Psykoterapiforskeren Bruce Wampold var hovedtaler ved gestalt-forskningskonferansen i Hamburg i 2022. Han fortalte der om sin forskning om kvaliteten ved psykoterapi. Budskapet hans var at konteksten for terapien spiller en større rolle enn selve terapiretningen som brukes, og at særlig tre faktorer er avgjørende for et vellykket terapiforløp.
Av: Per Terje Naalsund, med hjelp av Leolinda Haugland
Vi presenterer her noen hovedfunn fra forsknings- og formidlingsvirksomheten hans med utgangspunkt i det han presenterte i Hamburg.
Psykoterapi er virksomt
Ett av Wampolds budskap ved konferansen var at vi allerede vet at psykoterapi er virksomt, og at vi kan ta utgangspunkt i det. Wampold mener at dette har vi visst siden 1977, da Amry Lee Smith og Gene Glass publiserte sin Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies. Med dette som utgangspunkt, kan Wampold rette oppmerksomheten mot hvorfor og hvordan det er virksomt. Han har selv skrevet The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (2.utg, 2015) sammen med Zac E. Imel. I tillegg er han medforfatter på The Heart and Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2. utg. 2009).
Den kontekstuelle modellen
Wampold har, basert på den sammenlignende forskningen sin, argumentert for at de helsebringende virkningene som de enkelte terapiretningene kan dokumentere, blir mer forståelige om man ser dem i kontekst. Kan ikke denne konteksten best beskrives i form av den sosiale praksisen som psykoterapi utgjør? foreslår Wampold.
Wampold plasserer seg midt i en faglig diskusjon om hvilket paradigme som best kan beskrive fenomenene den skal forklare. Hans forslag – “Den kontekstuelle modellen” – er å se på psykoterapi som en spesiell form for helende, sosial praksis, der det avgjørende ved praksisen er kvalitetene hos tre faktorer: relasjonen mellom klient og terapeut, forventningene som skapes om bedring og utføringen av handlinger som fremmer helse.
Kreativ tilpasning – gestaltterapi og kontekst
Før jeg presenterer forskningen til Wampold, ønsker jeg å vise til at Wampold her tar opp tanker om også Perls og Goodman var opptatte av. Allerede i Gestalt Therapy i 1951 tar de stilling til debatten om de forskjellige terapiretningenes virkninger. De gjør oppmerksom på at de bare kaller «en spade for en spade» når de påpeker at alle klienter tilpasser seg kreativt de forskjellige metodene og blir endret som en følge av dette, ofte til det bedre. Psykoterapi virker altså.
Gestaltterapien fremstilles av Perls og Goodman som en metode som tar hensyn til dette i stedet for bare å utnytte det. Ved at gestaltterapien vil “gjøre nytte av pasientens potensiale for kreativ tilpasning uten å tvinge det inn i stereotypien som terapeutens vitenskapelige begrepsforståelse utgjør” (s. 281-282 i 1951-utgaven), nærmer gestaltterapien seg en generell form for terapi, som nettopp vektlegger kontekstuelle faktorer. Den sentrale rollen som begrepet om ‘kreativ tilpasning’ har i gestaltterapien, er også en grunn til at gestaltterapien kan hente større støtte fra sosial-vitenskapelige praksiser enn fra medisinsk vitenskapelige.
Den medisinske modellen fører til misforståelser av psykoterapien
I Norge har Wampold blant annet vært intervjuet av Gestalttidsskriftet i 2013 og i Psykologitidsskriftet i 2014. Det finnes også flere intervjuer og videoer med ham på nett.
I flere av intervjuene sine er Wampold opptatt av å rydde opp i formidlingen av forskning på psykoterapi. Både forskningen selv og formidlingen av psykoterapi blir påvirket av logikken som ligger til grunn for medisinsk forskning og praksis.
Ingen terapier har større effekt enn andre
Det første forskningsprosjektet hans viste at det ikke finnes noe grunnlag for å hevde at enkelte psykoterapeutiske tilnærmingsmåter til forskjellige lidelser hadde større effekt enn andre. Sett ut fra den medisinske logikken er dette merkelig. Den får oss til å tenke at det er spesifikke måter å gripe inn på for å kurere sykdommer, slik som det å gi antibiotika mot betennelser, fjerning av blindtarm og vaksiner f.eks. for Covid. Det burde derfor være mulig å finne ut hva som virker best for å kurere psykiske lidelser også?
Forskning på effekt skaper et feilaktig bilde av psykoterapien
Siden psykoterapi har effekt, gir det liten mening i å fortsette å forske på om de enkelte tilnærmingene virker på spesifikke lidelser. Alle terapiretninger kan her legge fram resultater, eller designe forskning som vil gi de ønskede resultatene. Wampold mener at dette er lite fornuftig bruk av ressursene. Ikke bare gir slik forskning et feilaktig inntrykk av at akkurat denne tilnærmingen virker bedre enn andre tilnærminger, men det gir også et feilaktig bilde av at psykoterapien utvikler seg og finner stadig mer effektive metoder. Det er det ingen forskning som tyder på, sier Wampold i et intervju med bloggen Skillsetter.
Psykoterapi retter seg ikke mot symptombehandling
Et annet problem med den medisinske logikken, er at den isolerer enkelte symptomer. Psykiske lidelser er imidlertid så sammensatte at en vellykket behandling ikke nødvendigvis kan måles utfra en reduksjon av symptomet en kom til behandling for. Like viktig er det å forsikre seg om at livskvaliteten til klienten har blitt økt. Wampold ønsker derfor at alle forskere sørger for å innhente målinger av dette i sine undersøkelser.
I intervjuet med Psykologtidsskriftet sa han at: “Medisinen har kvitta seg med karisma – det betyr ikkje noko kven som gjev deg pilla, det er behandlinga som gjeld. Slik vil vi psykologar også vera. Problemet er at modellen ikkje passar. Og spør ein pasientar kva som er viktig for dei, er svaret relasjonen til terapeuten. Dei ønskjer terapeutar som er tillitvekkande, som forstår dei, som jobbar for deira interesse.”
Virksom terapi
Siden alle former for psykoterapi har en virkning, blir det viktigere å forske på hvordan psykoterapi virker: Hva kjennetegner virksom psykoterapi? Hvordan kan psykoterapeuter lykkes bedre med terapien de gir?
I sitt foredrag i Hamburg om «Det humanistiske aspektet i virksom psykoterapi» startet han med å spørre om “hvilken helbredelse eller restitusjon ligger det i en samtale”? Svaret må ligge i det sosiale samspillet, hevdet han.
– Hjernene våre er utviklet for å håndtere sosiale relasjoner. Vi blir påvirket av andre mennesker, og særlig av de som vi har tillit til. Vi trenger ikke å stikke fingrene våre inn i stikkontakten, dersom vi har tillit til foreldrene våre sier at det skal vi ikke gjøre.
Et løfte om omsorg
Psykoterapi kan forstås som et løfte om omsorg, som bryter med ensomheten – et løfte om at jeg vil møte deg igjen, med omsorg, uansett, så lenge du vil. Særlig samregulering er en faktor som har vist seg som utslagsgivende i forskning: Det hjelper med støtte i håndtering av smerter og kriser. Det er bevist hvor mye mer vi tåler av stress hvis vi har noen å holde i hånden, spesielt med en du stoler på.
Positive forventninger om mestring
I psykoterapi spiller også positive forventninger en stor rolle. Dette har en effekt også på andre områder: Forsøk har vist at hotellansatte som får beskjed om at arbeidet de gjør med å rydde og rengjøre hotellrom er god trening, går ned i vekt, blir sterkere og mer fornøyde. Kontrollgruppen, som ikke fikk denne informasjonen, hadde ikke samme utvikling. Slike effekter kan tas for å være placebo i et medisinsk perspektiv, men her argumenterer han igjen for at en må se på det sosiale samspillet som skapes. I intervjuet med Psykologitidsskriftet legger han vekt på betydningen av at terapeuter bidrar til å skape forventninger om at pasientene vil klare å gjøre noe med det som plager dem.
Tilpasningsdyktig, varm og gjennomtenkt terapi
For å skape slike forventninger, er det avgjørende at terapeuter inngir tillit og troverdighet. De må fremstå som profesjonelle og være i stand til å forklare behandlingen på måter som klienten kan forstå. Samtidig er det viktig å være fleksibel og legge til rette for samarbeid. Siden det ikke finnes metoder som virker uansett klienter, så er det å tilpasse seg klienten avgjørende.
Her har modaliteten som terapeuten utøver en avgjørende rolle. Nettopp modaliteten sikrer at en har en gjennomtenkt og troverdig metode. En kan se for seg terapeuter som tilpasser seg klienten så mye at behandlingen blir uklar og usammenhengende.
– Det er humanistiske terapeuter som er varme og empatiske, men som mangler en sammenhengende struktur for behandlingen, sier Wampold i intervjuet i psychotherapy.net. Selv om også slike former for terapi har en målbar effekt, så er de mindre effektive enn mer metodiske tilnærminger som i større grad kan vekke klientens forventninger om å bli bedre.
Evne til samspill
Wampold har også sett på andre kvaliteter ved dyktige terapeuter. I samme intervju fremhever han hvordan dyktige terapeuter skiller seg ut ved å vise seg å være i stand til å inngå terapeutiske allianser ikke bare med motiverte og veltilpassede klienter, men også med klienter som har store problemer med å knytte seg til andre og fremstå som vennlige. Med slike klienter spiller terapeutens evner til samspill en avgjørende rolle.
En annen kvalitet som han framhever, er evnen til å lese klientenes emosjonelle tilstand, også når klientene forsøker å skjule hvordan de er påvirket. En god terapeut kan modulere sin egen affekt og sørge for en adekvat reaksjon på pasientens (også skjulte) affekter.
Terapeutens trening
Siden den faktoren som har størst påvirkning på effekten av terapi, er terapeuten, så er det viktig å finne ut hva som gjør enkelte terapeuter gode og om terapeuter kan bli bedre med riktig trening.
– Å finne ut av dette, er ikke så lett, hevdet Wampold i Hamburg. Han retter for tiden forskningen sin inn mot dette, og i Hamburg la han fram noen foreløpige funn.
Vanlig praksis, kurs og workshops fremmer ikke kvaliteten
Et av budskapene til Wampold er at dårlige terapeuter ikke blir bedre over tid, og at det kan se ut som at alle terapeuter blir mindre “effektive” med tiden. Hva som er grunnen til dette, er ikke lett å finne bevis for, men en av Wampolds hypoteser er at det er faktorer ved psykoterapiyrket som bremser utvikling: terapeuter jobber alene, og de kan ofte ikke snakke om jobben pga taushetsplikten og de har sjelden noe system for å få feedback på kvaliteten i arbeidet sitt. Wampold forteller også at systemer for feedback fra klienter riktignok påvirker kvaliteten på terapien, men ikke kvaliteten til terapeuten. Wampold er også tvilende til om kurs og workshops forbedrer kvaliteten på terapien.
Det avgjørende er ydmyk profesjonalitet, empati og varme
Han forteller også at verken metode, alder, personlighet, selv-rapporterte sosiale ferdigheter, bakgrunn og utdanning (psykologi, psykiatri, rådgiving og sosialt arbeid) kan gi noen pekepinn om terapeuten er effektiv eller ikke. Mye tyder på at det viktigste er ydmyk profesjonalitet og evnen til å møte klienter med empati og varme.
Feedback-trening for terapeuter
Det Wampold selv anbefaler terapeuter er å trene med feedback på faktorene som sørger for virksom terapi.
Det betyr å øve på evnen til:
- å skape sterke allianser med forskjellige typer klienter
- å være varm og empatisk
- å kunne forklare og kommunisere enkelt, men presist
- å lese klientenes affekter og selv modulere egne affekter til beste for klienten
- å gi klientene gode forklaringer på behandlingsmetodene
- å øve på ville bli en bedre terapeut.
Wampold har selv utviklet undervisningsprogrammer og online-tjenester for slik trening. Htan har også vær medredaktør på boken The Cycle of Excellence: Using Deliberate Practice to Improve Supervision and Training (2017).
Å diskutere virkning med klienten
I den daglige praksisen anbefaler Wampold dessuten terapeuter å diskutere med klientene om terapien virker.
Det er viktig å være ydmyk for at terapien ikke hjelper klientene med å bli bedre – og slike diskusjoner får dessuten klienten til å merke omsorgen fra terapeuten.
Det kommuniserer også til klienten at feedbacken har betydning. Og at du, som terapeut, virkelig ønsker å bli i stand til å gi terapi som virker.
Denne artikkelen er en lett omarbeid versjon av artikkelen «Bruce Wampold og kvaliteten på psykoterapi», som stod i Gestaltterapeuten 2023.
Kildeliste:
En oppsummering av Wampolds kontekstuelle modell, kan leses i:
Wampold, Bruce (2015). “How important are the common factors in psychotherapy? An update”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639
Wampolds uttalelser er hentet fra foredraget ved konferansen i Hamburg, i tillegg til følgende intervjuer:
Arnold, Greg (2017). «Bruce Wampold on What Actually Makes Us Good Therapists», https://www.psychotherapy.net/interview/bruce-Wampold-psychotherapy-effectiveness
Hageberg, Arne Olav (2012). «Heilt forelska i Modum bad», https://psykologtidsskriftet.no/forskningsintervju/2012/01/heilt-forelska-i-modum-bad
Moran, Kristen (2017). «3 Ways To Improve Psychotherapy Services», https://www.skillsetter.com/blog/interview-with-chief-scientist-bruce-Wampold