Tekst: Rolf Aspestrand
Psykopatologi betyr læren om psykiske sykdommer. De italienske gestaltterapeutene Spagnuolo Lobb og Francesetti bygger bro mellom den medisinske sykdomsmodellen og gestaltterapiens teoretiske syn – som ser psykisk lidelse ut fra en relasjonsforståelse, og psykopatologi som en del av menneskets iboende evne til kreativ tilpasning.
DSM-5 og ICD-11 er to ulike internasjonale klassifikasjons- og diagnose- systemer for sykdommer og helseproblemer. I Norge settes somatiske og psykiatriske diagnoser etter ICD-11 (utarbeidet av WHO). I USA og enkelte land i Europa, deriblant Italia, brukes primært DSM-5 (utarbeidet av American Psychiatric Association) som diagnosesystem for psykiske lidelser. Gestaltterapeuten jobber fenomenologisk og søker å møte klienten på en ikke-fortolkende, ikke-normativ måte. Standarder som frisk, patologisk eller forstyrret referer til normer satt av noen som ikke nødvendigvis kjenner den unike historien mennesket vi står overfor har erfart. Normer er praktiske som generelle rammer og konseptforståelse. Men for terapeuten kan de også stå i veien for å se den unike kampen og lidelsene som gir mening til det som kan fortone seg som klientens uhensiktsmessige handlemåte, reaksjoner og følelser.
Spagnuolo Lobb er likevel klar på at gestaltterapeuten må ta diagnosesystemet i bruk. Hennes reaksjon på spørsmålet om å skulle bruke DSM-5 som gestaltterapeut var: ‘Hvordan skal du vite hvordan du skal jobbe hvis du ikke vet hva du står overfor?’”
Dette er ikke en underkjennelse av terapeutens mulighet til å utforske den relasjonelle dynamikken eller historien sammen med klienten. Men Spagnuolo Lobb er tydelig på at vi som gestaltterapeuter har mye å hente fra den deskriptive kunnskapen som ligger i diagnosesystemet. Der ligger mye erfaringskunnskap gir terapeuten en generell beskrivelse av tilstanden personen befinner seg i og symptomene vedkommende bærer på. I følge Spagnuolo Lobb gir dette terapeuten en større bevissthet i møtet med klienten og bedre mulighet til å kunne fange opp dynamikken og de feltfenomen som oppstår, slik at intervensjoner kan blir mer presise. I tillegg fremmer det dialogen mellom gestaltterapeuten og andre profe- sjoner som bruker eller forholder seg til DSM-5 eller ICD-11.
Spagnuolo Lobb og Francesetti har i sin bok ‘Gestalt Therapy in Clinical Practice’ samlet en rekke beskrivelser av ulike diagnoser fra DSM-5, og ser på dem fra et gestaltteoretisk og gestaltterapeutisk ståsted. De ser på symptomene og diagnosene for bedre å forstå og utforske de ulike relasjonelle variasjonene og stilartene disse representerer. Mer presist: De utforsker organiseringen av selvet og de feltfenomenene som er typiske for depresjon, personlighetsforstyrrelse, angstlidelser og psykosomatiske lidelser. Som gestaltterapeuter er det ikke individet de er mest interessert i, men den relasjonelle formen og kontakten som skapes mellom oss. Den kreative tilpasningen vi skaper sammen i terapirommet.
Hva er kreativ tilpasning?
Fritz Perls (1951) beskriver all kontakt som organismens kreative tilpasning til omgivelsene. I følge Francesetti og Spagnuolo Lobb gir dette gestaltterapeuten en utvidet forståelse av det deskriptive diagnosesystemet (DSM-5 og ICD-11) som kan hjelpe oss til å anerkjenne klientens kompetanse og kapasitet, med mindre fare for begrensende fortolkning.
Kreativ tilpasning forstås gjennom ‘Loven om pregnans’ først formulert av Kohler, Wertheimer, Koffka i 1912, som sier at vår evne til psykologisk orga- nisering av situasjonen alltid vil være så god som forholdene tillater, fordi menneskets persepsjon vil finne den enkleste måten å gi mening til virkelig- heten på. Den enkleste organiseringen er den som krever minst kognitiv og emosjonell kraft utfra omgivelsene i den gitte situasjonen.
I følge Spagnuolo Lobb er vår oppgave som gestaltterapeuter å gjenkjenne det vakre og unike i individets psykiske lidelse. Vi ser etter det enestående i hvert menneskes kreative evne til å tilpasse seg relasjonelt til omgivelsene – med forståelsen om at intensjonen er å nå den andre. Spagnuolo Lobb definerer således all væren og alle handlinger som en intensjon om å kontakte omgivelsene.
Vi adresserer den samme patologien, de samme lidelsene, de samme diagnosene, og de samme fenomenene, men vi er genuint interesserte i å se intensjonaliteten og det estetiske språket bak den individuelle lidelsen – den kreative tilpasningen.
Estetisk tilnærming
Estetisk i denne sammenhengen viser til læren om sensasjoner og emosjoner. Spagnuolo Lobb og Francesetti foreslår med dette en bevegelse fra en hermeneutisk ( fortolkende) tilnærming til psykiske lidelser, til en estetisk (læren om sansene) tilnærming til psykiske lidelser. Gestaltterapeuten søker i så måte å fylle gapet mellom diagnosen og symptomene beskrevet som patologi i DSM-5 og ICD-11, til å forstå menneskelig lidelse også som en sanselig egenskap for å tilpasse seg omgivelsene med intensjonen om å nå den andre.
Spagnuolo Lobb og Francesetti ser dette som en ekspansjon innen klassisk psykiatri og psykologi. Ved å utvise en genuin nysgjerrighet for klientens kapasitet til kreativt å tilpasse seg omgivelsene, kan psykoterapeuten i større grad utforske sammenhengen mellom diagnosen og historien symptomene forteller. Patologien kan identifiseres og observeres, men først og fremst for
å finne den relasjonelle lidelsen hos klienten. Hva den representerer, historien og følelsene som ligger bak, og som gjennom terapien kanskje kan finne flere og mer hensiktsmessige former og uttrykk. Det betyr ikke at vi som faggruppe overser biologien eller kjemiske og fysiologiske sårbarheter som kan fremme patologiske symptomer, men at vi som klinikere gjenkjenner menneskets lidelser og sykdom som også å være en del av et sanselig språk.
Vi ser på deler av psykopatologien som en kapasitet til å skape beskyttelse fra, eller regulering i forhold til, omgivelser som har vært – eller som stadig vekk kan være – destruktive.
Spagnuolo Lobb sier: ’Ikke ta symptomet bort fra et menneske, det er beskyttelsen som er skapt med store anstrengelser og presisjon for å overleve.’ Det er fra dette utgangspunktet vi starter det psykoterapeutiske arbeidet med våre klienter.
Hvordan tar vår kreative tilpasning form?
Gestaltterapeuten er opptatt av den unike form eller stilen diagnosen eller symptomene tar. Hvordan kommer den kreative tilpasningen til utrykk? Spørsmålene vi kan stille er for eksempel: Hvordan organiserer feltet seg her og nå mellom meg og klienten i en ‘Borderline stil’? Hvordan blir jeg og klienten påvirket – hvem blir vi (Personlighets- funksjon), hva gjør vi (Egofunksjon) og hva føler vi (ID funksjon)? Gestaltterapeuten er også interessert i å finne hvordan den kreative tilpasnin- gen oppstod: Hvordan oppstod denne måten å være i relasjon på – og hva er koblingen mellom tidligere erfaring og det som utspiller seg her og nå i terapirommet?
Fordi vi er opptatt av det deskriptive og det relasjonelle blir vi oppmerksomme på å beskrive og kjenne på hva vi skaper sammen nå – ikke primært med fokus på hva som skjer intrapsykisk, men på hva som skjer mellom oss – i samspillet – i relasjonen.
Hypotesen er at den psykiske lidelsen, traumet eller forstyrrelsen er relasjonell og erfaringsbasert. Den har oppstått i relasjon og kan kun gjenfinnes og endres i relasjon – i samspillet med den andre. I dette tilfelle terapeuten.
Francesetti beskriver den gestaltteoretiske forståelsen av psykopatologi som en bevegelse fra DSM-5 til kreativ tilpassing. Fra en rent deskriptiv diagnose til å se det vakre i menneskets søken etter å nå den andre. Fra et kode-system til beskrivelse av sensasjoner og intensjonalitet. Fra en hermeneutisk anskuelse (fortolkning), til en estetisk anskuelse (læren om sensasjoner/emosjoner).
Det Francesetti og Spagnuolo Lobb kaller post-moderne- eller samtidsgestaltterapi representerer således en retning innen psykologien og psykiatrien der vi ser etter det hensiktsmessige i den menneskelige lidelsen. At den på ulike måter representerer en adekvat reaksjon på tidlig eller samtidig sosial og samfunnsmessig endring. Gestaltterapeutens ekspertise ligger i å forvalte en faglig nysgjerrighet og en godt trent interesse for hver individuelle relasjonelle stil og kreative tilpasning – unik for hver relasjon, hvert tidspunkt og sted. Kvaliteten på den relasjonen som utspiller seg i terapirommet er et uttrykk for de erfaringer både klienten og terapeuten bringer med seg. Samtidig blir vi også preget av den samtid vi lever i.
Kreativ tilpasning sett i lys av samtiden
Spagnuolo Lobb har bidratt med en analyse som for meg er en god hjelp til nettopp å se fortiden og samtidens påvirkning på vår relasjonskompetanse. Hvordan tiden vi lever i nå og den tiden vi vokste opp i påvirker samspillet og forventningene som preger våre relasjoner.
I følge Spagnuolo Lobb trenger vi som terapeuter å være klar over hva som skjer i samfunnet og samtiden, nettopp for å kunne gjenkjenne konteksten og feltet vi og våre klienter befinner oss i. Vår relasjonskompetanse er preget av vår samtid, vår egen og våre foreldres erfaringer og relasjonsforståelse.
I hennes analyse beskriver hun ulike tidsepoker som følger:
1950 – 1970 – Narsissistisk samfunn
1970 – 1990 – Teknologisk og Borderline samfunn
1990 – 2010 – Flytende samfunn
Jeg vil oppfordre leserne selv til å undersøke de to første fasene. Denne artikkelen gir ikke rom for å gå gjennom dem.
1990–2010: De-sensitivering som samtidens kreative tilpasning
‘Det flytende samfunn’ er et begrep først beskrevet av professor i sosiologi Zygmunt Baumann (Liquid Society). Et samfunn der møteplassen mellom mennesker er flyttet fra hjemmet, kontoret eller kafeen, til en ‘global village’ av elektroniske sosiale nettverk og plattformer. Her kan det være vanskelig å vite hvor og hvordan man skal ta ut spenningen og opphisselsen man føler i møtet med disse inntrykkene, uten den fysiske tilstedeværelsen av den andre. De-sensitivering av kroppen er en måte å overleve på for å holde ut alle inntrykkene. I et slikt samfunn hevder Bau- mann at det ikke finnes klart definerte grenser som kan romme følelsene. Ingen omsluttende vegg som holder deg og støtter deg i det du føler og opplever. Ingen som ser deg i øynene og sier «jeg er her og ser og merker din reaksjon». Som en kraft som blir i hodet, uten å finne støtte i kroppen. De-sensitiveringen fra smerten er i følge Spagnuolo Lobb samtidens måte å overleve på, samtidens kreative tilpasning.
Spagnuolo Lobbs hypotese er at barnet fra ’det flytende samfunn’ i stor grad lever med fraværet av varige intime relasjoner. I møtet med jobb, skilsmisse, selvrealisering, sosiale medier og presset om perfeksjon, var begge foreldre mindre tilgjengelige for barnet. Massiv migrasjon fant sted i et raskt tempo, der tradisjoner gikk tapt og rotløsheten fikk gode vilkår. Sosiale medier, ulike elektroniske plattformer åpnet for mengder av inntrykk, emosjoner, relasjoner og informasjon som skulle forvaltes og integreres – ofte alene foran skjermen eller apparatet. Den kreative tilpasningen i denne utviklingen ble å de-sensitivere kroppen nettopp for å kunne romme og tåle følelsene av inntrykk og de raske endringene.
Som en følge av denne de-sensitiveringen hevder Spagnuolo Lobb at en vesentlig oppgave for terapeuter i dag nettopp er å re-sensitivere kroppen. Å gi relasjonell støtte så klienten kan finne veien tilbake til en kropp der sensasjoner og reaksjoner kan merkes og tåles i møte med den andre.
Spagnuolo Lobb hevder at for tyve år tilbake var utfordringen å bli i en relasjon, i dag er det vanskelig å føle seg selv i en relasjon. Hun refererer til dette som flytende frykt (Baumann 2006). Rammene og veggene som kan tillate oss å føle hvem vi er, mangler. Kraften og spenningen som kan oppstå mellom oss og gi oss kontakt, blir i følge Spagnuolo Lobb uidentifisert energi som i stedet blir uro, utydelighet og forvirring. En flytende, urolig sensasjon uten klar retning eller forankring.
I følge Spagnuolo Lobb søker vi i dag i alt for stor grad å lindre symptomer, i stedet for å utvise nysgjerrighet for hva symptomet forteller. Hun tar til orde for en ny utvikling – i en ny samtid som krever et nytt blikk på vår psykologiske forståelse av relasjon og terapeutisk tilnærming.
Kreativ tilpasning og teorien om organisme/omgivelse
Carmen Vazquez Bandin, spansk psykologspesialist og gestaltterapeut, er en del av lærerkreftene ved Instituto di Gestalt HCC Italia. Hun går videre i å utdype samtidens kreative tilpasning ut fra teorien om organisme/omgivelse (Perls et al.) Hun påpeker at det nettopp er denne dynamikken som utspiller seg i det terapeutiske møtet mellom klient og terapeut.
Hvis klienten for eksempel har erfaring med ikke-støttende omsorgspersoner, ambivalente, avvisende eller sviktende omgivelse i tidlig oppvekst, kan vi sammen i terapirommet bygge ny erfaring der den «gamle» kreative tilpasningen – en gang skapt for å tåle, for å overleve – kan endres gjennom ny erfaring i samspillet her og nå.
Sett i lys av Spagnuolo Lobbs beskrivelse av samtiden, synes jeg det er interessant at Vasquez Bandin hevder at det å kunne støtte en bevegelse fra egotisme til relasjon er en vesentlig oppgave for terapeuten i vår tid. Her beskriver hun den egotistiske kontakt- formen som en kreativ tilpasning der ‘jeg gjør det selv – i tankene’. Om man har lært å takle livet med ambivalent og mangelfull støtte fra omgivelsene, vil det kunne føre til at man i mindre grad tillater seg å være oppmerksom på kroppen, sensasjoner og følelser, og det vil kunne oppleves som utrygt å ta inn det som skjer med omgivelsene mens man handler. Man kommer raskt og autonomt fram dit man vil, men man kommer dit alene uten den andre.
Utfordringen for terapeuten er å bringe kroppen og derfor også sansene og følelsene tilbake inn i samværet. Det vil også si med den meningsløsheten, ensomheten, tomheten og/eller smerten som måtte oppstå i møtet mellom oss. Som gestaltterapeut vet vi at det ikke er noen vei utenom det som er – ingen vei utenom smerten og den kreative tilpasningen (symptomene) som dukker opp i relasjonen mellom oss.
Det er her gestaltterapeuten vil kunne spørre: ‘Ut fra den smerte du kjenner; kan du finne noen ord, en form, en beve- gelse som beskriver den?’ (uttrykk for symptomet). Og så: ‘Kan du se meg inn i øynene og si disse ordene/gjøre denne bevegelsen til meg?’ (bringe symptomet/ den kreative tilpasningen inn i relasjonen). Og til sist: ‘Hvordan kjennes det i kroppen når du sier/gjør dette?’ (bringe kroppen, sensasjonene, følelsene inn i bevisstheten eller i «awareness»).
Vasquez Bandin minner oss om hvordan individets tidligere erfaringer med omgivelsene påvirker samspillet her og nå. Dette gir meg en større trygghet og ro til å tåle det som oppstår mellom meg og klienten, og samtidig vite at det er akkurat nå vi har muligheten til å bygge ny erfaring sammen. I følge Vasquez Bandin er det her mitt ansvar som gestaltterapeut ligger; i å ville befinne meg i kontaktområdet (Contact Boundery). Et kontaktområde hun definerer som der noe autentisk og nytt kan oppstå og erfares. Der en tidlig kreativ tilpasning kan erfares i et nytt felt og en ny relasjon, og ny erfaring kan høstes og integreres i kropp og tanker. Denne gangen med pust, kropp og følelsene tilstede i relasjonen.
Vasquez Bandin tydeliggjør samtidig med dette verdien og mulighetene som ligger i for-kontakten: Fra en fase som for meg primært har handlet om hvordan vi møtes, hilser, setter oss ned med oppmerksomhet på ytre- og mellomsone, til en fase hun gir stor plass og beskriver som der persepsjon og sensasjoner i kroppen ubevisst begynner sin kreative tilpasning til den andre, og hvor vi som terapeuter allerede er oppmerksomme på hvordan den kreative tilpassingen tar form.
Gestaltterapiens framtid
Jeg har forsøkt å introdusere et perspektiv og en retning innen gestaltterapi som inspirerer meg. En presiserering av vår relevans og ekspertise innen psykoterapi: Gestaltterapeutens syn på psykisk lidelse som del av relasjonsforståelsen, og vårt syn på psykopatologi som del av menneskets evne til kreative tilpasning. Jeg har kun berørte omrisset av noen læringspunkter, men håper likevel at dette kan friste til å søke mer informasjon og kunnskap om faget vårt.
Fra utdanningen i Italia er det nye mer å videreformidle. Jeg brenner etter å gå dypere i beskrivelsen av den hver enkelt diagnose; å introdusere Francesetti’s teori om kreative tilpasningen knyttet til ‘Half Enteties’ («halvenheter») knyttet til kontaktområdet og feltteorien; samt Vasquez Bandins relasjonsmodell. Forhåpentligvis får vi mulighet til komme tilbake til dette i senere artikler fra kollegaer og/ eller meg selv.
Jeg er enig med Francesetti og Spagnuolo Lobb om at det hviler et særlig ansvar på vår profesjon i å synligjøre vår spesialkompetanse innen den humanistiske retningen av psykoterapien. Mye vakkert og vesentlig kan gå tapt i arbeidet innen psykisk helse om vi ikke evner å møte samtidens økende krav om forskning og kunnskapsbasert praksis. Kun gjennom en slik tilnærming vil vi kunne bli godkjente behandlere av psykiske lidelser. Det er derfor svært inspirerende å registrere at Norsk Gestalttidsskrift nå er blitt godkjent som publiseringskanal 1 (kompetansegivende ved publisering); at NGI (Norsk Gestalt Institutt Høyskole) integrerer CORE og forskning i undervisningstilbudet; og NGF’s opprettelse av et forskningsstipend. Det er en spennende og viktig utvikling for faget gestaltterapi og bygging av profesjonen ‘autorisert klinisk gestaltterapeut’.
Denne artikkelen ble første gang publisert i Gestalt nr 2/2014.