspersonene i deres liv – og det er nettopp dette språket som har gjort at de ikke har fått bekreftet sine erfaringer fra sine nærmeste omgivelser’.

Paradoksalt kan klientene oppleve at dette fortsetter i deres voksenliv – at deres utsagn møter motstand, blir misforstått og at bekreftelsene uteblir – igjen. Hvordan de i dag selv er med på å skape denne dynamikken, er ofte ukjent og en del av lidelsen.

Bygge nye erfaringer

For oss som lener oss til gestaltterapi-teori vil arbeidet i en slik dynamikk nettopp være å utforske relasjonen på en måte der historien ikke nok en gang får gjenta seg; der vi sammen ser om vi kan bygge ny erfaring sammen med klienten.

Det nye kan være å støtte/beskytte klientens opplevde erfaringer – i dette tilfelle at vi ser og anerkjenner det klienten sier at de opplever eller ser, å lytte og prøve å forstå hvordan dette utsagnet gir mening for ham eller henne. Uten å korrigere eller differensiere. Hvordan dette i praksis lar seg gjøre er et av Salonias hovedanliggende i artikkelen. 

Isadore From gir oss et nytt eksempel: ’I en relasjon der vi organiserer oss i et såkalt Borderline-felt ville han/hun kunne si til meg: «Du ser trist ut i dag». Da vil jeg som terapeut ikke svare, «Jeg er ikke trist» (slik jeg ville ha kunnet gjøre med en klient der Borderline-organiseringen ikke er fremtredende, og jeg for eksempel kunne ha fremhevet muligheten for at dette kunne være en projeksjon). Men her ville jeg kjenne etter og for eksempel si: «ja, jeg er trøtt i dag». Jeg ville altså ikke benekte det han/hun fortalte meg, men jeg ville heller ikke fortelle en løgn; så på denne måten beskytter jeg og bekrefter hans erfaring, samtidig som jeg ikke mister meg selv og sier noe som ikke er sant.’ 

From presiserer videre: ’hvis jeg eller vi ikke hadde funnet en konkret forklaring på denne påstanden om at ’du ser trist ut’, kan jeg si til ham: ’Jeg kan ikke kjenne igjen det du ser, og vi ser ikke ut til å finne en konkret forklaring på dette sammen akkurat nå. Men hvis du har sett det, så må det være noe sant i det. Så la oss fortsette. Skulle du føle den samme følelse eller se noe lignende en annen gang, tar vi det opp igjen: så vil vi sammen finne ut hva du ser’.

From beskriver her klientsituasjoner der utfordringen ikke primært er mangel på ’awareness’ eller bevissthet om det sanselige eller emosjonelle som skjer. I en såkalt Borderline-situasjon, er det snarere mangel på klarhet som savnes – et udekket behov for å forstå sammenhenger og få klarhet om hvem som eier erfaringen. Det vil også si, i følge Giovanni Salonia, å bli bedre kjent med ambivalensen og forvirringen som oppstår mellom autonomi og avhengighet som preger Borderline-feltet.

Tillit til klientens sannheter

For å finne det som forbinder og skaper sammenheng, er det i følge Salonia ikke hensiktsmessig å intensivere klientens følelser ved å forsterke det som er i en Borderline-situasjon. Heller ikke å hjelpe klienten å fortolke, eller å verbalisere det følelsesmessige innholdet; eller å finne ut av hvem som har rett, eller peke på klientens manglende evne til å representere seg selv og sine følelser. Salonia holder fast på at det først og fremst handler om aktivt å lytte og finne bakgrunn og konsistens til de fragmenter av sannheter som ligger i det ”avvikende” eller ambivalente språket. Altså ikke å be om eller etterstrebe ’normalisering’ av verken språk eller adferd, men finne veier sammen til det han kaller en kreativ restitusjon. Nettopp som i det poetiske utsagnet: ”Månen er laget av ost”. Å finne det som forbinder og gir sammenheng – den gule fargen – til de to elementene, osten og månen; og som igjen skaper sammenheng og klarhet i relasjonen mellom oss (klienten og terapeuten).

Terapeuten må i følge Salonia våge å ha tillit til klientens sannheter eller affirmasjoner, selv når disse ikke gir umiddelbar mening eller kan høres rare ut. Salonias hypotese er at når disse blir gjenkjent og assimilert over tid, vil de gi oss intime og sammenhengende sann- heter – hvis vi evner å opprett- holde interessen for å oversette fortolkningen fra ”feil” til å være ”for meg foreløpig ukjent”.

Salonia gir avslutningsvis nok en nyttig presisering: samværet i et Borderline-felt har behov for høflighet og respekt, mer enn en oppfordring til varme. Salonia beskriver lidelsen i borderline-feltet som ”opplevelsen av å ha blitt lurt eller sveket når det oppstår affektiv varme”, og at det i første omgang vil kunne oppstå forvirring og fortvilelse når relasjonell varme oppstår. Det er med andre ord viktig å bygge en trygg og forutsigbar grunn, før den relasjonelle varmen kan begynne å figurere, tåles og bekreftes.

Salonias beskriver til sist en klients tilbakemelding som han mener oppsummerer alle terapeuters oppgaver og ønsker: «Takk! Hvordan forsto du, ut fra det jeg sa, hva jeg mente – men ikke var i stand til å si.’

Kilde: Giovanni Salonia, psykiater, gestalt psykoterapeut og vitenskapsdirektør for GTK: ”The Moon is made of cheese” (2013), Journal of Psychotherapy, utgitt av Gestalt Therapy Khyros (GTK) Institute, september 2013, nr 4.

Første gang publisert i Gestalt nr 1, 2016.

Om psykiatriske diagnoser – og sorg

Skrevet av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Dette skal handle om psykiatriske diagnoser gjennom å drøfte en ny diagnose om «komplisert sorg» som er i ferd med å bli tatt inn i de offisielle manualene DSM5, utgitt av American Psychiatrist Association, og ICD11, utgitt av Verdens helseorganisasjon og normerende for norsk helsevern.  

Når sorgen fryser fast

Da jeg arbeidet i Fransiskushjelpens sorgtjeneste hadde jeg samtaler med flere hundre sørgende med sterke sorgreaksjoner etter dødsfallet til en av sine aller nærmeste. Eksempler på slike sorgreaksjoner er sterk lengsel etter den som er død, bølger av smertefulle følelser, tilbaketrekning og tap av interesse for ting, søvnproblemer, problemer med konsentrasjon og hukommelse og uro. Man både søker nærhet til den avdøde og å unngå påminnelser om at vedkommende er død. Jeg har vent meg til at slike reaksjoner er noe normalt, og at mennesker sørger på veldig mange ulike måter. Jeg har også møtt noen som tilsynelatende aldri får det bedre, som står fast i en utrøstelig sorg som tærer dem opp. De kan være sykmeldte i måneder og år, men det er tilsynelatende ingen behandling som gjør dem friske. De blir oppgitt av nettverket sitt fordi de er utrøstelige, og de føler at ingen forstår dem. Min oppskrift var å forsøke å gi aksept for at noen ganger tar sorgen lang tid, at det også er normalt. Jeg håpet de skulle føle seg forstått. Men jeg vet ikke om de noen gang vil få det bedre.

Det er forsket i over 20 år på slike som står fast i sorgen, og man har avdekket at de har et felles sett med reaksjoner. Man har kalt det flere ting, men nå kalles det gjerne «komplisert sorg». Det er ikke slik at de står fast i sorgen fordi de har en annen psykisk lidelse som depresjon, angst eller posttraumatisk stress syndrom (PTSD). De kan ha disse diagnosene også, men komplisert sorg er noe annet. Siden de lider under det, og det ikke er en fysisk sykdom, er målet at det skal anerkjennes som en ny psykisk lidelse. Symptomene på komplisert sorg er at man har normale sorgreaksjoner unormalt lenge og uten at de blir svakere. Et avgjørende spørsmål er når disse reaksjonene burde ha blitt svakere. I forslaget til ny diagnose ble det foreslått at om sorgreaksjonene varer mer enn 6 måneder, så har man komplisert sorg. Jeg reagerte mot dette (se Herrestad 2011a), for det var mer regelen enn unntaket at de som oppsøkte sorgtjenesten hadde sterke sorgreaksjoner etter 6 måneder. Redaksjonskomiteen til DSM5 mente at 12 måneder for voksne og 6 måneder for barn var mer fornuftig.

Behandling for komplisert sorg

Hvorfor får noen komplisert sorg? En metafor er at sorgen gir et sår, og at kroppen leger såret naturlig. Men noen får infeksjoner i såret slik at det ikke vil gro. På samme måte kan noen få komplikasjoner i sorgen så den ikke går over. Det kan dreie seg om en kombinasjon av manglende støtte fra omgivelsene, tilknytningsproblemer fra barndommen, sterk avhengighet av avdøde eller av rollen som omsorgsgiver for avdøde, sterkt negative automatiske tanker om egen skyld og svikt og uklare forventninger til hvordan livet videre skal bli. Det er også vanlig at personen har en opplevelse av at de negative følelsene sorgen vekker er uhåndterbare, og at personen derfor prøver å unnvike alt som kan vekke disse følelsene. Det er utviklet flere terapier som har vist seg effektive gjennom randomisert kontrollerte undersøkelser der disse sammenlignes med andre mindre spesifikke terapier. Terapiformen jeg har lært (Complicated Grief Treatment-CGT) er manualbasert, og bruker et sett av spørreskjemaer som stadig skal skåres (målingsbasert omsorg). Terapien har hentet elementer fra kognitiv terapi, atferdsterapi, gestaltterapi, interpersonlig terapi og motiverende intervju. Hver terapitime innfører nye øvelser klienten skal fortsette hjemme, og undersøker hvordan forrige ukes øvelser har gått. Terapien adresserer systematisk alle komplikasjonene i sorgen som er nevnt over. 

I den endelige avstemningsrunden for hvilke diagnoser som skulle tas inn i DSM5 nådde «komplisert sorg» ikke opp. Diagnosen ble kun tatt inn i et tillegg over nye diagnoser som trenger å underbygges med mer forskning om de skal komme med i neste revisjon. For Norge er det mest interessant hva som kommer med i ICD11, som skal komme i 2015 eller 2016, fordi det er denne manualen som brukes i Norge. En del av redaksjonskomiteen arbeider for at «komplisert sorg» skal komme med i ICD11 selv om den ikke kom med i DSM5. Dette illustrerer hvordan det er en form for faglige konsensusprosesser hvorvidt en diagnose skal innlemmes eller ikke. Ulike faggrupper fremmer sine diagnoser eller endringsforslag, og så er det opp til en redaksjonskomité å avgjøre hva som godtas eller forkastes. Diagnosene skal først og fremst gjøre det mulig for klinikere (leger, psykologer, terapeuter, behandlere) å avgjøre hva pasienten lider av for å kunne velge rett behandling. At det finnes en særskilt behandling bør derfor styrke diagnosens kandidatur. Diagnosene skal også gjøre det mulig for ulike forskergrupper å sammenligne sine resultater. Komplisert sorg ble derfor nevnt i tillegget i DSM5 for å fremme forskningen rundt diagnosen. Alle de involverte fagpersonene må oppgi hvor de får støtte fra, for mistanken om at legemiddelindustrien påvirker dem henger over hele prosessen.

Er det en velsignelse eller en forbannelse å få en diagnose?

I likhet med de fleste andre psykiatriske diagnoser, så har man ingen biologiske indikasjoner på at komplisert sorg er en sykdom eller skade. Den eneste biologiske indikasjonen på komplisert sorg er hjerneavbildninger som viser at belønningssystemet i hjernen lyser mer opp når de tenker på den avdøde hos pasienter med komplisert sorg enn andre. Men det er ikke det samme som å påvise fysiske endringer slik man ser ved demenssykdom, eller blødninger eller infeksjoner. Selv om komplisert sorg medfører lidelse, så behøver det ikke være en medisinsk avvikstilstand. Det er mange tilstander som skaper lidelse for dem som utsettes for dem uten at det er en oppgave for leger eller psykologer å behandle dem, for eksempel fattigdom eller ensomhet.

De som ønsker å gjøre komplisert sorg til en psykiatrisk diagnose har mange gode intensjoner. For det første finnes det jo nå behandlingsmuligheter, men svært få vil nyte godt av disse om ikke diagnosen anerkjennes som en medisinsk diagnose. I mange land er det kun diagnosene som er tatt inn i manualene som gir rett til behandling. I USA er det forsikringsselskapene som krever dette for å utbetale støtte til behandling. I Norge utløser medisinske diagnoser rett til sykepenger og behandlingsrefusjoner fra stat og kommune for godkjente behandlere og behandlingsinstitusjoner. For Seksjon for sorgstøtte ved Akershus universitetssykehus og andre offentlige tilbud om sorgstøtte vil det gi en helt ny legitimering overfor helseforetaket som finansierer dem om komplisert sorg blir en diagnose i ICD11. Slik helsevesenet fungerer, er det derfor ønskelig for både leger, psykologer og deres pasienter at komplisert sorg blir godkjent som en ny psykisk lidelse.

Kritikerne, og jeg er blant dem, har pekt på at vi er i ferd med å medikalisere stadig større deler av vår livsverden. For eksempel sitter legene i Norge med makten til å utløse en rekke trygdeytelser, og derfor formulerer folk en rekke livsproblemer som medisinske problemer. Konflikter på arbeidsplassen eller tunge omsorgsbyrder i hjemmet blir omformulert til psykiske lidelser. Jeg mener det er feil at folk må gå til legen for å få sykemelding når de sliter med sorgreaksjoner. Man burde kunne gå rett til NAV å få «sorgpenger» (jfr Rekdal og Herrestad, 2014). Et annet eksempel er at slagrammede eldre nesten automatisk får foreskrevet antidepressiv medisin fordi depresjon regnes som en bivirkning av hjerneslag, mens mye tyder på at de sliter med ensomhet og sorg over tapt førlighet. Omsorg er tidkrevende og dyrt sammenlignet med medikamenter. Foreløpig finnes det ingen medikamenter til behandling av komplisert sorg, men altså effektive terapier. Det er likevel ingenting som tilsier at det må være leger eller psykologer som gir disse terapiene.

Gestaltterapeuter kan behandle komplisert sorg

Gestaltterapeuter har mange forutsetninger for å gi god behandling for komplisert sorg. Som nevnt er enkelte intervensjoner i CGT inspirert av gestaltterapi. Mye av terapien kan sees som måter å øke klientens awareness (oppmerksomhet) om hvordan klientens mestring av sorgen også låser klienten fast i sorgen. Særlig den relasjonelle delen, med økende isolasjon, er det nærliggende for gestaltterapeuter å gripe fatt i, siden gestaltterapi er en relasjonsorientert terapiform. Men gestaltterapeuter har ingen effektstudier å støtte seg på, og CGTs form med manualstyring og målinger står i skarp motsetning til gestaltterapiens fenomenologiske tilnærming. Kritikerne jeg nevnte vil sikkert påpeke at terapisamfunnets psykologisering av livsproblemer ikke er stort bedre enn medikaliseringen. De vil vel si at gestaltterapeutene først og fremst profitterer på at en ny del av våre livsproblemer er sykeliggjort, og at de bare utkjemper en profesjonskamp for å få sin del av det nye markedet.

Sorg er en eksiltilværelse

Jeg nevnte hvordan komplisert sorg metaforisk sammenlignes med et betent sår. Det er lett å bruke slike medisinske metaforer om sorg som en sykdom kroppen langsomt heles fra. Men det er alltid en fare for at slike metaforer blir til sannheter, og at all sorg blir til sykdom. Da blir det ensbetydende med å være frisk å ikke kjenne sorg når noen dør. Sorgreaksjoner blir ikke lenger naturlige reaksjoner men sykdomssymptomer. Når komplisert sorg blir en medisinsk diagnose, er jeg redd vi er kommet enda et skritt nærmere en slik forståelse. For hvor lenge skal man kjenne sorg før det er noe sykt ved det? Ett år eller seks måneder, eller kanskje bare to måneder, eller bør sorgen helst være over når kisten er senket i jorden? Jeg har derfor foreslått en ny metafor for sorg (Herrestad, 2011b). Sorg er som å være i eksil i et fremmed land. Alt er på en måte velkjent og likevel fremmed, alle relasjoner er endret, alle merkedager framkaller savnet av slik det var før. Noen tilpasser seg raskt det nye livet, andre henger fast ved det gamle. Det å tviholde på livet slik det var før kan gi lidelser, og de som gjør det kan trenge hjelp til integrering. Men de er ikke syke, og det er mange som kan gi hjelp og støtte.

Referanser

Herrestad, H. (2011a), Sorg er ikke en sykdom, Aftenposten 4.4.2011

Herrestad, H. (2011b), De sørgendes land: Sørgende er ikke syke, de er i eksil, Psykisk helse og rus/Psyche, 1-2011, årg 3.

Rekdal, K. & Herrestad, H. (2014). Sorg og sykmelding, Suicidologi, Årgang 19. nr 1. 

 

Denne artikkelen stod første gang på trykk i Gestalt nr 2 / 2014. Den hadde da tittelen «Om psykiatriske diagnoser». Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med lang erfaring med arbeide med selvmordsforebygging og sorgbearbeiding.

Et spørsmål om tillit

Skrevet av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Jeg vil heller dø enn å gå til en sånn der sykkolog», sa en ung mann. Utsagnet sier mye om en holdning til psykiatere, psykologer og andre terapeuter som antakelig er ganske utbredt.

Det sier noe om en mistillit til at disse kan gjøre noe som er til hjelp. Det sier også noe om en vegring mot i det hele tatt å gjøre seg sårbar gjennom å be om hjelp. Motsatt viser det hvor avgjørende det er at en klient har tillit til den personen han oppsøker for å få hjelp med sine problemer. Terapeuter er avhengig av tillit for å få klienter og for at terapien skal lykkes.

Relasjonen kommer først
Hvis du var nødt til å plassere barnet ditt hos en annen, hvem ville du ha valgt? Jeg antar at du først ville tenkt på en du alt kjenner, en person du stoler på. Hvis ingen av de du alt kjenner og stoler på var tilgjengelige, ville du kanskje spørre dem om det er noen de kan anbefale. Hvis du ikke får tillit til vedkommende, ville du sannsynligvis forsøke å finne en annen å betro barnet til. Når du skal søke hjelp i forhold til noe som er svært sårbart eller forbundet med skyld eller skam, er det mye som er likt situasjonen over. I en slik situasjon vil du antakelig også gjerne forsikre deg om at personen du oppsøker ikke vil bruke kunnskapen til å skade, ydmyke eller fordømme deg. Best var det da om dette var en person du allerede har stor tillit til – som en god venn. Om en slik venn ikke er tilgjengelig, så vil du gjerne forsikre deg om at den du finner er deg tilliten verdig. Før du legger fram det vanskelige må det være etablert en tillitsrelasjon mellom dere. Du må ha fått tillit til at dette er et menneske du kan stole på. Relasjonen kommer før åpenheten.

 

Hvordan oppstår tillit?
Det gjøres stadig undersøkelser av hvilke yrkesgrupper folk har mest tillit til. Leger skårer langt høyere enn politikere og journalister. Kanskje låner alle andre som arbeider med menneskers helse en flik av den tilliten de (folk) har til legene? Terapeuter driver i helbredelsesbransjen. At mange har mer tillit til leger enn til terapeuter kan blant annet handle om at de fleste har fått hjelp av en lege flere ganger i livet, mens langt færre har fått hjelp av en terapeut. Jeg vil tro at utgangspunktet for at en person går til en terapeut med problemene sine svært ofte er at vedkommende kjenner noen som anbefaler det å gå i terapi som et tiltak som har hjulpet dem selv eller noen de kjenner. Jeg tror det er slike tilfeldigheter som ofte avgjør om en person som sliter med psykiske vanskeligheter eller livsproblemer går til en psykoterapeut framfor en healer eller en fysioterapeut eller en annen form for helbreder. Når så personen oppsøker en terapeut, hva skal da til for at det oppstår en tillit til vedkommende? Det er snakk om veldig mange faktorer, og at kun en del av dem er ting terapeuten kan gjøre noe med. Svært mye avgjøres allerede de første sekundene man er sammen. Førsteinntrykket er så avgjørende at flere undersøkelser viser at det farger mye av samhandlingen som følger etterpå, og at det er vanskelig å endre oppfatninger som har festet seg tidlig. Kanskje personen hadde en forventning om at terapeuten skulle være en klok, gammel mann, og så møter hun en ung kvinne – eller omvendt. Kanskje minner terapeuten vagt om en annen person klienten ikke liker. Slike faktorer kan ikke terapeuten gjøre så mye med, og likevel er de så avgjørende for tillitten, og for om det blir en vellykket psykoterapi, at mange mener klienten da heller bør finne seg en annen terapeut. Det terapeuten kan gjøre noe med er hvordan hun tar imot klienten og hva hun gjør for å gjøre klienten trygg. Det finnes utallige råd om alt fra å innrede kontoret smakfullt og hyggelig, ønske klienten velkommen med et smil og et håndtrykk, hvordan stolene bør stå, om man skal servere noe å drikke, hvordan man viser klienten at man er interessert i å høre på hva hun har å si, til hva man bør informere klienten om. Noen holder en hel liten forelesning om sin erfaring og kompetanse, om taushetsplikt og klagemuligheter, mens andre kort henviser til at all slik informasjon er tilgjengelig for klienten som tekst.

Noen småprater med klienten en stund om ufarlige temaer, andre går mer rett på sak. Uansett hva man gjør, bør man ha klart for seg at starten er en utsatt situasjon der det viktigste er at terapeuten bygger en tillitsfull relasjon. Noen klienter kommer fordi andre enn dem selv har tillit til terapeuten. For eksempel hender det at når et par kommer til parterapi, så er den ene parten bare motvillig med for å blidgjøre den andre. En kjent psykoterapeut sammenlignet klientene sine med kunder i en forretning. Noen vil bare kikke i vinduet, sa han. Andre tør komme inn for å kikke på varene, men de har ennå ikke bestemt seg for om de vil ha noe. Når vi har slike klienter, kan vi ikke drive terapi med dem. Vi kan bare vise fram varene våre, sa han. Fortelle dem om hva vi tror de kan få igjen for å gå i terapi. Våre yndlingsklienter er dem som har bestemt seg for å kjøpe. De har fått tillit til at du kan hjelpe dem, og de er innstilt på å prøve det du foreslår å gjøre. Om noen er blitt med for å gå i parterapi uten å ha tillit til terapeuten, må man kanskje behandle vedkommende som en som kun er innstilt på å kikke på varene.

Tilliten kan bryte sammen

Selv om en klient i det første møtet får tillit til at terapeuten ikke vil skade henne og er i stand til å hjelpe henne, er det ikke gitt at tilliten vedvarer. Alle terapeutforeninger har etiske retningslinjer for sine medlemmer som forbyr terapeutene å misbruke klientenes tillit til å skaffe seg fordeler av relasjonen. Det viser at nettopp slike misbruk har skjedd tidligere, og har ført til tillitsbrudd og klager. De etiske prinsippene kan betraktes som fareskilt: «Gjør du dette, kan du miste klientens tillit.» Et slik fareskilt heter «Unngå doble relasjoner». Det er spesielt interessant i denne sammenhengen fordi doble relasjoner ofte handler om at terapeut og klient alt har en relasjon til hverandre før de ble terapeut og klient – de kjenner hverandre. Kanskje er de alt venner, eller de er i familie, eller de er lærer og elev. Dette innebærer at de allerede har en tillitsrelasjon. Det er antakelig nettopp derfor klienten vil gå i terapi hos akkurat denne terapeuten. Det er klart det er fristende for terapeuten å si ja til å ta denne klienten i terapi, for utfordringen med å bygge opp tillit er allerede løst. Kanskje vet terapeuten en del om klientens situasjon, og dermed har terapeuten alt noen hypoteser om hva klienten trenger. Terapien kan på en måte få en pangstart. Noen ganger kan man også tenke at det kan bli en gjensidig forsterket tillit av at de to har doble relasjoner. Hvis de også er lærer og elev, så vet læreren nå mer om hva eleven sliter med, og kan tilpasse sin undervisning. Klienten kan oppleve at terapeuten også er en god lærer og at dette øker klientens tillit til at hun også er en god terapeut. Når det står et stort fareskilt om doble relasjoner, er det fordi den beskrevne idyllen av rask start og gjensidig forsterkning av tilliten ikke nødvendigvis vedvarer. For det første kan terapeuten få problemer med taushetsplikten. Hvis de nå er sammen i en annen sammenheng enn terapirommet, og det blir snakk om klientens liv, så kan terapeuten få vanskeligheter med å ikke røpe eller bruke informasjonen gitt under taushetsplikt i samtalen. Hvis klienten opplever at terapeuten lekker taushetsbelagt informasjon, så ryker fort klientens tillit til terapeuten. For det andre kan terapeuten oppleve en rollekonflikt. Om terapeuten i rollen som lærer må gi sin elev/klient en kritisk evaluering, kanskje en evaluering eleven synes er urettferdig, kan dette forstyrre tilliten hun har til vedkommende i rollen som terapeut. Tilsvarende kan det hende at dersom terapeut og klient er i familie, så kan det oppstå familiekonflikter som forstyrrer klientens tillit til terapeuten.

Når tilliten utfordres av selve terapien

I gestaltterapi er det vanlig å utforske klientens vanskeligheter gjennom å gjøre ulike eksperimenter i terapirommet. Et klassisk eksperiment er for eksempel å be klienten spille den personen klienten forteller om. Slike eksperimenter kan være svært utfordrende for klienten. Terapeutene lærer å gradere hvor utfordrende eksperimenter de utsetter klienten for. Sagt på en annen måte, så vurderer terapeuten hvor langt det er mulig å få klienten til å strekke seg. Dette avhenger blant annet av hvor sterk tillit klienten har til terapeuten. Dersom eksperimentet setter i gang sterke følelsesmessige reaksjoner i klienten, og klienten ikke føler seg godt nok ivaretatt, kan tilliten til at det er trygt å gå i terapi hos denne terapeuten bli svekket. Mange klienter opplever å stå fast i et dilemma. De klarer ikke ta en beslutning, for eksempel om de skal bli i jobben eller ekteskapet, eller om de skal gå. Når dette er et ekte dilemma, finnes det svært sterke grunner som taler for begge alternativene. Med andre ord oppfyller hvert av alternativene viktige behov hos klienten, mens det å velge bort ett av alternativene lar viktige behov være uoppfylt. Gestaltterapeutens rolle er å gjøre dette så tydelig som mulig for klienten, og tanken er at klienten da til slutt vil finne en ny, kreativ løsning på sitt dilemma. Men dette kan være en frustrerende prosess, og spørsmålet er om klientens tillit til terapeuten er så sterk at de ikke gir opp underveis. Selve terapiprosessen kan altså tære på klientens tillit.

Kan det bli for mye tillit?

Dersom klienten har stor tillit til at terapeuten kan hjelpe henne, kan terapeuten utfordre klienten sterkere, og forhåpentligvis vil klienten da ha rask framgang i terapien og få enda mer tillit til terapeuten. Men kan klienten ha for stor tillit til terapeuten? Det kan være at hun kan ha for stor tro på at det er terapeuten som skal løse hennes problemer. God terapi handler ofte om at klienten erkjenner at hun selv har et valg, og et ansvar for å velge å gjøre noe annet enn det handlingsmønsteret som har gitt henne problemer. Ofte er det ikke nok å velge én gang. Man må velge å gjøre noe annet på nytt og på nytt til det blir et nytt handlingsmønster. Dette er krevende prosesser som klienten selv må ta ansvar for. Hvis klientens først og fremst har stor tillit til at terapeuten skal fikse problemene for henne, så er det kanskje riktig å si at klienten har for stor tillit til terapeuten. Men først og fremst har klienten gale forventninger til hva det innebærer å gå i terapi. Dette er igjen noe som kan føre til at klienten blir skuffet og mister tilliten til terapeuten – om ikke terapeuten tidlig har bidratt til en avklaring om hva det er rimelig å ha tillit til at terapeuten kan utrette.

Denne artikkelen ble først publisert i GESTALT 2/2014. 

Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med doktorgrad i filosofi. Arbeidsfeltet hans er selvmordsforebygging og sorgbearbeiding.

 

Fra psykopatologi …til kreativ tilpasning

Skrevet av Redaksjonen

Tekst: Rolf Aspestrand

Psykopatologi betyr læren om psykiske sykdommer. De italienske gestaltterapeutene Spagnuolo Lobb og Francesetti bygger bro mellom den medisinske sykdomsmodellen og gestaltterapiens teoretiske syn – som ser psykisk lidelse ut fra en relasjonsforståelse, og psykopatologi som en del av menneskets iboende evne til kreativ tilpasning.

DSM-5 og ICD-11 er to ulike internasjonale klassifikasjons- og diagnose- systemer for sykdommer og helseproblemer. I Norge settes somatiske og psykiatriske diagnoser etter ICD-11 (utarbeidet av WHO). I USA og enkelte land i Europa, deriblant Italia, brukes primært DSM-5 (utarbeidet av American Psychiatric Association) som diagnosesystem for psykiske lidelser. Gestaltterapeuten jobber fenomenologisk og søker å møte klienten på en ikke-fortolkende, ikke-normativ måte. Standarder som frisk, patologisk eller forstyrret referer til normer satt av noen som ikke nødvendigvis kjenner den unike historien mennesket vi står overfor har erfart. Normer er praktiske som generelle rammer og konseptforståelse. Men for terapeuten kan de også stå i veien for å se den unike kampen og lidelsene som gir mening til det som kan fortone seg som klientens uhensiktsmessige handlemåte, reaksjoner og følelser.

Spagnuolo Lobb er likevel klar på at gestaltterapeuten må ta diagnosesystemet i bruk. Hennes reaksjon på spørsmålet om å skulle bruke DSM-5 som gestaltterapeut var: ‘Hvordan skal du vite hvordan du skal jobbe hvis du ikke vet hva du står overfor?’”

Dette er ikke en underkjennelse av terapeutens mulighet til å utforske den relasjonelle dynamikken eller historien sammen med klienten. Men Spagnuolo Lobb er tydelig på at vi som gestaltterapeuter har mye å hente fra den deskriptive kunnskapen som ligger i diagnosesystemet. Der ligger mye erfaringskunnskap gir terapeuten en generell beskrivelse av tilstanden personen befinner seg i og symptomene vedkommende bærer på. I følge Spagnuolo Lobb gir dette terapeuten en større bevissthet i møtet med klienten og bedre mulighet til å kunne fange opp dynamikken og de feltfenomen som oppstår, slik at intervensjoner kan blir mer presise. I tillegg fremmer det dialogen mellom gestaltterapeuten og andre profe- sjoner som bruker eller forholder seg til DSM-5 eller ICD-11.

Spagnuolo Lobb og Francesetti har i sin bok ‘Gestalt Therapy in Clinical Practice’ samlet en rekke beskrivelser av ulike diagnoser fra DSM-5, og ser på dem fra et gestaltteoretisk og gestaltterapeutisk ståsted. De ser på symptomene og diagnosene for bedre å forstå og utforske de ulike relasjonelle variasjonene og stilartene disse representerer. Mer presist: De utforsker organiseringen av selvet og de feltfenomenene som er typiske for depresjon, personlighetsforstyrrelse, angstlidelser og psykosomatiske lidelser. Som gestaltterapeuter er det ikke individet de er mest interessert i, men den relasjonelle formen og kontakten som skapes mellom oss. Den kreative tilpasningen vi skaper sammen i terapirommet.

Hva er kreativ tilpasning?

Fritz Perls (1951) beskriver all kontakt som organismens kreative tilpasning til omgivelsene. I følge Francesetti og Spagnuolo Lobb gir dette gestaltterapeuten en utvidet forståelse av det deskriptive diagnosesystemet (DSM-5 og ICD-11) som kan hjelpe oss til å anerkjenne klientens kompetanse og kapasitet, med mindre fare for begrensende fortolkning.

Kreativ tilpasning forstås gjennom ‘Loven om pregnans’ først formulert av Kohler, Wertheimer, Koffka i 1912, som sier at vår evne til psykologisk orga- nisering av situasjonen alltid vil være så god som forholdene tillater, fordi menneskets persepsjon vil finne den enkleste måten å gi mening til virkelig- heten på. Den enkleste organiseringen er den som krever minst kognitiv og emosjonell kraft utfra omgivelsene i den gitte situasjonen.

I følge Spagnuolo Lobb er vår oppgave som gestaltterapeuter å gjenkjenne det vakre og unike i individets psykiske lidelse. Vi ser etter det enestående i hvert menneskes kreative evne til å tilpasse seg relasjonelt til omgivelsene – med forståelsen om at intensjonen er å nå den andre. Spagnuolo Lobb definerer således all væren og alle handlinger som en intensjon om å kontakte omgivelsene.

Vi adresserer den samme patologien, de samme lidelsene, de samme diagnosene, og de samme fenomenene, men vi er genuint interesserte i å se intensjonaliteten og det estetiske språket bak den individuelle lidelsen – den kreative tilpasningen.

Estetisk tilnærming

Estetisk i denne sammenhengen viser til læren om sensasjoner og emosjoner. Spagnuolo Lobb og Francesetti foreslår med dette en bevegelse fra en hermeneutisk ( fortolkende) tilnærming til psykiske lidelser, til en estetisk (læren om sansene) tilnærming til psykiske lidelser. Gestaltterapeuten søker i så måte å fylle gapet mellom diagnosen og symptomene beskrevet som patologi i DSM-5 og ICD-11, til å forstå menneskelig lidelse også som en sanselig egenskap for å tilpasse seg omgivelsene med intensjonen om å nå den andre. 

Spagnuolo Lobb og Francesetti ser dette som en ekspansjon innen klassisk psykiatri og psykologi. Ved å utvise en genuin nysgjerrighet for klientens kapasitet til kreativt å tilpasse seg omgivelsene, kan psykoterapeuten i større grad utforske sammenhengen mellom diagnosen og historien symptomene forteller. Patologien kan identifiseres og observeres, men først og fremst for

å finne den relasjonelle lidelsen hos klienten. Hva den representerer, historien og følelsene som ligger bak, og som gjennom terapien kanskje kan finne flere og mer hensiktsmessige former og uttrykk. Det betyr ikke at vi som faggruppe overser biologien eller kjemiske og fysiologiske sårbarheter som kan fremme patologiske symptomer, men at vi som klinikere gjenkjenner menneskets lidelser og sykdom som også å være en del av et sanselig språk.

Vi ser på deler av psykopatologien som en kapasitet til å skape beskyttelse fra, eller regulering i forhold til, omgivelser som har vært – eller som stadig vekk kan være – destruktive.

Spagnuolo Lobb sier: ’Ikke ta symptomet bort fra et menneske, det er beskyttelsen som er skapt med store anstrengelser og presisjon for å overleve.’ Det er fra dette utgangspunktet vi starter det psykoterapeutiske arbeidet med våre klienter.

Hvordan tar vår kreative tilpasning form?

Gestaltterapeuten er opptatt av den unike form eller stilen diagnosen eller symptomene tar. Hvordan kommer den kreative tilpasningen til utrykk? Spørsmålene vi kan stille er for eksempel: Hvordan organiserer feltet seg her og nå mellom meg og klienten i en ‘Borderline stil’? Hvordan blir jeg og klienten påvirket – hvem blir vi (Personlighets- funksjon), hva gjør vi (Egofunksjon) og hva føler vi (ID funksjon)? Gestaltterapeuten er også interessert i å finne hvordan den kreative tilpasnin- gen oppstod: Hvordan oppstod denne måten å være i relasjon på – og hva er koblingen mellom tidligere erfaring og det som utspiller seg her og nå i terapirommet?

Fordi vi er opptatt av det deskriptive og det relasjonelle blir vi oppmerksomme på å beskrive og kjenne på hva vi skaper sammen nå – ikke primært med fokus på hva som skjer intrapsykisk, men på hva som skjer mellom oss – i samspillet – i relasjonen.

Hypotesen er at den psykiske lidelsen, traumet eller forstyrrelsen er relasjonell og erfaringsbasert. Den har oppstått i relasjon og kan kun gjenfinnes og endres i relasjon – i samspillet med den andre. I dette tilfelle terapeuten. 

Francesetti beskriver den gestaltteoretiske forståelsen av psykopatologi som en bevegelse fra DSM-5 til kreativ tilpassing. Fra en rent deskriptiv diagnose til å se det vakre i menneskets søken etter å nå den andre. Fra et kode-system til beskrivelse av sensasjoner og intensjonalitet. Fra en hermeneutisk anskuelse (fortolkning), til en estetisk anskuelse (læren om sensasjoner/emosjoner).

Det Francesetti og Spagnuolo Lobb kaller post-moderne- eller samtidsgestaltterapi representerer således en retning innen psykologien og psykiatrien der vi ser etter det hensiktsmessige i den menneskelige lidelsen. At den på ulike måter representerer en adekvat reaksjon på tidlig eller samtidig sosial og samfunnsmessig endring. Gestaltterapeutens ekspertise ligger i å forvalte en faglig nysgjerrighet og en godt trent interesse for hver individuelle relasjonelle stil og kreative tilpasning – unik for hver relasjon, hvert tidspunkt og sted. Kvaliteten på den relasjonen som utspiller seg i terapirommet er et uttrykk for de erfaringer både klienten og terapeuten bringer med seg. Samtidig blir vi også preget av den samtid vi lever i.

Kreativ tilpasning sett i lys av samtiden

Spagnuolo Lobb har bidratt med en analyse som for meg er en god hjelp til nettopp å se fortiden og samtidens påvirkning på vår relasjonskompetanse. Hvordan tiden vi lever i nå og den tiden vi vokste opp i påvirker samspillet og forventningene som preger våre relasjoner.

I følge Spagnuolo Lobb trenger vi som terapeuter å være klar over hva som skjer i samfunnet og samtiden, nettopp for å kunne gjenkjenne konteksten og feltet vi og våre klienter befinner oss i. Vår relasjonskompetanse er preget av vår samtid, vår egen og våre foreldres erfaringer og relasjonsforståelse.

I hennes analyse beskriver hun ulike tidsepoker som følger:

1950 – 1970 – Narsissistisk samfunn 

1970 – 1990 – Teknologisk og Borderline samfunn

1990 – 2010 – Flytende samfunn

Jeg vil oppfordre leserne selv til å undersøke de to første fasene. Denne artikkelen gir ikke rom for å gå gjennom dem.

1990–2010: De-sensitivering som samtidens kreative tilpasning

‘Det flytende samfunn’ er et begrep først beskrevet av professor i sosiologi Zygmunt Baumann (Liquid Society). Et samfunn der møteplassen mellom mennesker er flyttet fra hjemmet, kontoret eller kafeen, til en ‘global village’ av elektroniske sosiale nettverk og plattformer. Her kan det være vanskelig å vite hvor og hvordan man skal ta ut spenningen og opphisselsen man føler i møtet med disse inntrykkene, uten den fysiske tilstedeværelsen av den andre. De-sensitivering av kroppen er en måte å overleve på for å holde ut alle inntrykkene. I et slikt samfunn hevder Bau- mann at det ikke finnes klart definerte grenser som kan romme følelsene. Ingen omsluttende vegg som holder deg og støtter deg i det du føler og opplever. Ingen som ser deg i øynene og sier «jeg er her og ser og merker din reaksjon». Som en kraft som blir i hodet, uten å finne støtte i kroppen. De-sensitiveringen fra smerten er i følge Spagnuolo Lobb samtidens måte å overleve på, samtidens kreative tilpasning.

Spagnuolo Lobbs hypotese er at barnet fra ’det flytende samfunn’ i stor grad lever med fraværet av varige intime relasjoner. I møtet med jobb, skilsmisse, selvrealisering, sosiale medier og presset om perfeksjon, var begge foreldre mindre tilgjengelige for barnet. Massiv migrasjon fant sted i et raskt tempo, der tradisjoner gikk tapt og rotløsheten fikk gode vilkår. Sosiale medier, ulike elektroniske plattformer åpnet for mengder av inntrykk, emosjoner, relasjoner og informasjon som skulle forvaltes og integreres – ofte alene foran skjermen eller apparatet. Den kreative tilpasningen i denne utviklingen ble å de-sensitivere kroppen nettopp for å kunne romme og tåle følelsene av inntrykk og de raske endringene.

Som en følge av denne de-sensitiveringen hevder Spagnuolo Lobb at en vesentlig oppgave for terapeuter i dag nettopp er å re-sensitivere kroppen. Å gi relasjonell støtte så klienten kan finne veien tilbake til en kropp der sensasjoner og reaksjoner kan merkes og tåles i møte med den andre.

Spagnuolo Lobb hevder at for tyve år tilbake var utfordringen å bli i en relasjon, i dag er det vanskelig å føle seg selv i en relasjon. Hun refererer til dette som flytende frykt (Baumann 2006). Rammene og veggene som kan tillate oss å føle hvem vi er, mangler. Kraften og spenningen som kan oppstå mellom oss og gi oss kontakt, blir i følge Spagnuolo Lobb uidentifisert energi som i stedet blir uro, utydelighet og forvirring. En flytende, urolig sensasjon uten klar retning eller forankring.

I følge Spagnuolo Lobb søker vi i dag i alt for stor grad å lindre symptomer, i stedet for å utvise nysgjerrighet for hva symptomet forteller. Hun tar til orde for en ny utvikling – i en ny samtid som krever et nytt blikk på vår psykologiske forståelse av relasjon og terapeutisk tilnærming.

Kreativ tilpasning og teorien om organisme/omgivelse

Carmen Vazquez Bandin, spansk psykologspesialist og gestaltterapeut, er en del av lærerkreftene ved Instituto di Gestalt HCC Italia. Hun går videre i å utdype samtidens kreative tilpasning ut fra teorien om organisme/omgivelse (Perls et al.) Hun påpeker at det nettopp er denne dynamikken som utspiller seg i det terapeutiske møtet mellom klient og terapeut.

Hvis klienten for eksempel har erfaring med ikke-støttende omsorgspersoner, ambivalente, avvisende eller sviktende omgivelse i tidlig oppvekst, kan vi sammen i terapirommet bygge ny erfaring der den «gamle» kreative tilpasningen – en gang skapt for å tåle, for å overleve – kan endres gjennom ny erfaring i samspillet her og nå.

Sett i lys av Spagnuolo Lobbs beskrivelse av samtiden, synes jeg det er interessant at Vasquez Bandin hevder at det å kunne støtte en bevegelse fra egotisme til relasjon er en vesentlig oppgave for terapeuten i vår tid. Her beskriver hun den egotistiske kontakt- formen som en kreativ tilpasning der ‘jeg gjør det selv – i tankene’. Om man har lært å takle livet med ambivalent og mangelfull støtte fra omgivelsene, vil det kunne føre til at man i mindre grad tillater seg å være oppmerksom på kroppen, sensasjoner og følelser, og det vil kunne oppleves som utrygt å ta inn det som skjer med omgivelsene mens man handler. Man kommer raskt og autonomt fram dit man vil, men man kommer dit alene uten den andre.

Utfordringen for terapeuten er å bringe kroppen og derfor også sansene og følelsene tilbake inn i samværet. Det vil også si med den meningsløsheten, ensomheten, tomheten og/eller smerten som måtte oppstå i møtet mellom oss. Som gestaltterapeut vet vi at det ikke er noen vei utenom det som er – ingen vei utenom smerten og den kreative tilpasningen (symptomene) som dukker opp i relasjonen mellom oss.

Det er her gestaltterapeuten vil kunne spørre: ‘Ut fra den smerte du kjenner; kan du finne noen ord, en form, en beve- gelse som beskriver den?’ (uttrykk for symptomet). Og så: ‘Kan du se meg inn i øynene og si disse ordene/gjøre denne bevegelsen til meg?’ (bringe symptomet/ den kreative tilpasningen inn i relasjonen). Og til sist: ‘Hvordan kjennes det i kroppen når du sier/gjør dette?’ (bringe kroppen, sensasjonene, følelsene inn i bevisstheten eller i «awareness»).

Vasquez Bandin minner oss om hvordan individets tidligere erfaringer med omgivelsene påvirker samspillet her og nå. Dette gir meg en større trygghet og ro til å tåle det som oppstår mellom meg og klienten, og samtidig vite at det er akkurat nå vi har muligheten til å bygge ny erfaring sammen. I følge Vasquez Bandin er det her mitt ansvar som gestaltterapeut ligger; i å ville befinne meg i kontaktområdet (Contact Boundery). Et kontaktområde hun definerer som der noe autentisk og nytt kan oppstå og erfares. Der en tidlig kreativ tilpasning kan erfares i et nytt felt og en ny relasjon, og ny erfaring kan høstes og integreres i kropp og tanker. Denne gangen med pust, kropp og følelsene tilstede i relasjonen.

Vasquez Bandin tydeliggjør samtidig med dette verdien og mulighetene som ligger i for-kontakten: Fra en fase som for meg primært har handlet om hvordan vi møtes, hilser, setter oss ned med oppmerksomhet på ytre- og mellomsone, til en fase hun gir stor plass og beskriver som der persepsjon og sensasjoner i kroppen ubevisst begynner sin kreative tilpasning til den andre, og hvor vi som terapeuter allerede er oppmerksomme på hvordan den kreative tilpassingen tar form.

Gestaltterapiens framtid

Jeg har forsøkt å introdusere et perspektiv og en retning innen gestaltterapi som inspirerer meg. En presiserering av vår relevans og ekspertise innen psykoterapi: Gestaltterapeutens syn på psykisk lidelse som del av relasjonsforståelsen, og vårt syn på psykopatologi som del av menneskets evne til kreative tilpasning. Jeg har kun berørte omrisset av noen læringspunkter, men håper likevel at dette kan friste til å søke mer informasjon og kunnskap om faget vårt.

Fra utdanningen i Italia er det nye mer å videreformidle. Jeg brenner etter å gå dypere i beskrivelsen av den hver enkelt diagnose; å introdusere Francesetti’s teori om kreative tilpasningen knyttet til ‘Half Enteties’ («halvenheter») knyttet til kontaktområdet og feltteorien; samt Vasquez Bandins relasjonsmodell. Forhåpentligvis får vi mulighet til komme tilbake til dette i senere artikler fra kollegaer og/ eller meg selv.

Jeg er enig med Francesetti og Spagnuolo Lobb om at det hviler et særlig ansvar på vår profesjon i å synligjøre vår spesialkompetanse innen den humanistiske retningen av psykoterapien. Mye vakkert og vesentlig kan gå tapt i arbeidet innen psykisk helse om vi ikke evner å møte samtidens økende krav om forskning og kunnskapsbasert praksis. Kun gjennom en slik tilnærming vil vi kunne bli godkjente behandlere av psykiske lidelser. Det er derfor svært inspirerende å registrere at Norsk Gestalttidsskrift nå er blitt godkjent som publiseringskanal 1 (kompetansegivende ved publisering); at NGI (Norsk Gestalt Institutt Høyskole) integrerer CORE og forskning i undervisningstilbudet; og NGF’s opprettelse av et forskningsstipend. Det er en spennende og viktig utvikling for faget gestaltterapi og bygging av profesjonen ‘autorisert klinisk gestaltterapeut’.

Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt nr 2/2014.

Eksistensiell angst og hemmende angst

Skrevet av Redaksjonen

Av: Henning Herrestad

Angst er i tiden. Hva er angst egentlig? De som kjenner angsten på kroppen vet hvordan det kjennes, og det er kanskje nok for å vite hva angst er. Psykiatere og psykologer henviser til sine diagnosemanualer om du spør dem hva angst er. Men gestaltterapeuter viser ikke til disse manualene. Hva er det egentlig vi mener når vi snakker om angst?

En av grunnene til at gestaltterapeuter ikke viser til diagnosemanualenes definisjoner av angst er at vi er opptatt av andre forståelser av angst enn psykiatere og psykologer, for eksempel av angst som et allmennmenneskelig fenomen, slik som når filosofer har skrevet om ”eksistensiell angst”. Da er det en balansegang mellom å fremme angst som noe alle opplever og angst som en tilstand som man kan trenge hjelp til å håndtere. Jeg vil vise hvordan denne balansegangen kan bli vanskelig.

En av grunnene til at alternative behandlere, som gestaltterapi er registrert som i Brønnøysundregistrene, ikke viser til diagnosemanualene er de strenge kravene til markedsføring av alternativ behandling. Forskriften om markedsføring av alternativ behandling har forbud mot å si at en alternativ behandlingsform har virkning mot konkrete sykdommer eller lidelser. Markedsrådet, som er høyeste instans i klager på misvisende markedsføring, nektet i 2005 en tankefeltterapeut å bruke ordene ”angst”, ”depresjon”, ”fobi” og ”trauma” på nettsiden sin. Dette setter gestaltterapeuter og andre alternative behandlere i et dilemma. De må på en eller annen måte kommunisere med sine klienter og med helsevesenet med ord de forstår, og samtidig unngå å snakke som om de behandler de samme lidelsene som psykiatere og psykologer.

Eksistensiell angst

I 2010 deltok jeg på et flott kurs om angst med gestaltterapeutene Ellen Steen-Hansen og Kristin Austheim. De innførte begrepene eksistensiell angst og hemmende angst. Når jeg googlet eksistensiell angst 1.11.2013, var et av de første treffene nettsiden til en gruppe gestaltterapeuter, som beskrev eksistensiell angst og hemmende angst som to tilstander gestaltterapi kan hjelpe mot. De hadde vært ubekvemme med sin egen markedsføring, har jeg fått vite, og har nå fjernet teksten fra nettsiden. Jeg velger likevel å gjengi hva de skrev fordi dette er beskrivelser hvem som helst av oss kunne lagt ut.

De gav gode illustrasjoner på dilemmaer alle gestaltterapeuter står i. På nettsiden jeg fant stod det: Eksistensiell angst er en naturlig del av det å være menneske. Noen opplever angst når de står overfor store endringer i livet som for eksempel å flytte, starte nytt studie eller arbeid, dødsfall i nære relasjoner, fare for eget liv, egen og andres sykdom, skilsmisse, endring i arbeidssituasjonen oa. . I slike situasjoner ”tvinges” vi på et vis til å forlate noe vi er kjent med og til å møte en helt ny og ukjent situasjon. Viktige tanker og spørsmål dukker opp; kommer jeg til å overleve? Jeg er helt alene. Vil jeg mestre dette? Livet mitt blir ikke som jeg hadde tenkt, hvordan blir det da? Det er ikke uvanlig at vi føler engstelse/redsel/angst over en periode før situasjonen igjen har blitt kjent/normalisert.

Det framgår av den videre teksten at gestaltterapeuten behandler/møter eksistensiell angst hos sine klienter. Men er egentlig eksistensiell angst et problem som vi som gestaltterapeuter kan behandle gjennom terapi? Eksistensiell angst er et begrep inspirert av Søren Kierkegaards bok Begrebet Angest (1844/2004). Kierkegaard knytter opplevelsen av angst til erkjennelsen av frihet. Angsten er den følelsen som antyder friheten for oss allerede før den blir erkjent av oss (Grelland, 2003). Friheten oppleves som at vi lokkes av noe skremmende, og fordi vi både er lokket og skremt er vi i en tilstand av avmakt. I følge Grelland er det nærmeste Kierkegaard kommer en definisjon av angst følgende setning: Angesten er Frihedens Svimlen, der Friheden skuer ned i sin egen Mulighed.

Hvis vi skal omsette dette til noe vi kjenner fra gestaltterapi, så er angst spenningen man opplever når man ”vipper på stolen” før full kontakt. Når kontaktsyklusen avbrytes før full kontakt, er det fordi angsten blir for stor. I terapirommet prøver gestaltterapeuten å skape et trygt rom slik at kontaktsyklusen kan fullføres. I etterkontakten kan klienten da oppnå erkjennelsen av valgfrihet også i andre felt enn med gestaltterapeuten.

Eksistensiell angst i Kierkegaards forstand er ikke en psykisk lidelse man finner i diagnosemanualene. Hverken Kierkegaard, Heidegger eller Sartre var ute etter å beskrive hemmende angsttilstander som dem vi finner i disse manualene. Deres anliggende var å si noe om menneskets eksistensbetingelser helt generelt. De var sterkt kritiske til menneskers bortforklaringer av ansvaret for egne handlinger, og av hva som hindrer mennesker i å erkjenne sin egen frihet. På hver sin måte kom de til at svaret var angst. Men dette er da en angst hver og en av oss vil møte igjen og igjen hele livet, og ikke en lidelse vi kan kureres for.

Eksistensiell angst i Kierkegaards forstand er, slik jeg tolker ham, heller ikke et problem som oppstår i visse livssituasjoner. Det er ikke et livsproblem man trenger støtte til å komme igjennom. Eksistensiell angst er noe mer grunnleggende. Det er angsten som gjør at vi føler oss fanget i kontaktformene vi repeterer ubevisst. Eksistensiell angst er derfor en del av alle terapeutiske prosesser. Ved å møte angsten frigjøres klienten til å se sine muligheter. Kierkegaard sier man blir en ”mulighetens disippel”, og at livet da fortoner seg som mer interessant og meningsfullt (Grelland, 2003).

Om vi skal skrive om eksistensiell angst på en måte som er tro mot Kierkegaard i markedsføringen av gestaltterapi, er det kanskje bedre å beskrive hva som skjer i terapi, og å formidle hans tro på at livet blir mer interessant og meningsfullt av å overvinne den eksistensielle angsten når den dukker opp.

Hemmende angst

I det offentlige helsevesenet i Norge er forutsetningen for all behandling at man kan stille en diagnose i henhold til Verdens Helseorganisasjons diagnosemanualer, og så foreskrive den behandlingen som har best evidens for å være effektiv for denne sykdommen eller lidelsen. Det finnes ulike versjoner for allmennleger, barne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri. Både leger, psykiatere (som er leger med spesialisering i psykiatri) og psykologer bruker de samme manualene. I International Classification of Diseases versjon 10 (ICD-10, 2013), som brukes i voksenpsykiatrien, finnes diagnoser for en rekke angstlidelser. Her er to eksempler.

F41.0 Panikklidelse [episodisk paroksysmal angst] Hovedtrekket er tilbakevendende anfall av alvorlig angst (panikk), som ikke er begrenset til spesielle situasjoner eller omstendigheter, og som derfor er uforutsigbar. Som ved andre angstlidelser omfatter de sentrale symptomene plutselig innsettende hjertebank, brystsmerter, kvelningsfornemmelse, svimmelhet og opplevelse av uvirkelighet (depersonalisasjon eller derealisasjon). Det oppstår også ofte en sekundær frykt for å dø, miste kontrollen eller bli gal.

F41.1 Generalisert angstlidelse Angst som er generalisert og vedvarende, men ikke begrenset til noen bestemte situasjoner eller omstendigheter, dvs at den er frittflytende. De sentrale symptomene veksler, men omfatter klager over vedvarende nervøsitet, skjelving, muskelspenninger, svetting, ørhet, hjertebank, svimmelhet og ubehag i epigastriet. Det uttrykkes ofte frykt for at pasienten selv eller en slektning av vedkommende snart vil bli syk eller utsatt for en ulykke.

Gestaltterapeuter har et ambivalent forhold til slike psykiatriske diagnoser. På den ene siden distanserer vi oss fra det medisinske paradigmet der klienten forstås som å ha et problem inne i seg som behandleren skal fikse. Vi mener denne forståelsen inviterer til en jeg-det-relasjon framfor en jeg-du-relasjon mellom terapeut og klient. Vi mener alle slike problemer må forstås relasjonelt. Hvis vi derfor skal diagnostisere, så vil vi bruke Daan van Baalens system for å diagnostisere hvordan feltet mellom terapeut og klient organiserer seg, det vil si hva som ut fra vår egen teori blir tydelig for terapeuten i møtet med klienten.

På den andre siden er vi tvunget til å kommunisere med en allmennhet og med psykologer, leger og psykiatere som ikke kjenner til gestaltterapeutiske begreper. Vi må da bruke begreper som gir mening for dem. I stedet for å si at vi tilbyr behandling for angstlidelse, sier vi for eksempel at personer med hemmende angst har hatt positivt utbytte av å gå i gestaltterapi. Hemmende angst blir en betegnelse på noe som assosieres med de psykiatriske diagnosene uten å bruke dem direkte. Slik kommuniserer vi noe om hva slags forventninger man kan ha til gestaltterapi uten å bryte markedsføringsforskriften.

Gestaltterapi-nettsiden jeg fant beskrev hvordan man kan vite at man har hemmende angst på følgende måte: Hvordan angst utarter seg kan være veldig individuelt, men her er noen vanlig kjennetegn; vedvarende følelse av redsel, vonde tanker som ofte gjentar seg, stivhet i muskulatur, uro som ikke gir seg, hjertebank, pustevansker, panisk katastrofefølelse, svettetokter.

Som kommunikasjon til helsevesenet om en konkret pasient gir dette god mening, for det ligner så mye på diagnosekriteriene at leger og psykologer vil trekke sine egne konklusjoner. Men når dette beskrives som vanlige kjennetegn på hemmende angst, er vi gestaltterapeuter på tynn is. Det kan godt hende isen bærer i forhold til markedsføringsforskriften, det vil si at Markedsføringsrådet ville ha godkjent det. Men forbrukerombudets veileder sier ”Enkelte beskrivelser av tilstander er så konkrete at det i praksis vil være vanskelig å benytte dem ved markedsføring av alternativ behandling uten å overtre forskriftens bestemmelser. Dette gjelder for eksempel medisinske diagnoser og mer folkelige navn på konkrete sykdommer og lidelser, fysiske så vel som psykiske. … Mer generelle beskrivelser av tilstander vil lettere være tillatt.”

Ut fra gestaltterapiens egen motstand mot å bruke psykiatriske diagnoser er man også på tynn is om man angir vanlige kjennetegn på hemmende angst. For det gir inntrykk av at gestaltterapeuter også stiller psykiatriske diagnoser, men bruker våre egne hjemmesnekrede. For dem som faktisk bruker psykiatriske diagnoser i behandling og forskning er dette useriøst. For potensielle klienter blir forskjellen mellom gestaltterapi og det medisinske paradigmet utydelig. Hva som er god markedsføring? Når man henvender seg til allmennheten for å forklare hva slags tilstander som gestaltterapeuter har en kompetanse til å møte, må vi jo angi noen ”vanlige kjennetegn”, men de må altså ikke være for konkrete? Kanskje kan vi si ”hemmende angst” uten at vi kan spesifisere mer konkret hva vi mener. Kanskje kan vi beskrive fenomenologiske kjennetegn som redsel og uro, men ikke kalle dem kjennetegn på hemmende angst.

Konklusjon

Hva mener gestaltterapeuter når vi snakker om angst? Angst er blitt en del av hverdagsspråket vårt og betyr da noe i retning av ”ubegrunnet frykt”. Nesten alle de spesifikke kriteriene i de psykiatriske diagnosene går igjen i beskrivelser av fysiske reaksjoner på å oppfatte at en selv eller noen en er glad i er utsatt for en alvorlig fare. Det er all grunn til å tro at gestaltterapeuter og andre alternative behandlere har den samme generelle forståelsen som andre. Men noen ganger uttrykker de seg mer uklart. Det kan være fordi de er inspirert av filosofiske tanker om at angst ikke handler om psykisk lidelse, men er noe litt mer uhåndgripelig og allmennmenneskelig. Det kan også være fordi de er underlagt så strenge krav til markedsføring at de knapt vet hva de skal si uten å komme i konflikt med loven.

 

Hvorfor er det så vanskelig å forske på om gestaltterapi virker?

Skrevet av Redaksjonen

Av Henning Herrestad

Mandag 13. mai 2013: Jeg hører Viggo Johansen fra ”Mindfulliving.no” fortelle om hvordan Jon Kabat-Zinn omgjorde Zen-meditasjon til ”mindfulness” og forsket på virkningene.

I årevis gjennomførte han forskningsprosjekter, og fant gode effekter i forhold til lidelser som angst og depresjon. Så begynte andre å forske, og det ble til tusener av forskningsartikler. Forskningen har gjort denne i utgangspunktet asiatiske religiøse praksisen til akseptert skolemedisin innen psykisk helse. Mindfulness ble noe alle må lære praktisere og lære videre til sine klienter. Vi vet hvem som får innpass i det gode selskap: De som kan vise til forskning.

Fredag 24. mai: Jeg leser artikkelen til Ida Kvittingen i Morgenbladet som har intervjuet Norges fremste eksperter og forskere på mindfulness. Er det en pop-psykologisk kur mot alt, eller er det en seriøs behandling mot spesifikke lidelser? Kritiker Ole Jacob Madsen må innrømme at han har ikke noe empirisk grunnlag, noe forskning å vise til som grunnlag for sin kritikk. Tre sider senere får to doktorgradsstipendiater en halv side til å forsvare mindfulness mot kritikerne. De viser til studier som indikerer at kritikken om at mindfulness gjør deg selvsentrert og apatisk er feil. Vi vet hvem som vinner debatten: De som har forskning å vise til.

Jeg tenker på hvordan jeg ofte har hørt gestaltterapeuter si at nå må vi snart få i gang forskning som kan gi oss belegg for å si at gestaltterapi virker. Slike ønsker har fått Norsk Gestaltterapeutforening til å opprettet et fond på 30.000 kr for å fremme forskning på gestalt. I vårbrevet 2013 fra styret i NGF inviteres vi til å engasjere oss i NGFs forskningsgruppe. Får vi snart noe forskning vi kan vise til?

La oss tenke oss at vi fikk alle gestaltterapeutene i Norge til å spørre sine klienter hver gang en klient avslutter terapien om klienten mener at terapien har virket. Det har man gjort med andre terapiformer tidligere. Man har funnet at når man spør slik, svarer 2/3 at de er fornøyd uansett hva man har gjort. Svarene handler mer om at man gjerne vil være fornøyd med noe man har betalt for, og at det er vanskeligere å vise misnøye enn takknemlighet. Det er ikke noe pålitelig mål på om noe har en positiv virkning å spørre klienter om de er fornøyde.

Hva kan måles?

De problemene mennesker kommer med til gestaltterapeuter er det vanskelig å måle bedring av. Men ofte gir jo problemene en atferd som kan måles. Man kunne for eksempel måle om unge mennesker som kutter seg gjør det sjeldnere etter å ha gått i gestaltterapi, slik det annonseres at man nå har funnet at de gjør etter å ha gått i dialektisk atferdsterapi (DAT) i Suicidologi nr 1-2013. Men fortsatt ville vi ikke vite om gestaltterapi virker til noe annet enn å redusere selvskading. Vi måtte ha gjort tilsvarende undersøkelser for alle de andre problemene gestaltterapi kan virke på. 

Kunne vi ikke prøve å vise at gestaltterapi virker minst like godt som DAT på å redusere selvskading hos ungdom ved å be alle gestaltterapeuter som har slike ungdommer få ungdommene til å rapportere om selvskadingen avtar eller ikke? Igjen ville kritikerne innvende at det er skjevheter i utvalget som gjør at undersøkelsen ikke viser hvilken av disse terapiformene som virker best. Det er ikke tilfeldig hvem som kommer til gestaltterapi. Klientene (eller foreldrene til ungdommene) må betale mer for behandlingen enn dem som får behandling i helsevesenet eller hos psykologer med re- fusjonsordning hos kommunen. Det er derfor grunn til å tro at disse klientene eller familiene er mer ressurssterke eller mer motivert for å få behandling enn dem som ikke bruker gestaltterapeuter. For å få vekk slike skjevheter i utvalget, måtte det være en sentral som tok i mot alle de unge selvskaderne der de ut fra en form for loddtrekning (nå gjort av datamaskiner) fordelte likt hvem som fikk gestaltterapi og hvem som ble behandlet med DAT. Begge gruppene må være mest mulig like når det gjelder kjønnsfordeling, alder, alvor av problemene og hva annet vi kan komme på som innvendinger om at gruppene ikke er like. For å måle effekter må man altså gjøre en randomisert studie med tilfeldige utvalg og kontrollgrupper.

Hva hver av gruppene får av terapi må være sammenlignbart. Måling av effekt må være etter like mengder terapi. Det må være mulig å sammenligne det som skjer i terapitimene. Hvordan vet vi at ikke gestaltterapeutene jukser og bruker DAT i terapitimene fordi de vet det virker mot selvskading? For å telle med i DAT-undersøkelsen måtte hver av terapeutene filme terapitimene sine, og en uavhengig kontrollør sjekket så at de fulgte manualen for DAT nøye nok til at terapien kvalifiserte som DAT. Er vi villige til å følge DAT-terapeutenes krav om å kontrollere at alle gestaltterapeuter følger samme manual for denne terapien? Hvis ikke vet vi ikke hva vi egentlig har vist at virker.

Sett at en del av de unge selvskaderne slutter helt, en del kutter seg sjeldnere, en del kutter seg like ofte som før og noen blir verre mens de går i terapi. Virkeligheten er sjelden sort-hvitt. Da må vi undersøke et så stort antall klienter at det er mulig å si at statistisk sett så har gestaltterapi en god virkning på selvskading. Jo mindre effekten er, jo flere ganger må en slik effekt påvises for å ha statistisk betydning (signifikans). Vi må regne med at vi må ha minst 100 klienter i hver av gruppene for å kunne påvise en effekt med statistisk betydning. I DAT undersøkelsen undersøkte de DAT sammenlignet med vanlig behandling i Barne- og ungdoms-psykiatriske klinikker (BUP), og for å få med nok klienter måtte de få med mange BUPer i og rundt Oslo og holde på i mange år. Slikt koster penger. DAT-undersøkelsen kostet mange millioner å gjennomføre.

Hva finnes i dag? 

Tirsdag 14. mai: Vibeke Visnes stikker til meg en artikkel av Uwe Stümpfel om forskning på gestaltte- rapi fra International Gestalt Journal nr 1-2004 som nå er oversatt og utgitt i Norsk Gestalttidsskrift nr 1-2013. NGFs fond på 30.000 kroner holder til å oversette minst én slik artikkel. Interessant nok er det tre av de 63 prosjektene som har sammenlignet manualisert gestaltterapi med andre terapiformer, men in gen av disse prosjektene hadde mer enn 63 deltakere. Kun 6 av de 63 prosjektene hadde mer enn 100 deltakere totalt. Jeg begynner å tro at ingen av disse studiene kan sin noe om gestaltterapi har positive effekter. 

Fredag 24. mai: Konklusjonen i Morgenbladets artikkel om Mindfulness: Michael de Vibe, leder av den norske foreningen for oppmerksom nærvær innrømmer at den samlede forskningen på mindfulness langt fra er god nok. ”Det er for få randomiserte studier med tilfeldig utvalg og kontrollgrupper” sier han. ”Er det et stykke igjen før vi kan slå fast at mindfulness virkelig virker?” spør journalisten. ”Ja! Vi er i startfasen av å utforske dette. Men det vi vet per i dag er lovende,” svarer de Vibe etter tusener av forskningsartikler som viser positive effekter av mindfulness.

Hva blir jeg oppmerksom på? Jeg kjenner litt skadefryd. De er ikke så mye bedre stilt enn oss, kan det synes som. Jeg kjenner en del mismot. Hvordan skal vi noen gang få vitenskapelig belegg for positive effekter av gestaltterapi? Jeg kjenner en del nøktern realisme. Gestaltterapeuter gjør mange ting, og noen av de tingene vi gjør har man funnet positive effekter av i andre sammenhenger. Har vi bare 30.000 kroner, kan vi i hvert fall synliggjøre denne forskningen for hverandre og for dem som spør etter effektforskning.

Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt 2/2013.
Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med doktorgrad i filosofi.