Norsk gestaltterapeutforening (NGF) takker for muligheten til å gi våre faglige vurderinger og innspill til departementets forslag om merverdiavgiftsplikt på alternativ behandling, kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling.
Gestaltterapeuter MNGF har vært unntatt merverdiavgift på sine tjenester siden 1.1.2009.
Norsk gestaltterapeutforening (NGF) ønsker en grundig gjennomgang av registerets medlemmer og funksjon velkommen. En klarere differensiering mellom de som representerer et supplerende og forebyggende psykisk og somatisk helsetilbud, og andre aktører innen alternativregisteret er nødvendig for ytterligere å fremme klientsikkerheten. I dag inneholder registeret aktører som sorterer under svært ulike fag- og interesseområder uten klar sammenheng.
Praktiserende gestaltterapeuter (MNGF) er allerede en del av det norske helsetilbudet. Vi arbeider med mennesker som trenger psykoterapeutisk støtte for å kunne stå i eller vende tilbake til sitt arbeid, håndtere familieansvar og livsutfordringer. Vi arbeider også med de som faller utenfor retten til helsehjelp og som ikke fanges opp av spesialisthelsetjenesten, eller der tilbudene og pakkeforløpene fra spesialisthelsetjenesten ikke har gitt ønsket resultat over tid. Vi samarbeider med ulike offentlige instanser som NAV, DPS, fastleger, skole og barnevern.
Aktuelt: NGF stiller seg undrende til at eksemplene i høringsnotatet kun berører behandling av fysiske helsetilstander, og at det i dette høringsnotatet ikke er gjort en konsekvensutredning for de faggrupper som faller inn under kategorien supplerende samtaletilbud og behandling av lettere psykiske lidelser. Høringsnotatet nevner (utover argumentasjonen rettet mot kosmetisk kirurgi) kun en faggruppe fra alternativregisteret, akupunktører, som i dag ville falle inn under den type samarbeid mellom offentlige helsetjenester og alternative utøvere som høringsnotatet anbefaler. Altså et eksempel på en somatisk tilstand der samarbeid kan anbefales og MVA- fritak gis.
Notatet overser dermed å utrede det vesentlige samarbeidet som allerede eksisterer innenfor det psykiske helsetilbudet mellom bl.a. fastleger, NAV, DPS, Modum Bad, HIV-Norge, Læringsarena, Helseutvalget for lesbiske og homofile, skoler og barnevern, for å nevene noen, og de samtaletilbud som gis av andre fagutøvere enn offentlig autorisert helsepersonell, som pr. i dag sorterer under alternativregisteret.
En del av argumentasjonen og forslaget fra departementet som derfor direkte berører oss er som følger:
«…det skal ikke inngå avgiftsplikt når alternativ behandling inngår som en integrert og sammenhengende del av helsehjelp som finansieres helt eller delvis av det offentlige, og at tjenesten ytes av helsepersonell – forutsatt av det ikke kreves særskilt vederlag for det som isolert sett utgjør alternativ behandling». (Høringsnotat: side 18/3.1)
Så for de som ikke i tilstrekkelig grad har profitterer på tilbudene fra det offentlige, eller som stadig trenger hjelp etter endt behandling, eller som ikke faller inn under retten til helsehjelp, men stadig trenger støtte for å opprettholde arbeids- og familieliv eller står i utfordrende livsfaser: disse menneskene får i dag, og vil kunne fortsette å få hjelp og støtte som ikke kun kan gis eller utføres av autorisert helsepersonell alene for å gi resultater.
Erfaring og forskning viser at mennesker med ulike diagnoser, i ulike situasjoner og behandlingsfaser kan støttes og avhjelpes av andre kompetente, forskningsbaserte samtale-, gruppe- og veiledningstilbud. Dette er tilbud som allerede eksisterer og anvendes – i mange tilfeller i samarbeid med det offentlige helsetilbudet. (Helsedirektoratets anbefalinger, 1.12.1)
Samtaleterapeuter, deriblant gestaltterapeuter (MNGF), samarbeider i dag bl.a. med oppfølging, forebygging, under og etter behandling gitt av det offentlige, eller der et pakkeforløp eller offentlig tilbud viser seg ikke i tilstrekkelig grad å hjelpe klienten over tid. Vi samarbeider også med fastleger og NAV med oppfølging og støtte for å håndtere arbeidsliv, livskriser, arbeidsledighet – tilstander som ikke faller inn under pasientrettighetsloven, men likevel krever stor innsats under sykemelding, ved attføring og ved arbeidsledighet finansiert av det offentlige.
Gestaltterapi er en av flere modaliteter innen faget psykoterapi/samtaleterapi. Gestaltterapeuter i Norge har som et minimum en 4-årig NOKUT-godkjent praktisk og teoretisk, forskningsbasert fagutdannelse anerkjent av den europeiske organisasjonen for psykoterapi, EAP og EAGT. Praktiserende gestaltterapeuter har en egen fagorganisasjon (NGF) som stiller strenge krav til faglig oppdatering, veiledning, forpliktende faglig etiske retningslinjer, med en tilhørende klage- og forsikringsordning. Mange av våre terapeuter har i tillegg videreutdanning, veiledningskompetanse, mastergrad, doktorgrad o.l.
Det er utarbeidet en anerkjent skala for måling av effekten av gestaltterapi i det internasjonale forskningsmiljøet for psykoterapi (Fogarty et al 2015, Fogarty et al 2020). Det er også ved NGI utarbeidet et feltteoretisk diagnoseskjema som vurderer kontaktforholdet mellom terapeut og klient over tid (Mjelve og Skottun 2018) som er validert. Arbeidet med valideringen er støttet av Norsk Forskningsråd og Skattefunn. En rekke studier og artikler kan framskaffes ved behov: Strümpfel (2013), Møklebust (2014), Stevens (2008), La Rosa et al (2019), Mjelve og Skottun (2018), Pablo Herrera et al. (2018).
Ferske tall fra NAV (Kvartalstall NAV 1. kvartal 2020) viser at sykefravær grunnet lettere psykiske lidelser, uspesifiserte psykiske symptomer eller uspesifiserte plager, fortsetter å øke. Samtidig opplever vi dessverre stadig ventelister eller manglende tilgjengelighet av relevante psykiske helsetilbud fra det offentlige. Eller at tilbudene alene ikke hjelper alle tilbake til arbeid eller til friskmelding over tid, slik at andre tiltak må iverksettes for å unngå ytterligere isolasjon og forverring av tilstand.
Merverdiavgift på samtaleterapi utført av gestaltterapeuter (MNGF) vil ytterligere svekke det psykiske helsetilbudet til sårbare grupper som i dag ikke faller inn under retten til helsehjelp, eller som etter endt behandling innen spesialisthelsetjenesten likevel strever med å opprettholde arbeids- og familieliv. Hvis merverdiavgift innføres, vil dette i tillegg ekskludere de mest sårbare brukerne av våre samtaletjenester.
NGF ønsker å fortsette å samarbeide og støtte tiltakene og gruppene som i dag ikke fanges opp av autorisert helsepersonell, men som likevel er avhengig av oppfølging, støtte og samtaler i samarbeid med ulike offentlige instanser og helsetilbud.
NGF støtter at det arbeides for å differensiere og kvalitetssikre ulike tjenester som i dag sorterer inn under det så kalte alternativregisteret. Vi ønsker også velkomment at det stilles krav til oss som utøvere som vil bidra til dokumentasjon og forskning for å vise i hvilken grad våre samtaletilbud bidrar positivt til arbeidet for god psykisk helse, folkehelse og samfunnsøkonomi.
NGF har følgende innspill til forslaget om endringer i merverdiavgiftsloven:
MVA-unntak videreføres for kvalitetssikrede retninger innen psykoterapi/samtaleterapi som et supplerende tilbud i samarbeid med det offentlige psykiske helsetilbudet.
NGF mener at forslaget vedr. alternativregisteret og MVA i dag fremstår unyansert om registerets nåværende medlemmer sees under ett. Det vil bl.a. medføre negative konsekvenser for en sårbar og raskt økende gruppe med lettere psykiske helseplager, noe som er i strid med myndighetenes satsning på et mer tilgjengelig psykisk helsetilbud. NGF foreslår at registeret nyanseres og at det bl.a. skilles mellom supplerende psykisk helsehjelp, supplerende somatisk helsehjelp, og andre grupper.
I høringsnotatet vises det til en konsekvensutredning for de som faller inn under fagområdet kosmetisk kirurgi og somatikk. NGF stiller seg undrende til at en lignende konsekvensutredning ikke har blitt gjennomført for psykisk helsehjelp, og da særlig innenfor kategorien lettere psykiske lidelser. NGF oppfordrer departementet til å utrede konsekvensene av å avslutte alternativregisteret mht: økte priser og/eller tap av tilgjengelige og supplerende psykiske helsetilbud om MVA fritak framover kun gis tilbud som er utført av autorisert helsepersonell alene. En konsekvens av å avslutte alternativregisteret vil også kunne være at det åpnes for konkurransevridning, der personell uansett helsefaglig autorisasjon kan utføre psykoterapeutisk praksis med MVA fritak, mens personell med utdanning innen feltet som nå kvalifiserer for registrering, må kreve MVA.
NGF ønsker å videreføre en ny og differensiert registreringsordning for utøvere av supplerende helsehjelp, og forslår å innføre en prøveordning der MVA-unntak opprettholdes for de utøvere som kan vise til en formalisert utdanning, strenge krav til faglig oppdatering, en fagorganisasjon med formell klageordning og forsikringsordning. Vi støtter også forslaget om at det i større grad skal vises til samarbeid med offentlig instanser, offentlig finansierte organisasjoner for sårbare grupper (i.e. samtaletilbud via HIV-Norge, Helseutvalget, Norges Røde Kors, Blå Kors, Frelsesarmeen, Flyktningehjelpen o.l.), eller andre offentlige helsetilbud (inkl. fastlege, DPS, tiltak via NAV) for å kunne opprettholde MVA-unntak.
En grundig gjennomgang av registerets medlemsorganisasjoner må gjennomføres for å se om enkelte medlemmer av registeret fortsatt skal ha unntak for merverdiavgift. I påvente av en slik gjennomgang, bør MVA-unntaket beholdes inntil man finner hvilke krav som skal stilles for å sikre et relevant, mangfoldig og kvalitetssikret psykisk og somatisk helsetilbud til hele befolkningen. Særlig gjelder dette tilbudene til de som faller utenfor retten til helsehjelp, eller som etter endt behandling i spesialisthelsetjenesten likevel strever med å opprettholde arbeids- og familieliv over tid. NGF mener at mangfoldet i befolkningen krever et kvalitetssikret mangfold i behandlingstilbudet.
NGF ser det som avgjørende at det bevilges midler for å sikre dokumentasjon som muliggjør forskning som vil vise mulig gevinst av denne type tilbud og samhandling mellom et supplerende psykisk helsetilbud og det offentlige psykiske helsetilbudet.
Intensjonen med unntak for MVA for alternative helsetjenester var bl.a. å støtte forebyggende tiltak: forebygging, rehabilitering og livsmestring. MVA-unntak for våre tjenester bidrar til økt valgfrihet uavhengig av sosioøkonomisk status. Et pålegg om MVA for våre tjenester innen samtaleterapi/psykoterapi, vil begrense tilgjengeligheten for de grupper som trenger dette. MVA-plikt på samtaleterapitilbud vil redusere lett tilgjengelig og supplerende tilbud til mennesker med lettere psykiske utfordringer/livskriser, som ikke tildeles pasientrettigheter innen det offentlige, men likevel er hyppig sykemeldte eller trenger fortsatt støtte etter behandling i spesialisthelsetjenesten.
Tjenester innen alternativregisteret skjer i dag utenfor det etablerte helsevesenet, og er derfor utilstrekkelig dokumentert. Dette kan være med på å forhindre kvalitetssikringen av tilbudene. Her er NGF innforstått med behovet for differensiering og skjerpende krav. Samtidig vil vi uten et register, slik departementet foreslår, kunne se fremveksten av utøvere som uhindret praktiserer uten rammer som ivaretar klientsikkerheten, herunder en klageordning med tilhørende forsikringsordning for utøvere.Behovet for en bredere tilnærming til psykisk helse ble nylig beskrevet av psykiater Dag Coucheron som etterlyser samhandling mellom humanistisk og naturvitenskapelig metode. Psykiater Finn Skårderud beskrev også nylig hvordan begrepet mentalisering rommer en rekke fagtradisjoner som hjelper oss å integrere erfaringer fra psykoanalyse, psykoterapi og hjernevitenskapen for et bedre, mangfoldig og mer tilgjengelig psykisk helsetilbud.NGF håper at vi sammen kan arbeide for et tilgjengelig psykisk helsetilbud som treffer mangfoldet i befolkningens behov, og derfor etterstreber et kvalitetssikret mangfold i behandlingstilbudet.
Mvh
Hélène Fellman,
Leder, Norsk Gestaltterapeut Forening
Det var tydeliggjørende og interessant å lese GPOs beskrivelse av fag og organisering i innlegget «Gestaltterapeut vs gestaltcoach». GPO er nettopp et godt eksempel der differensiering mellom ulik bruk av gestaltterapi-teori er tydelig gjennomført ved opprettelsen av en ny organisasjon, med en definert intensjon og rolle som skiller seg fra samtaleterapi/psykoterapi. Det var deler av mitt poeng i artikkelen GPO referer til fra sist utgave av Gestalt Magasinet.
Utfordringene innad i NGF
Mitt hovedanliggende i artikkelen peker mot utfordringene innad i NGF. Altså for oss 300 medlemmer som defineres under kategorien praktiserende gestaltterapeuter, MNGF – men som innad stadig etterspør ulike krav og definisjoner på hva vi arbeider med og hvordan vi arbeider og organiserer våre faglige rammer som samtaleterapeuter/psykoterapeuter.
NGF bruker en god del tid og krefter på å sørge for at minstekravene vi har i dag opprettholdes av våre medlemmer når det gjelder profesjonell faglig oppdatering (PFO), krav til å følge vedtatte faglige etiske retningslinjer og at medlemmene opprettholder skillet mellom samtaleterapi og andre fagutøvelser som praktiseres av NGFs medlemmer.
Våre faglige rammer og profesjonskrav er avgjørende for at vi kan fortsette å få lov til å praktisere samtaleterapi i Norge. Nødvendigheten av en tydelig definert og differensiert fagbeskrivelse og rolle i helsetilbudet for gestaltterapeuter, MNGF, er igjen aktualisert ved høringsnotatet som kom fra Finansdepartementet i sommer. Et høringsnotat som nå ønsker å avskaffe alternativregisteret i sin helhet innen 2021.
Høringsnotatets krav til oss
Høringsnotatet etterlyser nettopp de ulike utøveres konkrete fagbeskrivelse, den formelle utdanningen, organiseringen av fagutøverne, forskning og samarbeid med offentlig helsetilbud — som igjen skal legges til grunn for om vi som faggruppe 1: skal få lov til å praktisere samtaleterapi i Norge, og 2: om vi kan fortsette å få MVA fritak.
Vi er som faggruppe ikke sterkere enn vårt svakeste ledd. Jeg er derfor denne sommeren stolt og glad for at NGF er en godt organisert fagorganisasjon med solide faglige retningslinjer, og en NOKUT godkjent høyskoleutdanning. Dette vil uansett utfall av høringen i Stortinget i høst, hjelpe oss på veien videre.
Gestaltterapeuter, MNGF´s faglige forpliktelser er allerede formulert og vedtatt ved ´Strasbourg Declaration on Psychotherapy´ som ble opprettet i 1990 og som NGF har knyttet seg til, sammen med våre faglige retningslinjer. La oss holde på dem og arbeide for ytterligere å styrke vår kunnskap og faglighet som utøvere, slik at det blir vanskeligere å argumentere for mangler i vår profesjon og profesjonsutøvelse.
Hvor er vi på vei?
NGFs tilsvar til høringsnotatet kan nå leses i denne spalten, og jeg oppfordrer alle NGF medlemmer å lese det. Høringssvaret ble sendt inn 3. august som var leveringsfristen, og høringen skal opp i Stortinget nå til høsten. Høringssvaret er nok et innspill til den interne samtalen i NGF om hvem vi er og hvor vi gestaltterapeuter, MNGF, er på vei som faggruppe. Informasjonsutveksling blant NGF medlemmer er avgjørende for oss som faggruppe – slik at vi raskere kan lærer av hverandre og våre omgivelser, og sammen finner mulighetsrommene for ulike definerte roller og yrkesvalg for de som studerer faget gestaltterapi og gestaltterapiteori – og som ønsker å bruke det på ulike måter innen arbeidslivet.
GPO har allerede tatt noen viktige skritt i den retning.
For oss praktiserende gestaltterapeuter, MNGF som arbeider med intensjonen om å gi samtaleterapi/psykoterapi, gleder jeg med til å høre mer fra medlemmer og styret i NGF: Hvordan vil vi tilpasse oss det som kan bli nye krav, kanskje uten MVA-fritak, kanskje utenfor et alternativregister, eller under en annen form for registrering? Og hvordan vil dette endre hvordan vi organiserer oss og arbeider framover som fagpersoner – innad i NGF og i samfunnet for øvrig?
Av: Styret i GPO v/ Tore Gustavsen og Kristin Borge-Hansen
I spalten differensiering i Magasinet Gestalt #2 2019 inviterer Rolf Aspestrand til en faglig dialog der vi kan lære mer fra hverandre – om hvem vi er og hva det framover skal bety å titulere seg som gestaltterapeut MNGF i Norge. Aspestrand viser til at GPO (Gestaltpraktiserende i Organisasjoner) støtter opp om behovet for differensiering, samtidig som skillet mellom de ulike tjenestene ikke alltid er tydelig nok. GPO tar imot oppfordringen fra Rolf og ønsker å belyse hvordan GPO som medlemsorganisasjon bidrar til differensiering og gestaltfaglig utvikling for sine medlemmer.
Organisering
GPO er en medlemsorganisasjon som er opptatt av å lage et faglig miljø for Gestalt Praktiserende i Organisasjoner. Vi som er medlem i GPO jobber i og med komplekse organisasjoner og med gestalt som metode. Vi har behov for å ha et sted hvor vi kan møtes, diskutere, utveksle erfaringer og ideer. Kriteriet for å bli medlem er at du er utdannet coach eller terapeut fra Norsk Gestalt Institutt- Høyskole eller tilsvarende utdanning godkjent av EAGT.
Visjon og faglig identitet GPO sin visjon «Vår metode – din styrke» viser medlemmene at vi støtter opp under gestalt som metode i alt vi gjør, og er derved retningsgivende for våre ulike aktiviteter som workshops og gestaltsalonger. For eksempel har vi en årlig gestaltsalong for våre akkrediterte medlemmer hvor vi nettopp drøfter hva coaching er, til forskjell fra terapi. Dette for å trygge medlemmene i arbeidet som gestaltcoach og for å bygge og utvikle vår faglige identitet.
Coaching er forskjellig fra terapi GPO er opptatt av å tydeliggjøre forskjellen mellom terapi og coaching. Nettopp fordi det er en forskjell. Selv om mange strever med å se den, er det en viktig forskjell. Gestaltcoaching kan også ha en 3. parts bestilling. Dette kan innebære at arbeidsgiver forventer at en medarbeider eller leder skal gå i coaching for eksempel som en del av et program. I slike situasjoner kreves det ekstra varhet rundt utøvelse av roller og etikk.
I GPO sin bransjestandard har vi definert coaching som følger:
Gestaltorientert coaching er relasjonell, opplevelsesbasert og prosessorientert; metoden er eksperimenterende og kreativ og baserer seg på konfluent pedagogikk.
I gestaltteori er kontakt svært sentral, spesielt for læringsåpenhet og -villighet. Denne kontakten bidrar til engasjement og energi og er sentral når læring skal skje. En vellykket coachingrelasjon forutsetter høy grad av tillit og trygghet. Det er derfor viktig at det tidlig i relasjonen er fokus på lav hierarkisk forskjell mellom coach og coachee.
Gestaltcoacher jobber med tematikk som relasjonskompetanse, konflikter og utvikling i en organisasjonskontekst. Gestaltcoaching skiller seg fra andre coachretninger som f.eks. livscoaching. I likhet med de forskjellige retninger innen coaching i det norske og internasjonale markedet, har gestaltcoaching et positivt syn på menneskers mulighet til samhandling og utvikling.
En coachingrelasjon forutsetter også en kontrakt som beskriver mandat og bestilling for oppdraget som skal utføres. Kontrakten skal beskrive pris, tidsomfang med oppstart og slutt, avbestilling m.m.
Det vil likevel være grenseoppganger til andre profesjoner. Gestaltcoaching er ikke terapi og coachen skal ha en bevissthet om når en coachee trenger støtte som overgår det coachen er kvalifisert til å gi. Temaer som trauma, psykisk helse og vanskelige nære relasjoner i fortid er eksempler på temaer som ligger utenfor det en gestaltcoach skal arbeide med.
Vårt teoretiske grunnlag GPO har en faglig plattform og et teoretisk grunnlag som er tydelig definert. Det teoretiske grunnlaget for gestaltcoaching er de filosofiske retningene fenomenologi, holisme og eksistensialisme. Den faglige plattformen kjennetegnes av et positivt menneskesyn og er bygget på prinsipper om at coaching er relasjonell, opplevelsesbasert og prosessorientert. Coaching er opptatt av hvordan vi påvirker hverandre gjennom varhet i situasjonene vi befinner oss i. Det positive menneskesynet viser hvordan endring hos den enkelte er mulig. Coachingsamtalene har fokus på relasjonen mellom coach og coachee. Sammen skal de utforske forståelse av opplevelser i nåtid, egne mønstre og verden. Det finnes en hensiktsmessig motivasjon bak enhver atferd. Det tas utgangspunkt i at alle gjør så godt de kan ut ifra betingelser og rammer og coacheens/kundens erfaring og forståelse tas på alvor. Motstand kan gi coachen nyttig informasjon og det vektlegges skille mellom både observasjon av fenomener og tolkninger. Motstand betraktes som nyttig informasjon under prosessarbeidet.
Etiske retningslinjer Et annet viktig aspekt for utøvelse av gestaltcoaching er inhabilitet og blanding av roller. Når oppdrag eller prosjekter defineres, er det viktig at coachen vurdere om det er grunner til ikke å ta oppdraget. Dette gjelder for eksempel når oppdraget er uklart, det foreligger en skjult agenda, coachen har nærhet til oppdragsgiver eller at det er rollesammenblanding. Interne coacher skal være særlig bevisst sin rolle i organisasjonen. Eventuelle etiske utfordringer knyttet til konkurrerende interesser avklares med både oppdragsgiver og coachee. Faglig usikkerhet og etiske spørsmål i den innledende fasen og underveis i oppdraget er også tema for veiledning. Eksempel på etisk spørsmål kan være rolle og 3. part, som nevnt ovenfor.
Medlemskap og tittelen MGPO GPO tilbyr forskjellige typer medlemskap, som for eksempel ordinært, akkreditert, student eller pensjonistmedlemskap. Alt etter hva som passer medlemmets livsfase og situasjon.
Akkreditert medlemskap gir rett til å bruke tittelen MGPO og medlemskapet betinger at du går i regelmessig veiledning hos godkjent veileder etter retningslinjer vedtatt av GPO. Veileder skal ha gjennomført veilederutdanning fra NGI eller annen gestaltveilederutdanning godkjent av GPO.
Veiledning har til hensikt å bistå coachen i å utøve sin virksomhet i tråd med gestaltmetodens filosofiske og faglige grunnlag. Veiledning er en faglig arena for å diskutere eventuelle etiske spørsmål som oppstår i den profesjonelle relasjonen.
Det er flere med utdanning fra NGI som arbeider direkte i og med en organisasjon. Det være seg team- og organisasjonsutvikling, konfliktarbeid og relasjonsledelse. Enten i en rolle som organisasjonskonsulent, HR konsulent osv. Eller som del av oppgavene som coach eller terapeut. GPO søker å gi faglig oppdatering til sine medlemmer også innen disse områdene.
Differensiering i Gestalt-mangfoldet Aspestrand skriver i sin artikkel at mangfoldet under benevnelsen «Gestalt» er med på å gjøre profesjonen gestaltterapeut MNGF utydelig. Ved å belyse hva og hvordan en gestaltcoach arbeider og ikke minst GPO sine forventninger til og rolle ovenfor sine medlemmer, håper vi at styret i GPOhar bidratt med både differensiering og læring. Er du fortsatt vitebegjærlig, kan du lese mer på www.gpo.no.
I GESTALT nr 2/2019 skrev Rolf Aspestrand artikkelen «Gestaltterapeuter MNGF —hvem er vi?». Han fortalte i denne artikkelen at han 10 år tidligere, på Norsk gestaltterapeutforenings 20-års jubileum i 2009, tok opp hvordan vi som faggruppe kan arbeide for offentlig autorisasjon og refusjon for gestaltterapi i Norge.
Gestaltterapeuten, som NGFs medlemsblad het på den tiden, brakte en redigert versjon av Rolf Aspestrands foredrag i 2009. Du kan lese foredraget i pdf-versjonen av Gestaltterapeuten 1 / 2010, eller her:
I samme nummer av Gestaltterapeuten ble Aspestrands innlegg kommentert av Elisabeth Eie:
Jeg ønsker en faglig dialog der vi kan lære mer fra hverandre — om hvem vi er og hva det framover skal bety å titulere seg som gestaltterapeut MNGF i Norge. Her er første bidrag til samtalen, og jeg håper flere følger etter!
ROLF ASPESTRAND har i 14 år arbeidet fulltid som klinisk gestaltterapeut MNGF og er NGF- godkjent veileder. Han har sittet 3 år i NGFs valgkomite og 3 år i NGFs styre. Rolf er en del av kontorfellesskapet Sentrum psykoterapi & veiledning i Oslo.
På Norsk gestaltterapeutforenings 20-års jubileum i 2009 ble jeg bedt om å belyse spørsmålene rundt hvordan vi som faggruppe kan arbeide for offentlig autorisasjon og refusjon for gestaltterapi i Norge. Jeg ser at vi som medlemsorganisasjon 10 år etter ikke har gitt oss selv et klart mandat i forhold til disse spørsmålene.Etter tre dialogmøter i 2018 og 2019 om Norsk gestaltterapeutforenings samfunnsoppdrag, utkrystalliserte det seg konsensus om en styrket innsats på tre områder for at vår profesjon ytterligere kan formaliseres og defineres:
1. Enhetlig dokumentasjon 2. Gjenkjennelig profesjonsutøvelse 3. Et styrket utdanningsforløp.
Jeg ønsker som mitt innspill i denne dialogen å si noe om hvert av disse punktene og hvordan jeg mener de berører oss i dag:
1. ENHETLIG DOKUMENTASJON Praktiserende gestaltterapeuter MNGF er i dag allerede en viktig del av det norske helsetilbudet. Vi arbeider med mennesker som trenger psykoterapeutisk støtte for å kunne stå i eller vende tilbake til sitt arbeid, håndtere familieansvar og livsutfordringer. Vi arbeider særlig med dem som faller utenfor retten til helsehjelp og som ikke fanges opp av spesialisthelsetjenesten, eller som trenger et supplerende privat tilbud. Vi samarbeider med ulike offentlige instanser som NAV, DPS, fastleger, skole og barnevern.
En sårbarhet vi deler som praktiserende gestaltterapeuter MNGF i dag, er at vi sorterer under en tjeneste hvis arbeid og resultater hverken blir registrert, dokumentert eller evaluert innen formelle rammer – det være seg offentlig eller privat.
Når vi som faggruppe heller ikke selv systematisk og enhetlig registrerer vårt arbeid, bygges det ingen dokumentasjon som viser om det vi gjør har en positiv effekt på dem vi mener å hjelpe. Det dokumenteres heller ikke om den samhandlingen vi allerede praktiserer med andre helsetjenester har en positiv effekt for deler av det psykiske helsetilbudet.
Uten dokumentasjon utelukker vi også muligheten til å etterprøve og kvalitetssikre at tjenestene vi som faggruppe gir holder mål. Manglende enhetlig registrering av vårt arbeid bidrar til at vi forblir sårbare, samtidig som vi risikerer å bli usynlige og irrelevante i helsetilbudet.
Jeg skiller her mellom den gryende og viktige forskningen som er påbegynt ved NGI (Norsk Gestaltinstitutt Høyskole) og andre deler av vårt internasjonale fagmiljø, og det som ville være en enhetlig innsamling av aktivitetstall (se faktaboks), klient- og sam- handlingsdokumentasjon fra praktiserende gestaltterapeuter MNGF. Denne sistnevnte dokumentasjonen ville sette oss og andre faggrupper i stand til å drive fram statistikk, tall og forskning på vårt faglige bidrag ut fra et psykisk helse-, folkehelse- og sam- funnsøkonomisk perspektiv.
Et krav om felles journalprogram, som for eksempel Psykbase, ville være en start på innhenting av denne type enhetlig informasjon og data.
2. GJENKJENNELIGHET I PROFESJONSUTØVELSEN Medlemmer av Norsk gestaltterapeutforening (NGF) praktiserer i dag ulikt. Relativt få, sett ut fra medlemstall, jobber som fulltids gestaltterapeuter med intensjonen om å gi psykoterapeutisk støtte. Flere jobber som lærere, ledere eller fagutøvere innen helse, administrasjon, undervisning, organisasjonsarbeid på dagtid, og har klienter på deltid eller noen kvelder i uka. Noen utøver elementer fra gestaltterapi-teorien i andre yrker, og andre sier de jobber på ulike måter med ‘Gestalt’.
Erkjennelsen av hvem vi er og behovet for å differensiere er vesentlig for å fremme vekst framfor stagnerende konfluens. En start for oss som faggruppe kunne være et tydeligere skille mellom det å arbeide med ulike deler av gestaltterapi-teorien som metode, pedagogisk verktøy, i endringsarbeid og ledelse innen ulike profesjoner – og det å arbeide som klinisk gestaltterapeut MNGF der bestillingen og intensjonen er å gi psykoterapeutisk støtte. Et utydelig skille mellom disse svært ulike oppgavene mener jeg gjør oss sårbare overfor lovpålagte krav om å unngå misvisende informasjon og forventninger overfor våre brukere, og representerer utfordringer i forhold til allerede vedtatte faglig etiske retningslinjer.
Gestaltpraktiserende i organisasjoner (GPO) støtter opp om noe av behovet for differensiering, samtidig som skillet mellom de ulike tjenestene ikke alltid er tydelig nok. Gestaltterapeuter MNGF er tjent med å fremstå og arbeide som utøvere av en og samme profesjon, ikke ulike profesjoner med sammenfallende interesser. Mangfoldet kan jeg sette pris på, men som gjenkjennelig profesjon innen tilbud om psykoterapeutisk støtte, blir mangfoldet under benevnelsen ‘Gestalt’ med på å gjøre profesjonen gestaltterapeut MNGF utydelig. Jeg går ut fra at GPO-medlemmene har et lignende behov for å fremstå faglig tydelig overfor sine brukere.
Et forslag kan for eksempel være å samle oss rundt tittelen ‘klinisk gestaltterapeut, MNGF’ for de som arbeider med intensjonen om å gi psykoterapeutisk støtte, og at all annen bruk av gestaltterapi-teori sorterer under annen titulering for å unngå misvisende informasjon og mulig brudd på etiske retningslinjer.
3. ET STYRKET UTDANNINGSFORLØP Om NGF ønsker å arbeide for å oppnå en mer formalisert rolle som kliniske gestaltterapeuter MNGF, trenger vi en tettere dialog med NGI (Norsk Gestaltinstitutt Høyskole) og andre utdanningsorganisasjoner om hvilke formelle krav vi som fagorganisasjon ønsker å stille våre medlemmer for å kunne kalle seg klinisk gestaltterapeut MNGF.
Arbeidet NGI har gjort så langt innen vårt fagfelt i Norge er uten sidestykke og er en uvurderlig og solid ramme, også forytterligere formalisering. Samtidig er det NGF som fagorganisasjon selv som må vurdere om grunnutdanningen fra NGI eller andre EAGT-godkjente institutter i dag gjør oss faglig rustet til å kalle oss klinisk gestaltterapeut MNGF.
Kanskje vi i NGF i for stor grad selger inn grunnstudiet og profesjonstittelen gestaltterapeut MNGF som tittel og gestaltterapi som et fag vi kan regne med å mestre etter 120 studiepoeng? Sannheten for de aller fleste av oss er at dette alene ikke nødvendigvis gir nok kunnskap og erfaring til å drive en bærekraftig praksis på en trygg og faglig forsvarlig måte.
Om vi sammenligner oss med andre faggrupper, som for eksempel psykiatrisk sykepleie, er kravet for grunnutdanningen 240 studiepoeng som i tillegg inkluderer en helsefaglig Bachelor. Profesjonsstudiet i psykologi krever 360 studiepoeng og inkluderer også en Bachelor i psykologi i bunn.
Allerede i dag kan NGF velge å stille høyere krav til vår egen profesjonstittel. For eksempel ved at NGF først godkjenner tittelen klinisk gestaltterapeut MNGF etter endt etterutdanning eller veiledningsutdanning godkjent av NGF eller EAGT.
Som for andre gryende profesjoner kan ikke vi som fagorganisasjon legge ansvaret for vår ambisjon om et profesjonsstudium hos utdanningsinstitusjonene selv. Det vil være opptil NGFs medlemmer om vi ønsker å øke kvalitetskravene for tittelen klinisk gestaltterapeut MNGF. Det vil også være opp til NGF å jobbe fram dialog, samarbeidsavtaler og retningslinjer i samarbeid med relevante høyskoler som ville være interessert. Integrativterapeutenes forening (NFIT) har forøvrig klart noe lignende med Universitetet i Sørøst-Norge og tilbyr etter grunnutdanningen en videreutdanning på 60 studiepoeng for å bli godkjent som klinisk integrativ terapeut.
ALTERNATIVREGISTERET I vårt fagmiljø snakkes det jevnlig om behovet for å få flere klienter, markedsføre oss, komme i media, bli synlige. Jeg tror det som bidrar til flere klienter og positiv, relevant synlighet er at vi som profesjon hviler på tilstrekkelig fagkunnskap. For gestaltterapeuter MNGF er dette en viktig erkjennelse når vi vet at vår felles grunnkunnskap i dag hviler på 120 studiepoeng. Som faggruppe er vi ikke sterkere enn vårt svakeste ledd, og er heller ikke sterkere enn de krav vi selv stiller til egen profesjonsutøvelse.
Dette henger tett sammen med de siste politiske utspill vedrørende avskaffelse av alternativregisteret. Det er kun et spørsmål om tid før krav til utdanning, forskning og dokumentasjon blir strengere for å praktisere under loven om alternativ behandling, om loven overhodet opprettholdes. I en rekke europeiske land, inkludert Sverige, har lovverket endret seg slik at psykoterapi kun kan praktiseres av autorisert helsepersonell. Dette kan komme til å skje også her i Norge i en presset politisk dragkamp om regjeringsmakt slik vi var vitne til vinteren 2018.
Et aktuelt spørsmål for oss er om vi som fagorganisasjon ønsker å jobbe for å supplere vår grunnutdanning med de helse- og sykdomsfag som kreves for åpraktisere utenfor alternativregisteret, eller arbeide for nåværende eller andre rammer som vi mener sikrer oss bedre ut fra vår modalitet og profesjonen vi ønsker å bygge. Uansett hva vi velger, trengervi å ha et bevisst forhold til hvordan vi velger å definere oss videre – faglig og som profesjon.
Jeg håper vi sammen fortsetter å arbeide for en stadig tydeligere definisjon og retning for gestaltterapeuter MNGF i Norge. Og til slutt en dyptfølt takk til nåværende NGF-styre og utvalg for den avgjørende jobben dere gjør for å opprettholde de gode strukturer og rammer vi allerede har. Rammer vi er helt avhengige av å opprettholde på veien videre. Jeg ser fram til det jeg håper blir en dialog framover, og oppfordrer alle medlemmer av NGF til å bli med, så vi kan lære mer om hverandre og se hvordan vi sammen kan utvikle oss som faggruppe og profesjon.
Om artikkelen: Artikkelen ble først trykket i GESTALT nr 2/2019.
Over 800 deltakere fra flere deler av verden. Noen av de dyktigste fagfolkene på feltet. Jeg er klar for å høre deres synspunkter om arbeid med gestaltterapi under pandemien — «Dialogues on Psychotherapy at the Time of Coronavirus». Men det er mye å ta inn gjennom skjermen.
Gestaltterapeut Marte Malme
Selv har jeg endret meg fra å være tilbakeholden til å bli komfortabel med å ta i mot klienter online, og jeg har blitt “dus” med videoveiledning. Dørene på klinikkene er åpnet og jeg kan igjen treffe klienter som ønsker det i terapirommet. På to meters avstand. Det er godt å se dem ansikt til ansikt, men mye er annerledes. I dag har jeg en forventning om å være en del av et større faglig fellesskap.
– Befriende å ikke bli sett, tenker jeg. Jeg kan være så godt som anonym. Må ikke holde tilbake, ta meg sammen, småprate med folk jeg ikke kjenner så godt. Være høflig… Jeg sitter i stua usminket og med hjemmeklær. Jeg kan både gjespe høyt og si hva jeg vil uten å tenke på at det forstyrrer de andre deltakerne. Barna har hjemmeskole og mannen hjemmekontor.
Jeg hører Margherita Spagnuolo Lobb dele velformulerte beskrivelser av situasjonen: grunnen som har blitt utrygg, vårt genuine behov for å være sammen med og den sosiale avstanden som er innført.
Jeg tenker på et annet webinar der jeg ble minnet på hvor misledende begrepet “sosial avstand” er for oss, når det egentlig er “fysisk avstand” som skal til for å begrense smitten av koronaviruset. Mange har unødvendig blitt ekstra ensomme i denne perioden.
Oppmerksomheten min trekkes mot oversetteren. Kan funksjonen skrus av? Finnes det et annet rom for oss som ikke trenger oversettelse til italiensk? Jeg sender en beskjed om dette via chatten, og får svar fra teknisk assistanse om at oversettelsen vil pågå gjennom hele webinaret. Det sto visst i informasjonen. Jeg burde vel ha forberedt meg bedre.
Jeg noterer i en blanding av engelsk og norsk. Men straks foredragsholderne tar pause, stepper oversetteren inn. Jeg blir opptatt av å huske, men også hvor annerledes tonefallet er, og jeg blir minnet på at jeg ikke kan så mange italienske ord som jeg tror. Jeg tenker på vårens Italiatur som er utsatt på grunn av pandemien. Min venninne som bor der, landsbyen, gelato, aperitivo, lese bok, dyppe føttene i innsjøen….
Jeg hører Lobb si at situasjonen innebærer tap av en narsissistisk isolert kraft, at vi må innrømme at vi ikke kan redde oss selv alene. Jeg ser meg selv utenfra et øyeblikk, og blir klar over hvilken privilegert situasjon jeg er i sammenliknet med de mange.
Min familie er trygg, jeg er trygg, få er smittet der jeg bor og jeg kan bevege meg nokså fritt. Jeg kan kun forestille meg hvordan jeg ville reagere om det var meg som måtte la datteren min bo hos venner i Milano da grensene stengte ned, mens jeg selv var på den andre siden og sirenene ulte i bakgrunnen.
Jeg hører Pietro A. Cavaleri si at det kollektive traumet er undervurdert. Han påpeker hvor ulikt vi reagerer på motstridende informasjon, lockdown, det å ikke kunne påvirke, økonomiske tap, politikk og ikke minst på selve viruset. “Frykt hjelper hvis det er et signal om å angripe eller flykte, men her kunne jeg bare flykte inn i huset eller i meg selv”, sier han. Først da han kuttet informasjonsstrømmen om pandemien, fikk han det bedre.
Samtidig melder mange at det trygge stedet, altså hjemme, også har blitt et sted de føler seg fanget. Cavalieri trekker linjer til Perls traumatiske opplevelser fra både første og andre verdenskrig, og minner meg på at dette var bakteppet for utviklingen av gestaltterapi. Han understreker hvor viktig det er med selvstøtte som en ressurs for terapeuten.
Utenfor huset vårt ser jeg sønnen min studere et syrintre, som han har fått i oppgave å følge og å lage en bok om på hjemmeskolen gjennom perioden. Jeg har bestemt meg for å ikke involvere meg i dag. Likevel er det som om jeg kjenner lukten av syrintreet gjennom vinduet. Jeg tar en slurk av teen min.
Uroen i beina og armene. Behovet for å ikke være alene blir tydeligere i meg, når jeg merker at jeg strekker hånden min mot mobilen:
“Hei Ann, er du på webinar med Istituto di Gestalt?”. Kollega Ann svarer: “Jepp”. Jeg sender en emoji av en hånd som jeg tenker betyr ”supert”.
Ann spør: “Du?”. Jeg svarer: “Ja”. Vi utveksler meldinger om seminaret, og jeg kjenner meg glad for at noen vet at jeg er der.
Jeg blir ivrig, vil ha mer. “Kim, er du der?”, “Hva tenker du om dette?”, jeg taster raskt på mobilen med en finger.
Timene går, og det ene velformulerte manuskriptet etter det andre strømmer mot meg. Ruella Frank, Miriam Taylor, Guiseppe Sampagnaro, Stephen Zahm, Eva Gold, Dan Bloom, Bernd Bocian, Antonio Narsizi…Jeg beundrer, lytter og tenker. Carmen V. Bandin ber om ett minutts stillhet for alle ofrene. Jeg blir alvorlig.
Det kjennes som om dette med pandemien er større enn jeg kan begripe. Terapeuter jeg ser opp til deler at de ikke helt vet hvordan de skal håndtere situasjonen og sin egen sårbarhet i møte med klientene. Traumet når oss alle. De sier at vi er ved et veiskille. Normene for psykoterapien slik vi kjenner den er ved et skifte, og det vi har lært til nå må endres.
Jeg veksler mellom å prøve å forstå, kjenne etter i meg selv, huske, resonnere og notere.
Uroen i fingrene og en kribling i magen gjør at jeg plutselig klikker på “raise hand”- tegnet bare for å se om det skjer noe. Det skjer ingenting. Begrenser min deltakelse seg til å rekke opp hånden, chatte med teknisk assistanse og sende inn spørsmål, undrer jeg? Jeg vet vel svaret allerede, men jeg kjenner likevel savnet etter ekte menneskekontakt.
Lynne Jacobs gjør det tydeligere for meg:
“Jeg ser dere ikke. Har ingen ide om hvem dere er. Vi er ikke det samme stedet. Opplevelsen av deres kropper gir mening for dere. Deres respons kan ikke guide meg. Snakker jeg med dere eller til dere?“
Hennes lek med begrepene “her og nå”, får meg til å våkne ordentlig opp. Jeg kjenner bevegelsene på innsiden av kroppen, luften rundt meg mot huden min, og finner tilbake pusten. For hva er her når hun er der og jeg er her, og vi ser hverandre på hver vår skjerm? Vi kan høre hennes stemme, men vi er bokstavelig talt ikke i den samme tiden, sier hun. Og jeg tenker på det hun sier. Tidssonene. Erfaringen er “time out of time”, sier hun. “It calls to my imagination to speak to you. It takes a lot of energy”. Jeg trekker pusten og svarer spontant “Ah, enig” ut i luften.
“Sa du noe?” roper mannen min fra kjøkkenet.
Jacobs endrer tittelen på foredraget fra “hope, drain, dignity” til “here, now, not next”. Fremtiden er så usikker som det, opplever hun. Da hun spør hvordan vi kan finne her og nå uten et “next” skjer det noe i meg. Hun vil så gjerne vil ha vår respons, sier hun, men hun vet ikke hvordan. Foran skjermen hjemme i stua kjenner jeg alvoret, men også en kribling i magen. Kjenner jeg meg som en del av fellesskapet likevel, tro?
Marte Malme er gestaltterapeut MNGF med egen praksis i Kongensgate 16.
Da gestaltterapi ble utviklet, var det som en behandling av nevroser. I dag finnes ikke lenger nevroser som egen diagnose. Kan gestaltterapi likevel ha relevans i dagens helsevesen? — Ja, for ny forskning støtter tanken om at nevrotisme ligger bak all psykisk lidelse.
Henning Herrestad skriver fast for Gestaltmagasinet under vignetten «I TIDEN». Han er gestaltterapeut MNGF, har doktorgrad i filosofi og driver en filosofisk praksis. Han arbeider ved RVTS Øst som leder for kommunale prosjekter og som nestleder ved senteret.
I 1951, når Fritz Perls, Ralph Hefferline og Paul Goodman (heretter forkortet PHG) gav ut grunnboken i gestaltterapi Gestalt Therapy – Excitement and Growth in the Human Personality, var «nevroser» så innarbeidet som begrep i psykoterapi at de skriver at det er universell enighet om at alle mennesker i vårt samfunn har nevroser (s. 139). Spørsmålet de vil besvare er ikke om nevroser finnes eller er utbredt, men hvordan man best kan behandle dem. Gestaltterapi ble utviklet for å behandle nevroser. Så – rundt 1980 – forsvant nevrosene som begrep fra klassifikasjonene av psykiske lidelser. I artikkelen om nevroser i Store Norske Leksikon skriver Ulrik Malt (2019) følgende :
I moderne klassifikasjon er nevrosebegrepet forlatt som overordnet klassifikasjonsbegrep og i stedet erstattet av rent beskrivende termer, for eksempel stemningslidelser uten psykose, fobiske og andre angstlidelser, tvangslidelser, dissosiative lidelser, somatoforme lidelser, spiseforstyrrelser og ikke-organiske søvnforstyrrelser, seksuelle dysfunksjoner og visse former for personlighetsforstyrrelser (min utheving).
Betyr dette at gestaltterapi egentlig ble utdatert alt for 40 år siden som behandling for en lidelse som ikke lenger finnes? Jeg vil argumentere for at tvert imot så er gestaltterapi mer relevant enn noen gang. Først vil jeg vise hvordan PHG sin forståelse av årsaken til nevroser var helt i tråd med samtidens beste forskning, representert ved den norske forskeren Harald Schjeldrup, og med dagens forskning på «nevrotisisme» oppsummert av Barlow m.fl. i 2014. Dernest vil jeg vise at pendelen som svingte vekk fra PHGs forståelse av nevroser som grunnlaget for alle andre psykiske lidelser, kanskje er i ferd med å svinge tilbake og gjøre gestaltterapi mer relevant igjen. Til slutt peker jeg på hvordan gestaltterapeut-læreren Peter Phillipson har argumentert for at gestaltterapi kan gi psykisk syke et bedre liv selv om terapien ikke kan behandle lidelsen de har som diagnose.
Malt om nevroser I artikkelen om nevroser i Store Norske Leksikon gir Ulrik Malt nevroser følgende definisjon:
Nevroser er en fellesbetegnelse for en rekke former for psykiske lidelser som er forbundet med subjektivt sett plagsomme symptomer, og hvor det oftest er redusert ytelse i arbeid, vanskeligheter i sosiale og familiære sammenhenger og innskrenket livsutfoldelse uten at det kan påvises markert brist i evnen til å skille mellom fantasi og virkelighet slik det sees ved psykose, og uten at det kan påvises en biologisk sykdom eller skade som forklarer sykdomsbildet.
De vanligste symptomene er ulike former for angst i form av psykiske (for eksempel utrygghet, redsel, bekymring, tvangstanker) eller kroppslige symptomer (for eksempel hjertebank, klamhet og svette, svimmelhet, tranghet for brystet), depressive symptomer (for eksempel tristhet, pessimistiske tanker, selvmordsimpulser), søvnproblemer og smerte- og spenningstilstander (for eksempel hodepine, mage- og tarmproblemer).
Personlighetstrekk ved nevroser består av hemninger og innskrenkninger i en harmonisk livsutfoldelse på det ytre plan eller på det indre plan når det gjelder tanker, fantasier og følelser. Som regel skaper slike trekk problemer i forhold til nærstående mennesker (forandringer i objektforhold). (Malt, 2019)
Schjelderup om nevroser Norges første professor i psykologi, Harald Schjelderup, utviklet en forståelse av nevrose uavhengig av Freuds teori, først publisert i boken Nevrosene og den nevrotiske karakter fra 1940. Det er relevant å sitere fra denne boken både fordi den er forbausende aktuell og fordi den foregriper noen av forklaringene på nevrose publisert i Perls, Hefferline og Goodmans bok Gestalt Therapy – Excitement and Growth in the Human Personality (1951) 11 år senere.
Perls, Hefferline og Goodman sin forklaring på hvordan nevroser oppstår følger Schjelderups forklaring langt på vei
Schjelderup tar utgangspunkt i dyreforsøk med såkalte «eksperimentelle nevroser» der dyr viser nevrotisk atferd etter at de er gitt elektriske støt uten at det er noe mønster i hvordan de kan unngå dem. Han hevder (1940, s. 171-172) at eksperimentelle nevroser har den samme mekanisme i sin kjerne som han finner i «krigsnevroser» (det som i dag heter «Post-Traumatisk Stress Syndrom» eller PTSD) og «karakternevroser» (altså et nevrotisk personlighetstrekk):
Og denne kjerne i nevrosen er nettopp den tilstand av hjelpeløshet og angst som tilsvarer den traumatiske situasjon. I denne situasjon er den vanlige avferdigelse av følelsene avskåret. Barnet overveldes av inntrykkene. En følelse av tilintetgjørelse, hjelpeløshet og rådløshet gjør seg gjeldende.
I en slik situasjon kan det oppstå en eiendommelig avstenging av følelsene. … Denne «avstengings-mekanisme» er både teoretisk og praktisk det kanskje mest sentrale problem i nevroselæren. … Avstengningsmekanismen vil settes i virksomhet overfor følelser og impulser som har assosiativ sammenheng med den traumatiske konflikt, og barnet blir dermed mer eller mindre affektivt sperret og lammet i sin evne til å sette hele sitt vesen inn. Det kan ikke lenger naturlig være seg selv på samme måte som tidligere.
Schjelderup (s. 173) skriver videre:
I noen tilfelle – slik som i de fleste av de eksemplene som er nevnt – finner vi bestemte avgjørende enkeltopplevelser, svære, dramatiske traumer som analysen konsentrerer seg om. Slike tilfelle brukes fortrinnsvis som eksempler, fordi de lar sammenhengene fremtre særlig klart. Men det må ikke misforstås derhen at alle eller de fleste tilfelle er av denne art. I alminnelighet er det vel mer «langstrakte» situasjoner uten dette iøyenfallende og dramatiske, hvor tilpasningsevnen har sviktet. F.eks. hele den situasjon med utallige enkeltkonflikter, som et barn kan stilles overfor når en yngre bror eller søster kommer til. Det er en summasjon av traumer inntil kanskje en forholdsvis liten ting «får begeret til å flyte over.
I sin oppsummering tar Schjelderup (s. 177) med tre årsaks-faktorer som medvirker til nevrose:
1) Konstitusjonelle faktorer (det vi nå kaller «genetisk sårbarhetsfaktorer»)
2) Den alminnelige oppdragelsessituasjon (graden av innskrenkning av barnets reaksjonsfrihet) (det vi kanskje nå vil kalle «et lite støttende oppvekstmiljø»)
3) Mer spesielle traumatiske opplevelser.
DEL 2. GESTALTTERAPI OG NEVROSER
Perls, Hefferline og Goodman (heretter: PHG) sin forklaring (1951, s. 294) på hvordan nevroser oppstår følger Schjelderups forklaring langt på vei, og bruker nettopp dramatiske traumer som pedagogisk eksempel:
How has it occured? Suppose there was once a present-situation in which one was aware of a strong desire, in a scene with objects. (For simplicity’s sake let us think of a single dramatic moment, a “trauma.”) The desire was frustrated: there was a danger in satisfaction: and the tension of frustration was unbearable. One then deliberately inhibited the desire and awareness of the desire, in order not to suffer and to keep out of danger. The whole complex of feeling, expression, gesture, and the sensory impression that is especially deep because importantly unfinished, is now out of use; and considerable energy is continually expended to keep it out of use in every present. (Considerable energy because the traumatic scene is importantly unfinished and must be strongly countered.)
Hovedårsaken til de senere nevrotiske symptomer er avstengning, og PHG forklarer denne mekanismen med at situasjonen er «uavsluttet» fordi behovet ikke er tilfredsstilt, og personen i stedet bruker den frustrerte energien på å unngå fare gjennom å holde følelser, muskelspenninger og sanseinntrykk utenfor «awareness».
Nevroser som tilpasning til et sykt samfunn I likhet med Schjelderup, forklarer PHG (s. 295) at det vanligvis ikke er snakk om dramatiske traumer:
Probably there is never such a single traumatic moment as we have been describing, but rather a traumatic series of more or less like frustrated and dangerous moments, during which the tension of the feeling and the dangerous explosiveness of the response gradually heighten, and the inhibition of these habitually strengthens until, in the interest of economy, feeling and response are blotted out. Any one of this series may stand, as the later remembered scene, for what is inhibited.
Framfor en enkeltsituasjon så truende at man fortrenger følelse og respons en gang for alle, skjer fortrengningen litt hver gang til den er blitt en vane, skriver PHG. De kommer igjen og igjen tilbake til at det i vårt samfunn er unntaket at man er i faktisk livsfare, men normalen at man opplever «… a chronic low-tension disequilibrium, a continual irk of danger and frustration, interspersed with occasional acute crisis, and never fully relaxed» (s. 263-264).
Fortrengning av følelse og respons er en helt adekvat respons på en farlig situasjon, og når det er konstant fare, betyr det at nevroser er en sunn tilpasning. «When extreme deliberateness is reasonable, in the face of chronic present dangers, we cannot speak of “excess,” but we might well speak of a “neurotic society” whose arrangements are out of human scale» (s 276). Vi har altså et “sykt samfunn” der den beste tilpasningen er selv å være «syk», ja der nevrosen er en normaltilstand. «Neuroticism is also a response of human nature and is now epidemic and normal, and perhaps has a viable social future» (s. 319).
Nevrotiske symptomer vs. sunnhet Men selv om nevroser er en sunn tilpasning til et sykt samfunn, så har denne tilpasningen en rekke omkostninger for personen. Jeg minner om Malts symptomliste i innledningen. PHG er mer opptatt (s. 305) av hva vi kan kalle «mangel på vitalitet»:
… attention, concentration, interest, concern, excitement and grace are representative of healthy figure-ground formation, while confusion, boredom, compulsion, fixation, anxiety, amnesias, stagnation and self-consciousness are indicative of figure/ground formation which is disturbed» (s. ix) og «… habitual deliberateness, factuality, non-commitment, and excessive responsibility, traits of most adults, are neurotic; whereas spontaneity, imagination, earnestness and playfulness, and direct expression of feeling, traits of children, are healthy.
Oppsummering Dette kan kanskje oppsummeres som at gestaltterapi er utviklet både som en behandling for personer som fungerer helt normalt, men som savner mer vitalitet i livet sitt, og for personer med mer alvorlige nevrotiske symptomer som dem Malt lister opp.
Hvordan PHG beskriver at gestaltterapi behandler nevroser, er jeg nødt til å komme tilbake til i en senere artikkel. Her har jeg kun ønsket å vise at PHG beskriver nevroser som selve problemet gestaltterapi er laget for å løse, og at forklaringen på hvordan nevroser oppstår tilsvarer Schjelderups forklaring langt på vei.
DEL 3. FORSKNING OM NEVROSER
Likheten mellom Schjelderup og PHG viser at begge var på høyde med sin samtids forskning når de utformet sine teorier om årsakene til nevroser og terapien for å behandle personer med nevroser. Spørsmålet er om dette har noen relevans i 2020, når altså diagnosemanualene for psykiske lidelser ikke lenger har med nevroser som en egen kategori. Hvordan kan gestaltterapi hevde sin relevans i dagens helsevesen når problemet den er laget for å løse ikke lenger «finnes»?
Å si at nevroser ikke lenger finnes, er ikke helt riktig. For «nevrotisisme» regnes fortsatt som en felles faktor som ligger bak alle de diagnosene Malt sier har erstattet begrepet nevroser. Det er forsket mye på nevrotisisme, og Barlow med flere (2014) har i artikkelen «The Origins of Neuroticism» oppsummert genetisk, nevrologisk og psykologisk forskning om nevroser i det de kaller «tripple vulnerability theory». De har akkurat de samme årsaksforklaringene på nevrotisisme som Schjelderup har på nevroser, og bekrefter slik også kjerneforklaringen i PHG.
David H. Barlow – psykolog og kjent angstforsker, særlig for Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic.(Foto: Brittany Woods, Wikipedia commons)
Tre årsaker til nevrotisisme Når det gjelder 1) Konstitusjonelle faktorer (genetisk sårbarhet), så har Barlow med flere en langt mer detaljert forklaring om hvilke hjerneområder som feilfungerer. De (s. 483-484) skriver:
It is when the arousal response system misfires – either in the wrong context or at a very exaggerated level – that pathology emerges. Thus, biology alone does not lead to maladaptive endpoints; rather, it is the combination of heightened physiological reactivity with a psychological perception of the unpredictability or uncontrollability of the stressor that leads to the development of neuroticism.
Med andre ord har moderne nevrologisk forskning identifisert hvilke hjerneområder som enten reagerer på feil stimuli eller overreagerer når noen har en nevrose, og de konkluderer som Schjelderup med at det ikke er en medfødt feil alene, men en sårbarhet som utløses av uheldige miljøfaktorer. Verken Schjelderup eller PHG hadde tilgang til de hjerneavbildningsteknikkene som har gitt kunnskapen Barlow med flere bygger på, men det er verdt å merke seg at Schjelderup, i motsetning til PHG, likevel fremmer genetisk sårbarhet som en hypotese.
Om 2) Den alminnelige oppdragelsessituasjon (et lite støttende oppvekstmiljø) skriver Barlow med flere (s. 483-484):
… there is evidence that parenting styles moderate the effects of early vulnerabilities on stress reactivity and emotionality more generally. That is, in monkeys and humans, positive parenting behaviors, as described earlier, can buffer against the development of neuroticism. … More broadly, harsh or intrusive and overcontrolling parenting styles (snowplow or helicopter parenting) may produce lasting disruptions in children’s hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis functioning, including higher resting cortisol.
De skriver altså at gode foreldre kan forhindre at en medfødt sårbarhet utvikler seg til en nevrose, mens et dårlig oppvekstmiljø med negative, invaderende eller overkontrollerende foreldre skaper varige hjernestrukturer som gir nevroser som atferdsmessige symptomer.
Om 3) Mer spesielle traumatiske opplevelser skriver de (s. 485):
In addition to negative parenting behaviors, varieties of early adverse experiences – including child physical and sexual abuse, child family dysfunction, and physical or emotional neglect – have been directly associated with higher levels of neuroticism in adult offspring. Although more research is needed to understand the mechanisms through which such experiences contribute to neuroticism, we suggest that inadequate development of perceptions of control is strongly implicated.
Igjen ser vi at traumatiske opplevelser som fører til en opplevelse av å mangle kontroll over eget liv er en direkte årsak til nevrotiske symptomer.
Nevrotisisme – en felles faktor bak flere psykiske lidelser Men hvordan kan Barlow med flere studere nevroser når nevroser ikke lenger finnes som diagnose i diagnosemanualene? Jo, de hevder «nevroticism» er et felleselement i hele rekken av psykiske lidelser omtalt i Store Norske leksikon. De hevder at de biologiske og psykologiske faktorene som er forklart over, kan forklare psykiske lidelser som generalisert angst og depresjon. Men de søker etter psykologiske tilleggsforklaringer på at andre spesifikke psykiske lidelser utvikler seg (s. 488). For eksempel viser en god del forskning at fobier og panikk-lidelser ofte kan spores tilbake til at barn har lært av foreldrene at det er ting som er farlige. Hvis man lærer som barn at andres negative reaksjoner kan ha farlige konsekvenser, kan man utvikle sosial angst. Hvis man lærer at det er like ille å ha aggressive tanker som å gjøre aggressive handlinger, kan forsøket på å undertrykke aggressive tanker føre til tvangslidelser (s. 489).
Med Barlow et al (2014) i hånden, kan gestaltterapeuter altså fortsatt hevde sin relevans som behandlere av nevrotisisme, og gjøre krav på relevans for behandlingen av en hel rekke diagnostiserbare psykiske lidelser. Malt nevnte stemningslidelser uten psykose, fobiske og andre angstlidelser, tvangslidelser, dissosiative lidelser, somatoforme lidelser, spiseforstyrrelser og ikke-organiske søvnforstyrrelser, seksuelle dysfunksjoner og visse former for personlighetsforstyrrelser. I tillegg er relevant å nevne såkalte stresslidelser som PTSD, komplisert sorg og situasjonsbestemt psykisk ubalanse fordi sykdomsårsaken i disse også kan knyttes til en eller flere traumatiske hendelser.
Jeg ser for meg at flere gestaltterapeuter som leser dette, vil reagere på det jeg her har skrevet ut fra at vi har lært at gestaltterapeuter ikke stiller diagnoser. Jeg mener heller ikke at vi skal begynne å bruke noen av disse diagnosene på dem som kommer til oss for å gå i gestaltterapi. Men fastlegene og psykologene og psykiaterne vi samarbeider med bruker disse diagnosene, og de vil spørre seg selv om pasienter med noen av disse psykiske lidelsene kan ha utbytte av gestaltterapi. Det er i dialogen med disse at gestaltterapeuter bør kunne sannsynliggjøre hvorfor gestaltterapi er virksom. Det at terapien bygger på en oppdatert forståelse av årsaken bak disse psykiske lidelsene er en del av denne sannsynliggjøringen.
DEL 4. GESTALTTERAPI – EN VIDUNDERMEDISIN
PHG bruker ofte begrepet «nevrotisk» synonymt med «usunn». De beskriver inngående hva de forbinder med sunn fungering og kontrasterer dette med «nevrotisk» fungering (se for eksempel s. 292). Usunn fungering beskriver de som en akse som går fra nevrose mot mer alvorlige psykiske lidelser som psykose (se s. ix og s. 231). Så mens Malt avgrenser nevrose fra psykose, ser PHG psykose som en alvorlig form for nevrose. PHG så tilsynelatende gestaltterapi som en vidundermedisin mot alle psykiske lidelser. I følge Caspi og Moffit (2018, s. 839) var dette den vanlige måten å forstå all psykoterapi på inntil 1980.
PHG argumenterer (s. 280) for at de ulike psykoterapiene som var utviklet i samtiden alle deler deres utgangspunkt i nevroser og deres generelle ambisjon om å behandle alle psykiske lidelser:
Every school of psychotherapy has some conception of human nature, that in neurosis is repressed and regressed, and it aims to “recover” it or “bring it to maturity.” According to the conception, there are certain drives or behaviors that ought to be dominant in healthy self-regulation, and the aim is to create an actuality in which they are dominant.
Paradigmeskiftet i 1980 Hva var det som forandret seg rundt 1980, og som gjorde hele denne tilnærmingen til psykoterapi i utakt med tiden? Jo, det oppstod tidlig på 1970-tallet en enighet mellom ledende psykiatere og psykologer i USA om at man trengte en grunnleggende revisjon av hele paradigmet for forskning og utvikling av terapi. Dette ledet til den 3. revisjon av det amerikanske klassifikasjonssystemet kjent som The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) i 1980. For lederen av denne revisjonen, Robert Spitzer, var det en ledestjerne at psykiske lidelser er medisinske sykdommer, selv om de underliggende medisinske årsakene ennå ikke er kjent. Også WHOs manual International Classification of Disease (ICD), som vi bruker i Norge, ble revidert. Selv om det er forskjeller, og om revisjonene av manualene skjer i utakt med hverandre, er det et mål at begge skal være mest mulig like for å fremme internasjonal forskning.
I somatisk medisin tar vi for gitt at en lege ikke kan behandle alle sykdommer med den samme medisin, men må stille diagnose for hvilken sykdom det er, for å gi den riktige behandling. For eksempel innen kreftbehandling er det uprofesjonelt å hevde at samme type behandling vil hjelpe mot alle typer kreft. Selv om all kreftsykdom er forårsaket av enten ukontrollert cellevekst, eller cellevekst og celledeling som er kommet ut av kroppens kontroll, er det avdekket at det finnes hundrevis av ulike varianter av kreft som responderer forskjellig på ulike typer behandling. Ett medikament kan gi god virkning på én type kreftceller hos en person og samtidig være uten virkning på en annen type celler hos samme person eller samme type celler hos en annen person.
I 40 år har man nå forsket med det utgangspunkt at det finnes mengder av ulike psykiske lidelser, hver med sine høyst spesifikke, foreløpig ukjente, årsaker, og at man kan utvikle særegne psykoterapeutiske behandlinger som gjennom forskning er vist å være effektive for hver enkelt spesifikk lidelse. Her er vi inne på en av grunnene til at fastlegene og psykologene og psykiaterne kan være skeptiske til gestaltterapi. Den forståelsen at all psykisk lidelse finnes på én akse fra mild til alvorlig fiksering og fortrengning av følelse og respons, vil disse finne avleggs eller useriøs. Ja, man kan nesten undre seg over at gestaltterapi har overlevd 40 år etter at dette paradigmet har gjennomsyret hele det offentlige helsevesenets forståelse av psykiske lidelser.
Men nå etter 40 år med denne oppsplittede forståelsen av psykiske lidelser, kan det se ut som pendelen er i ferd med å snu. For det første, har man hatt flere revisjoner av manualene (DSM 3-R 1987, DSM-IV 1994, DSM-IV TR 2000, DSM-5 2013, ICD-10 1999, ICD-11 2018), og det som skulle være stabile kategorier av psykiske lidelser endres hver gang. For det andre, er det i stor grad slik at pasienter får flere ulike diagnoser (Caspi og Moffit 2018, s 832), særlig over tid (Caspi og Moffit 2018, s. 836). Dette har ledet til en jakt på underliggende fellestrekk bak de ulike diagnosene, slik som nevrotisismestudiene omtalt i Barlow med flere (2014). For det tredje ble tanken om spektre fra mindre til mer alvorlige utslag gjeninnført i DSM-5 der ulike autisme-diagnoser (som for eksempel «Asbergers syndrom») er fjernet og erstattet av én felles diagnose «autisme spektrum diagnose».
Avshalom Caspi og Terrie Moffitt – psykologer og forskere på mental helse og utvikling. Siste bok: The Origins of You: How Childhood Shapes Later Life (Bilde fra nettsiden deres).
Psykiske lidelser som grader av samme problem Caspi og Moffit (2018), to av verdens mest anerkjente forskere på sammenhenger mellom genetisk sårbarhet, traumatiske hendelser og hjernens utvikling, framsetter som en hypotese verdt å undersøke at psykiske lidelser kanskje likevel alle er langs en og samme akse. De viser til genetiske studier som gir støtte for at det er én generell genetisk faktor som influerer på alle former for psykiske lidelser (s 837), at nevrologisk er det en rekke fellestrekk mellom alle former for psykiske lidelser (s 838), at det å ha vært utsatt for traumer i barndommen er et fellestrekk for svært mange som utvikler psykiske lidelser. Deres første hypotese om hvilken psykologisk faktor som ligger bak all psykisk lidelse, er derfor nevrotisisme (s 835). Men det er også belegg for å hevde at manglende følelsesregulering, mangler ved intellektuell fungering og tankemessige feilslutninger («disordered form and content of thought») ligger bak alle psykiske lidelser (s. 835-836). En klinisk følge av denne én-spektrum-hypotesen er at man igjen kan tenke seg at det er én type behandling som passer for alle psykiske lidelser. De ser for seg kritikerne som sammenligner dette med at legen skulle gi samme medisin til alle pasienter, men argumenterer for at mens ulike somatiske sykdommer berører ulike av kroppens organer, så er alle psykiske lidelser dysfunksjoner i ett av kroppens organer – hjernen.
Som leseren vil skjønne, er jeg begeistret for at det igjen er mulig å hevde at én type behandling kan virke for alle typer psykiske lidelser. Men selv om Caspi og Moffit (2018) viser til mye forskning som kan støtte en slik hypotese om felles årsaker og enhetlig behandling, understreker de at de kun har framsatt en hypotese som bør undersøkes før man kan konkludere om de har rett. Og når man skal avgjøre hvilke psykoterapier som passer for alle, er det allerede mange som med forskning i hånden vil gjøre krav på plassen. Kanskje vil gestaltterapiens eksistensberettigelse i helsevesenet fortsatt bygge på at vi gjør noe som ligner på det forskningen har underbygget som effektiv behandling?
Peter Philippson ved Manchester Gestalt Center, særlig kjent for sin teori om det samskapte, tilblivende selv (“The Emergent Self”).
Gestaltterapi for å få et bedre liv selv om man har en psykisk lidelse Peter Phillipson (2009, 2012) er en gestaltterapiteoretiker som har tatt utfordringen med å sette gestaltterapi i sammenheng med moderne forskning innen for eksempel nevrologi. Han omtaler barn som har utviklet nevrologiske strukturer som, slik jeg tolker det, gjør dem ute av stand til å ha utbytte av vanlig gestaltterapi (2012, s. 166). Etter at Phillipson var i Oslo og holdt undervisning i november 2019, spurte jeg ham derfor om han var enig i at det er begrenset hvilken nytte personer med psykose eller autisme kan ha av gestaltterapi. Phillipson svarte:
Psychosis and autism clearly have neurological, maybe genetic roots, and show in various levels of severity. These will limit what psychological therapies can achieve, to a greater or lesser extent. People with those problems also face developmental difficulties as parents find children with complex ways of being aware difficult to relate to, or easy to reject or try to control with severe punishment. (Personlig kommunikasjon, 2019)
Med andre ord gjør det å ha autisme eller psykose at man også er sårbar for å utvikle nevrose fordi man har vanskelig for å relatere til andre mennesker. Det er lett å tenke seg at både personer med autisme og med psykose opplever det PHG beskriver som «… a chronic low-tension disequilibrium, a continual irk of danger and frustration, interspersed with occasional acute crisis, and never fully relaxed»(s. 263-264).
Phillipson skriver i samme e-post:
In fact, I don’t think all clients with predominantly psychological problems can be healed by any therapy, including GT. Yet in the relatively limited work I have done with people with schizophrenia, I do think I have been able to help them be in more contact in the world and engage better with people and the world of work and social activities … That doesn’t mean that they do not have schizophrenic symptoms after therapy, but that they can live their lives in a more full way.
Gestaltterapeuter kan med andre ord hevde at selv om de ikke kan behandle psykose eller autisme, så kan de i mange tilfeller bidra til at personer med slike lidelser får et bedre liv.
DEL 5. KONKLUSJON
Gestaltterapi har lenge markedsført seg som en alternativ behandling, og mange gestaltterapeuter er opptatt av å holde god avstand til leger og psykologers tradisjonelle «medisinske paradigme». Faren med dette er at man lever i en parallell virkelighet utenfor resten av samfunnet, en virkelighet der man snakker et eget språk og har sine egne forklaringer på sykdom og helse helt uten kontakt med storsamfunnet.
Hvis vi ser nærmere på PHG, gestaltterapiens grunnbok, så presenterer de en sykdomsforklaring og en terapi for nevroser, som da var en anerkjent diagnose. De polemiserer mot psykoanalysen, som var den fremherskende forståelsesrammen for nevroser i samtiden. De har en tydelig ambisjon om å etablere en ny terapi innenfor datidens helsevesen. Den forklaringen de gir på nevroser hadde støtte i samtidig forskning, og den er fortsatt i tråd med moderne forskning på nevrotisisme som en felles faktor bak en rekke psykiske lidelser. Nevrotisisme er ikke en diagnose, men en personlighetsfaktor som gir økt sannsynlighet for å utvikle psykiske lidelser. Det gir like god mening å hevde at man kan behandle nevrotisisme med psykoterapi som å si at man kan behandle personlighetsforstyrrelser. Jeg mener derfor at gestaltterapeuter har all mulig grunn til å hevde sin kompetanse på behandling av nevrotisisme overfor helsevesenet med forankring i det medisinske paradigmet.
Å hevde at gestaltterapi er en terapi som er spesielt egnet til å behandle nevrotisisme, og derfor til å behandle de psykiske lidelsene som kan følge av nevrotisisme, betyr ikke at man forlater feltteorien eller relasjonsorienteringen. PHG innførte feltteorien i terapien, og det er gjennom å bruke den at gestaltterapi kan gi en effektiv behandling av nevrotisisme. Det er heller ikke slik gestaltterapeuter med dette skal diagnostisere sine klienter som nevrotiske. men om psykologer, psykiatere eller leger spør hvilke lidelser gestaltterapi kan behandle, kan vi da gi et svar de forstår. Vi kan behandle nevrotisisme og de psykiske lidelsene som gjerne følger av høy nevrotisisme-score som personlighetstrekk.
Jeg har redegjort for hvorfor tanken om at én terapiform kan virke på alle typer psykiske lidelser, ble forlatt for over 40 år siden, men at det i dag kan se ut som om pendelen kan svinge tilbake. Det er ikke lenger så fjernt som for noen få år siden å hevde at man ved å behandle nevrotisisme kanskje kan behandle et vidt spekter av psykiske lidelser. Til slutt har jeg pekt på at man kan hevde at man også kan hjelpe personer med alvorlige psykiske lidelser til et bedre liv dersom de har nevrotisisme som en tilleggslidelse. Jeg mener vi har et grunnlag for å gå i dialog med representanter for helsevesenet om hvordan gestaltterapi kan være en utvidelse av det offentlige helsevesenets behandlingskapasitet på linje med privatpraktiserende psykologer, og ikke en alternativ behandling med en fremmed og eksotisk forståelse av årsaker og behandling av psykiske lidelser slik som ayurvedisk medisin eller healing.
DEL 6. LITTERATURLISTE
Barlow, David H; Ellard, Kristen K; Sauer-Zavala, Shannon; Bullis, Jacqueline R; Carl, Jenna R. (2014). The Origins of Neuroticism, Perspectives on Psychological Science, Vol. 9 (5), 481-496.
Caspi, Avshalom; Moffit, Terrie E (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension. American Journal of Psychiatry, Vol 175 (9), 831-844.
Malt – snl.no/nevroser
Perls, Fritz; Hefferline, Ralph; Goodman, Paul (1951). Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. Souvenir press. Reprint 1996.
Philippson, Peter (2009). The Emergent Self: An Existential-Gestalt Approach. London: Karnac Books.
Philippson, Peter (2012). Gestalt Therapy: Roots and Branches – Collected Papers.London: Karnac Books.
Schjelderup, Harald (1941). Nevrosene og den nevrotiske karakter. Oslo: Gyldendal.
Teigen, Karl Halvor (2004). En psykologihistorie. Bergen: Fagbokforlaget.
Hva er et «behov»? Styres vi av våre behov eller ønsker? Gjør det noen forskjell i terapirommet? Gjør det noen forskjell for hvordan vi forstår det som skjer i terapirommet? I denne artikkelen stiller jeg spørsmål ved om gestaltterapi har en godt nok utviklet teori om behov og hva som for øvrig styrer menneskers handlinger.
I Gestalt 1-2018 skrev jeg om endring og gestaltterapi basert på boken Gestaltterapi. Lærebok i teori og praksis (2017) av Gro Skottun og Åshild Krüger. I Gestalt 1-2019 har Gro Skottun publisert et tilsvar på min artikkel, der hun avslutter med å si «Jeg fortsetter gjerne dialogen». Jeg vil gjerne fortsette dialogen i håp om at leserne av Magasinet Gestalt også har utbytte av den.
Vår uenighet om årsak-virkning-begrepet
Et av de spørsmålene Gro Skottun og jeg tilsynelatende er uenige om er forståelsen av årsak-virkning-begrepet. I følge Skottun er skillet mellom 1) årsak forstått som lovmessigheter av typen «hver gang X så skjer Y», og 2) årsak forstått som statistiske sammenhenger av typen «hver gang X skjer er det en større sannsynlighet for at Y skjer enn at Y er en ren tilfeldighet» sammenfallende med skillet mellom A) «det medisinske paradigmet» og B) det paradigmet vi gestaltterapeuter og psykologer tilhører. I og med at nesten all moderne medisinsk forskning også baserer seg på en statistisk kausalitetsforståelse (altså punkt 2), mener jeg Skottun tar feil når hun prøver å trekke et slikt skille.
Men Skottun skriver også: «Hadde terapeuten her arbeidet ut fra en kausal medisinsk modell hadde hun spurt seg selv: hva feiler det Bjørn og hvordan skal jeg behandle ham? Hun hadde prøvd å forstå og diagnostisere sykdommen og vært opptatt av hvorfor han er syk. Som gestaltterapeut tenker vi at faren ved kausal-tenkningen er at vi må finne en eller flere årsaker til problemene for å kunne løse dem.» Hun knytter i fortsettelsen en kausal måte å tenke på til det å stille diagnoser og bruke forhåndsbestemte behandlingsforløp. Her opplever jeg at Skottun setter merkelappen årsakstenkning på en rekke ulike ting hun er kritisk til uten at det gjør ting klarere. Man kan mene at problemer kan løses uten at man finner årsaken til at problemene oppstod, og likevel drive årsakstenkning. Man kan mene at medisinske diagnoser og forhåndsbestemte behandlingsforløp er lite egnet, og likevel drive årsakstenkning.
Jeg tror det som forvirrer mange er at årsakstenkning (= kausal tenkning) er så grunnleggende for oss at den er allestedsnærværende. Hver gang vi antar at hendelse X fører til hendelse Y, er det en type årsakstenkning vi gjør. Noen ganger er vi overbevist om at X fører til Y, andre ganger bare tror vi at X muligens fører til Y. Vi bruker årsakstenkning både om hva som skaper problemer, og om hva som løser problemer. Min forståelse er at det er umulig å unngå årsakstenkning. I mine øyne kan man ikke skille mellom de som driver årsakstenkning og de som ikke gjør det – fordi alle gjør det. Det som skiller oss er hvilke årsaker vi legger vekt på. De årsakene vi legger vekt på inngår i våre forklaringsmodeller og teorier. Gestaltterapeuter har andre teorier om hva som er årsakene til endringer enn de leger og psykologer bruker.
Skottun skriver «Selvsagt må vi gestaltterapeuter tro at vi er med på å skape endringsprosesser, og vi har en svært god teori om hvordan endring kan skje.» Jeg er helt enig i at når man står overfor en klient i terapirommet, er det viktig å tro at man som gestaltterapeut er med på å skape endringsprosesser. Jeg mener denne troen baserer seg på at vi har tiltro til teorien om hvordan endring kan skje. En utfordring i gestaltterapeut-utdanningen min var at det tilsynelatende ikke var én svært god teori, men mange ulike teorier.
Jeg synes Skottun og Krüger trakk opp noen sammenhenger som antydet hvor- dan disse teoriene henger sammen. I min artikkel prøvde jeg å gjøre disse sammenhengene enda tydeligere.
Behov i gestaltterapiens teori om endring
Helt siden jeg skrev artikkelen «Endring og gestaltterapi», har det plaget meg at teorien om hvordan endring kan skje legger sentral vekt på menneskers behov uten å gi noen nærmere definisjon eller forklaring på hva behov er for noe.
Alt i innledningen til boken Gestalt Therapy – Excitement and Growth in the Human Personality av Perls, Hefferline og Goodman (heretter kalt PHG 1951) møter vi følgende bilde av «motoren» i alle levende organismer: «In the struggle for survival the most relevant need becomes figure and organizes the behavior of an individual until the need is satisfied, whereupon it recedes into the background (temporary balance) and makes room for the next now most important need» (PHG 1951, s xi). Dette er også en beskrivelse av mennesket som velfungerende når det uten hindringer handler for å tilfredsstille behov etter behov etter som de dukker opp.
Hos Skottun og Krüger (2017, s 23) dukker ordet behov opp i det aller første eksempelet. De kommenterer «Og når erfaringen blir tydeligere, kan hun også bli klar over behovet hun har: Vi kan da også si at «behovet gestaltes» – gis form og innhold.» Deretter dukker det opp igjen i avsnittet Behovenes betydning for regu- lering av feltet (Skottun og Krüger 2017, s 32) der de sier at «Lewin argumenterer for at det nettopp er spenningen mellom behov og motbehov som er med på å re- gulere feltet.» De fortsetter forklaringen slik: «Lewin brukte sammenligninger fra fysikken for å forklare hvordan felt reguleres. Når positive og negative krefter står mot hverandre, lades spenning, og idet spenningen lades, kommer også systemet som lades, i bevegelse. Lewin mente altså at lignende spenninger oppstår i sosiale felt mellom mennesker, og graden av spenning bestemmes da altså av behovene våre.» (Skottun og Krüger 2017, s 33).
Dette temaet møter vi igjen i avsnittet Motstridende behov i situasjonen (Skot- tun og Krüger 2017, s 103) der de skriver: «Det finnes situasjoner der vi strever med å velge fordi vi har mange motstridende behov, eller fordi vi møter store utfordringer. Da kan det være nyttig å sortere behov og bli klar over hvordan vi står fast i vår opplevelse av hvem vi er, eller hvem de rundt oss er, noe vi viser med et eksempel på Katrine og Peter. Katrine og Peter er i begynnelsen av tredveårene. De bor sammen i en liten leilighet, begge jobber mye og er aktive på fritiden. Etter ett års samboerskap ønsker Katrine å få barn. Hun er klar over at hun har begrenset med tid til å bli gravid og føde. Peter synes det passer dårlig i livet deres med et barn, de har stor gjeld, og han er i ferd med å gjøre karriere på jobben. De bestemmer seg for å vente litt også fordi Katrine er usikker på om hun passer til å bli mor.”
Eksempelet synes å illustrere Lewins bilde av at det i sosiale felt kan oppstå sterk spenning av at to personer har motstridende behov og at spenningen blokkerer endring.
Skottun og Krüger kommer også tilbake til dette i siste kapittel (21) om Endrings- modellen. Der er det et sentralt temaat klienten har stagnert i sin endrings- prosess fordi hun har motstridende behov. Stagnasjonsfasen ender med at terapeuten arbeider med å øke klientens oppmerksomhet på de motstridende behovene hun har, og at hennes unngåelsesstrategier for å dekke disse behovene står i veien for hennes utvikling (Skottun og Krüger 2017, s 322). Å forstå hvordan motstridende behov hindrer menneskers utvikling virker med andre ord å stå helt sentralt i gestaltterapi. Men hva mener vi da med «behov»?
Hva er egentlig behov?
Når vi skal ringe inn hva som egentlig er behov, er det nærliggende å begynne med det Abraham Maslow kaller grunnleggende fysiologiske behov, behovet for opprettholdelse og forsvar av den fysiske kroppen (/no.wikipedia. org/wiki/Maslows_behovspyramide 15.08.19). Kroppen trenger vann, mat, varmeregulering, søvn, å kvitte seg med avfallsstoffer. Det å nekte mennesker tilfredsstillelsen av slike behov brukes som tortur. Om disse behovene ikke blir tilfredsstilt, vil man til slutt dø. Likevel er det mennesker som velger å nekte seg selv tilfredsstillelsen av grunnleggende fysiologiske behov. For eksempel er det mennesker som velger å sulte seg selv til døde ut fra politiske eller religiøse overbevisninger.
Er det ikke nettopp et av kjennetegnene på intelligente organismer at de ikke automatisk tilfredsstiller sine behov, men kan utsette behovstilfredsstillelsen fordi de tror de da oppnår noe bedre? Jeg stusser derfor over sitatet fra PHG over om at «In the struggle for survival themost relevant need becomes figure and organizes the behavior of an individual until the need is satisfied, whereupon it recedes into the background (temporary balance) and makes room for the next now most important need.» (PHG 1951, s xi) Her beskrives tilsynelatende mennesket som en ren behovstilfredsstillelsesmaskin.
Deci og Ryan (2000) har utviklet såkalt Self Determination Theory (SDT) der psykologiske behov er et kjernebegrep. I følge Deci og Ryan (2000, s 228) prøvde Hull (1943) å forklare all atferd, også atferd som i eksempelet om Katrine og Peter, som avledet av fysiske behov. Men selv om mange typer adferd kunne sees som avledet av fysiske behov, fant de som utforsket dette sporet at det var typer av atferd, som utforskning og lek, som ikke lot seg forklare på denne måten. Dermed oppstod en ny teori som definerte psykologiske behov som noe annet enn fysiologiske behov (Deci og Ryan refererer til White 1959). Carol Dweck (2017) har videreutviklet Deci og Ryans teori. Dweck (2017, s 690) skriver at i årenes løp har psykologer foreslått utallige psykologiske behov. Men det har vist seg vanskelig å identifisere hva som kan avgrenses som et eget behov forskjellig fra andre behov, og hvilke av disse psykologiske behovene som er grunnleggende.
Problemene med å forklare hva som er grunnleggende psykologiske behov er en av grunnene til det Deci og Ryan (2000, s 228) beskriver som et dramatisk skifte i psykologisk teori rundt 1960. Skiftet besto i at man benyttet kognitive teorier der man erstattet behov med mål som et sentralt begrep i motivasjon til handling. Deci og Ryan (2000) og Dweck (2017) er eksempler på psykologer som prøver å gjenreise psykologiske behov som et sentralt begrep i teorier om motivasjon og handling. Psykologiske behov er også et sentralt begrepi utviklingspsykologi. Gestaltterapeuter er derfor fortsatt i godt selskap når de hevder at psykologiske behov er sentrale i endringsprosesser. Men hva er egentlig psykologiske behov, og hvilke psykologiske behov er grunnleggende?
Deci og Ryan definerer psykologiske behov slik «Thus, in SDT, needs specify innate psychological nutriments that are es- sential for ongoing psychological growth, integrity, and wellbeing» (Deci og Ryan 2000, s 229). Med andre ord er psykologiske behov medfødte, og de må oppfylles om man skal vokse, utvikle seg og ha god psykisk helse og velvære. Mangel på dekning av psykologiske behov vil da føre til mangelfull vekst og utvikling, som igjen gir seg utslag i dårlig psykisk helse og psykisk lidelse som motsetning til velvære.
Dweck skriver at det har vært vanskelig å finne hvilke psykologiske behov som er grunnleggende. «Thus the criteria for a basic need are as follows: irreducibility to other needs, universal high value from very early in life, and importance for well-being and optimal development from very early in life» (Dweck 2017, s 690). For å vise at noe er et grunnleggende psykologisk behov, må vi altså kunne finne atferd rettet mot å dekke dette behovet hos alle spebarn. For hvis atferden ikke er tilstede blant alle barn, er den ikke medfødt og knyttet til mennesket som art. Hvis den ikke viser seg alt mens man er spebarn, kan den være kulturelt tillært.
Ut fra definisjonen av hva psykologiske behov er, mener Deci og Ryan (2000, s. 229) å ha funnet at det er tre grunnleggende psykologiske behov «the needs for competence (kompetanse), relatedness (tilknytning), and autonomy (autonomi)». Dweck (2017, s 690) på sin side framholder også competence, hun kaller relatedness for acceptance (aksept), og vil erstatte autonomy med et grunnleggende behov for predicitability (forutsigbarhet). Disse tre finner hun er til stede fra fødselen, men litt senere former de kombinerte behov. Forutsigbarhet og aksept gir et kombinert behov for trust (tillit), aksept og kompetanse gir et kombinert behov for self-esteem/status (god selvfølelse), forutsigbarhet og kompetanse gir et kombinert behov for control (kontroll) og kombinasjonen av alle de tre grunnleggende behovene kompetanse, aksept og forutsigbarhet gir et kombinert behov for self-coherence (integritet). Til sammen utgjør dette en teori om hvilke grunnleggende psykologiske behov som må tilfredsstilles for å gi mennesker en sunn psykologisk utvikling, god psykiske helse og fravær av psykisk lidelse.
Er behov og ønsker det samme?
Hvis man forsøker å definere hva behov egentlig er, så snevrer vi inn hva vi kan kalle behov til mekanismer i mennesket som er i kroppen fra fødselen og som mennesket er avhengig av for å leve, vokse og ha god fysiologisk og psykisk helse. Hvis disse behovene ikke blir tilfredsstilt, kan et menneske bli fysisk eller psykisk syk, få en skjev eller mangelfull utvikling, lide og dø. Det er derfor en form for nødvendighet knyttet til behov. Det gir også en type legitimitet til handlinger rettet mot å dekke slike behov. Vi har forståelse for at mennesker stjeler mat dersom de sulter.
I eksempelet om Katrine og Peter leser vi at Katrine ønskerå få barn, men Peter synes det passer dårlig. Skal vi slutte at Katrine har et behov for å få barn, mens Peter har et motstridende behov for ikke å få barn? Eller er det slik at Katrine har et ønske om å få barn, mens Peter har et ønske om å gjøre karriere? Kan vi forstå Peters mening om at det passer dårlig fordi de har stor gjeld og han er i ferd med å gjøre karriere som et uttrykk for at det er nødvendig for Peter å betale gjeld og gjøre karriere? Er det slik at hvis det å få barn hindrer Peter i å tjene mye penger og gjøre karriere, så får han en psykisk lidelse?
Mitt svar er at Peter har et ønske om å tjene penger og gjøre karriere som er uforenelig med Katrines ønske om å få barn. Dette ønsket har ikke den samme formen for nødvendighet som et behov. Det er ikke slik at alle barn fra fødselen av har en trang til å tjene penger og gjøre karriere, eller at man trenger dette for å bevare god psykisk helse. Dette er ønsker som er særpregede for spesielle grupper av mennesker i noen typer samfunnsorganisering og kultur. Ved å kalle dette et behov, gir vi dette ønsket en slags godkjennelse og legitimitet det ikke har. Sartre mente at vi omtaler våre valg som styrt av behov for å fraskrive oss ansvar for valgene våre (Flynn 2006, s 49). I stedet for å gjøre Peter ansvarlig for at han velger å følge et ønske som gjør at Katrine ikke får oppfylt sitt ønske om å få barn, gir vi Peter anledning til å leve i et selvbedrag om at dette er noe han må gjøre.
Må gestaltterapeuter holde rede på hva som er ønsker og hva som er behov?
Jeg har spurt flere erfarne gestaltterapeuter om det ikke er viktig å skille mellom behov på den ene siden og ønsker på den andre. Som terapeuter ser de ikke noe behov for et slikt skille. Deci og Ryan (2000, s 228) skriver at Murray (1938) så psykologiske behov som noe tillært, og at hans definisjon av behov er så bred at man kan snakke om behov, ønsker eller mål uten at det gjør noen forskjell. Det kan virke som gestaltterapeuter snakker om behov på samme brede måte, og at de like gjerne kunne snakket om Katrine og Peters motstridende ønsker. Når man sitter med en klient i terapirommet, er det kanskje ikke så nøye hva vi kaller det: en impuls, et ønske, et behov, en interesse, noe klienten vil – det går visst ut på ett.
Denne brede eller uklare forståelsen av behov finner vi også i lærebøkene. I innledningen til (PHG 1951) skriver Perls: «In our society such dominant needs, for example, morals, etc., often become chronic and interfere with the subtle self-regulating of the human organism» (PHG 1951, s xi). Her kaller han altså moralske krav til hva man må eller ikke må gjøre kroniske (fikserte) dominerende behov som forstyrrer naturlig selvregulering. Her virker det som Perls gjør behov til en generell beskrivelse som kan omfatte både fysiologiske og psykologiske behov og verdier og normer. Litt senere beskriver Perls, Hefferline og Goodman sunn konsentrasjon hos barn som et tegn på uforstyrret selvregulering: «These two factors – attention to the object or activity and the excitement of satisfying need, interest or desire through what one is attentive to – are the substance of healthy concentration.» (PHG 1951, s 54). Tilsynelatende er det akkurat det samme om vi snakker om tilfredsstillelsen av behov, interesser eller ønsker.
Skottun og Krüger snakker også om behov i en vid betydning. De skriver: «Behov kan være forskjellige. Noen er knyttet til menneskers daglige liv, som behovet for å handle mat, komme tidsnok på jobben, hente barn i barnehagen og så videre. Andre behov kan kjennes viktigere og mer eksistensielle, som for eksempel behovet for å ha noen å være glad i, være trygg med eller leve me- ningsfylt sammen med. De første behovene kalles hverdagsbehov og de andre utviklingsbehov og er gjerne implisitte og vanskeligere å bli klar over. Det er som tidligere nevnt viktig å gjøre klienten oppmerksom på forventninger og behov hun har, slik at hun blir klar over hva hun legger ut på andre, og hva hun selv kan ta ansvar for og gjøre noe med.» (Skottun og Krüger 2017, s 320-321).
Det de her kaller hverdagsbehov for å handle mat, komme tidsnok på job- ben og hente barn i barnehagen er ikke behov slik behov er definert over, men forventninger, normer eller verdier. Jeg ønsker å komme tidsnok på jobben og hente barna før barnehagen stenger fordi jeg vet at arbeidsgiver og de ansatte i barnehagen forventer det, at de vil reagere negativt om jeg kommer for sent og kanskje straffe meg for det. Men akkurat som Peters ønske om å tjene penger og gjøre karriere, så er det ikke nødvendig å tilfredsstille dette ønsket for å bevare en god psykisk helse. Det er ikke noe medfødt og universelt med dette ønsket. Det er i høy grad kulturbestemt. Å handle mat er en praktisk nødvendighet dersom jeg skal ha noe å spise, men det er ikke et behov i samme forstand som kroppens behov for mat. Det Skottun og Krüger kaller utviklingsbehov derimot, kan antakelig passe inn i Dwecks teori om grunnleggende psykologiske behov. Men, som Skottun og Krüger sier til slutt i sitatet, i terapien er klargjøring av forventninger og behov like viktig, og det er antakelig ikke viktig å skille ut hva som virkelig er grunnleggende behov og hva som er kulturspesifikke eller helt private ønsker.
Grunnen til at dette ikke er viktig antar jeg henger sammen med at i gestaltterapi er fokuset ikke hvilke ønsker og behov klienten prøver å tilfredsstille, men hvordan klienten går fram for å tilfredsstille sine ønsker og behov. Alt i innledningen til PHG skriver Perls: «Instead of pulling means out of the unconscious we work on the uppermost surface. The bother is that the patient (and too often the therapist himself) takes this surface for granted. The way the patient talks, breathes, moves, censors, scorns, looks for causes etc. – this to him is obvious, is constitution, is nature. But actually it is the expression of his dominant needs, e.g., to be victorious, good and impressive. It is precisely in the obvious that wefind his unfinished personality…” (PHG 1951, s xi). Den første setningen er et spark mot psykoanalysen som prøver å finne løsningen på klientens problemer ibehov som er gjemt i klientens under-bevissthet. Gestaltterapi derimot, er opptatt av det som synes på overflaten, det vil si av hva klientens atferd her og nå i terapirommet viser om hvordan organismens selvregulering er forstyrret. Som gestaltterapeuter kan vi derfor forholde oss fenomenologisk til hva vi legger merke til hos oss selv og ved klienten, og når Perls kaller dette klientens dominerende behov, så mener han behov i en bred betydning som ikke bryr seg om å skille mellom grunnleggende behov og ønsker.
Er skillet mellom behov og ønsker viktig for vår teori om endring?
Jeg tror gestaltterapeuter kommer langt med teorier om hvordan man driver terapeutisk arbeid med klienter som skaper endringer i klientens liv uten å fremme teorier om hvorfor endringen skjer. Som gestaltterapeuter kan vi klare oss med teorier av typen: «Hvis klienten oppfører seg slik og slik, så gjør det og det, og du vil se de og de endringer. Vi har observert at det er slike sammen- henger. Vi antar at når terapeuten gjør disse tingene, så vil virkningen være de vi har observert.» Så lenge vi bare snakker om hvordan gestaltterapeuten skal drive terapi, er det kanskje unødvendig å skille mellom grunnleggende behov og ønsker, og det er ikke så nøye om vi bruker betegnelsen behov om begge deler.
Jeg opplever derimot at nettopp årsaksforklaringer om hvorfor noe virker, om hva som er grunnen til at det vi gjør skaper den virkningen vi ønsker, er avgjørende for gestaltterapiens legitimitet. For meg er det troverdigheten til gestaltterapiens årsaksforklaringer som gjør at jeg har mer tiltro til gestalt- terapeuter enn til dem som sier de er medier for guddommelig inngripen eller forklarer endringer med effekten av energien i krystaller.
Mitt inntrykk er også at gestaltterapeuter selv til stadighet forklarer hva som skjer i terapirommet og endringer som skjer i klienten med henvisning til feltteorien, til kontaktsyklusen eller til impasseteorien (endringsteorien). Jeg spør meg selv om disse teoriene handler om behov i den snevre betydningen grunnleggende fysiologiske eller psykologiske behov, eller om de like gjerne kan sies å handle om ønsker. Prøv selv å erstatte ordet «behov» («need») med «ønske» («wish» eller «desire») i alle sitatene i avsnittene over om Behov i gestaltterapiens teori om endring, og se om sitatene da gir samme mening. Gir det for eksempel mening om vi endrer sitatet fra (PHG 1951, s xi) slik: «In the struggle for survival the most relevant DESIRE becomes figure and organizes the behavior of an individual until the DESIRE is satisfied, whereupon it recedes into the background (temporary balance) and makes room for the next now most important DESIRE». Eller er det slik at det er elementet av nødvendighet som knytter seg til behov, som gjør at vi har tiltro til forklaringene?
Konklusjon
Jeg mener å ha klarlagt at både PHG (1951) og Skottun og Krüger (2017) bruker begrepet behov i en vid betydning som både omfatter det vi kaller grunnleggende fysiologiske og psykologiske behov og det vi vanligvis kaller ønsker (eller forventninger, holdninger, mål og verdier med mer). Det er tilsynelatende ikke så viktig å skille mellom egentlige medfødte behov og kulturspesifikke ønsker og mål når man utøver gestaltterapi. Men jeg kjenner en uro over at vi er så upresise når vi skal forklare hvorfor gestaltterapi virker. I annen psykologisk teori har det vært store og langvarige diskusjoner om hva som er medfødte behov og hvilken rolle disse spiller for å forklare atferd og endring. Jeg er redd for at vår mangel på kjennskap til disse diskusjonene, og vår manglende klargjøring av hva vi selv mener, får vår teori om endring til å framstå som uklar.
Jeg er på ingen måte ferdig med å tygge på hva vår teori om endring innebærer dersom det den sier om behov ikke skal forstås som medfødte behov. Jeg låner derfor gjerne Gro Skottuns ord til avslutning: Jeg fortsetter gjerne dialogen. Og jeg håper Gro eller andre vil hjelpe meg med å forstå teorien vår bedre.
Referanser:
Deci, Edward L. & Ryan, Richard M. (2000) “The “What” and “Why” of Goal Pursuits: Human Needs and the Self-Determination of Behavior”, Psychological Inquiry, Vol. 11, No. 4, pages 227-268.
Dweck, Carol S. (2017) “From Needs to Goals and Representation: Foundations for a Unified Theory of Motivation, Personality, and Development”, Psychological Review 2017, Vol. 124, No. 6, pages 689-719.
Flynn, Thomas R., Existentialism – A Very Short Introduction, Oxford University Press, Oxford, 2006.
Perls, Fritz; Hefferline, Ralph; Goodman, Paul, Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality, Souvenir press, New York, 1951.
Skottun, Gro og Krüger, Åshild, Gestaltterapi: Lærebok i teori og praksis, Gyldendal Akademisk, Oslo, 2017.
Denne artikkelen ble første gang publisert i GESTALT nr 2/2019.
Om artikkelforfatteren: Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF, har doktorgrad i filosofi og driver en filosofisk praksis. Han arbeider ved RVTS Øst som leder for kommunale prosjekter og som nestleder ved senteret.
Hva betyr det at gestaltterapi er fundert på eksistensialisme? I denne artikkelen beskriver jeg noen av de sentrale ideene i Jean-Paul Sartres eksistensialistiske tenkning. Deretter argumenterer jeg for at noen av de samme ideene er sentrale i gestaltterapi, og at det er flere interessante paralleller mellom Sartres ideer og gestaltterapi. Helt sentralt står understrekningen av at mennesket er fritt til å velge hvordan det vil leve, og at også psykoterapeuter må beskytte klientens frihet og ansvar framfor å begrense den.
Kjernen i Sartres eksistensialisme
Eksistensialisme er en merkelapp som favner en rekke filosofer som alle var opptatt av livet betraktet fra et første-persons-perspektiv. De deles gjerne i to grupper: På den ene side de kristne eksistensialistene Søren Kierkegaard, Gabriel Marcel og Karl Jaspers, og på den andre side de ateistiske eksistensialistene Friedrich Nietzsche, Martin Heidegger, Albert Camus og Jean-Paul Sartre. Jeg tar for meg Jean-Paul Sartres (1905-1980) eksistensialisme fordi den virker mest relevant å sammenligne med gestaltterapi. Jeg refererer særlig til Sartres forelesning ”Eksistensialisme er en humanisme” .
Jean-Paul Sartre
Sartre sier mot slutten av forelesningen at eksistensialisme kun er et forsøk på å trekke de fulle konklusjoner av en konsistent ateistisk posisjon. Hvis det ikke finnes noen Gud som har skapt verden og oss mennesker, så er verden blitt til ved en tilfeldighet. Ingen ting i verden er her fordi noen har ønsket at det skal være her, eller fordi det har en oppgave i en guddommelig plan. Alt bare eksisterer. Mennesket er også blitt til ved en tilfeldighet. Det er ingen plan vi skal oppfylle og derfor ingen mening med at vi finnes. Det finnes ingen guddommelig orden, ingen bud som må følges, ikke noe kall man må følge og ingen straff eller belønning som venter oss. Dette er egentlig ganske vanlige tanker i Norge i dag, men Sartre er mer konsekvent enn de fleste i å tenke igjennom hva dette innebærer. For eksempel angriper han det han kaller for ”en rekke sekulære moralister”. Disse hevder at det at Gud ikke finnes ikke forandrer noen ting, fordi ideene om menneskelige verdier, humanitet og menneskerettigheter har en egen eksistens. For Sartre er dette en illusjon.
En fenomenologisk cogito ergo sum
Filosofen René Descartes (1596-1650) kom til at det eneste han overhodet ikke kunne tvile på var at hans bevissthet finnes, for hvem er det ellers som tviler? Han uttrykte dette med ordene cogito ergo sum – ”jeg tenker, altså er jeg”. Sartre bygger også sin filosofi på en fast grunn han mener man ikke kan tvile på. Den absolutte sannhet, sier Sartre, består av vår umiddelbare opplevelse av oss selv. Han sammenligner dette med Descartes cogito ergo sum. Men Sartres faste grunn er vesentlig forskjellig fra Descartes’, fordi Sartres erfaring er knyttet til Husserls fenomenologiske reduksjon. Sartre unngår dermed konklusjonen til Descartes om at selvet eksisterer isolert og alene som en åndelig substans adskilt fra verden. Jeg vil heretter kalle denne erfaringen Sartres cogito-erfaring, og jeg vil nå beskrive den med Sartres egne ord.
I Sartres romanen Kvalmen fra 1938 er det en illustrasjon av hans cogito-erfaring. Hovedpersonen, Antoine Roquentin, er en lett forkledd versjon av Sartre selv, ifølge idehistorikeren W.T. Jones (Jones 1975, s 333). Roquentin mister troen på alle begrepene han har om verden fordi han innser at der fiksjoner. Dette blir en eksistensiell krise for ham. Han mister troen på ideen om Guds vilje, god moral, verdenshistorien, nasjonen, klassekamp, plikt, samvittighet, solidaritet og verdier. Han mister også begrepene som organiserer sanseinntrykkene, som ”dette er et tre”. Da opplever Roquentin sin virkelighet som en strøm av kaotiske, påtrengende sanseinntrykk. Jones oppsummerer det slik: «Words are simply devices by which we protect ourselves from seeing the world as it is; and though all words are therefore inadequate for describing it as it is, if we have to use any word at all, the best one is ”absurd”.” (1975, s 338). Det siste som går i oppløsning er Roquentins opplevelse av å være et selv. Sartre skriver:
”Når jeg sier ”jeg”, klinger det hult. Jeg klarer ikke lenger fornemme meg selv ordentlig, så glemt er jeg. Det eneste som virkelig er igjen i meg, det er eksis- tens som føler seg eksistere. Jeg gjesper forsiktig, lenge. Ingen. Antoine Roqu- entin eksisterer for Ingen. Det morer meg. Og hva er egentlig det – Antoine Roquentin? Det er abstrakt. Et blekt lite minne om meg flagrer i bevissthe- ten. Antoine Roquentin . . . Og plutselig blekner Jeget, blekner, og det er over, det slukkes. Klar, ubevegelig, øde er bevisstheten plassert mellom murene; den foreviger seg. Ingen bebor den lenger. For bare et øyeblikk siden var der ennå en som sa jeg, som sa min bevissthet. Hvem? Utenfor var det talende gater, med kjente farger og lukter. Nå er det bare anonyme murer, en anonym bevissthet tilbake” (Sartre 1993, s 191).
Denne anonyme bevisstheten forsvinner ikke. Den er Sartres fenomenologiske erfaring av ”cogito ergo sum”, hans cogito-erfaring. Den er en ubestridelig erfaring av at bevisstheten finnes og at bevisstheten er fylt av inntrykk. Det er også en erfaring av at verden bare er. All struktur og all mening er noe vi påtvinger den. Sartre trekker en rekke slutninger av denne erfaringen. Slutningene er grunnleggende for eksistensialismen, og de er svært viktige for oss gestaltterapeuter i dag.
Eksistens kommer før essens
Eksistensialismens første prinsipp er at mennesket bare er hva det gjør ut av seg selv, sier Sartre. Dette kan formuleres som at eksistens kommer før essens. Denne grunntanken mener Sartre at alle eksistensialister har til felles. Hva vil dette si? Jo, når det gjelder redskaper, for eksempel en saks, blir den til ved at noen først har tenkt ut en essens. Det vil si en spesifikk form, et formål og en produksjonsmåte. Så har noen gitt saksen dens eksistens ut ifra dette. Noen har tegnet en saks, beskrevet hvordan den brukes og hvordan den kan lages, og så har noen begynt å produsere sakser – først essens og så eksistens. Slik er det ikke for mennesker, mener Sartre. Det finnes ingen skapende Gud, ingen guddommelig håndverker som har bestemt hvert menneskes essens før det ble skapt. Vi er kastet inn i verden uten noe formål. Vi har ingen essens, vi bare eksisterer. Hvem vi er kommer derfor an på valgene vi tar og handlingene vi gjør, sier Sartre.
En annen måte å si dette på, er at mennesket ikke har en natur som styrer dets handlinger. Det finnes heller ingen verdier eller normer som alle bør følge, så vi er frie til å gjøre alt som er mulig for et menneske å gjøre, mener Sartre. Mange handlinger vi kan velge gir overhodet ikke mening å velge. Jeg kan spise en håndfull jord, men hvorfor vil jeg det? For Sartre er mening også noe mennesker må skape selv, og det skjer gjennom å velge seg prosjekter. Det er i valget mellom prosjekter at de frie, meningsfulle valgene finnes. Prosjekter blir til gjennom at bevisstheten ser for seg hvordan verden kunne vært annerledes. Når man velger et prosjekt, viser man samtidig at det man streber etter har verdi, noe man har engasjement for. I det øyeblikket vi viser engasjement for noe, oppstår verdier og dermed også moral, for jeg opplever det som fremmer mitt prosjekt som godt, og det som hindrer det som dårlig. Vi blir til gjennom våre valg, og vi skaper våre normer og verdier selv ut ifra hvordan vi vil at verden skal være.
Vi har ikke valgt alle våre prosjekter bevisst. Når man tar bevisste beslutninger om hva man vil gjøre, sier Sartre, så er dette vanligvis resultater av tidligere og mer spontane valg. Senere kom Sartre til å kalle dette prerefleksive valg. Helt fra barndommen tar vi prerefleksive valg om hva vi ønsker oss i livet, og disse valgene skaper verdier som igjen former våre følelser og reaksjoner.
Menneskets totale frihet betyr også at mennesket har et totalt ansvar for hva det gjør ut av livet sitt. Vi har ingen ting vi kan skylde på hvis livet ikke blir slik vi ønsker. ”Thus, the first effect of existentialism is that it puts every man in possession of himself as he is, and places the entire responsibility for his existence squarely upon his shoulders” (s 4). Også våre prerefleksive valg er våre egne valg. Ved å bli dem bevisst, kan vi ta ansvar for disse valgene også. Når man erkjenner alvoret av valgfriheten man har, fyller det mennesket med angst. Enhver leder, skriver Sartre, som vet at valgene han tar påvirker livene til mange mennesker vet hva det vil si at valget gir angst.
Mange unngår denne angsten ved ikke å ta fullt ansvar for sine valg, sier Sartre. I stedet kommer de med unnskyldninger for sine handlinger. Et eksempel er at de kan skylde på at de var drevet av sterke følelser, eller at krefter utenfor dem selv gjorde at de ikke kunne handle annerledes. Sartre fordømmer ikke dette som umoralsk. Han bare konstaterer at de bedrar seg selv. Han sier at bare den som er konsistent, den som tar ansvar for sine valg, kan sies å handle i god tro.
Så hvorfor er eksistensialisme humanisme? Jo, fordi den setter mennesket i sentrum, ikke Gud. Mennesket blir ansett som et fritt individ, ikke styrt av noe overordnet. Denne understrekningen av menneskets egen frihet til å velge og ansvaret som følger av det, er det som gir mennesket verdighet, mener Sartre. Mennesket blir et handlende subjekt i sentrum av verden framfor et objekt for Guds vilje. Det gjør mennesket til sin egen lovgiver, framfor å se mennesket som un- derlagt noe annet som begrenser det. Han framhever det bekreftende i at mennesket skaper seg selv framfor det negative i at livet ikke har noen iboende mening eller verdi.
Sartre avviser idéen om at mennesket er noe mer enn det det viser gjennom sine handlinger. La oss si at jeg erklærer at jeg elsker en person så høyt at jeg er villig til å ofre alt jeg eier for ham eller henne. Inntil jeg har vist min kjærlighet ved faktisk å ofre noe for ham eller henne, så er dette bare tomme ord, mener Sartre. Intensjoner og følelser teller ikke. Bare det vi faktisk gjør, teller. Han skriver: ”But in reality and for the existentialist, there is no love apart from the deeds of love; no potentiality of love other than that which is manifested in loving; there is no genius other than that which is manifested in loving: there is no genius other than that which is expressed in works of art» (s. 10).
Sartres etikk
Hvis alle er frie til å gjøre hva som helst, får vi ikke da et samfunn av hensynsløse individualister? Hele Sartres ”Eksistensialisme er en humanisme” er et forsvar mot denne kritikken. Sartre svarer på denne kritikken med å si at straks man innser sin egen frihet og verdien av den, forstår man også at man ikke kan være fri uten at også alle andre har den samme friheten. Sartre har alt forklart at uten friheten til å velge egne prosjekter, kan man ikke ha noe mening eller verdi i eget liv. Jeg skaper mening og verdi gjennom valg av prosjekter. Den første verdien vi da erkjenner, hevder Sartre, er verdien av å ha denne friheten. Friheten er grunnlaget for alle verdier. Når vi innser dette, forstår vi at friheten selv må beskyttes. ”Obviously, freedom as the definition of man does not depend on others, but as soon as there is commitment, I am obliged to will the liberty of others at the same time as my own. I cannot make liberty my aim unless I make the liberty of others equally my aim” (s 16). I dette legger Sarte grunnlaget for en etikk som setter beskyttelsen av alle menneskers frihet til å velge selv, i sentrum.
Hvis jeg egentlig bare er en bevissthet i en tom verden, er jeg da isolert fra alle andre? Sartre ble kritisert for at hans filosofiske utgangspunkt i cogito-erfaringen beskriver mennesket som isolert fra alle andre. Sartre svarer på denne kritikken ved å hevde at hans cogito-erfaring er en erkjennelse av ”inter-subjektivitet”. Mennesket oppdager ikke bare seg selv og sin egen frihet i cogito-erfaringen, men også at dette er betingelsen for alle andre mennesker, og at alle andre mennesker er betingelser for vår egen eksistens.
Han skriver: ”I cannot obtain any truth whatsoever about myself, except through the mediation of another. The other is indispensable to my existence, and equally so to any knowledge I can have of myself” (s 12). Videre oppdager man at alle mennesker er underlagt de samme eksistensielle betingelsene eller begrensningene, og han hevder han kan forstå andre mennesker fordi målet med alle menneskelige prosjekter i siste instans er å komme til rette med disse betingelsene i livet: ”… every human purpose presents itself as an attempt either to surpass these limitations, or to widen them, or else to deny or to accomodate oneself to them. Consequently every purpose, however individual it may be, is of universal value. … In every purpose there is universality, in this sense that every purpose is comprehensible to every man» (s. 13).
Sartre trekker temmelig mange slutninger av sin cogito-erfaring. Han sier at man innser sin egen subjektivitet og frihet, andres subjektivitet og frihet og sin avhengighet av dem. Deretter innser man alles eksistensielle betingelser i verden og derfor alle menneskers ”broderskap” i å kjempe med de samme eksistensielle begrensningene. Sartre bruker dette til å underbygge konklusjonen han presenterer innledningsvis i forelesningen. Konklusjonen er en variant av Immanuel Kants (1724-1804) etiske imperativ om å bare gjøre handlinger som kan gjøres til en lov for alle å gjøre. Sartre sier: ”And, when we say that man is responsible for himself, we do not mean that he is responsible only for his own individuality, but that he is responsible for all men” (s 4). Sartre begrunner dette med at når man velger sitt individuelle prosjekt, så bekrefter man verdien av målet man har valgt seg, og vi bekrefter dette overfor alle andre mennesker. Slik er vi hverandres forbilder. ”I am thus responsible for myself and for all men, and I am creating a certain image of man as I would have him to be”. Dette gjør selvsagt ansvaret og angsten for valget enda større: ”When a man commits himself to anything, fully realizing that he is not only choosing what he will be, but is thereby at the same time a legislator deciding for the whole of mankind – in such a moment a man cannot escape from the sense of complete and profound responsibility” (s 5). Sartre beskriver dette som at jeg, når jeg velger, bør tenke meg at hele verden stirrer på meg og vil rette seg etter hva jeg velger. Så jeg bør med ærefrykt spørre om jeg har rett til å gjøre dette når hele menneskeheten vil oppfatte det jeg gjør som sin lov. Dette er nærmest en reformulering av Kant.
Eksistensielle trekk ved gestaltterapi
Hva har eksistensialisme med gestaltterapi å gjøre? Det viktigste er kanskje gestaltterapiens tydeliggjøring av menneskers ansvar for egne valg.
Ansvar for egne valg
For noen år siden sto jeg i vaskekjelleren og hengte opp klær. Jeg hadde tre små barn, og klesvasken tok aldri slutt. Jeg kjente meg fanget. Helt ufri. En slave av hverdagen. I gestaltterapi klaget jeg til terapeuten over hvordan jeg opplevde meg styrt. ”Spør deg selv hva du selv vil, når du føler at du må gjøre det ene eller andre”, sa terapeuten. Jeg gjorde dette, og jeg erkjente at jeg ikke stod i vaskekjelleren og hang opp vask fordi jeg var under noen form for tvang, men fordi jeg selv valgte det. Jeg ønsket meg et hjem der barna hadde rene klær. Da jeg tok ansvar for mitt eget valg, kjente jeg også på en frihet fra den tvangen jeg hadde følt på.
Skottun og Krüger (2017) framhever at Fritz Perls påpekte forskjellen på å si ”jeg mistet koppen i gulvet” og ”koppen glapp ut av hendene mine”. De skriver: ”Den passive formen gir inntrykk av at det ikke er jeg som er skyld i at koppen falt; jeg er uten ansvar. Motsatsen til denne ansvarsfraskrivelsen er å innse at ”Jeg er deltager i mitt eget liv”, noe som medfører frihet til å velge” (Skottun og Krüger 2017, s 44). Her er de inne på Sartres idé om at det vekker angst å kjenne på friheten og ansvaret for egne valg, og at mange derfor lurer seg selv ved å snakke som om de er underlagt en form for ytre tvang.
Det Skottun og Krüger ikke nevner, derimot, er likheten med Sartre i Perls ́ nevrosemodell, som de omtaler i kapittel 21 Endringsmodellen. Perls’ begrep ”phoney layer” gir assosiasjoner til Sartres idé om at den som ikke tar ansvar for egne valg bedrar seg selv og ikke handler i god tro. Klientens oppfatning om å være fastlåst av ytre krefter forstår Perls, akkurat som Sartre, som en unngåelsesstrategi for å slippe å kjenne på utfordringer, smerte og redsel (Skottun og Krüger 2017, s 312). Endringsmodellen beskriver en terapiprosess der klienten erkjenner at hun står fast i en konflikt mellom egne behov, og ikke egentlig mellom sine ønsker og et ytre press. Hele terapiprosessen i gestaltterapi er med på å tydeliggjøre at klienten har et valg og selv er ansvarlig.
Eksistensiell psykoterapi
I boka ”Den tomme stolen” (2015) beskriver forfatter og gestaltterapeut Vikram Kolmannskog en terapisituasjon han kaller ”Mannen som skulle få til alt, også å stresse mindre”. Klienten ”Karl” forteller at han har vært utbrent og sliter med stress, og ønsker å lære noen mindfulnessteknikker. Han beskriver seg selv slik: ”Jeg har en jobb i næringslivet og en krevende sjef for å si det sånn. Og så er det barna som skal gjøre alle disse aktivitetene og ha alt mulig utstyr. Nå er det særlig ski, da. Vi skal jo være gode foreldre. Og så skal kona og venner pleies. Nytt kjøkken er det også. Igjen. Og kroppen må holdes veltrent.” (Kolmannskog 2015, s 35). Kolmannskog gjør seg følgende refleksjon: ”Såkalte stressmestringsteknikker er ikke tilstrekkelig. En anerkjennelse av eksistensielle vilkår som valg, tap, sorg og ufullkommenhet er nødvendig” (Kolmannskog 2015, s 41). I understrekingen av at klienten har et valg og ikke må gjøre alt det han tror han må, finner jeg en hentydning til eksistensialismen. Men referansen til eksistensielle vilkår som ”tap, sorg og ufullkommenhet” er en henvisning til eksistensiell psykoterapi mer enn eksistensialisme. Det er ikke Sartre, men skaperne av eksistensiell psykoterapi som hevder at mennesker får vanskeligheter av å fornekte eksistensielle betingelser, som for eksempel at vi skal dø. Sartre hevder bare at alle mennesker er underlagt slike eksistensielle betingelser, og at målet med alle menneskers prosjekter i bunn og grunn er å komme til rette med disse betingelsene.
Irvin D. Yalom, en av grunnleggerne av eksistensiell psykoterapi, mener at den grunnleggende dynamikken i menneskers psyke er dets kamp med å komme til rette med sine eksistensielle betingelser (Yalom 1998, s 16-19). Det å benekte disse betingelsene produserer lidelse, hevder Yalom (1998, s 22). Eksistensiell psykoterapi har inspirert gestaltmiljøet i Norge, blant annet gjennom Gonzague Masqueliers positive tolkning av disse betingelsene som drivkrefter til forandring (Masquelier 1999, s 79-90).
Kolmannskog er også inne på hvordan dette kan bli en blanding av to terapitradisjoner som ikke går sømløst sammen. Han sier: ”Eksistensialister hevder at mening ikke er gitt, at vi er frie til å velge og at det regelmessig innebærer tap, sorg, angst, ansvar og skyld. Ifølge den paradoksale endringsteori skjer endring mer organisk og spontant gjennom oppmerk- somhet på det som er her og nå. Disse to tilnærmingene i gestaltterapi kan være komplementære og overlappe, men ikke nødvendigvis. Jeg veksler mellom dem ut fra hva jeg tror trengs i en bestemt klient-situasjon” (Kolmannskog 2015, s 47). Her framstår det som en motsetning at man i gestaltterapiteori lærer å være oppmerksom på her og nå i terapisituasjonen, mens eksistensialismen vil rette fokuset mot menneskets eksistensbetingelser. Jeg tror denne motsetningen er falsk. Jeg vil nå argumentere for at vektleggingen av gestaltterapiens organiske endringsprosess gjennom oppmerksomhet på det som er her og nå, er direkte i tråd med eksistensialisme.
Behandling til ufrihet
Det finnes mange terapiformer som er ikke-eksistensialistiske. Mye av atferds- vitenskapen er en jakt etter årsakene til at mennesker handler i strid med det som synes å være i deres egen interesse. Når vi bruker slike forklaringer som speil for å forstå oss selv, er det fristende å forklare egne valg med ”jeg hadde en vanskelig barndom” eller ”jeg var utsatt for et gruppepress” eller lignende. I mange tilfeller lærer klienter slike forklaringer av sine terapeuter. Sartre understreker at slike ansvarsfraskrivelser er med på å begrense menneskers frihet i stedet for å åpne for den. Terapeuten bidrar til at klienten bedrar seg selv og ikke handler i det Sartre kaller god tro.
Å si ”du må” eller mene at noe er riktig eller sunt, er også måter der terapeuten kan få klienten til å tro at han ikke har et valg. I norsk helsevesen forutsetter man ofte at behandlerne har ekspertkunnskap om hva pasientene bør gjøre. Dette formidles direkte i form av psykoedukasjon, altså at man forklarer klienten hva som er bra atferd. Det benyttes også i terapier der behandleren belønner ønsket atferd, og der behandleren avslører ”uriktige” eller ”usunne” tanker og slutninger. Ideen er å hjelpe klienten med å erstatte disse med mer ”riktige” tanker eller ”sunne” slutninger. Det ligger en mekanistisk forutsetning bak alt dette. En tanke om at mennesket er som et fininnstilt maskineri der deler av ”maskinen” kan slutte å fungere som den skal. Da er det terapeutens oppgave å diagnostisere hva som ikke fungerer, og å gjøre de riktige grepene som får det til å fungere. Faren med at denne forståelsen dominerer helsevesenet, er at det til slutt kan bli ulovlig å gi annen behandling enn de grepene forskningen har underbygget som de riktige. For å overleve er gestaltterapeuter nødt til å kunne forsvare at det finnes andre forståelser av mennesket enn den mekanistiske.
Et feltperspektiv på mennesket
Peter Philippson forklarer hvordan gestaltterapi bygger på en helt annen grunnforståelse av mennesket enn den mekanistiske i boken The Emergent Self: An Existential-Gestalt Approach (2009). Gestaltterapi ser på mennesket som prosesser på ulike nivåer som gir semi- stabile mønstre. Et eksempel på et slikt mønster, er mønsteret som oppstår på en plate med jernfilspon når man plasserer en magnet under det (van Baalen 2002, s 17-19). Philippson bruker betegnelsen ”attractor” om et slikt kraftfelt. Mønsteret i jernfilsponet oppstår (emerges) i det magnetiske feltet, det er ikke designet av noen for noe formål. Philippson argumenterer for at det å se selvet, personligheten og våre atferdsmønstre på samme måte, er i tråd med matematiske teorier om ikke-lineære funksjoner, anerkjente teorier om kvantefysikk, evolusjonslæren i biologi og ny nevrovitenskapelig og utviklingspsykologisk forståelse av hjernen. Gestaltterapi kan med andre ord støtte seg på ny kunnskap fra en rekke vitenskapelige områder, framfor å framstå som en utdatert psykologisk teori som bare støtter seg på forskning fra første verdenskrig. Det er teoriene som bygger på en mekanistisk forståelse av mennesket som ikke er i samsvar med ny forskning.
Philippson ser ikke terapeutens rolle som den som skal gjøre de riktige grepene for å få en del av klientens (psykologiske) maskineri til å fungere som det skal. Han ser terapeutens rolle som en som skal forstyrre de mønstrene klienten har for- met, slik at nye mønstre kan oppstå. Han skriver: ”The role of therapy is to provide the perturbation (forstyrrelsen, red. anm) that can allow a move to another part of the attractor, in which experience of both self and other will inevitably be different” (Philippson 2009, s 18). Philippson sammenligner prosessen med biologisk evolusjon der man har tilfeldig variasjon (mutasjoner), og hvor de som gir best funksjon (tilpasning til miljøet/feltet) føres videre. I gestaltterapi bidrar terapeuten til ny tilfeldig variasjon i klientens felt, for eksempel gjennom eksperimenter i terapirommet. Terapeuten er også en del av et endret miljø når hun gir klienten støtte og aksept for ny atferd. Da oppstår det endrede mønstre i hva klienten blir oppmerksom eller var på. Det skjer også endringer i klientens oppfatning om hvem hun er. Dette fører til nye atferdsmønstre som er bedre tilpasset klientens aktuelle livssituasjon. I denne terapiprosessen gjør ikke terapeuten noe for å styre klientens handlingsvalg. Derfor kan man si at gestaltterapi er eksistensialistisk. Den bidrar til å tydeliggjøre klientens frihet og ansvar. Philippson argumenterer for at biologiske evolusjonsprosesser i det lange løp gir bedre tilpasning enn forsøk på å designe god funksjon, som i genmanipulering. Tilsvarende har man i gestaltterapi tiltro til at endring som skjer organisk og spontant gjennom oppmerksomhet på det som er her og nå, er bedre for klienten enn endringer styrt av terapeuten.
Er ikke gestaltterapeutiske terapiprosesser ubevisste endringsprosesser, der nye mønstre oppstår tilfeldig, og ikke gjennom bevisste valg som hos Sartre? Prosessene er delvis ubevisste, men de leder til ny bevissthet. I Philippsons tolkning av gestaltterapiens teori om selv, er det snakk om tre kontaktgrenser mot feltet; id, ego og personlighetsfunksjonen. Id er utvekslingen som hele tiden foregår mellom kroppen og omgivelsene, som for eksempel pusten. Han kaller dette erfaring, men en kroppslig erfaring som helt og holdent er utenfor bevisstheten. Ego er prosessen der noe av dette bringes fram i bevisstheten som figur, og noe annet skyves i bakgrunnen. I denne prosessen oppstår erfaringen av at jeg interagerer med noe utenfor meg. Personlighetsfunksjonen er den bevisste delen av meg som velger handlinger ut fra en forståelse av hvem jeg er og hva jeg gjør meg selv til ved å handle. ”It affects both what environments I physically engage in, what I allow to become figural, and how I experience myself in relation to the otherness I contact”, skriver Philippson (2009, s 22).
Der andre terapier adresserer fikseringer i personlighetsfunksjonen direkte gjennom å vurdere handlinger som gode eller dårlige/hensiktsmessige eller uhensiktsmessige, så velger man i gestaltterapi å fokusere på id- og ego-funksjonen, påpeker Philippson. ”In the area of fixity [i personlighetsfunksjonen], either there is an avoidance of openness to body or sensory experience at the first (id) boundary, or there is an avoidance of making a clear, owned, contactable figure at the second (ego) boundary (or both)” (Philippson 2009, s 26). En endret erfaring av id eller av kontakt (ego) gir en endret erfaring av hvem jeg er og hva jeg er i stand til å gjøre (personlighetsfunksjon). Dette er en feltteoretisk formulering av den samme kritikken av terapier som begrenser klientens frihet som jeg omtalte over.
Philippson argumenterer for at det som erfares gjennom det Husserl beskriver som ”fenomenologisk reduksjon” er en direkte erfaring av id (Philippson 2009, s 28). Det er da mulig å se Sartres beskrivelse av Roquentins opplevelse av å være et tomt selv i boka Kvalmen som en litterær beskrivelse av hvordan det er å erfare id. I foredraget ”Eksistensialisme er en humanisme” hevder Sartre at å handle i god tro innebærer å ta fullt inn over seg ansvaret for egne handlinger både når det gjelder konsekvensene for eget liv, og for resten av menneskeheten. Jeg vil si at Sartre da har beveget seg fra id til personlighetsfunksjonen. Sartre er blitt kritisert for at det er et sprang i tenkningen hans som ikke er godt redegjort for, altså at alle de etiske konklusjo- nene han trekker ikke kan funderes på hans erfaring av id. I følge Flynn (2006, s 47) var Sartre selv aldri fornøyd med sin egen forklaring. Kanskje gir ikke Sartres cogito-erfaring grunnlag for den etiske konklusjonen at jeg i hvert av mine valg er en lovgiver for hele menneskeheten. Likevel bærer den i det minste Sartres observasjon av at vi ikke er isolerte selv. At selvet er skapt i en erfaring av inter-subjektivitet. Det å være ”kastet inn i verden”, er ikke som å være kastet i land på en øde øy der man gradvis oppdager andre som ligner en selv, som i Robinson Crusoe. Helt fra fødselen av blir selvet til gjennom kontakten med andre mennesker. Som Sartre sa, så er vi helt avhengige av de andre – også for enhver kunnskap vi har om oss selv. Her er Sartre helt på linje med gestaltterapi. Begge understreker at selvet blir til i et felt der andre mennesker er tilstede.
Både gestaltterapi og Sartre er blitt kritisert for å føre til hensynsløshet. Det er kanskje ikke så rart at gestaltterapi har vært utsatt for denne kritikken når vi leser Fritz Perls såkalte ”gestaltbønn”:
I do my thing and you do your thing. I am not in this world to live up to your expectations, And you are not in this world to live up to mine.
You are you, and I am I, and if by chance we find each other, it’s beautiful. If not, it can’t be helped.
— Fritz Perls, «Gestalt Therapy Verbatim», 1969
Måten gestaltterapeuter har besvart denne kritikken på, har klare paralleller til Sartres svar. Gordon Wheeler kritiserer Perls for ikke å legge tilstrekkelig vekt på hvordan personlighetsfunksjonen strukturerer feltet vi handler i (Wheeler 1991, kap 2-5). Philippson mener at den individualistiske tolkningen av gestaltterapi skyldes en inkonsistens mellom måten Perls, Hefferline og Goodman (1951) framstiller teorien om ”selv” innledningsvis og i kapittelet om kontaktsyklusen. I kapittelet om kontaktsyklusen framheves kontaktprosessen som en tydeliggjøring av ønsker og interesser, noe som leder til en terapi som primært spør klienten ”hva er det du ønsker?”. Den opprinnelige teorien om selv, sier Philippson, leder i stedet til Personlighetsfunksjonen og spørsmålet ”hvem er du, og hvem er jeg sammen med deg?” (Philippson 2009, s 135-136). Gestaltterapi kan med andre ord praktiseres på to forskjellige måter. Enten på en måte som fremmer en type hensynsløs individualisme, ved at klienten først og fremst støttes i å bli mer oppmerksom på egne interesser, ønsker og behov. Eller som en relasjonell terapi, der terapeuten holder fokuset på egen oppmerksomhet på hva som skjer med henne i feltet med klienten, og undersøker hvordan hun og klienten kontakter hverandre.
Slik jeg ser det, gir verken Sartres filosofiske utgangspunkt eller gestaltterapi noe grunnlag for etiske konklusjoner på linje med Kants kategoriske imperativ – altså å bare gjøre handlinger som kan gjøres til en lov for alle. Det Sartre og gestaltterapi derimot gir grunnlag for, er å tydeliggjøre menneskers frihet og ansvar. Dette gjelder både i eget liv, og i forholdet til menneskene rundt oss. Gestaltterapiens personlighetsfunksjon er ikke en instans av Kants universelle fornuft, men som Goodman skriver: ”The Personality is the system of attitudes assumed in interpersonal relations; is the assumption of what one is, serving as the ground on which one could explain one’s behavior, if the explanation were asked for” (Perls, Hefferline, Goodman 1951, s 382). Etisk nihilisme innebærer at enhver gjør som hun vil uten hensyn til andre. Gestaltterapi forutsetter derimot et ”selv” med en personlighetsfunksjon som er opptatt av å kunne forklare og forsvare sine handlinger overfor andre mennesker.
Konklusjon
Sartre ønsket lenge å lage en eksistensiell terapi, forteller Gonzague Masquelier (se artikkelen ”Sartre – en inspirator for Perls?” på side 8). Mange vil nok tenke at Irvin D. Yalom virkeliggjorde hans ambisjoner med å lage en eksistensiell psykoterapi. Etter denne gjennomgangen av likheter mellom Sartres ideer og gestaltterapi, tror jeg at Sartre ville ha gitt gestaltterapien et anerkjennende nikk for å ha bidratt til å virkeliggjøre hans tanke om en eksistensiell terapi. En terapi som gjør eksistensialisme til en måte å leve på, framfor en samling abstrakte tanker om livet.
Takk
Takk til tekstforfatter Annika Herrestad for hjelp med å gjøre teksten mer leservennlig. Takk også til Bendik Svalastog og redaktør Nora Astrup Dahm for korrektur og endringsforslag.
Referanser
Flynn, Thomas R., Existentialism – A Very Short Introduction, Oxford University Press, Oxford, 2006.
Jones, W.T., The Twentieth Century to Wittgenstein and Sartre, A History of Western Philosophy, Harcourt Brace Jovanovich publishers, San Diego, 1975.
Kolmannskog, Vikram, Den tomme stolen: Fortellinger fra gestaltterapi, Flux forlag, Oslo, 2015.
Masquelier, Gonzague, Gestalt Therapy: Living Creatively Today, Eget forlag, Paris, 2002 (Nyutgivelse av Gestalt Press 2006).
Perls, Fritz, Gestaltterapi Verbatim, The Gestalt Journal press, 1969.
Perls, Fritz; Hefferline, Ralph; Goodman, Paul, Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality, Souvenir press, New York, 1951.
Philippson, Peter, The Emergent Self: An Existential-Gestalt Approach, Karnac Books, London, 2009.
Sartre, Jean-Paul, Kvalmen, Den norske bokklubben, Oslo, 1993.
Sartre, Jean-Paul, ”Existentialism is a Humanism”, i: Existentialism from Dostoy- evsky to Sartre, ed. Walter Kaufman, Meri- dian Publishing Company, 1989.
Skottun, Gro og Krüger, Åshild, Gestaltterapi: Lærebok i teori og praksis, Gyldendal Akademisk, Oslo, 2017.
van Baalen, Daan, Gestaltdiagnoser, i Jørstad, Synnøve & Krüger, Åshild (red.), Den flyvende hollender – Et festsskrift til Daan van Baalens 60-årsdag, Norsk Gestaltinsti- tutt, Oslo, 2002.
Wheeler, Gordon, Gestalt Reconsidered: a new approach to contact and resistance, The Gestalt Institute of Cleveland Press, Cleveland, 1991.
Yalom, Irvin D., Eksistensiel psykoterapi, Hans Reitzels forlag, København, 1998.
Denne artikkelen ble først publisert i GESTALT nr 2/2018
Om artikkelforfatteren:
Henning Herrestad er gestaltterapeut MNGF og praktiserende filosof med doktorgrad i filosofi. Arbeidsfeltet hans er selvmordsforebygging og sorgbearbeiding.
Hvis alle er frie til å gjøre hva som helst, får vi ikke da et samfunn av hensynsløse individualister? Hele Sartres ”Eksistensialisme er en humanisme” er et forsvar mot denne kritikken. Sartre svarer på denne kritikken med å si at straks man innser sin egen frihet og verdien av den, forstår man også at man ikke kan være fri uten at også alle andre har den samme friheten. Sartre har alt forklart at uten friheten til å velge egne prosjekter, kan man ikke ha noe mening eller verdi i eget liv. Jeg skaper mening og verdi gjennom valg av prosjekter. Den første verdien vi da erkjenner, hevder Sartre, er verdien av å ha denne friheten. Friheten er grunnlaget for alle verdier. Når vi innser dette, forstår vi at friheten selv må beskyttes. ”Obviously, freedom as the definition of man does not depend on others, but as soon as there is commitment, I am obliged to will the liberty of others at the same time as my own. I cannot make liberty my aim unless I make the liberty of others equally my aim” (s 16). I dette legger Sarte grunnlaget for en etikk som setter beskyttelsen av alle menneskers frihet til å velge selv, i sentrum.
Peter Philippson forklarer hvordan gestaltterapi bygger på en helt annen grunnforståelse av mennesket enn den mekanistiske i boken The Emergent Self: An Existential-Gestalt Approach (2009). Gestaltterapi ser på mennesket som prosesser på ulike nivåer som gir semi- stabile mønstre. Et eksempel på et slikt mønster, er mønsteret som oppstår på en plate med jernfilspon når man plasserer en magnet under det (van Baalen 2002, s 17-19). Philippson bruker betegnelsen ”attractor” om et slikt kraftfelt. Mønsteret i jernfilsponet oppstår (emerges) i det magnetiske feltet, det er ikke designet av noen for noe formål. Philippson argumenterer for at det å se selvet, personligheten og våre atferdsmønstre på samme måte, er i tråd med matematiske teorier om ikke-lineære funksjoner, anerkjente teorier om kvantefysikk, evolusjonslæren i biologi og ny nevrovitenskapelig og utviklingspsykologisk forståelse av hjernen. Gestaltterapi kan med andre ord støtte seg på ny kunnskap fra en rekke vitenskapelige områder, framfor å framstå som en utdatert psykologisk teori som bare støtter seg på forskning fra første verdenskrig. Det er teoriene som bygger på en mekanistisk forståelse av mennesket som ikke er i samsvar med ny forskning.
