Er det forskjeller mellom gestaltterapien i Norge og Russland? Dette spørsmålet stilles ofte i faglige diskusjoner jeg deltar i. Jeg har studert både i Russland og Norge, og jeg underviser nå i Ukraina, Georgia og Litauen. Denne erfaringen har gitt meg innsyn i forskjeller og likheter i forståelser av gestaltterapi og -metodologi, og det har ikke minst gjort det mulig for meg å se behovet for en mer systematisk sammenhengende gestaltterapi.
Av Anna Yudin
I denne artikkelen vil jeg presentere flere problemområder som diskuteres i kollegiale diskusjoner, og jeg vil gi min forståelse av årsakene til uenigheten når det gjelder teori og metodologi.
Fritz Perls’ grunnbøker
For meg har det vært klargjørende å holde fast ved gestaltterapien slik den ble utviklet av Fritz Perls og som ble formulert i de tre teoribøkene som Perls ga ut enten alene eller med kolleger:Ego, Hunger and Aggression, Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality og Gestalt Therapy: Verbatim. Jeg mener at disse bøkene ikke kan atskilles fra hverandre og at de viser hvordan det teoretiske og metodologiske grunnlaget for gestaltterapien utviklet seg. Jeg skulle gjerne sett en utgave der disse tre bøkene er samlet.
Mange ting som Perls gir betydning i en bok, blir ikke nevnt i den neste, og som lesere kan vi la oss friste til å tenke at Perls dermed endret mening og at bare den siste boka uttrykte hans endelige mening. Som følge av dette velger mange terapeuter som sitt teoretiske grunnlag en av bøkene hans, og de bygger videre på dette grunnlaget ved hjelp av bøkene til andre gestaltteoretikere som også støtter seg til denne «favorittboken». Dette har ført til at det finnes flere gestaltretninger. Hver retning har sine egne tradisjoner i undervisning og sin egen tolkning avgestaltteori og metodologi.
Anna Yudin er opprinnelig russisk. Hun er lærer ved Vilnius Gestalt Institute og forfatter av artikler og lærebøker i gestaltterapi. Hun er gestalttrener, terapeut og veileder i privat praksis i Oslo og medlem av EAGT og NGF.
I denne artikkelen vil jeg belyse forskjellene og likhetene i tolkning av enkelte teorier og begreper med utgangspunkt i det norske og det russiske gestaltmiljøet. Mange av posisjonene som trer fram er også relevante for hvordan gestaltterapi praktiseres og undervises i andre land.
Kontakt, kontaktbrudd og kontaktformer
Jeg begynner med det mest sentrale begrepet i gestaltterapien, «kontakt». Hva snakker vi om når vi sier «kontakt» og de avledede formenen «kontaktbrudd» og «kontaktformer»?
I boken Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality er det flere beskrivelser av begrep «kontakt», og disse kan settes sammen som et kontinuum av flere former av kontakt:
Den ene formen er kontakt som primær virkelighet. Denne formen av kontakt kan vi forstå ved hjep av bruken av feltteori: Vi er påvirket av miljøet og vi påvirker selv miljøet. Denne påvirkningen kjenner vi som en sensuell erfaring. Denne formen for kontakt kan oppstå som bevisst og ubevist. Når vi snakker om varhet, snakker vi om de bevisste formene, når vi snakker om kontaktbrudd snakker vi om de ubevisste formene.
Den andre formen er intensjonell kontakt. Denne formen beskriver prosessen av forming av figur av et behov på kontaktgrensen mellom en organisme og miljøet, og denne typen av kontakt beskriver vi med kontaktsyklusen. Denne formen kan også oppstå som bevisst ved varhet og ubevisst som kontaktbrudd.
Gordon Wheeler kom med forslaget om å kalle «kontaktbrudd» for «kontaktformer» i Gestalt Reconsidered. I følge ham patologiserte Fritz Perls ubevisste former av kontakt som noe dårlig eller sykt. Jeg har ikke funnet noen bevis på at Perls sa eller skrev noe sånt. Kontaktbrudd kan sees som en kreativ tilpasning, og om kontaktbrudd blir oppfattet som patologisk eller ikke, avhenger av i hvilken grad man ser på dette som en rigid kreativ tilpasning, som ikke lar et enkeltmenneske utvikle seg i denne retning i hens liv som hen vil.
Mange terapeuter ser ikke på kontaktbrudd som en form for kreativ tilpasning. I russiske skoler er metodologien basert på «kontaktbrudd», og i undervisningen legges det vekt på å arbeide for å forhindre kontaktbrudd, noe som gjør at de mister den paradoksale endringsteorien i sin praksis.
I det norske gestaltmiljøet er metodologien basert på «kontaktformer», og dette gjør på den ene siden at det ikke finnes motstand mot kontaktformer, men også at de ikke utforskes som et utrykk for et individuelt behov, noe som gjør at metodologien i liten grad legger til rette for personlig endring.
Vi ser her en polarisering mellom miljøene. Hvis vi følger teorien om «the fertil void», ligger «zero point» mellom disse polaritetene i å se på kontaktbrudd som en form for kreativ tilpasning der en forsøker å tilfredsstille et behov som en ikke er bevisst eller var på.
Etikk
En annen forskjell mellom våre gestalttradisjoner er forståelsen av etikk. Etikken er først og fremst et utrykk for hva som er bra og dårlig for menneskelig relasjoner: Hva er farlig og trygt, akseptabelt og uakseptabelt, estetisk og avskyelig? Vi kan finne mange forskjeller mellom land i måter barn skal oppdras på, hvordan offisielle forhold skal organiseres, hvor langt en kan strekke ytringsfrihet og taushetsplikt, hva som regnes som vold, hva som menes med respekt og så videre.
I russisk kultur er det for eksempel helt normalt å jobbe med venner eller å skape vennskap på jobb. Det er greit å dele konfidensiell informasjon med slike venner. På samme tid vil man ikke stole på en person som er plassert høyere i arbeidshierarkiet, og man tar ikke opp feil og problemer som har med arbeidssituasjonene å gjøre, med disse. I stedet løser man dem på egen hånd uten å informere sin arbeidsgiver. I Norge setter man stor pris på sin private sone, også i nære relasjoner, noe som fører til mer avstand mellom mennesker, men som også påvirker hva vi kaller ytringsfrihet og hvor mye vi deler med andre. Nordmenn vil som regel ikke feie problemer under teppet, og de diskuterer gjerne ulemper og feil med sine ledere og arbeidsgivere.
Slike kulturelle forskjeller påvirker oppfatningen av etikk. I Russland ser man på etikk ut ifra lover og lovbrudd: Lovbrudd skal straffes hardt, og dette fører til at man kreativ tilpasser seg ved å ignorere etiske dilemmaer. Fordi loven ikke kan endres, blir det ikke ansett som viktig å diskutere ulemper ved praksis, og det å kritisere kolleger som har begått etiske feil, er bare mulig dersom det er åpenbart at slik kritikk er populær blant de andre kollegene. Dette skaper utrygge arbeidsforhold – også i gestaltmiljøet. I Norge ser man derimot på etikk som retningslinjer som man forholder seg mest mulig til. Det gjør at det ikke blir en grunnleggende diskusjon om hvorfor retningslinjer er sånn som de er og hvorfor det er feil å bryte dem.
Her har vi også en polarisering. Den gyldne middelvei finnes igjen i «zero point»: Å se på etikken ut ifra prinsipper om feltorganisering. Dette synet har jeg allerede beskrevet i min diskusjon med Henning Herrestad i Gestaltterapeuten 2022. Dette synet lar oss se på etikk uavhengig av kultur og tett knyttet opp til gestaltteorier og fenomenologi.
Awareness
Også begrepet «awareness» tolkes forskjellig i norsk og russisk kontekst.
I russisk språk oppfattes dette begrepet mer som en kognitiv konklusjon: Det er noe som man forstår om situasjonen som man befinner seg i. I Norge bruker vi begrepet «varhet», som betyr «å være til stede over tid med alle sensoriske funksjoner slått på». Dette ligner egentlig på det som Perls kalte «kontakt som primær virkelighet» (se over).
Denne forskjellen i oppfattelse skyldes blant annet historiske og kulturelle særtrekk. Vår evne til å være her og nå er veldig avhengig av trygghet i feltet: For å kunne slappe av og kjenne og føle det som er i en kontekst, må man føle seg trygg nok. Russisk kultur og historie har i mange hundre år vært preget av mye vold og manglende respekt for den enkelte, noe som gjør at folk rett og slett lever i frykt. Selv-funksjonene våre tilpasser seg omgivelsene vi er i, og i Russland har dette ført til at det er personlighets-funksjonen som tar på seg mest ansvar for orientere seg i en kontekst. Dette fører til konklusjoner erstatter erfaring, for i mangel på trygghet til å sjekke ut hva som foregår her og nå, blir det lett til at hendelsene tolkes med utgangspunkt i våre introjekter og tradisjoner. Det russisk ordet for varhet har i seg roten «å vite noe» (осознавание), i motsetning til det norske «å være noe», og det ligner mer på egotisme enn på awareness.
Denne forskjellen påvirker metodologien og de spørsmål og mål man setter for seg selv i terapiprosessen: En russisk terapeut kan ubevisst støtte en klient til å forstå hva som skjer i stedet av å kjenne hva som skjer. Det er vanskelig for russere å differensiere mellom å kjenne og å forstå, og det blir dermed også lett å blande disse fenomenene.
Teorien om selv
Både i Norge og i Russland har jeg erfart at teorien om selv ligger i skyggen av andre gestaltteorier og at den ikke utdypes i undervisning og veiledning. Jeg tror at dette kommer fra en tradisjon der man skiller gestaltteori fra det anatomiske og fysiologiske. Det gjør at man ser «selv» som kun et psykologisk fenomen selv om vi snakker mye om det somatiske. I begge språk blir «selvet» ofte forstått som «personlighet», noe som gjør det vanskelig å forstå teorien. Jeg synes at vi som gestaltterapeuter mister mye når vi ignorerer potensialet i selv-teorien: Uten forståelse av denne teorien er det vanskelig å forstå feltteorien og feltets dynamikk i kontekst av mellommenneskelig samspill. For å gjøre denne teorien mer forståelig, anbefaler jeg Peter Philippsons bøker Self in Relation og Emergent Self.
Jeg jobber for tiden med en bok der jeg forsøker å vise at selvutviklingsteori sammen med feltteori kan danne et solid fundament for å utarbeide gestaltmetodologi for å jobbe med klienter med forskjellige psykiske lidelser. I selvteorien vår mangler en klinisk forståelse av psykopatologi.
Selv som grunnlag for rolleforståelse
Utydelighet i forståelsen av teorien om selv har konsekvenser for hvordan en terapeut, veileder eller lærer forstår rollen sin. I følge feltteori påvirkes evnene og vanene til våre selv-funksjoner på forskjellige måte i forskjellige kontekster, og dette må det tas hensyn til. Jeg viser her igjen til artikkelen i Gestaltterapeuten 2022.
I Norge blir terapeutrollen beskrevet på en veldig tåkete måte som gjør det vanskelig å erkjenne ansvar og begrensninger. Metodologisk sett legges det vekt på at terapeuten ikke skal innta en ekspertrolle. Jeg mener at en ekspertposisjonering er nødvendig i enkelte situasjoner, som når en klient ikke kan ta en avgjørelse i en krisesituasjon, eller når en klient handler mot sine egne interesser. Disse situasjoner er tatt hensyn til i de etiske retningslinjer for norske gestaltterapeuter, men denne posisjonen som en del av terapeutrollen er likevel ikke en del av selv-forståelsen til terapeuter i det norske gestaltmiljøet.
Heller ikke i Russland er terapeutrollen beskrevet tydelig, men der stilles det krav til diagnostikk og ekspertuttalelser. Dette sikrer at terapeuter ser begrensninger i sin egen kompetanse og sørger for samarbeid med psykiater. Man kan si at i Russland bøyer terapeutrollen seg mot den motsatte polen, og dette gjør at terapeuter ofte mister sin dialogiske posisjon.
I mine studier i Norge og Russland har jeg ikke blitt gjort kjent med forskjellen mellom rollene en har som terapeut, veileder, parterapeut, gruppeterapeut og trener/lærer. Jeg tenker at hvis vi støtter oss til at selv er «emergent» eller «framvoksende», dvs. at selv er en del feltet og at det har noen kvaliteter av det som feltet har, så ser vi at terapeutrollen endrer seg fra kontekst til kontekst. Dette må det tas hensyn til i undervisning, og ikke minst kan dette være et godt praktisk eksempel for å beskrive teorien om selv. Jeg er av den mening at skolene ikke skiller godt nok mellom disse rollene. Ved å løfte fram selvteorien kan de bidra til å gjøre terapeutene mer rollebevisst.
Figur-grunn-prinsippet og diagnostisering
I det norske gestaltmiljøet ser jeg at når man snakker om varhet, så fokuserer man mest på de kroppslige impulsene og bevegelsene, men ser bort fra fleksibiliteten til ego-funksjonen, som danner figurer, og personlighets-funksjonen som gir mening til disse figurene. Dette er grunnleggende fenomenologi, men det undervises lite i dette.
Her vil jeg anbefale Maurice Merleau-Pontys Phenomenology of Perception. Store deler av Merleau-Pontys arbeider består av tolkninger og diskusjoner av forskning innenfor felt som psykologi, nevrofysiologi, språkvitenskap og biologi. Basert på hans arbeid kan vi se at figur-grunn-dannelse er påvirket av tidligere traumatisk erfaring og hvordan intensiviteten og fleksibiliteten i figur-dannelsen kan sees på som et kriterium når vi trenger diagnostiske verktøy.
Dette perspektivet kan hjelpe skoler til å vurdere om studenter trenger mer egenterapi – og foreninger og terapeuter til å se begrensninger i vår egen kompetanse, siden vi alle har veldig forskjellig utdanningsbakgrunn. Terapeuter trenger en viss grunnutdannelse i klinisk psykologi. I de norske etiske retningslinjer står det at en gestaltterapeut må være bevisst egne begrensninger. Dette prinsippet kan ikke anvendes dersom terapeuten ikke har diagnostisk kompetanse og kan gjenkjenne klienter med alvorlige psykiske lidelser.
I det russiske gestaltmiljøet er det også lite undervisning om og forståelse av denne delen av fenomenologien, men i den kliniske praksisen kompenseres dette av krav til diagnosering hos psykiater.
Min egne erfaringer av å studere i Norge
For meg var det veldig nyttig å studere veiledning ved NGI. Det gjorde meg klar over flere områder av gestaltterapi og praksis, og det endret mitt syn på gestaltterapi ved å legge flere «byggesteiner» til min kunnskap. Jeg føler meg beriket av denne erfaringen.
Jeg har min grunnutdannelse i gestaltterapi fra Moskva. Når jeg sammenligner den med det å studere i Norge, er det flere ting jeg synes virker lettere i Norge: Kulturen i Norge er mer trygg, respektfull og vennlig, og man får mer støtte; studiegruppene består av færre studenter noe som gjør at man får mer rom for kommunikasjon og utdypning i refleksjon; relasjonene mellom lærere og studenter er ikke hierarkiske, noe som gir mulighet til å argumentere for sine synspunkter og å utvikle dialog i praksis.
Erfaringene fra NGI endret mitt syn på hvordan studiet kan tilrettelegges på en bedre måte og det utgjør nå grunnlaget for min oppfattelse av feltorganisering innen gestaltmiljøet, som jeg nå bruker til å utvikle kollegial etikk. Jeg vil også si at jeg ble en bedre terapeut etter at jeg studerte veiledning. Det hadde stor, positiv påvirkning på hvordan jeg forholder meg til kollegaer og klienter, og dette takker jeg for til mine norske lærere med hele mitt hjerte.
Laura Perls har fått ufortjent lite kreditt som en av grunnleggerne av gestaltterapien. Publisert materiell signert hennes navn har vært svært begrenset, inntil Nancy Amendt-Lyon i 2016 utga boken TimelessExperience. Laura Perls’s Unpublished Notebooks and Literary Texts 1946-1985. På EAGT-konferansen i Taormina høsten 2016 var jeg så heldig å sikre meg et signert eksemplar av boken direkte fra Nancy, der hun skriver «Enjoy!». Og det har jeg gjort.
Av: Katrine Borgen
Forfatter: Nancy Amendt-Lyon (red) Tittel: Timeless Experience. Laura Perls’s Unpublished Notebooks and Literary Texts 1946-1985 Forlag: Cambridge Scholars Publishing
Erfaringer og helhet
Allerede i tittelen er det noe som treffer meg og mitt forhold til gestaltterapi. Opplevelsen av å være – her og nå – i noe, en erfaring, der opplevelsen av tid forsvinner, sammen med den andre. Tittelen er hentet fra de to siste setningene i en kort tekst Laura skrev i 1976:
«Så hvis jeg fortsetter å skrive min egen historie, skal jeg verken skrive direkte autobiografisk eller en faktabasert historie om gestaltterapi. Sannheten ligger ikke i enkle, tidsrelaterte fakta, men i den tidløse erfaringen av et helt liv, krystallisert – om overhodet mulig – til en personlig livshistorie» (s. 1-2, min oversettelse).
Noe treffer meg her fra min egen historie – noe om hvor viktig hele livets erfaringsgrunnlag er, og hvordan erfaringene bygger på hverandre til en helhet. Ifølge Amendt-Lyon favner dette sitatet kortfattet og presist, selve intensjonen med Laura Perls’ skriving.
Arven etter Laura
Som redaktør har Amendt-Lyon gått nøyaktig og systematisk til verks for å oppfylle datteren til Laura og Fritz, Renate Perls’, ønske om å publisere Lauras personlige notatbøker og skriftlig materiell som hun etterlot seg da hun døde i 1990.
Boken starter med en omfattende introduksjon av redaktøren, deretter følger korte litterære tekster og dikt, systematisert kronologisk etter Lauras totalt seks notatbøker. Dette etterfølges av en bolk med originale sort-hvitt fotografier fra Lauras liv, samt bilder av enkelte håndskrevne notater. Leseren kan komme nært på henne her, gjennom håndskriften og hvordan hun kladdet tekster, med overstrykninger og omskrivinger, igjen og igjen. Til slutt i boken publiseres intervjuet Daniel Rosenblatt gjorde med Laura gjennom seks møter fra mars til mai 1972, transkribert i sin helhet. Boken kan være verdt å lese bare for dette intervjuet, der Laura med egne ord beskriver sitt liv og virke for oss som aldri var så heldige å møte henne i levende live. Et kort utdrag av intervjuet er oversatt til norsk og trykket i Gestaltterapeuten 2023.
Selv leser jeg redaktørens introduksjon med stor iver. Her er det mye historisk dokumentasjon av gestaltterapiens opprinnelse samlet på ett brett, med detaljerte kildehenvisninger. Laura trer frem som en svært viktig og tydelig grunnlegger av gestaltterapien slik jeg kjenner den i dag. Mye av hennes bidrag var fundert på kombinasjonen av hennes rike livserfaring og utdanning.
Solid bakgrunn
Laura var gestaltpsykolog godt trenet i gestaltteori og vitenskapelig eksperimentering. Hun studerte bl.a. hos Max Wertheimer og Kurt Goldstein. Hennes doktorgradsarbeid omhandlet sansning og oppfattelse av figur/grunn, med avhandlingstittel: «Die Erscheinungen des simultanen Kontrastes und der Eindruck der Feldbeleuchtung», eller på norsk: «Fenomenet samtidig kontraster og inntrykk av feltbelysning» (min oversettelse). Hun bekreftet i sitt forskningsarbeide gestaltpsykologiens ståsted om feltets betingelser for sansenes oppfattelse. Det var Laura som stod for den viktige betydningen gestaltpsykologien hadde for utviklingen av gestaltterapien. Hun mente at alle som ville forstå gestaltterapi fullt ut, ville ha godt av å lese Wertheimer, Lewin og Goldstein. Hennes tidlige studier med Martin Buber og Paul Tillich hadde livslang betydning for hennes lyttende, responderende dialogiske stil. Fra Buber lærte hun hvor helende et menneskemøte kan være, og Tillich’s brakte inn konseptet «the boundary», der varhet, innsikt og kunnskap oppstår.
Laura gikk flere år i psykoanalyse for å bli psykoanalytiker, men på grunn av Andre verdenskrig fikk hun aldri fullført den obligatoriske treningen nødvendig for å få godkjennelse. Hun var profesjonell musiker, spilte piano og danset helt fra hun var ganske liten. Dans, bevegelser og kroppsforståelse var viktig grunnpilarer i hennes psykoterapeutiske arbeid, helt fra hun begynte egen praksis i Sør-Afrika. De siste årene der var hun sterkt i tvil om å fortsette som psykoanalytiker. Hun hadde da utviklet sin egen psykoterapeutiske stil der hun ansikt til ansikt med pasientene var særlig oppmerksom på deres pust, koordinasjon, kroppsholdning, bevegelser, stemme og ansiktsuttrykk. Dette var svært langt fra tradisjonell psykoanalyse, der hun satt lyttende bak pasienten som lå på en sofa.
Da hun og Fritz flyttet til New York på slutten av 40-tallet startet hun umiddelbart sin kliniske praksis som psykoterapeut, som hun drev til hun var godt over åtti. Hun var grunnlegger av og direktør ved New York Gestalt Institute i 40 år.
Støttende, tilstedeværende, eksistensielt
Laura hadde et filosofisk og estetisk perspektiv på Gestaltterapi. Hun var opptatt av å stimulere klientens selvstøtte, summert i hennes velkjente utsagn: «As much support as necessary and as little as possible». Hun beskrev gestaltterapi med de berømte tre E-ene: Eksistensiell-fenomenologisk, Erfaringsbasert og Eksperimentell, og ifølge mange som fikk erfare henne som lærer og terapeut utøvet hun dette i praksis. Hennes varsomme og presise terapeutiske stil var prosess- og relasjonsorientert.
I bokens introduksjon refereres bl.a. flere nekrologer, hvorav én sammenligner hennes og Fritz’ terapeutiske stil som følger (s. Ix):
«Mens han gjorde veldig ekspressive, dramatiske, teatrale og selvsikre demonstrasjoner av gestaltterapi, var hun stødig, engasjert, konsekvent og pålitelig. Arbeidet hennes gikk i dybden, var fruktbart, støttende, udramatisk, estetisk, og alltid tilstedeværende». (Min oversettelse).
En detaljert bok
Boken inneholder store mengder forklarende fotnoter og referanser man kan velge å studere nøyere eller ei. Dette bidrar til transparens rundt tolkning og bearbeiding av kildematerialet, som sånn sett fremhever Lauras stemme. Om jeg skal komme med en kritisk innvendig, er det at flyten i teksten og dermed hvordan jeg tar inn det som er skrevet, noen ganger forstyrres av slike gjentagende, forklarende fotnoter.
Dette er en bok vel verdt å lese for alle som er interessert i grunnpilarene vi som gestaltterapeuter i dag lener oss på i vårt arbeid. Den kan leses langsomt, stykkevis og delt. Den kan ligge der på bordet som en støttende påminnelse om varhet og tilstedeværelse… og tidløs erfaring.
Ruella Frank, eller for mange bare Ruella, er et navn som har fulgt meg fra jeg startet på gestaltterapistudiene. Hun kom inn i mitt liv med min lærer, Marina Berg som hadde studert med Ruella. Ruella Franks teori om de grunnleggende bevegelsesmønstrene er en del av pensum ved Norsk gestaltinstitutt, og mange av våre gestaltkollegaer har deltatt på Ruellas utdanning i Developmental Somatic Psychotherapy.
Av: Heidi Gaupseth
Forfatter: Ruella Frank Tittel: The Bodily Roots of Experience in Psychotherapy Forlag: Routledge 2023
“Laura taught me how to wait or stay with what is happening in the moment-to-moment of therapy. In the process of doing, she taught me the experience of being.”
Frank skriver i denne boka om de kroppslige røttene til erfaring i psykoterapi. En teori som beskriver hvordan kroppen og dens bevegelse helt fra fosterlivet former ens erfaring og opplevelse av å være i verden. Hennes grunnleggende tese er at en bevegelsesbasert forståelse av hvordan erfaring utvikles gjennom prosessen med å kontakte, alltid og allerede utvikles gjennom samhandling, som er dynamisk, kontekstuell og relasjonell (s. 127).
«… all six fundamental movements are the potentiality of the organism waiting to be invited out by the possibilities of the environment…all movements conjoin to support the forming of experience or contact.»
Fenomenologisk språk
Å sette ord på erfaring er i seg selv en abstrahering fra den direkte erfaringen, men Frank viser oss hvordan vi kan gjøre dette i en språkdrakt som gjør fenomenene hun beskriver og utforsker gjenkjennelig for meg. Jeg får ikke behov for å diskutere betydningen eller hennes tolkning, jeg ser hvordan. En delt mening vokser fram i terapisesjonene som hun viser flere av i boka, og som jeg ser gir mening for klienten i denne situasjonen. Behovet for å navne, sette en diagnose eller sammenligne blir overflødig. Jeg ser henne for meg sittende på gulvet, sakte og smilende stiller hun sine spørsmål ledsaget av en form, en gest, en bevegelse, mens hun observerer og sanser klienten og venter på hvordan klienten sanser og viser seg for henne («Sensing you, sensing me, sensing you»). Hennes oppfølging er alltid knyttet til det som åpenbarer seg i situasjonen: «Stay with what is» – det er alltid noe der. Vi trenger ikke søke i analysen, i det som eventuelt ligger bak, før, under eller andre steder. Historien, klientens og terapeutens, viser seg i situasjonen her og nå.
Frank skriver, og jeg er enig, at målet med psykoterapi er å utforske fenomenene slik de vokser fram i en kreativ tilpasning, og den funksjon denne formen har for klienten, framfor å søke årsaken til at klienten gjør som hen gjør. Fenomenene vi utforsker, det vi ser, kjenner, berører, hører og noen ganger også smaker og lukter, oppstår i dyaden klient-terapeut og må utforskes og fortolkes i denne, konkrete terapisituasjonen. Terapeutens oppgave er å gjøre seg tilgjengelig for klienten gjennom det Frank beskriver som «kinestetic resonance» (s.kap 2), og engasjere seg i hvordan klienten kontakter omgivelsen her og nå. Terapeuten fasiliterer og er del av, en situasjon som klienten kan hente relasjonell støtte fra, og slik gjøre en ny erfaring mulig. Slik kan klienten erfare en ny form som kan gi opphav til en ny historie, en ny tanke om hvem klienten kan bli og være i verden.
“Movements that support contacting, a reaching-for-grasping-onto-pulling-toward-releasing-from always in cooperation with the experience of yielding-with-pushing-against, describe an evolving intentionality. Intentionality is composed from something prior that shades the novelty of the moment with something familiar. Both the familiar and the novel support the capacity to co-inaugurate the next to come.” (s. 103)
Traumene viser seg i formen
Gestaltterapiteorien har blitt kritisert for verken å ha en utviklingsteori eller en traumeteori. I denne boken finner jeg god dekning for at gestaltterapiteorien er grunnleggende begge deler: En teori om utvikling og en teori som beskriver traume som fenomen. Frank viser i denne boken hvordan vi kan forstå og arbeide med traumer ved en fenomenologisk og holistisk tilnærming. På mange måter er dette dagligdagse tilstander og erfaringer, men psykologisert og forstått i et medisinsk paradigme har det blitt merkelapper som objektiviserer og skaper berøringsangst. Frank beskriver hvordan hun utforsker klientens subjektive erfaring av en traumatisk tilknytning (les: rigid, fiksert, gjentakende) i dyaden klient – terapeut. Den viser seg i de grunnleggende bevegelsene, i skikkelsen og hvordan vi i denne situasjonen tar form, sammen. Ingen vurdering av rett eller gal form, ingen lineær forklaring av årsakssammenheng eller fordeling av skyld, men i en inkrementell, dialektisk, utforsking av de subjektive erfaringene her og nå og der all informasjon sidestilles og er like viktig. Nøkkelen til å forstå Franks tilnærming, ligger i ordet «forming» («forming form» lik betydning på norsk og engelsk). Frank insisterer på at alt er i en stadig, dynamisk tilblivelsesprosess der formen endres i utveksling med omgivelsene. Når formen blir fast og rigid, handler det da om en fiksert form, også kalt traume. Hun er etter mitt skjønn tro mot det helt grunnleggende i gestaltteorien – teorien om selv forstått som prosess. Alt er flux.
“The developmental trauma, originating in the there-and- hen of an earlier relationship, must be addressed as it emerges in the here-and-now.” (Frank, 2022, s.120)
Frank går til røttene
Ruella Frank startet karrieren som profesjonell danser og koreograf, men ga opp denne etter en skade. Hun har praktisert yoga og studerte ulike bevegelsesuttrykk før hun ble student hos Laura Perls ved The New York Institute of Gestalt Institute. Frank grunnla og driver Center for Somatic Studies i New York og underviser over hele verden, nå for det meste digitalt Tidligere utgivelser: Body of Awareness: A Somatic and Developmental Approach to Psychotherapy (2001, GestaltPress). The First Year and the Rest of Your Life: Movement, Development and Psychotherapeutic Change (2010, Routledge) med Frances La Barre
Frank innleder boken med å anerkjenne de som har gått før henne, og som hun står på skuldrene til. «There is no such thing as a new idea», skriver hun. Hun trekker bl.a. fram Laura Perls som den som lærte henne å være med det som er. Denne anerkjennelsen, viser meg at Frank er tvers gjennom plantet i en feltteoretisk og eksistensiell tenkning. Hun erkjenner at uten de andre er hun ingen, og i denne sammenhengen føyer hun seg til en lang tradisjon av filosofer, psykoterapeuter, dansere m.fl., og hun utvider og går videre der de slapp. For meg går Frank til røttene av gestaltterapien, og hun skriver ut det som jeg finner grunnlaget for i Gestalt Therapy (PHG, 1952), gestaltterapiens grunnbok. Jeg har den samme begeistringen og respekten for gestaltterapeuter som George Wollants og Jean Marie Robine, som også framhever den banebrytende tenkningen som ble presentert i Gestalt Therapy i sine bøker. I denne sammenheng passer det seg også for meg å vise min takknemlighet til mine læremestere, Marina Berg, Daan van Baalen og Gro Skottun som har, nærmeste på «brutalt» vis, lærte meg en fenomenologisk og feltteoretisk holdning som sitter i ryggmargen min. Gestaltterapiens fortolkning av loven om pregnans – at vi alltid gjør så godt vi kan gitt de samlede ressursene i situasjonen, var tung å fordøye, men nå er det ingen annen måte for meg å forstå og møte menneskelig handlinger og erfaringer på. Alt annet skaper bare mer ensomhet og fortvilelse.
Denne boka er et «må ha»!
Kjøp denne boka, lese den, legg den bort og les igjen. Den kan være et som et oppslagsverk som du stadig kan få mer ut av etter hvert som du utvikler deg som terapeut og menneske! Frank skriver i denne boka ut sin teori om erfaringens kroppslige røtter i et presist fenomenologisk språk. Er du opptatt av å øve opp din bevisste væren, din kinestetiske resonans, og å utvikle et fenomenologisk språk som terapeut, er boken er et skattkammer av «onelinere», som beskriver det sansende mennesket på en måte som vanskelig lar seg oversette til norsk uten å miste sin poesi og mening. Boken må erfares. Gled dere og god lesing!
Et iøynefallende trekk som peker seg ut før boken en gang er åpnet, er hvordan substantivet queer er blitt et verb og dermed indikerer aktiv handling. Man er ikke queer, det er noe man gjør. I gestaltsammenheng vil det å kunne forstå beskrivelser som faktiske handlinger utvide handlingsrommet vårt, ettersom en viktig del av gestaltterapien – eksperimentene og det praktiske – nettopp er handlinger.
Hvor anvendelig begrepet enn er, følger det noen utfordringer med å finne en brukbar norsk term. Selve begrepet er uproblematisk da både queer og skeiv har blitt brukt i norsk forskningssammenheng siden 1990-tallet, og følgelig er godt innarbeidet. Like innarbeidet er ikke det skeive i aktiv form, og en tilsvarende oversettelse blir ikke like heldig. Fordi begrepene som substantiv fremdeles går om hverandre i forskningssammenheng, kan det være akseptabelt selv for en riksmålstilhenger å benytte begrepet «queer» inntil noe bedre foreligger.
Boken synes ambisiøs i at målgruppen ikke bare er terapeuter, men i hovedsak alle som kan lese. Man kunne frykte at hvis man vil nå nærmest alle med interesse for faget og tematikken, ville det gått på bekostning av fokus og at boken ville blitt for altomfattende. Det gjøres imidlertid raskt klart at det forutsettes en viss gestaltfaglig bakgrunn hos leserne, og boken kan dermed heller sees på som en varm invitasjon inn i gestaltterapiverden enn det motsatte. Artiklene går ikke i kompromiss med bokens hensikt, som er å fylle et faglig tomrom i gestaltfaget. Går vi utover de faglige rammene og ser målgruppen fra et erfaringsperspektiv, kan det likevel være en leserprofil som kan ha særskilt nytte av lesningen, nemlig den gjennomsnittlige cis-kjønnede, heterofile terapeuten. Med fare for å fremstå som fordomsfull er kunnskapen om tematikken blant mange terapeuter nokså mager, og da særlig om det heteronormative som kulturelle briller vi er født med og ikke bare som tema som kommer opp i terapirommet.
Artikkelsamlingen består av tekster fra 14 ulike forfattere, inkludert Lynne Jacobs’ (omfattende) introduksjon/forord, som alle har et bredt spekter av kompetanse og erfaring innen feltet. Redaktørene har gjort en god jobb i å sortere ut relevante og gode tekster, som gir et godt spenn i tematikken.
Heteronormativitet
Vikram Kolmannskogs artikkel om det svært viktige temaet heteronormativitet i terapirommet er en lett omarbeidet versjon av en tidligere publisert artikkel. Teksten er god, men en utgivelse som denne boken hadde fortjent en nyskrevet tekst. Særlig med tanke på at den uttalte målsettingen med utgivelsen er å styrke feltet med litteratur og kunnskap.
Når det er sagt er bidraget svært viktig, eksempelvis når han belyser den internaliserte heteronormativiteten ved å bruke seg selv som eksempel (s. 136). Interessant er også betraktninger omkring queer vs gay i lhbt+ alfabetrekken. Han påpeker begrensningene som ligger i å definere seg strengt som G, noe som også gjelder heterofile som får en like trang og statisk boks å bo i.
Terapeutens utfordringer med å møte det normbrytende tas også opp i Rebecca Waletichs opplysende artikkel om å behandle klienter med kjønnsdysfori. Fordi kjønnsidentitet er et underliggende premiss i kulturen vi der del av og ikke nødvendigvis et uttalt tema i terapien, går tematikken under radaren for mange (heteronormative cis-) terapeuter.
En innvending fra den heteronormative leseren kan være de tilsynelatende smale temaene, som Miriam Graces artikkel om kvinner som står frem som lesbiske i godt voksen alder (late-in-life). Hvor utbredt er en slik situasjon, vil man kanskje spørre. Men nettopp her viser boken sin relevans ved å hente frem problemstillinger tilhørende en marginal gruppe, og via det introdusere oss for et større og mer generelt tema. I teksten introduseres vi ikke bare for problemstillinger som angår kvinner som har levd heterofilt og kommer ut av skapet som voksne, men den er en svært god beskrivelse av de heteronormative forventningene vi omgir oss med og betydningen av rollemodeller. Dermed berøres også konsekvensene av at temaer som handler om det dypeste og mest grunnleggende i ens identitet enten går under radaren eller enda mer dramatisk; blir ansett å være et isolert tema som er relevant kun hvis det blir relevant i terapien. Artikkelen presenterer dermed viktig kunnskap om en gruppe som er større enn mange tror, men også betydningen og styrken av fenomenet heteronormativitet i samfunnet generelt og at det også eksisterer i terapirommet.
Dette er et begrep som går igjen i boken, men det viser seg at å peke på det normative ikke kan gjøres for mange ganger.
Betydningen av egenerfaring
Flere av bidragene er en blanding av faglig etterprøvbare fakta og forfatterens egenerfaring, og skrives i jeg-form. Dette bryter med den sedvanlige akademiske genre, der forfatteren skal bidra til å formidle faget og forskningsresultatene på en objektiv måte og holde egne preferanser utenfor. I denne artikkelsamlingen er bidragene som tar utgangspunkt i forfatterens personlige fortellinger derimot relevante av flere grunner. Både gjør det tekstene tilgjengelige for en større lesergruppe, da det rent formidligsmessig legger seg på et halv-akademisk nivå som gir mening for flere. Men viktigere er betydningen av fortellingene som empirisk grunnlag for faglige slutninger. Det foreligger mye forskning på queer-tematikk, og problemstillingene er både kjente og anerkjente. Det kan imidlertid se ut til at en rekke gestaltterapeuter anser seg selv unntatt denne problemstillingen fordi vi jobber fenomenologisk.
Vikram Kolmannskog påpeker dette i sin artikkel der han viser til innvendinger fra gestaltterapeuter som viser til at vi er trent i å oppdage antakelser og projeksjoner (som eksempelvis det heteronormative). Men som han skriver, også gestaltterapeuter er en del av en heteronormativ verden, og vi vil ha med oss dette normsettet også i terapirommet ((s- 142).
Tekstene er derfor av særskilt stor betydning for å formidle at gestaltterapeuter ikke er noe unntak. Mangelen på forskning og dermed belegg for betydningen av kjønns-og seksualitetsmangfold også i terapirommet til gestaltterapeuten, kompenseres delvis med forfatternes egenerfaring som tross alt ikke kan bestrides. Fordi også disse artiklene er utstyrt med omfattende referanselister og ikke kun er personlige betraktninger, vil de også stå seg som viktige faglige bidrag selv om de ikke ville holdt i en forskningssammenheng.
Etablere ny terminologi og horisont
Bokens eneste norske bidrag, foruten den ene redaktørens, er signert Elsa Almås som utfordrer både tokjønnsmodellen og ideen om at kjønnsidentitet og seksualitet er statisk og medfødt. Denne tematikken er i ferd med å bli betent både faglig og politisk, men teksten fremstår balansert og nyansert, og vi presenteres for mange nye perspektiver som vi kan ta med inn i hverdagen vår, så vel som i terapirommet.
Bokens betydning og forbedringspotensial
Som redaktørene selv påpeker, er det uheldig at redaksjonen består av kun menn. Dette er både uheldig og unødvendig. De hevder å ha søkt høyt og lavt for å finne en kvinnelig bidragsyter uten hell, men som i alle andre sammenhenger der menn går av med seieren i representasjon – om det er styreverv, redaksjonsmedlemmer eller prominente stillinger – handler det ikke om mangel på kvinner å ta av, men innsatsen som er gjort for å finne noen. Menn rekrutterer menn, og når noe annet hevdes handler det som regel om gammel vane og ikke praktiske forhold som tilgjengelige ressurser.
Selv om redaksjonen har gjort et godt arbeid i å sikre tematisk mangfold og faglig spenn, vil det i en slik publikasjon (heldigvis) alltid være perspektiver og felt som ikke blir dekket. Gitt bokens begrensede omfang (140 sider) og at det hele er et nybrottsarbeid, skal vi likevel være godt fornøyd med spennet og omfanget av temaer.
Boken styrker seg som anvendelig fagbok ved å ha en god indeks selv om denne med fordel kan utvides ved et senere opplag. For at boken vil få et langt liv med flere opplag er det ingen tvil om, i at den fyller et stort kunnskapshull innen vårt eget fagfelt, men også innen kjønns- og seksualitetsfeltet generelt.
En forkortet versjon av denne bokomtalen ble trykt i Gestaltteraputen 2023.
Erik Tresse er gestaltterapeut og veileder MNGF med egen praksis i Oslo. Fra 2014-2018 jobbet han også som erfaringskonsulent på Diakonhjemmet sykehus, voksenpsykiatrisk avdeling Vinderen. Han har vært med å utvikle mestringsboken NÆR for pårørendesenteret i Oslo og den nasjonale nettressursen pårørendesenteret.no.
Den første dagen min som hospitant på en akuttpsykiatrisk lukket sengepost kom det inn en ung kvinne i tyveårene. Hun hadde vært der før og godtok at jeg var med på innkomstsamtalen. Den skulle skje i en av stuene og foregikk slik: Den unge pasienten setter seg i midten av en sofa, ytterst på puten. Psykiateren, en kvinnelig lege i trettiårene, som i dag er litt forkjølet og stadig hoster litt innimellom, setter seg rett overfor henne i en stol. Det er hun som styrer situasjonen. Litt bak og til venstre for henne sitter det en erfaren psykiatrisk sykepleier. Ved siden av sofaen, litt utenfor synsranden til den unge kvinnen, sitter jeg og prøver å være så usynlig jeg kan. Psykiateren starter med å spørre noen generelle spørsmål om hvordan hun har det. Hun legger stemmen i et vennlig leie. Når den unge kvinnen svarer, ser hun av og til ned og noterer noe. Jeg forstår at hun har et skjema eller en liste av spørsmål hun skal gjennom. Pasienten virker fortvilet og usikker, som om hun forsøker finne riktige ord og holde kontroll på følelsene samtidig. Stemmen holder, men gråten er rett under overflaten. Psykiateren hoster. Hører du stemmer? Pasienten svarer med skjelvende stemme. Psykiateren bikker hodet til siden og rynker pannen – profesjonelt medfølende, slik jeg så det – før hun fortsetter utspørringen. Så ringer telefonen hennes. Hun avbryter, ser ned, sjekker hvem det er, slår av lyden, hoster litt mot albuen sin, ser opp på pasienten igjen og stiller et nytt spørsmål fra sjekklisten. Det banker på døren, inn kommer den andre psykiateren på sengeposten. Hun sier at hun må snakke med vår psykiater, som da unnskylder seg og går ut av rommet. Den psykiatriske sykepleieren, pasienten og jeg blir sittende i en trykkende taushet. Etter en stund kommer psykiateren inn og setter seg igjen. Hun har flere spørsmål. Pasienten har nå satt seg lenger inn på puten, lagt armene i kors og fått en litt hardere klang i stemmen. Hun begynner å dreie samtalen over på medisiner og sier hun vil ha mer beroligende. Hun er tydeligvis godt orientert om typer, virkning og dosering. Derfra og ut dreier samtalen seg over til å bli en slags forhandling mellom psykiateren og pasienten om hvor mye beroligende tabletter hun kan få.
Erfaringskonsulent
Fra 2014 til 2018 hadde jeg en 50% stilling som erfaringskonsulent med pårørende-erfaring på en psykiatrisk avdeling i Oslo. Erfaringskonsulenter er tidligere pårørende, pasienter eller brukere av helsetjenester som er ansatt for å styrke erfaringskompetansen i tjenestene. Økt brukermedvirkning ble en satsning i etterkant av regjeringens forrige opptrappingsplan for psykisk helse (1999-2006) i begynnelsen av 2000-tallet. I løpet av disse fire årene forsøkte jeg å få grep om kunnskapsgrunnlaget for den behandlingen som ble gitt. Det var vanskelig å se sammenhengen mellom behandlingen som ble gitt på akuttposten og behandlingen som foregikk på poliklinikkene. Jeg var opptatt av årsakene til lidelsene. Hva tenkte de, psykiaterne, sånn på et grunnleggende plan?
Kart og terreng
I vitenskapsfilosofien er det to grunnleggende begreper: ontologi og epistemologi. Ontologi er læren om væren, og epistemologi er læren om kunnskap. Virkelighetssyn og kunnskapssyn, om du vil. En av de mest prinsipielle kritikerne av det biomedisinske kunnskapssynet i psykiatrien, psykologiprofessor Tor-Johan Ekeland, sammenligner ontologi med terrenget, og epistemologi med kartet (Ekeland, 2011, s 18). Når to personer med ulikt ontologisk utgangspunkt snakker sammen, snakker de med andre ord ikke om samme terreng. Å krangle om kunnskapssyn, altså om hvilketkart som er riktig, vil da kun bli forvirrende og begge parter vil antagelig ende opp med å føle seg misforstått. Det er som å si til en som står vendt sørover og ser utover et myrlendt landskap at kartet hans er feil og at ditt er riktig, uten å ta med at du står vendt nordover og ser fjell og vidder.
Da jeg jobbet som erfaringskonsulent havnet jeg ofte i en slik forvirrende samtale med fagfolk når jeg forsøkt å få grep om behandlingen. Vi kranglet om kartet, men underslo betydningen av at vi så utover to ulike landskap. I det biomedisinske terrenget er diagnosemanualene og spørsmålet «Hva feiler deg?» førende. I det kontekstuelle terrenget er relasjonen og spørsmålet: «Hva har du opplevd?» avgjørende.
Modeller til hjelp
Hovedkartene i offentlig psykisk helsevern innebærer i dag, i tillegg til diagnosene, tre ulike modeller som skal tydeliggjøre og forklare hvilket kunnskapsgrunnlag tjenestene og behandlingen skal basere seg på. Disse inkluderer på hvert sitt vis både biomedisinske og kontekstuelle faktorer, iallfall i teorien. De tre mest refererte, basert på min erfaring, er: 1) modellen for kunnskapsbasert praksis, 2) den biopsykososiale modellen og 3) stress-sårbarhetsmodellen. De er alle til dels sammenflettet og overlappende.
Kunnskapsbasert praksis
Kunnskapsbasert praksis kommer fra det engelske Evidence-based medicine og legger vekt på hvilke kunnskapskilder man skal basere psykisk helsearbeid på (helsebiblioteket.no).
De tre viktigste kildene er forskning, behandlers kliniske erfaring og brukerkunnskap. I modellen sidestilles disse som likeverdige, altså like gyldige kunnskapskilder. Dette gjenspeiler på ingen måte praksis. I dag er forskning, spesielt blindkontrollerte RCT forskningsstudier, noe du kan stilne enhver undring med. Deretter er det behandlernes kliniske kunnskap som teller mest, ofte med leger som høyeste autoritet. Minst vekt legges på brukerkunnskapen som alltid vil være personlig og anekdotisk fremført av sårbare pasienter og/eller erfaringskonsulenter. De sistnevnte har aldri utgjort en stor maktgruppe i psykiatrien: Av flere hundre faste ansatte på «min» psykiatriske avdeling var vi to deltidsansatte erfaringskonsulenter.
Den bio-psyko-sosiale modellen
Den bio-psyko-sosiale modellen ble lansert av indremedisineren Engel i 1977 og illustrerer at man tar hele mennesket på alvor. Dessuten gir den rom til alle de store fagkompetansene i psykiatrien: leger, sykepleiere, psykologer, sosionomer, miljøarbeidere, fysioterapeuter etc, på en tilsynelatende likeverdig måte. Jeg skriver tilsynelatende, fordi ordet bio står først. Dette er også betegnende for slagsiden, noe Engel paradoksalt nok forsøkte å unngå da han lanserte denne modellen. Med sin artikkel i Science fra 1977 forsøkte han å utvide den ensidige biomedisinske forståelsen av sykdom og lidelse: «Den dominerende sykdomsmodellen i dag er biomedisinsk (…). Innenfor sin ramme gir den ingen plass for sykdommers sosiale, psykologiske og atferdsmessige dimensjoner» (Engel, 1977, s 130, min oversettelse)», påpekte han. I en senere kritikk av biomedisinen (Borell-Carri et al., 2004) tok han til orde for en mer kontekstuell forståelse med fokus på mening, relasjoner og andre psykososiale faktorer. I et intervju med Tidsskrift for Norsk Lægeforening (Meland, 2003) fortalte han at han angret på at han lanserte begrepet fordi det ble misforstått og brukt for å inkorporere psykososiale faktorer i en biomedisinsk erkjennelse.
Stress-sårbarhetsmodellen
Stress-sårbarhetsmodellen ble også lansert i 1977 av Zubin og Spring (1977) som en forklaringsmodell for utvikling av psykose. Satt opp som en visuell modell illustrerte de det slik:
Det er i grenselandet mellom ytre miljøkrefter (‘ecology’) og indre biologiske krefter at læring og utvikling eller kollaps og forstyrrelser finner sted. En slik modell ligger tett opp til feltteorien til Kurt Lewin som gestaltterapien lener seg på. I februar 2021 ble denne modellen løftet frem igjen under beskrivelsen av psykoser på Store medisinske leksikon (Tresse, 2021). Fra å være en hjernesykdom var psykose nå blitt en stress-lidelse, noe som er i tråd med artikkelen til professor Jan Olav Johannessen og Inge Joa fra 2021 med nettopp tittelen: «Modern understanding of psychosis: from brain disease to stress disorder. And some other important aspects of psychosis…»
På et teoretisk nivå virker disse modellene gode og nyanserte nok: Det er viktig å innhente systematisk kunnskap fra både forskning, behandlere og pasienter fordi det er i samspillet mellom medfødte sårbarhetsfaktorer og ytre stress, mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer at psykiske lidelser oppstår. Dette er det umulig å være uenig i. Vi er jo alle biologiske, psykologiske og sosiale vesener. Om man ser på disse modellene som beskrivelser av behandlingen i praksis, blir de imidlertid ikke representative.
Er modellene klargjørende eller tåkeleggende?
De færreste psykiatere i dag vil kun trekke frem tidligere tiders hovedfortelling om at psykiske lidelser oppstår på grunn av en kjemisk ubalanse i hjernen. Likevel vil mange argumentere for nødvendigheten av kjemisk behandling, altså bruk av psykofarmaka, samtidig som de trekker fram den bio-psyko-sosiale modellen som mer overordnet og stress-sårbarhetsmodellen som mer spesifikk når det gjelder psykoser. At det å behandle psykiske lidelser som hjernekjemiske forstyrrelser og som relasjonelle og miljømessige overbelastninger strider mot hverandre, blir ofte ikke adressert.
Når jeg gravde og spurte om behandlingen med henblikk på dette, opplevde jeg å bli møtt av en ugjennomtrengelig mur av – ofte vennlige, ofte nedlatende – både-og-svar. Presset jeg på for å få vite mer om helingsmulighetene ved bruk av medikamenter, fikk jeg høre at lidelsene selvsagt hadde en psyko-sosial side. Presset jeg på for å få tydeliggjort det kontekstuelle, relasjonelle perspektivet, fikk jeg en opplevelse av å være en naiv legmann. Etterpå tenkte jeg alltid forvirret at jeg måtte slå meg til ro med disse tåkete (og ubehagelige) svarene. Ettersom disse episodene gjentok seg, begynte tåken i hodet etter hvert å omforme seg til en mistanke: Disse modellene – kunnskapsbasert praksis, stress-sårbarhetsmodellen og den bio-psyko-sosiale modellen – gir inntrykk av likeverd mellom flere kunnskapskilder og forståelsesmåter, mens det i praksis er biologisk forskning, kjemisk behandling og symptommestrende kortidsbehandling som er dominerende. De tilsynelatende både-og modellene blir dermed ikke annet enn en maskering av det biomedisinske regimet og at dette virkelighetssynet til dels er motstridende med det humanistiske kontekstuelle (psyko-sosio) synet på behandling.
Kampen om kunnskapssyn
I sin kritikk av den forrige store opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2006), trakk tidligere leder av Rådet for Psykisk helse, Sunniva Ørstavik, frem disse to hovedforståelsesmåtene og kalte det «kampen om kunnskapssyn» (Ørstavik 2008). Hun hevdet at denne kampen overhodet ikke ble adressert. I regjeringens strategi for god psykisk helse, «Mestre hele livet» (2017–2022), ble disse to ulike kunnskapssynene heller ikke nevnt. Det uheldige ved å unngå dette, er at de to synene representerer vidt forskjellige utgangspunkt for å lage kart. Psykologspesialist Bård Bertelsen og forsker Dagfinn Ulland (2010) mener at disse to tilnærmingene, den biomedisinske naturvitenskapelig virkelighetsforståelsen og den kontekstuelle, mer humanistisk orienterte tankegangen «…er, i rendyrket form, å betrakte som ytterpunkter eller idealtypiske posisjoner. I denne formen representerer de to forskjellige syn på hva som er relevant kunnskap, og hvordan man går frem for å finne slik kunnskap.»
Om man fortsetter å late som behandlingen er basert på et likeverdig både-og kunnskapsgrunnlag, blir disse modellene kun en støtte til den faggruppen som til enhver tid har mest makt og anseelse. Dette styrker etter mitt skjønn den biomedisinske tilnærmingen.
To biomedisinske illustrasjoner
Som erfaringskonsulent opplevde jeg hvor dominerende den biomedisinske tilnærmingen er ved flere anledninger. Her er to eksempler:
1) En del av arbeidet mitt gikk ut på å undervise leger som spesialiserte seg til å bli psykiatere – såkalte LIS-leger – i pårørendearbeid og brukermedvirkning. Jeg pleide å trekke frem en rapport fra Folkehelseinstituttet (Mykletun m.fl. 2009) som anslo at nærmere halvparten av oss en gang i livet vil oppleve en psykisk lidelse. Om vi forsiktig regner med at det rundt hver person er tre mennesker som blir berørt og som kan oppleve seg som pårørende (en mor, en far, et søsken), betyr det at nesten alle får befatning med dette en eller annen gang i livet. De fleste av oss blir med andre ord utfordret langs aksene normal/gal eller psykisk frisk/syk i løpet av livet. Deretter spurte jeg dem i hvilken grad de selv kunne bruke sin egenerfaring med psykiske lidelser eller med å være pårørende i sin yrkesutøvelse. «Hva mener du?» svarte en ung lege meg en gang, før han fortsatte: «Vi er jo lært opp til å ikke være subjektive, til ikke å bruke oss selv. Vi skal være objektive!»
2) En dag jeg diskuterte psykose med en ung lege, ymtet jeg frempå at man kanskje ikke alltid måtte gi antipsykotika med en gang, ofte mot pasientens vilje, ved en akuttinnleggelse, «Det kan jo være at pasienten har noen traumer, eller kun trenger å hvile», sa jeg. Hun så nærmest litt bestyrtet på meg og utbrøt spontant og hjertevarmt: «Men man må jo ta bort psykosen!» for deretter å forklare meg hvor ulidelig og farlig den var.
Psykiatriske diagnoser er ikke biologisk fundert
I Norge bruker psykiatrien den europeiske diagnosemanualen ICD 11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) utgitt av Verdens helseorganisasjon (WHO) som i stor grad samsvarer med den amerikanske DSM-V, for å vurdere og angi diagnoser. Her er alle de nåværende psykiatriske diagnosene listet opp med beskrivelse av symptomer. Om du har rett til hjelp avhenger av alvorlighets- og hastegrad. Hvert behandlingsløp begynner derfor med en utredning med mål om å sette en riktig diagnose. For å få behandling i psykisk helsevern må du dermed ha en psykiatrisk diagnose. I boken Psykose og Samfunn (Aminoff m fl 2016, s 17) gir professor i psykiatri og forsker Ingrid Melle en utdypning av hva psykiatriske diagnoser er og ikke er:
Det er viktig å være klar over at diagnosene i ICD og DSM ikke er årsaksbaserte, slik det er for kroppslige sykdommer. Bakgrunnen er at vi rett og slett ikke fullt ut kjenner til årsakene. Det er heller ikke noen tester elle prøver som kan brukes diagnostisk. Diagnosene er dermed basert på det som pasienten selv formidler av symptomer og av observert atferd, og støtter seg til empiriske studier og klinisk erfaring. Det er heller ingen symptomer som er helt spesifikke for enkelt diagnoser. Avgrensningene mellom de forskjellige diagnosene er satt ut fra skjønn og konsensus i en gruppe eksperter på området og ikke ut fra forskningsfunn rundt årsaker.
Psykiatriske diagnoser er altså en kategorisering av ulike symptomer, basert på det pasienten selv formidler og hvilken atferd eventuelt behandleren og andre observerer. Diagnosene forholder seg ikke til årsaker, behandling eller prognose (Aminoff m fl 2016; Ekeland 2011; Aarre 2022). Diagnostiske symptomer i seg selv kan derfor heller aldri i naturvitenskapelig forstand bli objektive, sanne, entydige og konsistente. Både fordi synet på normalitet/galskap forandrer seg, slik homoseksualitet for eksempel var en psykiatrisk diagnose i Norge helt frem til 1977, og fordi hvert menneske har ulike symptomer, dvs. ulike tanker, følelser og atferd (her ment som kroppslig uttrykk), utfra situasjon, tid og sted, må psykisk lidelse i sitt vesen være subjektiv og kontekstuell. Psyken vår handler om tanker, følelser og atferd, størrelser som alltid vil påvirkes av tiden og omverdenen, kulturen og hvilke relasjoner vi har.
Fra 106 psykiatriske diagnoser på femtitallet til nærmere 400 i dag
Diagnoser er likevel det beste vi har, vil mange leger innvende. Om man da opererer innenfor det naturvitenskapelige paradigmet, hvor man leter etter entydige svar eller endelige avgrensede kategorier, blir man nødt til stadig å utvide kategorisystemet for å opprettholde presisjonsnivået. Og det er nettopp det som har skjedd: Siden første diagnosemanual i Amerika på femtitallet til dagens, har antall diagnoser økt med mer enn 300% – fra 106 i DSM-I i 1952 til 365 i DSM-IV-TR i år 2000. Psykiater Marianne Mjaaland satte fingeren på denne parodiske (hennes ord) tendensen til stadig å utvide diagnosemanualene i en kronikk i Morgenbladet (2017) med tittelen: «Psykiatriens diagnoser i fritt fall». Her nevnte hun eksempelvis at diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kunne stilles ved 256 unike symptomkombinasjoner.
Diagnosekritikken kommer fra flere og flere hold
Når SINTEF i 2015 skulle lage en analyse av aktivitets- og kapasitetsbehov frem mot 2030 for Helse Sør-Øst (Konstante m.fl., 2015), trakk de også fram diagnoser som et problematisk utgangspunkt:
…fordi funksjonsevne og oppfølgingsbehov kan være svært forskjellig for pasienter med samme psykiatriske diagnose. En annen viktig utfordring ved dagens psykiatriske diagnosesystem er overlappingen mellom diagnoser, både innenfor hver enkelt hovedkategori, og på tvers av hovedkategoriene. For eksempel går de fleste symptomene som definerer en generalisert angstlidelse igjen i alle de andre angstlidelsene, og angstsymptomer er vanlig ved psykiske lidelser i andre diagnostiske hovedgrupper. For øvrig er det en glidende overgang mellom psykiske plager som en del av alle menneskers vanlige liv, og psykiske lidelser som medfører subjektiv lidelse og funksjonsproblemer som representerer sykdom, i betydningen markert avvik fra det som er vanlig eller “normalt”.
Kritikken av diagnoser kommer også fra legehold. Psykiaterne Trond Aarre og Marianne Mjaaland fremhever at dagens diagnosefokus er feilslått. Aarre, som er leder for Nordfjord psykiatrisenter, har skrevet to tildels sterkt kritiske bøker om hvordan psykisk helsevern i Norge er organisert og har med innlegget «Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk» i Legetidsskriftet (Aarre 2020) poengtert den svake vitenskapelig evidensen som ligger i diagnosetenkningen. Her hevder han at «diagnostiske kategoriar er ugyldige og lite stabile.» I et intervju med NAPHA hevder han også at diagnoser er «unyttige og stigmatiserende sekkebetegnelser» som forsterker sykdomsfølelsen hos pasientene (Lund Fleiner, 2017). Marianne Mjaaland (2017) legger seg også på samme linje og vektlegger særlig at diagnoser «skyggelegger» for hjelpen som trengs:
Psykiske lidelser er ikke maskinfeil som skal rettes opp. De forstås trolig bedre som livsbelastninger som på et gitt tidspunkt har blitt mer enn det enkelte individet, gitt sin sårbarhet, takler. Reaksjonen er ikke «syk», selv om lidelsen er reell. Det siste dette mennesket trenger, er diagnoser som sporer av og skygger for hjelperens omsorgsfulle blikk.
Det er nettopp denne «skyggeleggingen» av den virksomme omsorgen som mange tidligere pasienter forteller om, og som jeg opplevde da jeg hospiterte på en akuttpost.
Kritikk «nedenfra»
Den tyngste kritikken av diagnoser og det biomedisinske regimet i Norge kommer imidlertid fra de som har kjent tvang og overmedisinering på kroppen, særlig organisert i brukerorganisasjoner som Hvite Ørn, Landsforeningen We Shall Overcome og Aurora. De mange erfaringskonsulentene, som gjennom årene har kommet opp i et antall på flere hundre på landsbasis, bidrar også jevnlig til å stimulere de mange og vanskelige diskusjonene på dette feltet.
Psykolog Birgit Valla, ansvarlig redaktør for nettstedet Mad In Norway og tidligere leder av Stangehjelpa har vært og er en kraft for større involvering av pasientene i utvikling av tjenestene og behandlingene. Hun er likeledes sterkt kritisk til diagnosefokuset (Valla, 2014).
Nevnte professor Tor-Johan Ekeland har også gjennom sine mange foredrag og innlegg, blant annet gjennom to pamfletter utgitt av Nasjonalt senter for erfaringkompetanse innen psykisk helse (2011, 2021), utdypet sin kritiske tenkning.
Internasjonal kritikk
Også internasjonalt problematiseres den biomedisinske tenkningen av mange. En av de mest sentrale komitemedlemmene i utviklingen av den amerikanske diagnosemanualen DSM IV, Allen Frances, har gått ut med sterk kritikk av den omfattende tendensen til å se sykdommer der livet er gjeldende. Han har skrevet en bok med den talende tittelen: Saving Normal: An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life (2014).
Den britiske psykologforeningen har utarbeidet en alternativ måte å tilnærme seg psykisk smerte på som de kaller Power-Threat-Meaning Framework, Makt-Trussel-Mening rammeverket på norsk (Hoel, 2021). Der den diagnostiske modellen plasserer smerten i sykdommens domene, plasserer MTM rammeverket den i «ulike former for menneskelige responser på maktutøvelse og trusler».
Når det gjelder psykiatrisk forskning og bruken av psykofarmaka, har kanskje den prisbelønte amerikanske journalisten og forfatteren Robert Whitaker gjennom sine bøker (bl.a. Whitaker, 2010) ført an den mest grundige kritikken. En annen viktig stemme her er den britiske psykiateren Joanna Moncrieff som har skrevet flere bøker som kritiserer bruken av psykofarmaka (2011, 2020). Nå sist sto hun for en stor paraplystudie som tok for seg sammenhengen mellom depresjon og serotonin-aktivitet i hjernen. Den konkluderer med at det ikke finnes forskningsmessig belegg for dette (Moncrieff, et al., 2022).
Den danske forskeren og legen Peter Gøtzsche, som grunnla «Cochrane», en ideell organisasjon som har som formål å systematisere forskningsresultater fra helseforskning i over hundre land, har også gjennom flere bøker (2014, 2015) påpekt kritiske mangler ved – og samrøre mellom – psykiatrien og legemiddelindustrien.
Med mer kunnskap om stress, en stadig økende bevissthet om viktigheten av emosjonell tilstedeværelse og hvordan traumer påvirker utviklingen av hjernen og nervesystemet, mer tilgjengelig forskning og informasjon om negative effekter av psykofarmaka, en mulig gryende forståelse for viktigheten av kvalitativ forskning (Binder et al., 2016; Ruud, 2016; Skjeldal, 2018; Priebe et al., 2013) samt større bruker- og pårørendemedvirkning, blir den objektiverende menneskeforståelsen mer og mer satt under press.
Dette vekker naturligvis sterke motstemmer.
Toneangivende fagfolk holder den biologiske fanen høyt
Vinteren 2017/2018 ble det publisert en serie kronikker om psykiske lidelser av psykiatriprofessorene Jan Ivar Røssberg og Ole A. Andreassen i Aftenposten. Jan Ivar Røssberg er professor II og ansvarlig for undervisningen i psykiatri ved Universitetet i Oslo, og Andreassen er Norges femte mest publiserte forsker og leder for NORMENT – Norsk senter for forskning på mentale lidelser. Det er med andre to toneangivende nestorer innen faget. Gjennom seks kronikker skrev de om alt fra årsaker til ulike behandlinger, psykoterapi, medisiner, samt noen generelle refleksjoner rundt kreativitet og «galskap» (2017a, 2017b, 2018a, 2018b, 2018c, 2018d). Den tematiske bredden var stor, kronikkene var skrevet med et enkelt, forståelig språk og fremsto som god folkeopplysning. Hovedinntrykket som festet seg, var at det er i hjernens «kjemiske landskap» svarene finnes. Årsakene ble først og fremst tilskrevet arvelighet og en «medfødt sårbarhet» både når det gjaldt de tunge: «Det er liten tvil om at alvorlige psykiske lidelser, som autisme, schizofreni og bipolare lidelser, har en høy grad av arvelighet» – og lettere psykiske lidelser: «(…) også her er det en medfødt sårbarhet som kan øke risikoen for å utvikle lidelsene.» (2017b). Arvelighet betyr for de fleste biologisk betinget. Og siden de fleste av oss forbinder biologiske problemer med sykdom, sementeres oppfattelsen av psykiske lidelser som sykdom. Samtaleterapi ble fremhevet som en god løsning for mange, men den biologiske slagsiden slo stadig gjennom: «Det finnes i dag solid kunnskap om at medisiner mot psykiske lidelser har like god effekt som medisiner brukt ved fysiske sykdommer. Likevel skaper medisiner i psykisk helsefeltet ofte debatt» (2018a).
Troen på at ny forskning på arvbare endringer i genaktivitet (epigenetiske faktorer), arvestoffet og immunforsvaret vil finne svaret, var stor. De virket i det hele tatt så selvsikre på at de var på rett vei, at de likegodt slang ut et spark til alle de «uvitenskapelige» drivkreftene i psykisk helsefeltet: «Det psykiske helsefeltet har i mange år vært preget av manglende kunnskap og årsaksteorier. Det har gitt rom for teorier og behandlinger som har vært motstridende. Noen av disse har vært drevet av sterke personligheter som tidvis er flinkere til å overbevise andre enn å skaffe vitenskapelig støtte for sine teorier» (2017b). De var tilsynelatende blinde for at de selv er sterke personligheter innenfor et lege-vitenskapelig felt som heller ikke har noe annet enn hypoteser. I kronikken om årsaker er innrømmelsen av hvor lite man faktisk vet, gjemt helt til slutt. Men den står der i hvert fall, svart på hvitt: «Det finnes ingen biologiske tester, verken genetiske eller hjerneavbildningsteknikker, som kan gi oss svaret på hvem som kan komme til å utvikle psykiske lidelser eller hvem som har det» (2017b).
Norsk Psykiatrisk forening øker det biologiske trykket
Til tross for at fagfeltet innrømmer sin uvitenhet om biologiske årsakssammenhenger, videreføres likevel den medikamentelle linjen med stor selvsikkerhet. I august 2023 gikk et samlet styre i Norsk psykiatrisk forening (NPF) ut med en dobbeltside i Aftenposten med den fengende tittelen «Pilleskam i psykiatrien er et alvorlig samfunnsproblem». Uten å vise til annet enn personlige erfaringer fra et ukjent antall behandlere for denne påstanden, gikk de særlig hardt ut mot autorisert helsepersonell som var skeptiske til medikamentbruk: «Noe som særlig bekymrer oss, er at autorisert helsepersonell innenfor psykisk helse kan bidra til desinformasjon», skrev de (Lien m.fl., 2023a)). Det ble fastholdt at det dreier seg om «psykiatriske sykdommer» som må «medisineres» lik somatiske sykdommer, som f eks diabetes.
Debatten som fulgte viste til dels steile fronter, psykiatere mot psykiatere, psykologer mot psykiatere, pårørende for og psykiatrierfarere imot. Norsk Psykologforening mente at dette var et oppkonstruert sidespor (Kongsrud Skard m. fl., 2023), og flere fagfolk påpekte at dette var en feilslått forenkling (Odden & Steinkopf, 2023; Karterud, 2023; Gjerden, 2023) av debatten rundt årsaker og voksende medikamentbruk i befolkningen. Det er med andre langt fra enighet i feltet. Kritikken ble møtt med et nytt innlegg fra Norsk Psykiatrisk Forening med tittelen: «De negative kommentarene illustrerer behovet for vår kronikk om pilleskam» (Lien m fl., 2023b).
Nytenkning blir motarbeidet eller oversett
Da jeg jobbet i PR- og reklamebransjen, lærte jeg at den som definerer et problem, tar eierskap til løsningen. Å definere psykiske lidelser som sykdom, gjør at legene får eierskap til løsningene. Å definere det som sosial-psykologiske størrelser, gjør at psykologene og de mer kontekstuelt orienterte behandlere tar eierskap. At disse to posisjonene nå tydeliggjøres, kan kanskje sette fart i en nødvendig tydeliggjøring av kunnskapsgrunnlaget, slik at behandlingen kan bli bedre.
De hardeste stridene har lenge stått om bruken og nytten av psykofarmaka. I kronikken fra NPF hopper de glatt bukk over all forskning og pasienterfaring som påpeker manglende eller skadelige virkninger av psykofarmaka (Vorland Andersrød m fl., 2022; Nydal, 2023; Gjerden, 2023). Flere av fakta-påstandene i første kronikk ble til dels tonet ned i senere innlegg.
Den retoriske og innholdsmessige bastantheten, slik jeg oppfattet utspillene fra NPF, burde likevel ikke ha overrasket meg. Som erfaringskonsulent fulgte jeg innføringen av medisinfrie tilbud i psykiatrien nøye, og var også med i både paneldiskusjoner og debatter om dette. Etter initiativ fra flere brukerorganisasjoner samt Landsforeningen for pårørende (LPP) velsignet myndighetene dette tiltaket i form av et oppdragsbrev til helseforetakene allerede i 2010. Fra 2010 til 2016 skjedde det ingenting. Motstanden fra fagfeltet var lammende stillhet. Fagfeltet – det er fristende å si psykiaterne – satt på gjerdet, til tross for at det altså var ønsket av både pasienter og pårørende, brukerorganisasjoner og myndighetene. Først etter at helseministeren Bent Høie satte en dato for opprettelsen av medisinfrie tilbud til 1. juni i 2016, ble det fortgang. Da ble også motstanden høylytt. Professor Jan Ivar Røssberg m.fl. (2017) kalte tiltaket kunnskapsløst og en parodi, og det ble fort knyttet til økt sjanse for selvmordsforsøk (Røssberg, 2016). Flere leger jeg snakket med knyttet det også opp mot dette, selv om tiltaket ikke innebar noen endring av makten til å innføre tvangstiltak om risikovurderingen tilsa fare for eget eller andres liv.
For å forstå denne krisemaksimeringen og vranglesning av noe som kunne blitt ansett som et faglig utviklingstiltak, og for å forstå de siste utspillene til NPF, er det oppklarende for meg å lese filosof Lars Fredrik Svendsen (Svendsen, 2017) sin redegjørelse for begrepet paradigme:
Paradigmet inneholder generelle regler for god vitenskap som styrer forskningen selv om de ikke er gjort eksplisitte. Det utgjør den konvensjonelle basisen for vurderingen av data, begrenser mulige teoretiske valg, og er vanligvis ikke selv gjenstand for undersøkelse. Paradigmet bestemmer hva som er såkalt normalvitenskap. […]
Etter en tid vil det imidlertid oppdages stadig flere anomalier, det vil si resultater som ikke er forenlig med paradigmet. Paradigmet rammes av en krise. […]
Mange vitenskapsmenn vil allikevel holde fast på det gamle paradigmet, og det oppstår en strid mellom tilhengerne av det gamle og det nye paradigmet.
Den økende medikaliseringen undergraver menneskets iboende selv-helingskrefter
Til tross for flere tiårs forskning hvor man ennå ikke kan fastslå noen biologiske årsaker, er kjemiske medikamenter en sentral del av behandlingen for psykiske lidelser, med enorm inntjening for de store farmakologiske selskapene. Når man ser til bruken av antipsykotika, beroligende medisiner, sovemedisiner og antidepressiva i Norge, blir dette bildet bekreftet. I 2017 ble disse medikamentene omsatt for én milliard kroner i Norge. Bruken av antidepressiva har femdoblet seg siden 1990. I 2017 brukte rundt 350 000 nordmenn antidepressiva, og økningen har vært størst de siste årene i gruppen 15 – 19 år (Kolstad & Kogstad, 2019, s 100 – 103).
En mulig tolkning av denne økningen er at psykiske lidelser har økt noe voldsomt. En annen mulig tolkning er at legevitenskapen bidrar til en medikalisering av livet. Å fortsette å individualisere psykisk smerte, og samtidig underbygge at det kan helbredes med medikamenter med de misvisende navnene anti-depressiva, anti-psykotika og andre stemingsstabiliserende kjemiske midler, er ikke en farbar vei å gå. En slik medikalisering bidrar i tillegg til å redusere troen på menneskets iboende evne til å heles, til selv å endre sin egen livssituasjon. Når handlingsrommet ditt som pasient blir snevret inn til å vente på og overvåke de positive og negative virkningene av kraftige medikamenter, blir ikke bare tanken på at det er noe galt med deg styrket, men symptomenes meningsbærende dimensjon blir borte. Den ofte livsviktige endringen som kanskje bør finne sted enten i samfunnet eller hos deg og dine nærmeste, ogmellom dere, blir dermed skjøvet i bakgrunnen. Gjennom en medikamentell behandling blir problemet individuelt, fysisk, fiksert og fremmedgjort. Det kan bare mestres, ikke heles, bare dempes.
Hvorfor får ikke kritikken av den biomedisinske tilnærmingen mer gjennomslag i tjenesteutviklingen?
Innrømmelsen av manglende biologiske funn er tydelig, og kritikken mot medikaliseringen via fokus på diagnoser er omfattende. Så hvorfor skjer det ikke mer i tjenesteutviklingen?
Med paradigmeforklaringen til Svendsen friskt i minne, kan man kanskje se dette klarest gjennom hegemoni- og maktbrillene: De biomedisinske psykiaternes maktposisjon forutsetter en objektivitet, selv der den ikke finnes, så i stedet for å innrømme en avgrensing av eget kompetanseområde som muligens kan åpne opp for en subjektivitet og dermed en fordeling av makten, presser man heller virkeligheten inn i sin forståelsesramme, dvs reduserer mennesket til en biologisk målbar masse, hvor det man definerer som avvik blir «biologiske sykdommer». Biologisk sykdom skal/bør/må diagnostiseres. Diagnosene forsterker igjen sykdomsoppfattelsen, noe som i tillegg underbygges av at mange psykiatere sammenligner det med fysiske sykdommer. At medikamenter er løsningen følger naturlig av en slik tankegang: «Det finnes i dag solid kunnskap om at medisiner mot psykiske lidelser har like god effekt som medisiner brukt ved fysiske sykdommer,» som professorene Røssberg og Andreassen skrev i en av kronikkene sine (2018a).
Slik vårt psykiske helsevern har utviklet seg, med diagnoser som inngangsport for å få hjelp, innsatsstyrt finansiering og en foretaksmodell med produktivitet i sentrum samt stadig færre langtidsplasser, er det ikke rart at både behandlere, pasienter og pårørende kan bli fanget i jakten på raske og objektive svar. Tenkningen blir ansporet samme vei som i somatikken: bare vi finner riktig diagnose, kan vi gi riktig hjelp, og dette forsterker på sitt vis sykdomsforståelsen.
At psykiske lidelser er sykdommer, lever også godt i samfunnet for øvrig. For å få rett til betalt jobbfravær, gyldig skolefravær, offentlige behandling, støttetiltak og eventuelle stønader må du ofte ha en diagnose. Å få en diagnose blir ofte «beviset» på at det feiler en noe. For mange innebærer det en lettelse og en aksept for hvorfor man sliter eller har det vondt. At psykiske lidelser blir til «sykdom» er med andre ord godt innarbeidet i vår samfunnsmodell.
Ved å si at «sykdommen» kan ramme «like plutselig og uventet som annen alvorlig sykdom» (Larsen, 2023), blir i tillegg både skole, arbeidsliv, pårørende og familie fritatt for ansvar. Opprettholdelsen av «psykiatriske sykdommer» fungerer dermed også som et forsvar mot skammen, mot følelsen av å ikke håndtere det man tror andre klarer, av å ikke fikse livet sitt eller som pårørende av å ha påført en man er glad i emosjonelle sår. En slik strategi er i min erfaring en fattig og kortvarig trøst, og den bidrar til at vi ikke går løs på de større strukturelle samfunnsendringene som må til for å vi kan organisere oss litt mer menneskevennlig.
Fordi de tre mest sentrale elementene, sykdom, diagnoser og medisiner, er så sammenvevde, krever det tid, mye omsorg og bruk av ny kunnskap for å snu en slik tenkning:
Diagnosefokuset forsterker troen på at det er biologiske sykdommer. Sykdomsbegrepet rettferdiggjør bruk av medikamenter. Medikamenter opprettholder diagnosefokuset og sykdomsforståelsen.
Det er en sirkulær og skjør virkelighetskonstruksjon holdt oppe av de tre pilarene biologisk sykdom, diagnose og medisinering. Rokker man ved én av dem, kan hele byggverket rase.
Mitt syn
Etter fire år som erfaringskonsulent, etter å ha hørt og lest kronikker og artikler fra toneangivende biologisk orienterte psykiatere, etter å ha fulgt debatten i Morgenbladet og Aftenposten sommeren og høsten 2023 mellom Norsk Psykiatrisk forening og mer kontekstuelt orienterte kritikere med den danske psykologen Jonas Vennike Ditlevsen i spissen, er inntrykket mitt at store deler av psykiatrien sitter fast i sin egen biomedikamentelle skråsikkerhet. Det er som de tviholder: Vi har kontroll. Alt er i orden. Bare overlat dette til oss. Vi vil snart finne det biologiske svaret, og utvikle en ny pille.
Jeg mener at de ser en gal vei, at det er en gal vei å gå som til slutt bare vil bidra til en større sykeliggjøring av livet med påføring av mer skam, ensomhet og lidelse.
Hendelsen jeg begynte denne teksten med demonstrerer det. Fra samtalens start til slutten gikk hun fra å være en ung sårbar kvinne til å bli en profesjonell pilleforhandlende pasient. Når lidelseskunnskap og -behandling blir redusert til avkrysningspunkter innenfor et standardisert system, forsvinner vi som mennesker for hverandre. De umiddelbare og mest åpenbare kildene til informasjon: tårer i øynene, skjelving i stemmen, en urolig kropp, famlende ord, blir presset i bakgrunnen. Vår trang til å lete etter svarene på et spørreskjema, til å få kategoriene til å stemme, får forrang fremfor å se og ta inn den andres virkelighet. Dermed forsvinner empatien og den meningsskapende dialogen. Det blir et forhold hvor en part blir presset til å bli ekspert og den andre til å bli undersøkelsesobjekt, det blir et vi og et dem.
Men for å avslutte med ordene til Trond Aarre: «Det er faktisk ikke sånn at det er oss og dem, det er bare oss her.» (Svendsen, T., Eide Dall, V., 2023)
Personlig note
Jeg er ikke prinsipiell motstander av psykofarmaka, men anerkjenner det kun som et kjemisk preparat som demper symptomene, ikke som en helende faktor i seg selv. I mange tilfeller er de negative virkningene også store. Det finnes mye kunnskap som støtter dette. Etter mitt skjønn kan også slike medikamenter virke hemmende når det gjelder å bearbeide og hele emosjonelle sår. Det er den manglende evnen i tjenestene til å informere åpent og sannferdig om ønskede og uønskede virkninger (bivirkninger) og hvor lite vi vet om hjernen og psykofarmaka, som vekker min bekymring og motstand mot den biologiske tenkningen i det psykiske helsefeltet. I behandlingen av min tvillingbror som utviklet psykose var medikamenter og de enorme bivirkningene etter mitt syn en medvirkende årsak til at han ikke ble bedre og etter hvert begikk selvmord. Psykiatriens ståsted den gang var at det var psykosen. Det er tretti år siden. Jeg er redd for at en slik holdning også er gjeldende i dag.
TILLEGG:
Den biologiske vendingen i psykiatrien. Fra nevroser til sykdommer
Synet på psykiske lidelser og behandlingen i offentlig regi har siden 80-tallet vært preget av et medisinsk orientert paradigme som opererer langs en biologisk akse med syk/frisk som allment aksepterte begreper. Til tross for moderniseringen av psykiatrien med opprettelsen av distriktspsykiatriske sentre, økt brukermedvirkning og normalisering av psykiske lidelser i samfunnet, er den biologiske sykdomsorienterte forståelsen av psykisk helse innvevd i forskningen, institusjonene, klinikkene og i tenkningen. Fagfolk jeg har snakket med anslår f. eks. at 80-90% av alle forskningsmidlene til Helse Sør-Øst de siste 10 årene antagelig har gått til genetisk/ biologisk orienterte prosjekter versus 10-20% til ikke-genetiske/biologiske prosjekter (personlig kommunikasjon 2020).
Etter andre verdenskrig skjedde det en parallell-utvikling av behandlingstilnærmingen til psykiske lidelser (Magnussen, 2014). På femtitallet oppsto det mange vil kalle den psykofarmakologiske revolusjon med oppdagelsen av både antipsykotika og antidepressiva, hvor man definitivt kunne si farvel til de inhumane forholdene på institusjonen og de ulike sjokkbehandlingene som foregikk.
Bruken av prefikset «anti»- peker mot at disse medikamentene virket direkte inn på den underliggende «sykdommen» (Ekeland, 2021, s 74), noe som er tilbakevist fra flere hold (Tyrer 2012; Whitaker 2010; Moncrieff 2006). Fra 1960-tallet og til midten av 1980-tallet, samtidig med utbredelsen av medikamentbruk, fikk likevel psykoanalysens tankegods med «pasientens livshistorie, pasientens fortelling og pasientens eget perspektiv» stor betydning, som psykiater og tidligere leder på Gaustad, Svein Haugsgjerd skriver i jubileumsboken til Gaustad Sykehus (Steen, 2005, s 270). At disse ideene mistet sin innflytelse utover 1980-tallet, tilskriver Haugsgjerd «desillusjon på grunn av overdrevne forventninger til psykoterapiens muligheter ved psykose» (s 270) og ikke minst lanseringen av den tredje versjonen av den amerikanske diagnosemanualen DSM III. Lanseringen av DSM III i 1980 ble en ‘gamechanger’ i retning av en mer sykdomsorientert forståelse, noe som fikk stor betydning også internasjonalt (Haugsgjerd 1990, s 23). I boken Psykiatriens samtidshistoriebeskriver Einar Kringlen (2021) hvordan komiteen som skulle revidere DSM-II ble satt sammen av biologiske orienterte psykiatere, flere med uttalt forakt for psykoanalysen, og at det markerte et radikalt brudd med fortiden. Psykoanalysen «tapte slaget» og DSM-III ble betraktet som et «psykiatrisk verktøy, som ingen sosionom eller psykolog uten videre kunne anvende» (s. 228).
Utformingen av DSM-III var på en måte den troyanske hest som fikk innpass i psykoanalysens citadell og sprengte festningen. For komiteen som utformet DSM-III, var antipsykoanalytisk og pro-kraepelinsk, og representerte på ingen måte hovedstrømmen i amerikansk psykiatri. […] Majoriteten av amerikanske psykiatere var tross alt psykodynamisk orienterte, selv om bare 10% var utdannet som psykoanalytikere (Ibid.)
Fra da av ble det en klassifikasjon basert på deskriptive, objektive symptommønstre, uten den psykoanalytiske tenkningen rundt årsaksforhold og utvikling som mange mente kun forble hypoteser (Nøvik & Lea, 2019).
Litteratur
Aminoff, S. R., Lagerberg, T. V., Melle, I., Ottesen Berg, A., Simonsen, C., Ueland, T., Aas, M. (2015) Psykose og samfunn, Oslo: Universitetsforlaget.
Binder, P. E., Schanche, E., Holgersen, H., Nielsen, G. H., Hjeltnes, A., Stige, S. H., Veseth, M., & Moltu, C. (2016). Why do we need qualitative research on psychological treatments? The case for discovery, reflexivity, critique, receptivity, and evocation. Scandinavian Psychologist, 3, e8. Hentet fra: https://doi.org/10.15714/scandpsychol.3.e8
Ekeland, T-J. (2014). Kunnskap til glede og besvær. I Oterholt, F og Brox Haugen, G (red.) Mening og Mestring ved psykoselidelser (s. 38-50). Universitetsforlaget.
Helse og omsorgsdepartementet (2000).Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften) ikraftsatt 01.01.2001. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1208
Knutsen, S.E. (2023, 2. november). Hvordan få psykiatrien til å gå gi slipp på sitt skjøre kunnskapsgrunnlag? MadInNorway.org. https://www.madinnorway.org/2023/11/hvordan-fa-psykiatrien-til-a-gi-slipp-pa-sitt-skjore-kunnskapsgrunnlag/
Kolstad, A. og Kogstad. R (red). (2019). Medikalisering av psykososiale problemer. Abstrakt forlag.
Kongsrud Skard et al. (2015).
Konstante, R. et al. (2015). Rapport nr: A26321: Analyse av Aktivitet- og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst RHF. Vedlegg Prosjektnotat 3. SINTEF Teknologi og samfunn. Avdeling Helse, gruppe for sykehusplanlegging 2014-09-15.
Kringlen E. (2001). Psykiatriens samtidshistorie. Oslo: Universitetsforlaget
Lien, L. et al. (2023a, 10. august). Pilleskam i psykiatrien er et alvorlig samfunnsproblem. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/gEOAJa/pilleskam-i-psykiatrien-er-et-alvorlig-samfunnsproblem
Moncrieff, J. (2020). A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs – The truth about how they work and how to come off them. SD books 2020
Moncrieff, J. (2006). Psykiatriske legemidler. En kritisk introduksjon. Oslo: Abstrakt Forlag.
Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry (2022). https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0
Mykletun A., Knudsen A.K. og Mathiesen K.S.(2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Folkehelseinsituttet, Rapport 2009:8
Odden, E. & Steinkopf. H. (2023, 30. august). «Pilleskam» og retorikk. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/bgbAVv/pilleskam-og-retorikk
Steen, T. (2005) (Red). Asylet – Gaustad sykehus 150 år. Aschehoug, 2005.
Svendsen, L. F. H., (2017, 20. oktober) Thomas S. Kuhn. Store Norske Leksikon. Hentet fra https://snl.no/Thomas_S._Kuhn
Svendsen, T, Eide Dall, V (2023, 16. januar). Hva er god behandling? Og trenger vi egentlig diagnoser? Recoverybloggen. Intervju med Trond F. Aarre.Hentet fra https://recoverybloggen.com/2023/01/16/trond-f-aarre/
Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic: Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing risk of mental illness in America. New York: Broadway Books.
Gianni Francesettis «fundementals of phenomenological gestalt psychopathology» er en bok som begeistrer meg, men som også utfordrer. Den utfordrer indirekte praksisen til det vi kan kalle for relasjonell gestaltterapi med vekt på samskapingen mellom klient og terapeut og argumenterer for en nyfenomenologisk vending. Begrunnelsen for dette er at vi må innstille oss på å behandle den dominerende formen som lidelser ikler seg i samtiden, nemlig i form av borderline. Boka gjør meg klar over at det ikke er uproblematisk å se på gestaltterapi som én type praksis: Det psykopatologiske perspektivet er et annet enn det relasjonelle klient-perspektivet.
Bokkritikk av: Per Terje Naalsund
Forfatter: Gianni Francesetti Tittel: fundamentals of phenomenological gestalt psychotherapy a light introduction (oversatt av Nuia Maldonado Bellido) Forlag: l’exprimerie des paroles parlantes, 2021, 152 sider
Italia-skolen
Er det mest innflytelsesrike gestaltterapimiljøet i Italia for tida? Det er mange jeg kjenner som drar til Italia på kurs og lærer av den italienske skolen i gestaltterapi. I forordet gir Francesetti en liten skisse over utviklingen av denne skolen, som begynte med at Margherita Spagnuolo Lobb og han hadde felles kurs, og som så ble til et Torinobasert institutt drevet av han og Michela Gecele, en tjekkisk avlegger i Praha drevet av Jan Roubal, og en parallell virksomhet hos Margherita Spagnuolo Lobb med sentrum på Sicilia. Skolen har også blitt innflytelsesrik gjennom at de har publisert mange bøker gjennom et eget forlag. Her i Norge er denne virksomheten blitt gjort godt kjent av Rolf Aspestrand gjennom en artikkel i Gestalt og en i Gestaltterapeuten.
Gestaltterapi og psykopatologi
Denne boka formidler grunntankene bak denne tilnærmingen til gestaltterapi, eller psykopatologi. Jeg skriver det slik, for når jeg leser boka merker jeg at den deler seg i to for meg. Den handler jo delvis om psykopatologi, og det er denne delen jeg blir begeistret av. Men den fremsetter også en påstand om hvordan gestaltterapi skal utøves, og det er her jeg merker at jeg får behov for å skille tydeligere mellom psykopatologisk gestaltterapi og relasjonell gestaltterapi enn det jeg oppfatter at Francesetti gjør i denne boka. Dette er også et skille mellom å forholde seg til de som tar i mot terapi som pasienter i det ene tilfellet og klienter i det andre. Jeg merker dessuten godt at det er fristende å ha tillit til Francesetti: Når noen behersker et fagfelt så godt som Francesetti behersker psykopatologien, må jeg mobilisere mye for å kunne være kritisk til presentasjonen hans av en fenomenologisk gestaltterapi. Det er over et år siden jeg leste boka hans første gang, og jeg har tenkt mye på den siden, ikke minst takket være Rolf Aspestrands gode innføring i forrige Gestaltterapeuten.
Gode innføringer
Jeg vil begynne med begeistringen. Det er mye jeg kunne tenkt meg å hente fram fra denne boka: Her er det et godt innføringskapittel i traumeforståelse som legger vekt på at neglisjering og fravær av omsorg står bak større andel av lidelser enn traumatiske opplevelser. Det er et tankevekkende kapittel om hvordan voldelige aggresjon kan forstås som smertelindring, og et grundig kapittel om hvordan vi kan forklare at psykisk lidelse fremstår som arvelig. Han presenterer også en oversikt over forskjellige lidelser der han fordeler dem ut i fra bakgrunnsfaktorene neglisjering eller overgrep og hvordan de gir utslag i former med gradvise overganger fra psykose via borderline til nevrose for de mest funksjonsfriske. Som en kortfattet innføring i psykopatologi – læren om lidelser, er dette en genial bok!
Befriende om diagnoser
Det er befriende å lese om psykopatologi og diagnoser fra gestaltperspektivet til Francesetti. Han har en forestilling om diagnoser som inkluderer mer enn DSM og ICD, og han omtaler med ironi hvor lettvint det er å overse at det er forskjell på det å gi en diagnose og det å følge den tekniske protokollen som ofte hører med. Som han skriver: Følger du protokoller, trenger du ikke å møte pasienten medoppmerksomhet, trenger du ikke bruke tid på å tenke på pasienten, utforske pasientens subjektive opplevelse, historie og kontekst, undersøke om pasienten er noe mer enn diagnosen han har fått, lete etter meningen bak symptomene og måten relasjonelle aspekter av lidelsen trer fram i møtet med terapeuten eller hvordan terapeuten selv kan bidra til denne diagnosen… Her er det lett å se for seg at kvalitetssikring og effektivitet går hånd i hånd mens pasienten lurer på hva som skjedde med henne.
Lidelsesformer
For Gianni Francesetti er psykopatologi læren om hvordan lidelse finner former å uttrykke seg gjennom. Hver pasient/klient bærer sin lidelse på sin egen måte, og må, slik Francesetti beskriver i sine artikler om ytre og indre diagnostisering, møtes med en dobbel bevegelse der vi holder oss fast i kunnskap om lidelser og slipper taket for å følge pasientens egne mønstre. Et sentralt poeng for Francesetti er at vi ikke kan diagnostisere lidelser uten også å vurdere hvordan vi ville diagnostisert samfunnet vi lever i.Klienter er formet av samfunnets krefter, og det samme blir måten de bærer lidelsen sin på. For å forstå psykopatologi må vi derfor i like stor grad sette oss inn i f.eks. sosiologisk tenking som medisinsk tenking. Kreftene i samfunnet påvirker formen som lidelser tar, ikke bare i form av materielle faktorer, men også psykososiale, blant annet ved å avgjøre hva som er sosialt akseptabelt å lide av, akkurat nå.
Borderline-formen
Sentralt i denne boka står borderline-fenomener, og et av hovedbudskapene til Francesetti er at borderline har nå blitt den foretrukne formen for (psykopatologisk) kreativ tilpasning til livet vi presses til å leve. De to andre dominerende formene som psykopatologi kan ta, psykose og nevrose, forekommer nå mindre – det er som om det å «bli» borderline er blitt en lett tilgjengelig form for oss, mens nevrose og psykose krever mer spesielle omstendigheter.
For Francesetti er borderline en diagnose det også gir mening å forstå samtiden og oss selv ut ifra. I en tid der det meste skjer i høyt tempo, og der det nye ikke rekker å bli gammelt før noe nytt melder seg for oss, rekker vi ikke å stabilisere oss og forstå hva som skjer med oss. Vi lever i en tid i ubalanse. Dette gjør oss alle utsatte for å måtte forme våre opplevelser ut ifra forutsetninger som ligner de som skaper borderline-tilstander. Dette betyr ikke at folk flest i dag lider av borderline, men det betyr at vi må være oppmerksomme på at andre former for lidelse også får et aspekt ved borderline ved seg: «The borderline organization (or functioning) does not correspond only to borderline personality disorder. The first indicates a mode of functioning that can be the basis on which various personality disorders present themselves» (p. 52).
Denne boka gir en god innføring i borderline-lidelsene, og her virker denne boka som et viktig bidrag i gestaltlitteraturen. Francesetti hevder at denne formen for lidelse sjelden blir tatt på alvor, og for ham er det viktig å anerkjenne borderline som en sentral form for organisering av lidelse. Ikke minst er Francesetti opptatt av at vi må forstå at borderline også er en kreativ tilpasning som i sine beste stunder ivaretar opplevelser av klarsynt persepsjon, følelsesfylt sensitivitet for feltet, en unik evne til å begripe kreftene som påvirker situasjoner og følelsen av å være rotfestet i vitalitet. Kanskje er det også viktig å nevne at han er uenig med (innflytelsesrike) Elinor Greenbergs vektlegging av at borderline-klienter har et sterkt behov for kjærlighet. I stedet vil han legge vekten på at de er redde for å bli forlatt, men også redde for å bli invadert.
En ny tilnærming innenfor gestaltterapi?
Francesettis argumenterer for at gestaltterapien må tilpasse seg disse endringene i hvordan lidelse finner form i samfunnet. Den opprinnelige gestaltterapien slik f.eks. Laura og Fritz Perls praktiserte den, var en terapi for nevrotiske former for tilpasning, dvs. der motstanden mot endring var håndgripelig og hadde satt seg i kroppen, der evnen til å ta inn virkeligheten var til stede og der jeget avgrenset seg. Å jobbe ut ifra kontaktprosessen var da effektivt. Pasienter som møter situasjoner ved hjelp av borderline-former for tilpasning, er derimot ikke tilgjengelig for kontakting. Evnen til å ta inn virkeligheten er også her til stede (i motsetning til i psykotiske former), men motstanden mot endring er hos borderline-pasienter mindre håndgripelig og tar form av splitting og projektiv identifikasjon. Hos borderline-pasienter er ikke jeget avgrenset og ego-funksjonen deres blir utilgjengelig.
Hvordan skal vi jobbe med slike fenomener?
Fra samskaping til feltperspektiv
Francesettis budskap til gestaltterapeuter er at vi ikke kan jobbe ut i fra et perspektiv om samskaping, men må jobbe innenfor et felt-perspektiv. Jeg skal ikke her gå inn på om det lar seg skille mellom disse to perspektivene: I Norge er det i alle fall slik at samskaping ikke kan forstås uten et feltperspektiv.
Kanskje er ikke disse merkelappene så viktige. Det er viktigere å forstå Francesettis argumenter. Sentralt i behandlingen står oppmerksomhet mot forkontakten og jobbing med uferdige gestalter. Dette er ikke i seg selv nytt. Oppmerksomheten mot forkontakt har lenge vært et tema i opplæringen av gestaltterapeuter. Jean-Marie Robine har skrevet mye om det, og det finner også støtte i teorien om «the loss of ego-functions» i Gestalt Therapy-boka til Perls, Hefferline og Goodman. Likeledes er det en grunnleggende forståelse i gestaltterapien av at uferdige gestalter forstyrrer evnen vår til figur-forming og stabil organisering av oss selv i verden.
Fenomenologi og felt
Det nye Francesetti bringer inn i dette er betydningen av fenomenologi for å kunne vende oppmerksomheten mot forkontakt, og betydningen av feltforståelse for å skape rom for arbeidet med uferdige gestalter. Det er her jeg merker at jeg begynner å bli litt mer varsom med å godta metoden hans: Fenomenologi og felt kan bli vagt for meg. I Francesettis tapning blir disse to verktøyene til legitimering av det jeg vil kalle dominans av terapeutens perspektiv, der det jeg «føler» er betydningsfullt, og der jeg merker «feltet». Pasienten/klienten kommer i bakgrunnen.
Det er her jeg merker at jeg må stoppe litt opp. Det blir nødvendig for meg å tenke på hvordan et felt- og fenomenologisk perspektiv kan forskyve maktbalansen i terapirommet. For meg gir det mening å tenke at terapeuter jobber ut ifra stor tillit til sin egen intuisjon. Opplæringen vår til å bli gestaltterapeuter kultiverer denne allmenn-menneskelige evnen vi har til å «kjenne i kroppen» hvordan andre mennesker virker på oss. Jeg tenker at de mest erfarne terapeutene gjerne jobber slik, ganske intuitivt, med stor tillit til sin egen metode, og hvis de vil, med god evne til å hente fram fikserte gestalter hos klientene. Dette er et grep som gir inntrykk av at terapi virker, nesten litt som magi. Forskningen på effektiv terapi advarer oss imidlertid med at det er sjelden at terapeuter blir flinkere med årene. En grunn er kanskje at klientenes opplevelser ikke griper oss like mye etter hvert?
Jeg blir på vakt av ord som fenomenologi og felt, fordi jeg mistenker at dette er fine fagord for å tillate seg å jobbe på en slik intuitiv måte. Fenomenologien i tradisjonen etter Husserl har i dag tatt en retning hvor den er en utforskning av «intuisjonen» vår og hva vi er i stand til å ta inn av holistiske, intersubjektive og atmosfæriske fenomener. Den før-Husserlske fenomenologien som lå til grunn for gestaltpsykologien var mer opptatt av en kritisk begrensning av tilbøyeligheten vår til å legge vekt på isolerte fenomener og til å holde helhetsoppfatninger på en armlengdes avstand. Jeg er skeptisk til den «nye» fenomenologien fordi den synes å blåse opp og priveligere jegets fenomenologiske innsikt og allmakt. I teoretiske artikler der dette perspektivet råder, lurer jeg ofte på hvor klientenes perspektiv blir av, og dette merker jeg også at jeg lurer på når jeg leser Francesettis bok.
Hvor blir gestaltterapien av?
Denne noe skeptiske innstillingen min til ny fenomenlogi påvirker selvsagt forståelsen min av denne boka. Det er likevel ikke dette som får meg til å nøle med å godta en fenomenologisk gestaltterapi. Det som gjør det vanskelig for meg å ta til meg metoden til Francesetti er at mange av de verktøyene som er sentrale i min forståelse av gestaltterapi forsvinner i hans versjon.
Dialog
I denne boka savner jeg først og fremst betydningen av dialog med klientene: Det virker som om klientene frarøves evnen til å mene og snakke, og terapeuten blir ekspert. Det første tegnet på dette kommer når Francesetti snakker om betydningen av å kjenne til diagnoser. Det gjør terapeuten i stand til å «forstå hva klienten føler», til å «forstå hva som trengs i denne situasjonen», til å «forstå hva det er grunn til å bekymre seg for» og til å «forstå hvilken retning terapien kan ta». Jeg godtar at klienten kan være i en situasjon der hun trenger å ha et inntrykk av at vi forstår dette, men for meg er dette heller en oppskrift på å la være å lytte til klienten.
Varhet
Videre savner jeg varhet. Jeg savner spesielt perspektivet som handler om å støtte klientens evne til å bli mer oppmerksom på fenomener gjennom å tillate seg å være mer var. I denne boka dreier det seg bare om terapeutens fornemmelser.
Kropp
Jeg savner også kroppen i bevegelse. Hos Francesetti legges vekten ikke på den fysiske kroppen i den fysiske virkeligheten, men i stedet det som fenomenologene kaller «kjødet» («the flesh») og dets forankring i et utvidet tid-og-rom-felt. Hvis norsk gestaltterapi er en «kroppslig forankret dialog» mellom terapeut og klient, der samskaping står sentralt, så fremstår italiensk gestaltterapi sommystisk magi der prosessene settes i gang av en terapeut med henvisning til det som er hinsides «du og jeg, her og nå».
Kontaktprosessen
Jeg savner også resten av kontaktprosessen, for når Francesetti nøyer seg med oppmerksomhet på forkontakten så gir det i alle fall meg inntrykk av at gestaltterapi kun handler om å rydde opp i uferdige gestalter som skal prosesseres. Gestaltterapi er for meg mer enn det. For meg er gestaltterapi en form for voksenopplæring i kroppslig forankret dialog og samskaping, der for eksempel etterkontakten er vel så viktig som forkontakten. Rom for etterkontakt er rom for å se seg selv utenfra, men forbundet med andre innenfra. I den forbindelse savner jeg også hvordan Francesettis metode kan utvikle klientens egen handlekraft og evne til å forholde seg til egne borderline-mønstre.
Oppmerksomhet på overganger savner jeg også, for eksempel hvordan overgangen fra forkontakt til kontakting, krever oppmerksomhet på selvregulering og støtte hos klienten – og ikke bare varsomhet fra terapeuten, og ikke minst hvordan en også må støtte dette borderline-mønsteret som en nødvendig organisering for vedkommede.
Experience
En annen ting jeg legger merke til er at det å «eksistere» blir fremhevet framfor det å «experience». Det gir for meg et inntrykk av at det legges mer vekt på væren enn på bliven, det vil si mer vekt på tilstand enn på prosess. Kanskje er det naturlig i møte med psykopatologi – som jo handler om å sitte fast i mønstre, fremfor fleksibilitet, men det betyr også at det her er anlagt et perspektiv som er mer deterministisk med tanke på muligheten av endring enn det gestaltterapien tradisjonelt står for.
Burde vi jobbe etter Francesettis oppskrift?
Jeg tror absolutt at Francesetti har gode tilsvar til disse innvendingene. Jeg merker jo når jeg leser enkelte kapitler på nytt, at alt er veldig gjennomtenkt. Jeg ser at den fenomenologiske metoden hans inneholder alle slags forhåndsregler for å unngå at terapeutens fornemmelser av feltfenomener skal tilflyte klienten, men i stedet danne bakgrunn for en intervensjon opplyst av det relasjonelle samspillet mellom terapeut og klient. Og kanskje misforstår jeg når jeg kommer med slike innsigelser basert på hva som ikke står i boka. Men jeg oppfatter at det egentlige budskapet hans er at alt dette – dialog, kontakting, varhetsprosesser f.eks. – er verktøy som mangler funksjon i møtet med borderline-tilpasninger. Det er derfor han mener at vi må gå fra et samskapende perspektiv til et felt-perspektiv! Og jeg kan ikke befri meg fra tanken om at Francesetti kanskje har rett. Kanskje må vi jobbe med psykopatologi på denne måten? Kanskje er en slik tydelig terapeutrolle nødvendig, og kanskje er det jobbing med «fikserte gestalter» pasienter med borderline-tilpasning først og fremst trenger?
Det er litt vanskelig å tenke at at Francesetti ikke vet best. Hvis vi godtar premisset om at borderline-tilpasninger nå dominerer ikke bare psykiatrien, men også psykoterapi-feltet, har vi kanskje ikke noe valg. Kan jeg tenke. Og jeg føler meg plutselig som en psykoterapeut med liten erfaring med psykiatri. Men likevel, jeg tror ikke på at dette krever en stor endring av måten gestaltterapeuter jobber på her i Norge. Jeg tror at metoden hans egentlig ikke forlater et feltorientert, samskapende hovedperspektiv, der en som terapeut må være både varsom med samskapingen, men også våken for samskapende muligheter.
En feltteorisk finte
Når det gleder feltteorien hans, som han har utviklet gjennom flere år med diskusjoner med kollegaen Jan Roubal, så er det også her mulig å kritisere den utfra et gestaltpsykologisk perspektiv. For Lewin var det som trer fram i en situasjon en funksjon av hvordan kreftene i feltet organiserer seg, og det er denne organiseringen som er av interesse, og ikke det som trer fram. Hos Francesetti er det omvendt. Det nyfenomenologiske verdisynet hans legger stor vekt på betydningen av det som trer fram. Ser vi Francesetti med Lewinske briller, blir det mulig å mistenke at organiseringen av feltet rundt Francesettis persona – dette at han ikke er i dialog, ikke gir rom for varhetsprosesser hos klienten, retter all oppmerksom inn mot seg selv i forkontakten og bort fra den fysiske kroppen og det fysiske møtet med klienten – rett og slett sørger for at uferdige gestalter hos klienten (og ham selv) trer fram?
Som Paul Goodman skrev i Gestalt Therapy, klientene tilpasser seg terapien de får.
Det jeg er grunnleggende skeptisk til er at en slik vektlegging av fenomenologi og feltteori fører til at alt det som sørger for at terapeuten vet at hun forholder seg til pasienten/klienten sin, forsvinner. For hvordan vet vi at vi går samme vei uten dialog, uten fokus på gjensidige varhetsprosesser, uten oppmerksomhet på kroppenes faktiske organisering i forhold til hverandre? Alt dette som Francesetti også kan beskrive så vakkert i form av en indre, estetisk diagnostisering i andre artikler.
Jeg tenker også at det er en fare når teorier om pasienten, om at hun og alle oss andre organiserer seg etter borderline-former, sørger for en tilpasset form for terapi. Da vil ikke lenger pasienter kunne oppleve friheten en gestaltterapeutisk orientering inviterer til, men i stedet kunne føle seg plassert i en bås av terapeuter som følger en oppskrift. Dette er den andre siden av Francesettis tilsynelatende sikre grep om psykopatologi og pasientene sine.
Å jobbe med borderline-former
Denne boka utfordrer oss alle til å tenke gjennom hvordan vi jobber som terapeuter. For min del ser jeg for meg at jeg møter borderline-tilpassede klienter med en for-forståelse av at de mangler tillit til meg og at de kanskje innerst inne håper på, men uten å våge å tro det, at i meg skal de endelig møte noen som forstår hvordan de har det. De kan ikke snakke om «det», og som Wittgenstein sa: Det du ikke kan snakke om, må du tie om. Og jeg vet heller ikke hva jeg skal si til dem. Men jeg vet at de er vant til at folk synes det er vanskelig å være sammen med dem, når ikke noe av det som det snakkes om, blir til figur, men synes uviktig og øker avstanden mellom oss. Og det kan jeg, jeg kan sitte med dem, også når det er vanskelig. Og kanskje kan vi snakke om akkurat det, at de sikkert kjenner på at det er vanskelig å sitte sammen med dem. Og at de kanskje ikke er vant til verken å snakke om det, eller vant til at noen sitter med dem. Eller kanskje kan vi ikke snakke om dette, en gang. Det kan jo hende. Men jeg begynner der, jeg, i denne stillheten der vi kan gynge litt fram og tilbake mellom følelsen av nærhet og avstand. Og når jeg tenker på artikkelen til Aspestrand der han videreformidler Francesettis tanker om terapi, så tenker jeg at Francesetti kanskje også gjør det på denne måten. Selv om boka hans ikke gir inntrykk av det …
Vanskeligheten med generell «stil»
Det har vært vanskelig å bli ferdig med denne boka – ogutfordringen den utgjør. Kanskje er det nødvendig å se på dette på nytt med tanke på om boka handler om gestaltterapi eller om psykopatologi? Når jeg leser Francesetti, er det ofte uklart for meg om han skriver til gestaltterapeuter om psykopatologi eller til psykiatere om gestaltterapi. Slik var det nå også. Mye av denne uklarheten har nok med forskjellige yrkesplasseringer for gestaltterapeuter i Norge og i Italia å gjøre. Jeg gjør kanskje en feilvurdering når jeg vurderer boka også som en bok om generell gestaltterapi og ikke som en bok om hvordan gestaltterapien må justeres for å bør jobbe med borderline-pasienter. Men heller ikke Francesetti avgrenser seg til dette. Det jeg kan forholde meg til i denne boka er hvordan det psykopatologiske perspektivet hans former tankene hans om gestaltterapi og hvordan gestaltterapibakgrunnen hans former tankene hans om psykopatologi. Jeg tror han selv har funnet en god balanse – eller sirkelargumentasjon – mellom de to. Som Laura Perls en gang sa om gestaltterapi, så er det en praksis der hver enkelt må finne sin stil basert på sine egne erfaringer – og har jeg lyst til å legge til: i møte med sitt pasient- og klientgrunnlag.
Betydning for norske gestaltterapeuter
Her i Norge er det fristende å henvise til Francesetti i våre bestrebelser på å oppnå større anerkjennelse innenfor det medisinske feltet. Jeg merker at jeg blir litt betenkt etter lesningen av denne boka. Ja, jeg liker hans gestaltterapeutiske forståelse av psykopatologi – men jeg ville blitt usikker på etikken i min egen gestaltterapeutiske metode av å skulle jobbe etter hans oppskrift. Slik sett er denne boka kanskje mer en utfordring for det norske gestaltterapimiljøet i lys av borderline-bølgen som slår innover oss enn en veiviser for oss inn i helseomsorgen.
Lese mer?
Du kan lese mer om gestaltterapi og borderline i artikkelen «Månen er en gul ost» av Rolf Aspestrand fra Gestalt nr 1/2016.
Gestaltterapeuten har også oversatt en artikkel i tre deler av Francesetti, Roubal og Gicele. Disse kan du lese her.
Rolf Aspestrand har skrevet en artikkel i 2014 og en i 2022 om Torinoskolens teorier. Disse artiklene kan du lese her (2014) og her (2022).
Hvor alvorlig en depresjon er, kan bli målt ut fra klientenes avkobling fra samspillet mellom oss, ut fra i hvor stor grad de er fraværende fra kontaktgrensen. Mellom oss er den felles grunnen som vi hele tiden samskaper på kontaktgrensen. Den er strukturen som forbinder oss til verden og til livet, øyeblikk for øyeblikk. I tilfeller av opplevd, alvorlig depresjon har denne felles grunnen sluttet å eksistere, og den kan derfor ikke lenger bli krysset. Herav kommer den unike kvaliteten ved melankoli. Rommet imellom oss er ikke lenger et møtested.
Av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i artikkelen)
I kjernen av vanskelighetene terapeuten har med å kontakte klienten, ligger det at det er umulig å samskape en figur. Vanligvis fylles det terapeutiske rommet av resonanser, konsonanser og dissonanser som oppstår og forsvinner, men nå skjer ikke dette. Ingenting i det terapeutiske mellomrommet gir gjenklang, noe som terapeuten fanger opp på estetisk vis og bruker som grunnlag for den indre diagnosen i kontakt med den deprimerte klienten.
Et sentralt trekk ved opplevelsen av depresjon er mangelen på interesse. Dette betyr ikke bare at subjektet ikke er tiltrukket av noe eller ikke er involvert i noe. Det har også den mer radikale implikasjonen at de ikke lenger er i «inter» av «esse», at de i en viss forstand er fjernet fra å være i selve mellomrommet, fra nervesenteret hvor alle livets uendelige tråder er knyttet sammen. Følelsen av livløshet, som kanskje er et av de tydeligste trekkene ved depresjon, er et klart uttrykk for denne tilstanden. Selvets sunne vekst krever at organismen på en og samme tid er adskilt fra og sveiset sammen med verden. Det er denne forbindelsen til verden som mangler i opplevelsen av alvorlig depresjon.
Opplevelsen av alvorlig depresjon er først og fremst karakterisert av en viss treghet i figur/grunn-dynamikken: figuren strever med å tre fram fra en grunn som er blottet for energi. Der er det verken interesser, stimuli eller impulser av intensjonalitet. Klienten forblir ofte taus og urørlig i stolen hele timen. Ikke et eneste vagt hint om en figur titter fram. Ingenting er relevant. Ingenting betyr noe, siden mening selv utvikler seg på kontaktgrensen i figur/grunn-dynamikken, der figuren oppnår størrelse, dybde og mening gjennom forholdet til grunnen.
Å deprimere sammen
Ingen intensjonalitet oppstår siden intensjonalitet ikke tilhører et enkelt individ. Intensjonalitet oppstår og avslører seg selv gjennom kontakt, som er kraften som driver alle våre møter på kontaktgrensen. Når vi går inn i et alvorlig depressivt relasjonelt felt møter sansene våre et ingenting, et stivnet ødeland som noen ganger synes å være laget av stein og andre ganger av en flytende, altoppslukende tåke. «Hodet mitt er fullt av en slags tåke som hele tiden endrer seg uten å ta noen bestemt form. Jeg er så forvirret. Jeg vet ikke hva jeg skal gjøre». Andre ganger virker det som om ingenting har noen mening: «Jeg ser på utsikten som om den ikke var noe annet enn et statisk bilde på en flat skjerm. Fjellene, som jeg alltid har vært så glad i, de ligger der bare: utilnærmelige, urørlige og ubrukelige. Ingenting tiltrekker meg. Det er ingenting jeg kan relatere meg til, ingenting som betyr noe for meg.»
Terapeutene oppfatter retningsløsheten i denne utvidelsen av tid og rom. Disse to transcendentale hjørnesteinene i den menneskelig erfaring har blitt endret. Det ville vært unøyaktig å si at figuren tar i bruk rom og tid som pre-eksisterende kategorier. Heller er tid og rom noe som oppstår i det øyeblikket figuren blir samskapt i nået. Når depresjon kryper fram, oppstår ikke lenger det nåværende øyeblikket. Det mangler både støtten fra det forrige øyeblikket som er ved å avsluttes (retentio), og fra det neste øyeblikket som er ved å komme (protentio).
Når terapeutene plasserer seg selv i det relasjonelle feltet til klienten, vil de straks bli klar over denne endrede følelsen av tid, som har blitt utvidet helt til den henger og nesten er stoppet helt. På samme tid er rommet i en tilstand av uopphørlig ekspansjon. Avstanden mellom terapeutens og klientens stol synes å bli stadig større, helt til den synes å være uoverstigelig. Energien som skal til for å krysse den, virker umulig å oppnå. Det faktum at denne åpenbare mangelen skaper slik akutt fortvilelse avslører likevel at intensjonaliteten faktisk er til stede. Den er til stede i selve smerten som kommer av fornemmelsen av dens fravær. Hvis det smertefulle, følte fraværet av intensjonalitet eksisterer i figuren, så må intensjonalitet være til stede i grunnen.
Opplevelsen av depresjon
Opplevelsen av depresjon ligger innenfor et relasjonelt felt. Tid og rom er veiene vi forestiller oss i det vi begir oss på vei mot det som er elsket og nødvendig. De er relasjonelt avhengige variabler, generert gjennom reisens egen drivkraft, som aldri bare er en enkelt bevegelse, men alltid en sam-bevegelse. Når denne bevegelsen ikke lykkes, opplever vi avgrunnen som separerer oss. Den affektive broen som selve selvene våre er grunnlagt på og som subjektivitet springer ut fra, er gått tapt. Opplevelsen av depresjon er individets uttrykk for en spesifikk, relasjonell opplevelse: nemlig umuligheten av å nå den andre. Depresjon er måten subjektet opplever at det gir opp håpet om å nå den andre, etter hvert som de ineffektive forsøkene på det viser seg å være forgjeves. Depresjon kan bli forstått som et samskapt, relasjonelt fenomen med tre iboende og essensielle trekk: en dypfølt tilknytning, gjennom hvilken den andre er elsket og nødvendig, en opplevelse av at alle forsøk på å nå den andre mislykkes og følelsen av at den andre er fraværende fra relasjonen.
Opplevelsen av depresjon er unik for hver person. Den er alltid en uadskillelig del av livshistorien til den unike personen. Opplevelsen av depresjon har også en mellommenneskelig natur. Den er et samskapt fenomen: den opptrer i relasjoner og er opprettholdt der. Hvis vi ser på sammenhengen mellom livshistorie og nettverket av relasjoner, kan den depressive opplevelsen sees på som en funksjon av feltet, som en form for kreativ tilpasning. Den kan hjelpe en person i å overleve en vanskelig situasjon, den kan være et tegn på en overgang i livet, den kan re-fokusere søkenen etter mening i livet, den kan fasiliteter forandringer i frosne, vanemessige relasjonsmønstre, osv. Men hvis en person relaterer depressivt på en rigid og stereotypisk måte, vil den depressive funksjoneringen bli til en fiksert gestalt. Det kan beskrives som en ond sirkel, som svekker organismens evne til å makte dens egne mentale og fysiske prosesser så vel som eksterne krav. Dette leder til stadig flere opplevelser av å mislykkes, påfølgende forverring av den depressive tilstanden og en ytterligere svekkelse av organismens kapasitet. Den opprinnelig meningsfylte depressive tilpasningen kan bli til en utmattende og ødeleggende fiksert gestalt og en lidelse som vesentlig begrenser en persons evne til å tilpasse seg kreativt. Det å beskrive erfaringen av depresjon som en fiksert gestalt av en opprinnelig meningsfull kreativ tilpasning kan være en nyttig, ytre diagnose. Det gir terapeutene en måte å orientere seg på i kompleksiteten til den deprimerte klientens relasjonelle historie.
Relasjonelle mønstre i feltet
Den vanlige organiseringen av det relasjonelle feltet slik det er beskrevet over har en tendens til å gjenta seg i den terapeutiske situasjonen også. Terapeuten blir en del av den «depressive organiseringen» av feltet. Den vanlige reaksjonen hos klientens familie eller andre nære og kjære personer til deres depressive tilstand er polar. Først vil de komme med oppmuntringer «Kom igjen, det vil ordne seg snart. La oss finne på noe morsomt, så blir det lettere for deg å komme over dette.» Senere, når denne bestrebelsen viser seg å være uten effekt og de blir utslitte, prøver de å beskytte seg selv og trekke seg unna den deprimerte personen (ofte med mer eller mindre skjult aggresjon).
Terapeutene befinner seg i det samme relasjonelle mønsteret, og de kjenner på impulser til å gjenta de beskrevne reaksjonene overfor den deprimerte personen. Terapeuten kan, for eksempel, forsøke å sette mot i klienten med velmenende praktiske forslag for å endre på stressfylte livsbetingelser, for så å bli frustrert eller irritert når klinten ikke er i stand til å foreta noen endringer. Takket være deres varhet har terapeuter muligheten til å bryte ut av dette rigide relasjonelle mønsteret og reagere på en annen måte overfor den deprimerte personen – de forblir tilgjengelige for kontakting, de skylder verken på seg selv eller klienten, de gir ikke opp håpet. Ved å gjøre dette endrer terapeutene den vanlige, rigide organiseringen av feltet og åpner et rom for endring også for klienten.
I begynnelsen er det vanlig å reagere med frykt i møtet med en alvorlig deprimert klient. Dette kan ta form av en udefinert, men kraftig følelse av å være ubekvem eller av en intens frykt for klienten. Noen ganger kan terapeutene ønske å komme seg unna klientene eller å sende dem til en annen som kan behandle dem i stedet. Det er viktig å se disse opplevelsene i lys av konteksten som hører til feltet. Alle disse reaksjonene gjenspeiler terapeutens fornemmelse for fravær av grunn i det relasjonelle feltet. Det er derfor det er så viktig at en tredjepart også er involvert, som et viktig anker. Dette kan være i form av farmakologisk støtte, veiledning, møter med kolleger eller teoretisk videreutdanning (inkludert, forhåpentligvis, å lese denne teksten).
Farene i feltet
Et annet aspekt ved mot-overføring har å gjøre med bivirkningene av at terapeutene plasserer seg selv i det depressive feltet. Den depressive tilstanden etterlater terapeutene vinglende på kanten av et stup, med følelsen av at en forferdelig tyngde kan trekke dem ned i avgrunnen, vakuumet, en tilstand av ensomhet, frykt og ekstrem impotens der all opplevelse av retning mangler. Dette kan føre til sinne, som igjen kan føre til selvbebreidelser («Jeg er ikke i stand til å jobbe med denne klienten») eller tap av troen på ens egen utdanning og profesjon («Min form for terapeutisk tilnærming gjør meg ikke i stand til å behandle denne klienten») eller («Slike klienter har overhodet ikke nytte av psykoterapi: De trenger bare medisiner!»).
Terapeuters opplevelser med en deprimert klient kan samlet bli beskrevet ved hjelp av metaforen«depresjonens magnetisk kraft». Terapeutene føler seg trukket i retning av klientens opplevelser som mot en magnet. De holder enten en trygg, emosjonell avstand ved å ikle seg en profesjonell maske, gjør seg ikke kjent med den depressive opplevelsen, og tar noen ganger et upassende ansvar for hele situasjonen. Eller terapeutene kommer nærere ved å dele klientens depressive opplevelse til en viss grad. Terapeutene opplever da å falle ut, ensomhet, hjelpeløshet, skam og tyngde. Dette kan gjøre at de føler seg utsatt for risikoen av «depressiv smitte». De opplever: «Det er for mye for meg!» – og reagerer med selvbeskyttelse eller/og aggresjon rettet mot klienten: «Hun er uutholdelig. Hun trenger meg og jeg er her,jeg rekker ut hånden min mot henne, men hun ser den ikke!» eller «Ingenting jeg gjør, er til nytte, så hun får gjøre som hun vil, og det er det!». Terapeutene kan føle seg fristet til å trosse eller utfordre klienten: «Ok da, la oss se hva som er sterkest: min forpliktelse eller din motstand!».
Det er viktig at terapeutene er bevisste deres egen opplevelse og ikke bebreider klienten eller seg selv for den, for det å klandre er et typisk trekk ved organiseringen av et depressivt felt. Terapeutene kan i stedet bruke metaforen om «depresjonens magnetiske kraft», og så vil deres opplevelse av det indikere hvor sterk den «magnetiske kraften» til depresjonen er, og hva som er terapeutenes stilling til den.
Terapeutene selv er truet i organiseringen av det depressive feltet. De kan bli «smittet» av klientens depresjon og selv bli deprimerte. Det er et klinisk observert fenomen at følelser knyttet til depresjon spres i mellommenneskelig kontakt . «Depresjonens smittsomhet» er et teoretisk begrep som kan gjøre oss i stand til å forstå dette bedre og ikke klandre «bæreren» av depresjonen. Dette begrepet har blitt underbygget av metaanalyser av 40 forskningsprosjekter, som gir tilstrekkelig støtte til påstanden: «depressive symptomer er smittsomme i nære relasjoner». Den spesifikke sekvensen av terapeuters opplevelser i et depressivt felt har blitt utforsket og beskrevet som «å oppleve at en følger en depressiv bane sammen med klienten.»
Terapeutenes oppgave er å forbli til stede og nærværende når det er så lett å føle seg fortapt, falle i søvn eller miste besinnelsen uten å bli deprimert, når det er så lett å miste håpet. En slik situasjon representerer en av det mest besværlige oppgavene en psykoterapeut kan stå overfor: De stiller sitt eget selv til disposisjon forklienten , men i denne situasjonen kan de oppleve det som om det var en avgrunn imellom seg og klienten. Hvordan kan de innta et slikt hulrom, slik en avgrunn?
Terapeutens varhet
Alle erfaringene til terapeutene bør bli møtt med varhet for de representerer en måte å være sammen med den andre på i det relasjonelle feltet. Feltperspektivet gir støtte til terapeutene på to måter: det gjør dem i stand til å forstå deres egne følelser, samtidig som det gjør dem i stand til å handle. Ved å spørre seg selv «hvordan samskaper vi depresjonen her og nå», eller «hvordan deprimerer vi sammen», bringer terapeutene situasjonen tilbake innenfor rekkevidde.
Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen
Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.
Denne artikkelen er den tredje i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi.
Se for deg at du går i en park og legger merke til en skulptur. Du ser på den, sanser og utforsker den. Så går du rundt og ser på den fra et annet ståsted. Det er den samme skulpturen, men likevel oppfatter du den på en annen måte nå. Og deretter beveger du deg for å se på skulpturen fra enda et nytt perspektiv. Ett enkelt perspektiv er ikke nok for å ta inn hele skulpturen.
Dette er en metafor for den kliniske situasjonen og bruken av diagnoser. Det er en epistemologisk uenighet mellom den medisinske og gestaltterapiens tilnærming til psykopatologi. Likevel trenger ikke dette å føre til en uproduktiv konflikt: «Skulpturen må ses fra dette perspektivet!» I stedet kan observatøren bli mer oppmerksom på hvilket sted en ser fra og at et annet ståsted kan tilby et verdifullt perspektiv. Hva vi ser, avhenger av punktet vi observerer fra. Med forskjellige perspektiver skaper vi forskjellige kart, forskjellige typer diagnoser – av den samme kliniske situasjonen.
av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten).
Den diagnostiske utfordringen
Gestaltterapeuter har ofte vært forsiktige i omgangen med psykopatologi og diagnostikk. Det har vært epistemologiske, historiske og politiske grunner til dette. I gestaltterapi eksisterer det et kontinuum, uten tydelige avgrensninger, mellom sunne og såkalte patologiske livserfaringer. Dette er grunnen til at alle forsøk på diagnostisk kategorisering og sykdomslære alltid har blitt gjennomført med forsiktighet. Øyeblikkets opplevelse og det ubestemmelige ved hver eneste situasjon har stor verdi for oss, og dette gjør alle livets erfaringer legitime. Verdsettelsen av dette – og det er noe alle modaliteter innenfor den humanistiske tradisjonen deler – bidrar til at terapeuten ikke lar personer og lidelsene, som de har opplevd, formes om til fikserte gestalter. Mistilliten som gestaltterapeuter har til diagnostikk, kan tjene som advarsel mot risikoen for å bli eksperter på vegne av klientens liv. Det advarer mot risikoen for ikke å møte klienten og i stedet behandle bildet vi har av vedkommende. Likevel er det viktig å innse at vi ikke kan unngå å danne oss en form for diagnose. Mennesket har en grunnleggende tendens til å organisere enhver opplevelse i form av en meningsfull struktur. Vi organiserer vår opplevelse av andre menneskers nærvær, vi navngir opplevelsen og vi gir den en struktur. Vi setter merkelapper på omgivelsene våre hele tiden. Når vi er terapeuter, må vi passe på at vi gjør dette med tanke på hva som er best for klienten og at vi hele tiden reflekterer over den prosessen det er å formulere en diagnose.
I møte med en klient, støter terapeuten på en enorm mengde kompleks informasjon. Denne kommer fra forskjellige kilder: gjennom sansene til terapeuten; fra dennes emosjonelle og kroppslige erfaringer; fra umiddelbare tanker og intuitive innsikter og tidligere personlige og profesjonelle opplevelser som dukker opp i løpet av møtet; og fra de teoretiske begrepene og antakelsene som en terapeut har assimilert i løpet av utdannelsen. For å prosessere all denne informasjonen trenger en terapeut filtre og begreper som kan hjelpe til med organiseringen av dette slik at det gir mening. Det er nødvendig for god nok terapi, for kontakting som er helende og ikke retraumatiserende, og for å identifisere realistiske målsetninger og fremgangsmåter for behandlingen. Det skaper også et grunnlag for terapeutens evne til å være kreativ på en ansvarsfull måte.
Gestaltterapeutene tar utgangspunkt i møtet med klienten slik det fremtrer her og nå. De forstår situasjonen på en bestemt måte, og orienterer seg selv i situasjonen og intervenerer ut fra dette. Det kan virke nyttig å bruke metaforen om en reise her. I psykoterapi drar klientene og terapeutene ut på en oppdagelsesreise sammen. Terapeutene har en bestemt rolle og ansvar. Noen ganger leder de, andre ganger lar de seg bli ledet. Sammen med klientene oppdager de interessante, nyttige og risikable landskapstrekk. De kan reise avgårde med eller uten et klart mål. De kan gå seg vill. Terapeutene må da stoppe og se på kartene for å orientere seg.
Hvis dette skjer i en klinisk situasjon, må terapeutene trekke seg tilbake midlertidig og ta seg tid til å la den terapeutiske situasjonen gi mening for dem. Deretter kan terapeuten gi navn til denne meningen, noe som er en diagnose. Akkurat da, midlertidig og bevisst, fokuserer ikke terapeutene på klienten og relasjonen. I stedet fokuserer de på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Denne meningen representerer en tredje part. Det er ikke slik at terapeutene ved å endre fokus flykter fra kontakten med klientene. Det er heller snakk om å støtte kontakten med dem, som om man peker ut posisjonen på kartet og får veibeskrivelser for reisen man skal gjøre sammen. For eksempel vil intervensjoner som skal støtte den terapeutiske relasjonen, ha forskjellige retninger avhengig av om terapeuter og klienter er del av et borderline-felt eller om de er del av et psykotisk felt.
Det medisinske perspektivet
Gestaltterapeuter som jobber klinisk innenfor psykiatrisk behandling eller i form av oppfølging av psykiatriske pasienter, kan ikke la være å bruke minst to perspektiver i sin tilnærming til klientenes lidelser. På den ene siden er det for gestaltterapeuter naturlig å bruke det relasjonelle, dialogiske feltperspektivet. Men hvis de bare holder seg til dette, så blir det vanskelig å finne et felles språk i møtet med kolleger som er utdannet innenfor det medisinske systemet. De kan også mislykkes med å utvikle en virksom allianse med klienter som kommer med forventninger som er påvirket av det medisinske paradigmet. Gestaltterapeuter i klinisk praksis må derfor også gjøre seg kjent med det perspektivet som psykiatriske diagnostiske systemer og psykopatologiske teorier utgjør. Det medisinske og gestaltterapeutiske perspektivet representerer polariteter i det daglige arbeidet til gestaltterapeuter i klinisk praksis, og de må stå i spenningen som oppstår mellom dem.
Det kan være vanskelig for gestaltterapeuter å bevisst se fra det medisinske perspektivet, fordi vi hevder at vi ikke patologiserer eller objektiviserer. Det er likevel nyttigere å la være å konkurrere med det medisinske paradigmet og heller benytte seg av verdien i det. Vi trenger å fungere innenfor et system som er svært påvirket av et medisinsk paradigme. Vi trenger å kjenne til medisinske diagnoser av den enkle årsak at de eksisterer. De er uansett del av feltet vi lever og arbeider innenfor. De tas ikke i bruk bare innenfor psykoterapien, men også i psykiatrien, forskningen, rettsmedisinen og ikke minst i populærkulturen. Å ignorere dette er ensbetydende med å stenge oss selv ute fra konteksten vår. Det vil føre til at vi i mindre grad kan støtte dem som trenger hjelpen vår og å beskytte dem fra å bli kategorisert. Terapeuter må kjenne til de medisinske diagnosene for å være i stand til å se forbi dem. Forkunnskap er både en begrensning og en ressurs. Det utgjør ikke en a priori-kunnskap som en kan kategorisere individene med; det er heller en kunnskap som bidrar til feltet. Det er en toveis-strøm mellom klinisk kunnskap og relasjonen som blir skapt.
Terapeuten kan bevisst ta i bruk et symptomperspektiv for å fokusere på klientens forstyrrelser og de dysfunksjonelle måtene klienten fungerer på. Fordelen ved en slik tilnærming er at terapeuten får et klart og tydelig bilde av risikoene og de begrensende sidene ved klientens lidelse (som f.eks. selvmordsfare, avhengighet, traumer). Vi kan metaforisk si at ved å bruke dette perspektivet så tilegner terapeuten seg et grunnleggende bilde av landskapet som reisen sammen med klienten går gjennom. Et slikt kart beskriver farlige og bratte kløfter, sumper og andre feller. Måten en reiser på og utstyret en må ta med seg, avhenger av terrenget. Dette perspektivet er derfor fordelaktig når en skal gjøre en inntaksvurdering, kartlegge en kritisk situasjon (som f.eks. traumer eller alkoholavhengighet) eller vurdere risikoer (som f.eks. selvmord).
Gestaltterapeutisk diagnostisering
Det er to former for diagnose når man skal orientere seg i en terapeutisk relasjon. Den første kan vi kalle en ytre diagnose eller en diagnose etter kart. Den stammer fra en sammenligning mellom en modell av et fenomen og fenomenet selv, og den blir skapt når terapeuten bevisst fokuserer på beskrivelsen av meningen i situasjonen. Når terapeutene sitter med en klient, kan de riktignok ikke alltid stoppe et øyeblikk og tenke over hvordan de forstår situasjonen. I praksis kan de bare gjøre dette nå og da, og for det meste etter selve timen med klienten.
Denne andre formen for diagnose kan kalles indre eller estetisk diagnose, og dette er en diagnose som er spesifikk for gestaltterapi. Den bygger på estetiske kriterier. Måten terapeutene er sammen med klienten på, tilpasses av terapeutene utfra persepsjonen av de estetiske kvalitetene ved det som skjer eller ikke lykkes med å skje.
Ytre diagnostisering
Ytre diagnoser kan bidra til å støtte kontaktingen når klienter føler behov for å uttrykke erfaringene sine ved hjelp av ord og sammenligne dem med ordene og bakgrunnskunnskapen til terapeuten. Klienter kommer ofte til terapitimene med en måte å tenke på og forventninger som de har tilegnet seg i en medisinsk kontekst, nemlig at det finnes et problem som skal identifiseres og en passende behandling for det. Terapeuter må respektere denne innstillingen hos klientene i begynnelsen for å kunne etablere en virksom allianse. Slik kan diagnoser være del av en mye bredere prosess i retning av å definere og konstruere klientens personlige anerkjennelse. Resultatet av en slik hermeneutisk informert samskapning, der klienten finner ordene for å beskrive sin lidelse sammen med terapeuten, kan vise seg å bli en dypt meningsfull og transformerende erfaring. I denne prosessen bringer både terapeuten og klienten med seg sin forståelse av hva som skjer (inkludert det som er beskrevet i de diagnostiske sykdomsbeskrivelsene), og de forsøker å finne en felles måte å navngi og definere klientens opplevelser på. Hver for seg eier de ikke sannheten, i stedet forsøker de sammen, gjennom en kroppslig forankret dialog, å skape en felles måte å beskrive klientens og terapeutens virkelighet på. De samskaper en felles horisont som støtter den terapeutiske prosessen.
Hvordan kan en ytre diagnose formes?
Fenomenologisk observasjon gir informasjon om klienten: utseende, kroppsstruktur, ansiktsuttrykk, måten å kle seg på og snakke på, osv. Ytterligere informasjon hentes fra sykehistorien, enten slik klienten selv forteller den eller fra andre kilder (medisinske rapporter fra fastlege, psykiater eller pårørende). Terapeuten får kunnskap om klientens familie, om slektninger har hatt samme vanskeligheter, kvaliteten på forholdene innad i familien, klientens tidligere og nåværende sosiale situasjon, hvilke relasjoner som akkurat nå er aktuelle, hvor lenge lidelsen har vart og hvordan den utviklet seg, hva slags behandling som allerede er blitt gitt, osv. Alle disse dataene tas med i betraktningen og blir en av kildene til en diagnose i form av en arbeidshypotese. Gestaltterapeuter bør ha nok klinisk erfaring til å vurdere det de fenomenologisk observerer og gjenkjenne tegn på alvorlig lidelse hos klientene (depressiv, psykotisk, avhengig, osv.).
Den indre (estetiske) diagnosen
Terapeuten og klienten utveksler mer enn bare verbal informasjon. De reagerer på hverandre og gjentar til en stor grad sin vanlige måte å relatere seg på. Terapeuten observerer med nysgjerrighet hva som skjer med seg selv i kontakten med klienten og bruker sin egen varhet (følelser, tanker, fysiske inntrykk og impulser som oppstår i nærvær av klienten) som kilde til informasjon.
I dialogen med klientene svarer terapeutene øyeblikkelig. De reagerer med et ord, en håndbevegelse eller med toneleiet sitt der og da. Også her har de retningslinjer som hjelper dem med å finne retning for responsen. Dette er ikke retningslinjer som en finner fram til ved å endre fokus (et midlertidig bytte av fokus fra terrenget til kartet), men tvert imot ved å delta fullstendig i flyten i relasjonen. Terapeutene føler seg fullstendig involvert i kontakteprosessen, og handlingene deres støtter relasjonen som et hele.
Det er en sanset, estetisk evaluering som muliggjør terapeutens orientering. Den oppstår fra øyeblikk til øyeblikk på kontaktgrensen. Den er kunnskap (gnosis) om relasjonens her og nå gjennom (dia) sansene. Denne diagnostiseringen er ingen sammenligning mellom en modell og et fenomen. Vi vil kalle denne andre formen for diagnose «indre eller estetisk diagnose» fordi den er opplevd i prosessen og fordi den er basert på persepsjon gjennom sansene.
Kriteriet som orienterer terapeutene i å støtte intensjonaliteten som oppstår i retning av kontakt, er et indre aspekt ved det nåværende øyeblikket i relasjonen. Det er et estetisk kriterie, basert på sansene og orientert mot en retning. I løpet av kontakteprosessen vil det oppstå en spenning som presser i retning av at en «god gestalt» blir skapt – en erfaringsbasert figur, subjektivt ansett som god i tråd med gestaltpsykologiens regler.
I flyten som oppstår i det terapeutiske møtet, utvikler den naturlige dynamikken mellom mennesker seg fra øyeblikk til øyeblikk. Da er de ytre evalueringsmetodene, basert på sammenligningen mellom hva som skjer og en ekstern norm som standard, til liten nytte. De er derimot til hjelp mellom sesjonene når terapeutene trenger å beskrive og finne begreper for caset, eller i de kritiske øyeblikkene i en time. Terapeutene oppfatter hele tiden kontaktkvalitetene, og de tilpasser kreativt sitt eget nærvær på kontaktgrensen. Dette legger grunnlaget for enheten av den diagnostiske og terapeutiske handlingen. Når terapeuter legger merke til at intensjonaliteten svekkes og spontaniteten forsvinner, re-posisjonerer de seg i relasjonen. De samskaper og støtter relasjonen fra øyeblikk til øyeblikk.
Denne formen for orientering er basert på den intuitive evalueringen av en kontaktsituasjon. Dette er en spesifikk form for kunnskap som oppstår på kontaktgrensen i øyeblikk derorganismen og omgivelsene ennå ikke er differensierte. På grunn av dette er den estetiske kunnskapen implisitt (pre-verbal) og allerede tonet inn på den intersubjektive dimensjonen. Retningslinjer for den neste intervensjonen blir evaluert umiddelbart i henhold til estetiske kriterier. Først senere kan terapeutene beskrive prosessen bak avgjørelsene de tok: «Det virket riktig å være stille og bare se på klientens øyne akkurat da. Det bare passet sånn»; eller «Jeg ville ikke våget å konfrontere klienten i en slik situasjon, det virket ikke riktig» osv. Slik form for evaluering er pre-kognitiv og pre-verbal og impliserer ikke bare en passiv handling, men også en aktivitet som leder terapeuten til å foreta en handling. Når det er flyt i samhandlingen fra øyeblikk til øyeblikk, brukes det ikke tid på kognitive prosesser.
Når vi jobber med indre diagnostisering, bruker vi intuisjonen som en kilde til støtte for terapeutene. De fleste umiddelbare intervensjoner gjøres ikke utfra bevisst, kognitiv hensikt. Det er terapeutenes varhet som orienterer dem gjennom de estetiske kriteriene. Ofte er det først etter timen at terapeutene kan finne en måte å verbalt beskrive og forstå kognitivt hva de gjorde og hva som var grunnen til intervensjonene deres. Dette betyr ikke at terapeutene arbeider kaotisk. Forståelsen deres av den kliniske situasjonen og intervensjonene terapeutene gjør, er intuitivt styrt. Intuisjonen deres er kultivert av øvelse og trening. Kultivert intuisjon gjør terapeutene i stand til å oppfatte på mer sensitivt vis nyanser ved den terapeutiske situasjonen og til å gripe inn umiddelbart på passende vis selv uten kognitiv prosessering. Ord og tanker er ofte for grove instrumenter for det som skjer i rommet «imellom», der intuisjonen kan lede dem via et mykt nettverk av ørsmå signaler. Intuisjon kan sees på som en fenomenologisk holdning av å være nærværende for den andre, og å følge flyten i den samskapte opplevelsen.
Hvordan diagnostiserer vi estetisk?
Det forutsetter å være var, våken, med sansene på, og samtidig avslappet, slik at du tillater deg selv å bli berørt av det som skjer. Det betyr å ha tillit til at kaos skjuler en form for fornuft, og at en mening vil oppstå dersom det gis tilstrekkelig med støtte. Terapeutene er ikke desorienterte, men tilstede. De er ikke passive, men klare til å bli med i «dansen» som utfolder seg på grensen der klienter og terapeuter skaper kontakt. Terapeutene er innrettet på intensjonalitet og til å støtte utfoldelsen av den. Det er intensjonaliteten i retning av kontakt som bringer orden i det intersubjektive kaoset.
Hvordan legger så terapeutene merke til at intensjonaliteten beveger seg eller avbrytes? Svaret ligger i å være nærværende på kontaktgrensen, med sansene åpne og med varhet overfor ens kroppslige, følelsesmessige og kognitive samklang. Slik samklang oppstår umerkelig og ikke som et ledd i kognitive prosesser; den må få tid til å utfolde seg, og lar seg bare utpeke gjennom refleksjon i ettertid. Øyeblikk av fullkontakt er alltid uforutsigbare: vi kan ikke vite når de vil oppstå. De oppstår likevel ikke tilfeldig: Det er terapeutene som hjelper disse øyeblikkene fram ved å støtte intensjonaliteten til klientene etter hvert som den folder seg ut og møter terapeutenes egen intensjonalitet.
Terapeutenes varhet blir rettledet av et nøyaktig kriterium: Det estetiske kriteriet som leder terapeuter og klienter til å samskape en god gestalt av kontakten. Igjen gjøres det i denne diagnostiske tilnærmingen ingen sammenligning mellom en modell av fenomenet og fenomenet selv, slik en gjør ved bruk av diagnostiske kart. Det er persepsjonen av flyt i det som skjer eller det som ikke skjer, som orienterer terapeutene i å tilpasse sin måte å være sammen med klientene på. Det kan beskrives som en ustemt tone, et penselstrøk som ikke passer inn, en berøring for mye eller en berøring for lite, litt for tidlig eller litt for sent. Det er ingen a priori-modell som viser vei, men de unike, spesielle estetiske kvalitetene ved en menneskelig relasjon i denne spesifikke situasjonen.
Kjernepunktene i denne «sekund for sekund»-diagnostiske tilnærmingen ligger i den opplevde erfaringens her (opplevelsen av rom) og nå (opplevelsen av tid), slik den manifesterer seg på kontaktgrensen. Terapeutene er de følsomme nålene som registrerer endringer i disse seismografene som gjør opptak (via individuelle resonanser) av de estetiske verdiene i relasjonen her og nå, og ikke individuelle parametre. Terapeutene tar i bruk sensorisk-fysiske enheter for å måle disse variasjonene, og de posisjonerer seg selv hele tiden i relasjon til dem.
I møtet med en traumatisert klient, for eksempel, «advarer» den estetiske sensitiviteten terapeuten mot å bruke potensielt retraumatiserende og for uttrykksfulle intervensjoner, og den «leder» terapeuten til å konsentrere seg om tryggheten i den terapeutiske her-og-nå-situasjonen. På denne måten bringer terapeutene ikke bare frem den indre diagnostiseringen, men også selve terapien: dette danner enheten av diagnostisering og terapeutisk handling. Ved å sanse avbrytelsen av intensjonalitet, reposisjonerer terapeutene seg selv i relasjonen og viser vei og heler relasjonen øyeblikk for øyeblikk.
Hvordan støtter disse to formene for diagnostisering hverandre?
«Det er to former for evaluering, den indre og den sammenlignende. Indre evaluering er til stede i enhver pågående handling; i prosesser retter vi oss mot et mål, den uferdige situasjonen beveger seg mot fullføring, spenningens retning mot orgasmen, osv. Standarden for evalueringen oppstår i handlingen selv, og den er til slutt selve handlingen som helhet.»
Terapeuten forholder seg til klienten sin hele tiden, men fokuset i arbeidet endrer seg. Terapeuten er enten fokusert på å være i relasjonen og lar seg føre av den indre, diagnostiske prosessen, eller fokuserer på det «tredje», en ytre diagnose, en veileder, osv. Når terapeuten fokuserer på det «tredje», brukes all informasjonen som er tilegnet fra observasjonen av klienten og dennes kontekst og fra terapeutens egen varhet. Terapeuten lar denne informasjonen organisere seg til en meningsfull helhet og setter navn på den. På denne måten skapes en ytre diagnose som hjelper terapeuten med å tre ut av det fikserte mønsteret som feltet gjentatte ganger organiserer seg på og hjelper til med å finne måter å støtte sunn kontakt på. Diagnoser som blir behandlet på denne måten, blir til terapeutiske muligheter.
Vi kan sammenligne den ytre diagnosen med et kart over terrenget som utgjør den terapeutiske situasjonen. Den indre diagnosen kan vi se på som en følelse av retning, som terapeutene kjenner på i løpet av sin reise gjennom terrenget. Begge formene for diagnose gjør at terapeutene orienterer seg bedre, men på hver sin måte. Et kart gir overblikk og forståelse, mens følelsen av retning er viktig for å ta avgjørelser underveis og for å bevege seg i terreng en ikke har oversikt over.
Som psykoterapeuter trenger vi både kartet (en ytre diagnose) og følelsen av retning (en indre diagnose). Den ytre diagnosen er et utgangspunkt for psykoterapeutens arbeid. Hver gang vi skaper en ytre diagnose, fikserer vi den bestemte måten feltet har organisert seg på i den terapeutiske situasjonen. Vi fokuserer på beskrivelsen av meningen som den nåværende terapeutiske situasjonen gir, og ikke på å være sammen med klienten akkurat da. Hvis vi hadde krevd av oss selv at vi hele tiden skulle fokusere på flyten i den terapeutiske relasjonen, ville vi paradoksalt nok ha begrenset vår egen terapeutiske fleksibilitet. Når vi også gir oss selv tid til å orientere oss og finne mening, til å forankre oss til en tredjepart; til å diagnostisere, kan nærende og flytende kontakt utvikle seg.
Vi kan ha flere former for kart, som hver beskriver den kliniske situasjonen fra et ulikt perspektiv. Vi kan ha ett kart basert på observasjon av samskapingsprosessen her og nå, et annet basert på observasjon av roller og interaksjoner innenfor et system, og ett basert på fenomenologisk observasjon av symptomene. I løpet av den psykoterapeutiske prosessen utvikler vi på naturlig vis kart som gir mening til opplevelsen vår. Vi kan ikke unngå å lage en form for diagnose. Alt vi kan gjøre er å forbli oppmerksomme på diagnostiseringsprosessen og flytte varheten vår tilbake til kontakten med klienten. Vi må huske på at en diagnose er ikke en beskrivelse av personen foran oss. Det er kun et verktøy som gjør oss i stand til å organisere opplevelsen vår sammen med denne personen på en meningsfull måte, og på denne måten hjelper det oss med å være jordet og til stede for selve møtet.
Den ytre diagnosen blir gradvis mindre viktig etter hvert som terapeuten blir dyktigere. Alle reisende trenger kart som de kan orientere seg ved hjelp av, men det er også sant at jo mer erfaren du er, jo mer kan du stole på din egen retningssans. Retningssans er noe som utvikler seg, øyeblikk for øyeblikk, i løpet av reisen, uten bruk av for mange kart. Den indre eller estetiske diagnosen er nødvendig for å orientere oss selv fra øyeblikk til øyeblikk gjennom samhandling. Den er grunnleggende for den støtten gestaltterapi krever. Ingen kart kan noen gang bli detaljert nok til å advare oss mot hullene i veien eller hvordan stien snor seg. Kartene kan aldri oppdateres til de forteller oss hva som skjer her og nå. Denne måten å orientere seg på er tilstrekkelig når den reisende, etter å ha reist i det vide og det brede og studert utallige kart, nå vet hvordan en kan bevege seg i et ukjent landskap.
Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen
Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse fra Jan Roubal. Hoveddelen av teksten er en redigert versjon av deler av artikkelen «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070 – mens de rødmarkerte tilleggene er hentet fra kapitlet «Gestalt Therapy Approach to Diagnosis», i: Francesetti, Gecele, Roubal (red), Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact, 2013, Siracusa: Istituto di Gestalt.
Denne artikkelen er den andre i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:
Gestaltterapien har en spesifikk forståelse av psykopatologi. Enhver psykoterapeutisk modalitet har dette, enten den er eksplisitt eller implisitt. Intensjonen bak utviklingen av en gestalt-psykopatologi er ikke å finne merkelapper å bruke på klienter. Det har vært viktig å ivareta lærdommen fra den humanistiske tradisjonen – enhver person og enhver opplevelse er unik. Det dreier seg i stedet om å forstå lidelsene til klientene fra en teoretisk synsvinkel med utgangspunkt i opplevelser og relasjoner. En slik forståelse gir terapeuter støtte til – og retningslinjer for – å arbeide relasjonelt og tett på livserfaringer.
Av: Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele. Satt sammen av redaksjonen (Se nederst i teksten)
Gestaltterapi forstår individuelle symptomer og menneskelig lidelse som fenomener som trer fram fra et større, relasjonelt felt. Dette kan gi oss en opprinnelig inngang til forståelse, ved at vi blir stående sammen med og gir støtte til mennesker som lider. Dessuten åpner det for å se menneskelig lidelse som et feltfenomen, for muligheten til å forstå individet mot en større, sosial horisont og for å forstå det sosiale feltet i lys av individuelle opplevelser.
Hva er psykopatologi?
Etymologisk er ordet «psykopatologi» satt sammen av tre røtter: psyko-pato-logi. Psyche, som betyr ‘sjel’ på gresk, kommer fra psychein: «å puste». Pathos, som betyr ‘sinnsbevegelse’, ‘lidelse’ på gresk, kommer fra det indoeuropeiske paschein: «å lide». Logos er det greske ordet for «diskurs, faglig samtale».
Psykopatologi er dermed den faglige samtalen om pustens lidelse, om noe flyktig som ikke lar seg holde innenfor en stabil form. Det er den livgivende pusten som lider, lidelsen tilhører den livlige, levende kroppen («Leib» på tysk) – og ikke kroppen som objekt («Körper» på tysk). Alle livlige kropper lever nettopp fordi de har intensjonell kontakt med omgivelsene. Psykopatologiske fenomener omhandler subjekter i samhandling med omgivelsene, eller mer presist, samhandlingene til subjekter med omgivelsene.
Psykopatologi fra et felt-perspektiv
Vi kan rette oppmerksomheten mot psykopatologi som lidelsen til et individ og holde oss til dette nivået for utforskning. Vi fokuserer da på symptomene som klienten refererer til. Men vi kan også se på lidelsen som et uttrykk hos individet for lidelse i et større felt. Disse to forskjellige perspektivene på mental lidelse kan sammenlignes med de to perspektivene vi kan forstå lys på i fysikk: er lys bølger eller partikler? Virkeligheten avhenger av måten vi undersøker verden på.
Vår erkjennelsesteori er grunnlagt på at opplevelser verken hører til bare subjektet eller bare omgivelsene. I stedet trer opplevelser fram som en «mellomform» på kontaktgrensen. Hvis vi ser på psykopatologi som noe som trer fram på kontaktgrensen, så er det strengt talt ikke subjektet som lider. Det som lider er forholdet mellom subjektet og verden: det rommet som subjektet opplever, og som det blir levende innenfor. Sett på denne måten er psykopatologi patologien til relasjonen, kontaktgrensen og det som er i mellom. Subjektet er den følsomme og kreative mottakeren av denne lidelsen: subjektet kan føle smerte. Symptomer
Fra et gestaltperspektiv er symptomer et resultat av et kreativt selv og viser noe unikt menneskelig. Psykopatologi representerer dermed en unik kreativ tilpasning i en vanskelig situasjon. Når denne tilpasningen blir fiksert, slutter den å tjene behovene til individet og deres omgivelser; den begrenser individets spekter av funksjonsmuligheter. Symptomene indikerer begrenset fleksibilitet i reaksjonene til klienten. De har begrenset evne til å være i flytende kontakt med omgivelsene. De er ikke i stand til å handle i overensstemmelse med sine faktiske behov og muligheter, for oppførselen deres og deres nåværende opplevelse er bestemt av fikserte mønstre. De følger en vane og velger ikke fritt.
Psykopatologiske symptomer er fenomenologisk observerbare manifestasjoner av fikserte gestalter, som er relasjonelt samskapte felt-fenomener. Disse rigide mønstrene forårsaker lidelse ved kontaktgrensen og i relasjoner (selvsagt bidrar individet til organisasjonen av sitt relasjonelle felt). De blir også figur i det terapeutiske forholdet: både klient og terapeut er samskapere av psykopatologien som trer fram i relasjonen deres.
Det relasjonelle behovet som retning for terapien
Terapeuter kan tre ut av denne rigide formasjonen av feltet ved å bruke sin egen varhet. Ved hjelp av varhet gir de støtte til relasjonen og gir klientene en sjanse til å utvide sitt spekter av muligheter. Terapeutene tilbyr en opplevelse av kontakt som klientene tidligere har vært foruten og som de har søkt etter. I denne forstanden er symptomer alltid en bønn om en spesifikk relasjon: en måte å være i kontakt på, der symptomene ikke lenger trengs. Det de har savnet, trer fram i terapien som et behov for en spesifikk og ny opplevelse av kontakt.
Dette er det relasjonelle behovet som klienten ser fram til å få tilfredsstilt – eller vil bli oppmerksom på og få anerkjent – i terapi. Det er klientens avbrutte intensjon om kontakt. (Intensjon om kontakt er en teoretisk konstruksjon i gestaltterapien. Den kommer fra begrepet om intensjonalitet i fenomenologien. Ved hjelp av intensjonalitet refererer vi til måten kontakten mellom terapeut og klient bygger opp spenning, og hvordan dette får samhandlingen til å bevege seg mot realiseringen av mulighetene som er til stede i den nåværende terapeutiske situasjonen, noe som på en og samme tid inkluderer både fortidig historie og det neste steget.) All lidelse har et relasjonelt «neste steg» som det retter seg mot og som belyser lidelsens mening. Når terapeuten gir støtte, orienterer terapeuten seg ut fra det grunnleggende spørsmålet: «Hvilken relasjonell opplevelse søker personen i retning av?» Svaret på dette spørsmålet markerer og peker ut retningen for terapien.
Oversatt av Per Terje Naalsund og Katrine Borgen
Denne teksten er satt sammen av redaksjonen med tillatelse av Jan Roubal med utgangspunkt i artikkelen: «Aesthetic Diagnosis in Gestalt Therapy», i: Behavior Sciences, 2017, 7(4), 70; https://doi.org/10.3390/bs7040070.
Denne artikkelen er den første i en rekke med tre artikler av Jan Roubal, Gianni Francesetti og Michela Gecele om psykopatologi, diagnoser og gestaltterapi. De to andre artiklene er:
