Etiske prinsipper for gestaltterapeuter: Regler å følge eller verktøy å bruke?

En samtale mellom Anna Yudin og Henning Herrestad

De etiske prinsippene for gestaltterapeuter i Norge handler blant annet om avgrensning for å unngå doble relasjoner med klienter. Slike relasjoner «kan forringe den profesjonelle dømmekraften» og bør derfor unngås.

I en samtale med Henning Herrestad diskuterer Anna Yudin muligheten for å se på disse begrensningene, som de etiske prinsippene medfører, som verktøy for å øke varheten i relasjonen mellom terapeut og klient.

Etikk og etiske retningslinjer 

Anna:
De etiske retningslinjene, som Faglig Etisk Råd (FER) har formulert for gestaltterapeuter er ganske like retningslinjene for andre terapiretninger. Selv om de er fornuftige, så tenker jeg at de kommer «utenfra» gestaltterapien. Når etiske retningslinjer framstår som påbud fra en autoritet, vil etiske prinsipper ofte bli oppfattet som introjekter dersom de dukker opp i en konfliktsituasjon. Med det mener jeg at de blir fulgt uten at den som følger dem er i kontakt med behovene i feltet. Terapeuter føler da skam og skyld når de oppdager at de bryter retningslinjene. Ofte er det vanskelig å se det teoretiske fundamentet bak disse prinsippene.

Henning:
Jeg har vært med å foreslå flere av dagens etiske retningslinjer, og det er riktig at vi flere ganger har sett hva andre terapiretninger har vedtatt for å hente inspirasjon til det vi formulerte. Denne organiseringen av Norsk Gestaltterapeut Forening (NGF) med FER som lager og reviderer etiske prinsipper, og som behandler klager om brudd på dem, har gitt gestaltterapi større sosial aksept. Dette ble i Norge institusjonalisert gjennom lov om alternativ behandling, der en slik organisering var et krav for å bli registrert i registeret over alternative behandlere.

Anna:
Som medlemmer av NGF er vi forpliktet til å følge foreningens etiske prinsipper. Klienter som mener terapeuten har brutt disse prinsippene, kan klage på terapeuten, og få klagen behandlet av FER. Dette gjør terapeuten sårbar for kritikk, som er vanskelig å ta imot om man ikke har hatt god kontakt med behovene i den terapisitasjonen der retningslinjene ble brutt. 

Henning:
Dersom NGF holder seg med etiske prinsipper og klageutvalg av redsel for å miste sosial aksept, så kan vi framholde hele organiseringen av NGF som et introjekivt felt. Tenker du at NGFs etiske prinsipper «svelges» av frykt?  

Anna:
Jeg er ofte blitt spurt av dem jeg veileder om hvilke konsekvenser det får å bryte de etiske retningslinjene. De er redde for hvilke reaksjoner den etiske komité kan utsette dem for. Men de er også bekymret for hvordan de kan skade klientene.

Mange terapeuter vil ikke bare følge etiske retningslinjer, men virkelig forstå dypt det relasjonelle grunnlaget som etikken er bygd på. Uten en slik forståelse, skaper de etiske retningslinjene bare frykt og forvirring. I slavisk kultur er det ingen som følger regler om de ikke er redde for å bli straffet. Frykt spiller en stor rolle i samfunnsregulering. For mine russiskspråklige veilander er det veldig vanskelig å forstå begrepet retningslinjer. Dette utfordret meg til å prøve å finne et annet grunnlag for å forstå de etiske retningslinjene enn bare å godta at de er gitt av en autoritet med makt til å straffe.

Kan de etiske prinsippene utledes av teorien om gestaltterapi?

Henning:
Det er jo noen gestaltterapeuter som har forsøkt på å formulere en etikk for gestaltterapien?

Anna:
Ja, blant andre har Peter Philippson (2001), Robert G. Lee (2002) og Dan Bloom (2011) gjort forsøkt på å lage en teoretisk modell for etikk i gestaltterapi. Det disse terapeutene gjør, er at de forsøker å presentere en implisitt etikk basert på det de ser som iboende verdier i gestaltterapiens teori og praksis. De tar ikke utgangspunkt i de aktuelle etiske utfordringene, som de etiske prinsippene kan sees på som reguleringer av.

Henning:
Ja, takk for at du har delt disse artiklene med meg. De var veldig interessante. 

Peter Philippsons etikk 

Henning: 
Peter Philippson (2001) sitt utgangspunkt er i gestaltterapiens relasjonelle grunnlag. Han skriver at selvet er en relasjonell prosess som oppstår på kontaktgrensen mellom meg og min omgivelse og nærer begge, og mener derfor at omsorg for min omgivelse en uunngåelig del av min selv-omsorg. «Thus care of my environment is an unavoidable part of self-care» (Phillipson, 2001, s 1). Ut fra dette utgangspunktet utleder han en rekke etiske prinsipper for gestaltterapi:

1. Vær ansvarlig: Jeg må eie mitt ansvar for hva som skjer i terapirommet
2. Vær tilgjengelig for kontakt
3. Vær villig til å risikere meg selv
4. Vær ærlig
5. Aksepter at ting går galt

Dette er et interessant metaetisk utgangspunkt, der ansvaret for den andre sees som del av ansvaret for meg selv. De etiske prinsippene han utleder er også spennende som formuleringer av normer for god gestaltterapi. Samtidig er det tydelig at de ikke løser vår utfordring med å begrunne gyldigheten av de etiske prinsippene NGF har, for de ligner ikke på disse.

Robert G. Lees etikk

Anna:
Robert G. Lee (2002) har nesten det samme metaetiske utgangspunktet. Han tar utgangspunkt i at den sentrale verdien i PHG (1951/1994) er «vekst». Men han er kritisk til at slik PHG er formulert, kan individets vekst gå på bekostning av andres vekst. Han formulerer derfor et relasjonelt mål om vekst. Som Phillipson (2001) er han opptatt av at vi erkjenner at fordi vi er avhengig av andres støtte for selv å vokse, må vi støtte andres vekst for selv å få deres støtte. «Thus, the key ethic that emanates from our theory is that we must find whole field solutions that support both self and environment – that support self/other development.» (Lee 2002, s. 45). 

Hans hovedkonklusjon er at en slik etisk erkjennelse blir internalisert i dem som har gjort denne etiske erkjennelsen. Han finner eksempel på dette i John Gottmans (1994) og i sin egen (Lee 1994) undersøkelse av gode og dårlige ekteskap. I de gode ekteskapene har begge parter internalisert denne normen. De er dermed en gjensidig støttende omgivelse for hverandre som fremmer begge parters vekst. Men i denne artikkelen gjør han ikke noe forsøk på å utlede etiske prinsipper for gestaltterapeuter.

Dan Blooms etikk med utgangspunkt i Levinas

Anna:
Jeg har spurt Dan Bloom om hans etiske utgangspunkt. Han forklarte meg det slik: «Jeg prøvde å avdekke den etiske grunnen til gestaltterapi i selve feltet. Etiske retningslinjer dukker opp fra dette grunnlaget. Enda mer, det etiske grunnlaget krever etiske retningslinjer i opplæringen vår, ellers er opplæringen vår ufullstendig. Hvordan kan vi hevde å ta hensyn til erfaringsstrukturen (PHG) hvis vi ignorerer den etiske strukturen til menneskelig erfaring? Den strukturen kommer ikke fra noen himmel, men er en del av den vi er.» (Bloom, 07.12. 2020, personlig kommunikasjon via e-post, min oversettelse).

Henning:
Ja, Dan Bloom (2011) støtter seg på filosofen Emanuel Levinas sin filosofi som metaetisk utgangspunkt. Levinas ser etikk som en struktur som ikke kan reduseres til noe annet. Det er en av våre eksistensbetingelser at vi lever i et etisk felt med andre. Etikken blir til i det jeg er i en relasjon med et annet menneske ved at den andres eksistens påfører meg et ansvar. Et foreldrepar som får et barn, kjenner umiddelbart hvilket ansvar som plutselig hviler på dem. Etikk er varheten for det ansvaret jeg har for den jeg til enhver tid befinner meg i en relasjon til. 

Denne støtten i Levinas’ metaetikk gir et svar på en potensiell kritikk mot Philippson og Lee, om at de slutter fra hva som er til hva som bør være. Filosofen David Hume formulerte dette som en generell kritikk alt på 1700-tallet. Selv om alle organismer faktisk er slik at de søker vekst, kan vi ikke slutte at de bør søke vekst. PHG (1951/1994) inneholder påstanden at alle organismer faktisk søker vekst, for biologiske organismer må enten vokse eller brytes ned. Det er tydelig i PHG at vekst også er en verdi, noe gestaltterapeuter bør støtte. Lee bare gjør dette bør helt eksplisitt formulert som en grunn-norm. Men en kritiker vil kunne hevde at det også er slik at organismer konkurrerer eller dominerer hverandre, og likevel vil vi ikke måtte slutte at det bør være slik. På samme måte kan man argumentere mot Philippson med at selv om alle organismer er slik at de viser «self-care», selvomsorg, kan vi ikke slutte at de bør vise selvomsorg. Og når vi ikke kan utlede en slik grunn-norm av hvordan verden er, kan vi ikke utlede andre normer fra denne grunn-normen heller. Det er som svar på denne kritikken Levinas hevder at etiske normer er en grunnleggende del av vår erfaringsstruktur. «The «ethical» is an «irreducible interpersonal» structure upon which all other structures «rest» (Bloom 2011, s. 3). Levinas hevder altså at feilen i argumentasjonen over er at vi starter argumentet med hvordan noe er uavhengig av hvordan det bør være. Fordi vi alltid er omgitt av verdier og normer, kan vi like gjerne begynne argumentet med hva som er en grunnleggende verdi for oss. Er vekst vår grunnleggende verdi, eller omsorg for en selv og andre? Slik jeg forstå Levinas, er det mest grunnleggende en opplevelse av ansvar for den andre.

Når Bloom støtter seg til Levinas, hevder han at det er et grunnvilkår at vi er vare for det etiske ansvaret i relasjonen. «Contacting and the contact boundary, the core of gestalt therapy, are situated in an ethically organized world.» (Bloom 2011, s 4). Heller ikke hos ham finner vi altså et grunnlag for å forstå de konkrete etiske normene for gestaltterapeuter.

Etisk grunnlag for god terapi

Anna:
Selv om disse artiklene ikke utleder de samme etiske retningslinjene som NGF framholder, så etablerer de et etisk grunnlag for god gestaltterapi. For meg gav dette et svar på noe av det etiske fundamentet for gestaltterapi som jeg søkte etter. Men det stillet ikke min sult, så jeg lette videre i Kurt Levins feltteori (Lewin, 1952). Ett av hans prinsipper er at om en del av feltet endres, så endres hvordan hele feltet organiseres. Et annet prinsipp hos ham er at det er behovene som organiserer feltet. Ut fra dette kan vi tenke at vi har behov for god terapi og at dette behovet for en god terapi er formidlet av de etiske retningslinjene i form av begrensninger. Dette behovet påvirker hvordan feltet organiseres. Med en god terapi mener jeg en terapi som øker varhet hos klienten først og fremst, men også hos terapeuten i kontakten med klienten. Varhet er vårt verktøy i terapi, og økt varhet er målet for terapien. Økt varhet kan vi regne som den grunnleggende verdien for gestaltterapeuter. Grunnregelen kan da formuleres som «Du skal handle slik at klientens varhet øker.» Det er dette som former personlighetsfunksjonen hos terapeuten.

Begrensninger som fremmer varhet

Anna: 
Jeg mener de etiske prinsippene for gestaltterapi kan begrunnes som en type begrensninger som fremmer økt varhet både hos gestaltterapeuten og hos klienten. Helt grunnleggende for terapeutrollen er måten etiske retningslinjer avgrenser personlighetsfunksjonen til terapeuten. Når vi tar bort alt som en terapeut ikke skal være med en klient, ser vi at terapeutens personlighetsfunksjon er å være «en som vitner, deltar i dialog, observerer og eksperimenterer». En slik avgrensning av terapeutrollen gir oss støtte til å være fenomenologiske, siden det å vitne, være i dialog og observere er fenomenologiske praksiser.

Vi kan si at etiske retningslinjer, ved å begrense feltet for en terapeutisk relasjon, virker slik at man fenomenologisk kan beskrive at kvaliteten på vårt nærvær og bevissthet øker. Man kan også si at de motvirker at terapeut og klient flyter sammen (konfluens) eller at de unngår å kjenne på følelser og behov (defleksjon). Motsatt kan man si at de styrker kontakt med behovet i feltet. Kvaliteten av kontakten endres, det blir en tydeligere figur.

Dan Bloom utrykker dette slik: «Jeg ser de etiske reglene som en del av personlighetsfunksjonen i terapiforholdet. Terapiprosessen har alle egenskapene til selvregulering. Personlighetsfunksjonen begrenser eller veileder id/ego-funksjonen på samme måte som et gyroskop styrer et skip. Visdom, læring og regler, for eksempel, vil være elementer av personlighetsfunksjonen.» (Bloom, 2020, personlig kommunikasjon). Peter Philippson uttrykker det slik: «Hvis selvet og andre oppstår i kontakt, knytter spesifikke begrensninger av kontaktmuligheter direkte til hvem vi er med hverandre i terapien.» (Philippson, personlig kommunikasjon, 04.12. 2020). 

Henning:
I PHG (1951/1994) beskrives personlighetsfunksjonen som den selvfunksjonen man bruker når man forklarer sine handlinger for andre. Kanskje har Bloom rett i at den begrenser id/ego-funksjonen, for eksempel ved kun å slippe gjennom handlinger som jeg kan forklare andre som riktige eller gode. Men PHG (1951/1994) påpeker at personlighetsfunksjonen også lagrer alle mulige nevrotiske tilpasninger. Dersom en gestaltterapeut har godtatt NGFs etiske prinsipper introjektivt, vil de begrense terapeutens handlingsvalg som manglende varhet for hva som gir en kreativ tilpasning i situasjonen. Da velger terapeuten handlingsvalg innenfor de etiske prinsippene uten kontakt med behovene i feltet i stedet for ut fra varhet.

Anna:
Hvis en terapeut blir forvirret i møtet med klient og mister selvstøtte og forståelse av hva hun skal gjøre i møtet med klienten, kan denne avgrensningen få henne til å vende tilbake til ikke bare fenomenologi og dialog, men også til å være åpne for eksperimenter og legge til rette for endring i tråd med den paradoksale endringsteorien. 

Henning:
Kan du gi konkrete eksempler på dette?

Anna:
Ja, jeg vil gjerne belyse dette forholdet mellom etiske prinsipper og gestaltterapeutisk praksis ved å vise to praktiske eksempler. Jeg vil bruke «jeg» når jeg mener «terapeuten» i disse eksemplene.
 

To eksempler

Eksempel 1: Doble relasjoner 

I dette eksemplet bruker jeg det etiske prinsippet om doble relasjoner: §5.1 «Gestaltterapeuten erkjenner at doble relasjoner med klienter (for eksempel terapeut/venn, terapeut/nabo, terapeut/kollega, terapeut/lærer, terapeut/partner, terapeut/slektning) kan forringe den profesjonelle dømmekraften, og unngår derfor slike relasjoner.» (NGF 2022). 

Dette prinsippet fastslår at en terapeut ikke må ha noe annet type forhold til en klient bortsett fra selve terapeut-klient-forholdet. La oss se hvordan bruk av retningslinjer kan hjelpe terapeuter med å holde fast i sin rolle som terapeut: 

Jeg møter en klient som begynner samtalen brått fra første øyeblikk. Klienten snakker og snakker uten å se på meg. Jeg tviler på at hun ser hvordan jeg reagerer på henne (fenomenologisk observasjon). Jeg opplever at jeg blir «en som lytter uten å ha mulighet til å delta i dialog» (min personlighetsfunksjon). Klientens oppførsel påvirker meg (feltteori) og personlighetsfunksjonen min tar form.

Jeg: Jeg hører på det du sier og føler meg litt rar, det er som om du snakker med noen som du har truffet før (jeg deltar i dialog og deler mine observasjoner). Kan det være at vi har møttes før? 

Klient (endrer sin sittestilling og ser på meg litt overrasket og smiler): Ja … Jeg har lest din blogg i flere år, og du er for meg som en person jeg allerede kjenner.

Jeg (tenker på at klienten allerede har et forhold til meg som jeg ikke er bevisst på. Da er jeg i to roller til min klient: som blogger og som terapeut): Å være blogger og å være terapeut er to forskjellige roller for meg. Her er jeg en person som treffer deg for første gang, og det betyr for meg at vårt forhold begynner nå, og jeg lurer på hva slags forventninger du har til vår jobb sammen i forbindelse med det du har sagt i begynnelsen? (Etter avgrensning av min rolle fokuserer jeg oppmerksomheten på de behovene som klienten har med seg.) 

Kommentar: Min bevissthet på rollene mine i forhold til klienten hjelper meg til å komme i «forkontaktfasen» av en ny kontaktsyklus og til å forminske defleksjonen i feltet. Ved begrensning av min rolle her og nå, støtter jeg klienten i å fokusere på hennes behov her og nå. 

Klient: Jeg føler meg litt overrasket… Jeg trodde at mine forventninger var lette å forstå gjennom det jeg sier… (klient blir bevisst på sin måte å bygge kontakt på, hun går ut av konfluensen). 

Jeg (smiler): Jeg vil gjerne kunne forstå det selv, men jeg føler at jeg trenger din hjelp til å forstå bedre hva slags behov som førte deg hit. (Jeg fokuserer fortsatt på figuren av behovene.)

Kommentar: Slik støtter jeg klient til å bli her og nå sammen med meg i dialog ved bruk av fenomenologi. Jeg beskriver mine ønsker til klienten her og nå, og inviterer klienten til å være mer tilstede.

Eksempel 2. Taushetsplikt 

I dette eksempelet bruker jeg det etiske prinsippet om taushetsplikt: § 4.1 «Gestaltterapeuten opptrer lojalt i forhold til klienten og overholder taushetsplikten i samsvar med Lov om alternativ behandling, § 4. Taushetsplikten gjelder også i forbindelse med veiledning.» (NGF 2022).

På den ene siden gir det å følge dette prinsippet beskyttelse til en klient slik at hun kan snakke åpent om det som er viktig for vedkommende. På den andre siden hjelper det samme prinsippet å skape trygghet i feltet for meg som terapeut, og det gir meg støtte til å være en spontan og effektiv terapeut. La oss se hvordan det skjer: 

Jeg møter en klient som jeg har jobbet sammen med i noen uker. Etter en kort «small talk» sier klienten at hun lurer på om jeg kan ta hennes mann i terapi. 

Jeg: Jeg vil gjerne støtte alle som har behov for å gå i terapi, men jeg ikke kan ta din mann som min klient. La meg få forklare hvorfor jeg sier «nei». I terapi skjer det ofte at vi snakker om veldig intime ting, og noe som du deler eller noe som mannen din vil dele med meg som er hans terapeut, kommer jeg til å eie ved at jeg tenker på det og reflekterer over det. Selvfølgelig vil jeg ikke fortelle det jeg har hørt til den andre. Men det er risiko for at jeg plutselig kan komme til å si: «Ja, din kone har fortalt meg dette før». Jeg kommer derfor til å bli redd for at jeg kan si noe som jeg ikke skal si. Og hvis jeg blir redd, blir det vanskelig for meg å fokusere på det som skjer mellom oss og å bli en effektiv terapeut. Hva synes du om det? 

Klient: Å, jeg tenkte ikke på det. Da er det bedre at mannen min finner seg en annen terapeut. 

Kommentar: I dette eksempel finner jeg at min id-funksjon (frykt) og personlighetsfunksjon (jeg blir en «som må kontrollere seg selv») blir påvirket av feltet hvor to av mine klienter kjenner hverandre nært. Frykt vil begrense min persepsjon fra å danne og fokusere figurer, og dermed påvirke min ego-funksjon, min spontanitet og kreativitet, og dermed påvirke min personlighetsfunksjon som den «som vitner og eksperimenterer». Ved å bruke det etiske prinsippet om taushetsplikt, verner jeg mine egne behov som terapeut: Jeg vil føle meg såpass trygg at jeg kan eksperimentere og bli aktiv, spontan og nysgjerrig. Slik kan jeg støtte fokusering av figur hos min klient og støtte hennes utvidelse av varhet, og som følge av dette sikrer jeg min rolle som terapeut.

Henning:
Jeg ser du her også har begrunnet et annet etisk prinsipp: § 5.2: «Gestaltterapeuten bør unngå å ha en terapeutisk relasjon med en klients partner eller nære familie.» Dette etiske prinsippet kan med andre ord utledes av prinsippet om taushetsplikt.

Konklusjon

Henning:
Innledningsvis var vi inne på at konsekvensen av de etiske prinsippene for gestaltterapi var større sosial aksept for gestaltterapi, men også at det kunne tenkes at de senker kvaliteten på terapien.

Anna: 
Det jeg har forsøkt å vise her, er at det er en sammenheng mellom gestaltterapiens teorier om selvet (spesielt personlighetsfunksjonen), feltteori og de etiske prinsippene våre. Når vi reflekterer over den praktiske anvendelsen av retningslinjene våre sammen med klienten, fører ikke prinsippene til introjeksjon i feltet, men øker i stedet forståelsen for våre etiske valg. På denne måten blir etikk ikke lenger regler vi skal følge, men et verktøy som forbedrer kvaliteten på terapien.

Referanser

Bloom, D. (2011). Situated Ethics and the Ethical World of Gestalt Therapy. In Francesetti, G., Gecele, M., Roubal, J. (eds.), The Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact. FrancoAngeli publishers: Gestalt Therapy Book Series. 

Lee, R.G. (2002). Ethics: A Gestalt of Values/The Values of Gestalt: A Next Step. Gestalt Review, 6(1): 27-51.

Lewin, K. (1952). Field Theory in Social Science: Selected Theoretical Papers. Tavistock Publications.

NGF (2022). Etiske prinsipper for gestaltterapeuter. https://ngfo.no/etiske-prinsipper-gestaltterapeuter-ngf/ (Lastet ned: 01.10.2022)

Perls, F.S., Hefferline, R., Goodman, P. (1951/1994). Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. The Gestalt Journal Press.

Philippson, P. (2001). Self in Relation. The Gestalt Journal Press.

Om forfatterne

Anna Yudin er opprinnelig russisk, og er selvstendig gestalttrener, terapeut og veileder i privat praksis i Oslo, Norge, lærer ved Vilnius Gestalt Institute og medlem av EAGT og NGF. 

Henning Herrestad er doktor i filosofi, gestaltterapeut MNGF og har i flere år vært en fast bidragsyter til Gestaltterapeuten.