FER: Klienter i selvmordsfare

Skrevet av Redaksjonen

Klienter i selvmordsfare – hvor kan jeg søke støtte som gestaltterapeut MNGF? 

Som gestaltterapeuter MNGF har vi i utgangspunktet et godt faglig grunnlag for å møte mennesker med ulike problemstillinger innen psykisk helse. Det er dog stor variasjon i både utdannelses- og erfaringsbakgrunn, og hvordan den enkelte terapeut står skodd til å møte alvorlige problemstillinger som suicidalitet må vurderes opp mot dette. Spørsmål vi som terapeuter kan stille oss i møte med slike problemstillinger i vår praksis er: Er kompetansen min god nok til å jobbe med klienter med denne problemstillingen? Hvor går grensen for mitt ansvarsområde som gestaltterapeut? Og hvordan kan jeg trygge meg i min egen praksis?

FER (Faglig etisk råd) problematiserer her tematikken gjennom et fiktivt kasus og håper å bidra til økt varhet rundt terapeutens ansvar og mulige håndteringsalternativer ved bekymring for selvmord.

 

Kasus 

Det ligger flere ubesvart anrop fra Berit på telefonen min en lørdag formiddag. Jeg er opptatt med familien min, og tenker først at jeg svarer henne over helgen. Det kommer et nytt anrop og jeg kjenner en uro bre seg i kroppen. Det er et halvt år siden Berit var hos meg sist. Jeg husker flere av våre samtaler om døden, et tema som har vært fremtredende på ulike måter i livet hennes de siste årene, inkludert tanker om å ikke orke å leve mer. Jeg velger å følge min uro og ringe Berit selv om det er helg, men bestemmer meg for å holde det kort og avtale tid for å møtes.

Berit er takknemlig for at jeg ringer. Hun forteller at hun har hatt det tøft og isolert seg de siste månedene, og ikke engang orket å ta opp terapien. Hun sier hun har nådd et punkt der denne strategien ikke fungerer mer og at hun nå vil gå fast hos meg igjen. Vi avtaler å møtes førstkommende mandag. Etter samtalen med Berit kjenner jeg på tristhet. Samtidig er jeg lettet over at hun tok kontakt, og at vi er i gang igjen. Uroen jeg kjente på tidligere er borte. 

Jeg er spent på hvordan det blir å se Berit igjen, og å høre mer om hvordan hun har det. Jeg tenker på at hun har vært gjennom en lang sorgprosess etter et tilsvarende langt og utmattende sykdomsforløp som pårørende. Etter at mannen døde var livslysten lenge helt borte. 

Jeg logger meg inn på Teams. Berit fortalte meg på telefonen at hun har fått mer sosial angst den siste tiden, og at hun unngår å møte folk ved å holde seg unna kollektivtrafikk og steder der folk ferdes. Derfor ønsker hun at vår time er på skjerm. Klokken blir noen minutter over avtalt tidspunkt, og jeg tenker at hun sikkert strever med å logge seg inn. Det er ikke ulikt henne, tenker jeg.

Etter ti minutter har noe av ubehaget fra lørdag kommet tilbake i meg. Jeg sender en SMS der jeg minner om vår time og at jeg vil at hun tar kontakt dersom hun trenger hjelp med innloggingen. Det skjer ingenting, og jeg sitter og venter. Jeg husker at vi tidligere har inngått en avtale om en forebyggende «overlevelsesplan» som blant annet innebar at hun skulle kontakte meg eller legevakt hvis hun igjen fikk tanker om å ta livet sitt. Jeg får forestillinger om at lørdagens telefonsamtale var en slik samtale, og at hun allerede har tatt livet sitt…

Jeg ringer henne, og når jeg ikke får kontakt sender jeg en ny SMS om at jeg er bekymret og vil at hun kontakter meg for å gi et livstegn. Jeg hører ingenting.

Alternativ 1:

Jeg venter, mens jeg både overveier i tankene og kjenner etter i kroppen. Jeg merker at jeg er opptatt av hva klokken er. Det har gått 30 minutter siden avtaletidspunktet, som normalt ikke trenger å bety så mye annet enn at klienten har glemt avtalen. Tanken om at det er tid å miste blir tydeligere for meg. Nå ringer jeg 113 og slår full alarm.

NGFs Etiske prinsipper pkt 4.4:

Uten hinder i taushetsplikten skal gestaltterapeuten i helt spesielle tilfeller, der klienten representerer en vesentlig fare for seg selv eller andre, gi opplysninger videre til politi, helsevesen eller barnevern. Dette bør så langt det er mulig gjøres i samråd med klienten, eller slik at klienten er informert på forhånd. Jfr. Lov om alternativ behandling av sykdom § 4, Lov om helsepersonell kap. 5 §§ 21-25 og Lov om straff §196. 

I løpet av kort tid er hele apparatet satt i gang, og jeg blir oppringt av legevakten for å få ytterligere informasjon. Har hun pårørende? Nei. Hvem er fastlegen? Det vet jeg dessverre ikke, hun har ikke villet fortelle meg det. Har hun forsøkt selvmord tidligere? Nei. Men ja, hun har hatt selvmordstanker og planer tidligere. Jeg får beskjed om at de tar over herfra.

Det kjennes rart og tomt å sitte igjen og vite at den eneste måten jeg kan få vite hvordan det går på, er at klienten kontakter meg, eller at jeg følger med på dødsannonser.  

Alternativ 2:

Som praktiserende gestaltterapeut har jeg tatt utgangspunkt i «Avtale om gestaltterapi» på www.ngfo.no. Da jeg var i kontakt med Berit første gang gikk vi gjennom denne avtalen. Jeg spurte også om tidligere eller nåværende selvmordstanker og innhentet samtykke om samarbeid med fastlegen. Jeg fortalte Berit at jeg trenger en samarbeidspartner å kontakte hvis det skulle være behov for det, noe Berit forstod. Siden hun ga uttrykk for manglende livslyst etter ektemannens bortgang sendte jeg et kort brev til fastlegen om at Berit går i terapi hos meg etter vårt første møte. Berit samtykket til dette. 

NGFs Etiske prinsipper pkt 2.3:

Gestaltterapeuten søker å bygge et nettverk av andre profesjoner og institusjoner for å ha tilgjengelig nødvendig diagnostisk kompetanse og terapeutiske ressurser i tilfelle han/hun når grensene for sin kompetanse eller kapasitet. Gestaltterapeuten vurderer å be om klientens samtykke til å informere fastlege, eller andre klienten er pasient hos, om at klienten går i gestaltterapi, for å åpne for et faglig samarbeide om det skulle bli nødvendig.

Jeg ringer fastlegekontoret og får kort snakket med en helsesekretær som setter meg direkte over til Berits fastlege når hun hører hva det gjelder. Legen er klar over at jeg er Berits terapeut, gjennom brevet jeg sendte da hun startet i terapi hos meg. Dette gjør at vi raskt kommer inn på sakens kjerne. Legen sier at Berit har vært der flere ganger den senere tiden og sagt hun har det tungt, at de også tidligere hadde snakket om selvmordstanker. Legen har hatt Berit som pasient i flere år og vurderer henne nå mer som sliten og bekymret enn deprimert, sammenlignet med tidligere. Grunnet min bekymring støtter legen meg likevel i å kontakte politiet. 

Jeg velger først å sende Berit en ny SMS, hvor jeg skriver om min bekymring for henne og at jeg vil etterlyse henne hos politiet dersom jeg ikke får et svar i løpet av samme dag. Da får jeg raskt svar fra Berit, og jeg forstår at hennes uteblivelse fra timen ikke handlet om selvmordsfare, men andre hendelser i Berits liv som hadde inntruffet etter vår samtale på lørdag. Vi avtaler nå å møtes neste uke.

Refleksjon

Her beskriver vi to ulike forløp og alternativer til håndtering ved bekymring for selvmordsfare hos klient. I det ene tilfellet mangler terapeuten kontaktinformasjon og klientens samtykke til å kontakte fastlege ved behov for samarbeid. I det andre tilfelle er det etablert en kontakt med fastlegen ved oppstart av terapien. 

Som vi så i det første håndteringsalternativet ble terapeuten sittende alene, uten å kunne kontakte klientens fastlege. Det kan være svært krevende å håndtere en situasjon med suicidal klient som nekter å samtykke til samarbeid med og å oppgi navn på fastlegen. Arbeid med svært deprimerte klienter er et stort ansvar som kan kjennes veldig tungt. Det kan være avgjørende å være tydelig og åpen med klienten på hva jeg som terapeut trenger for å være trygg nok i arbeidet. I slike tilfeller anbefaler FER å ha en gjensidig avtale med klienten om dialog og kontakt med fastlege som en forutsetning for det terapeutiske forløpet. Slik kan kontakten med fastlegen være et anker i arbeidet med klienter som er i selvmordsfare (har gitt uttrykk for selvmordstanker i en eller annen grad), og en viktig støttespiller i det potensielt overveldende og tyngende arbeidet det kan være å stå i som gestaltterapeut. Fastlegen er medisinsk ansvarlig for klienten. 

Risikovurdering og terapeutisk arbeid ved selvmordsfare

Gestaltterapeutens viktigste verktøy, også i vurdering av selvmordsfare, er fenomenologi og egen varhet. Selvmordstanker kan være del av arbeidet gjennom den terapeutiske prosessen som kan gå over tid, eller det kan oppstå mer akutt og kreve direkte handling fra terapeutens side. FER vil her understreke viktigheten av at terapeuten skaffer seg et tilstrekkelig støtteapparat. Dette kan innebære 

regelmessig veiledning, kollegaveiledning og annen faglig oppdatering, men også å sette seg spesifikt inn i problematikken rundt selvmord. Det finnes en rekke verktøy som kan anvendes i kartlegging/håndtering av selvmordsfare og det arrangeres flere spesifikke kurs for profesjonelle hjelpere (se faktaboks).

Aktuelle støttepunkter ved klient i selvmordsfare: